Cirurgia negada pelo plano de saúde.

Resposta direta: o plano pode negar uma cirurgia indicada pelo médico?

Em regra, não. Quando há indicação médica fundamentada de cirurgia para tratar doença coberta pelo contrato, o plano de saúde tem o dever de autorizar e custear o procedimento, incluindo materiais, próteses, órteses e a internação necessária. A escolha da técnica cirúrgica e dos materiais pertence ao médico assistente — a operadora não tem competência técnica nem legitimidade contratual para substituir essa decisão clínica. O entendimento está consolidado no Superior Tribunal de Justiça, no Tribunal de Justiça de São Paulo e no Supremo Tribunal Federal.

A Lei 9.656/98 estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. A Lei 14.454/22 alterou o art. 10 e disciplinou a hipótese de cobertura para tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente fora do Rol. Em 18 de setembro de 2025, ao concluir o julgamento da ADI 7.265 por 7 votos a 4, o Supremo Tribunal Federal fixou a natureza taxativa mitigada do Rol e consolidou cinco requisitos para a cobertura excepcional fora dele: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) ausência de exclusão expressa pela ANS, ou de pendência analítica em até 180 dias; (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; (v) registro do procedimento ou insumo na Anvisa.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde — entendimento firmado na Súmula 608 do STJ. Cláusulas contratuais que restrinjam cirurgia indicada para doença coberta são consideradas abusivas com base no art. 51, IV. A interpretação do contrato segue sempre a regra do art. 47 (mais favorável ao consumidor). Some-se a isso a Lei 12.842/13 (Lei do Ato Médico), que reserva a definição da técnica cirúrgica e dos materiais ao médico assistente, e o quadro jurídico fica bem claro: salvo exceções pontuais, qualquer negativa baseada em ausência no Rol, em alegação de procedimento experimental, em existência de alternativa coberta mais barata ou em discordância de junta médica da operadora é juridicamente frágil e tem sido reiteradamente revertida pelo Judiciário.

Os números reforçam o diagnóstico. O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 (publicado em novembro de 2025, com dados de agosto/2024 a julho/2025) registra 231 mil ações novas contra operadoras de saúde suplementar — 123 mil em 1º grau e 108 mil em 2º grau —, com São Paulo concentrando aproximadamente 93 mil delas. As liminares foram deferidas em 69,5% dos casos da saúde suplementar e a procedência final atingiu 87%. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrou, entre janeiro e outubro de 2025, cerca de 273 mil reclamações administrativas, com 80,8% relacionadas a restrição ou negativa de cobertura. O escritório atua em ações de obrigação de fazer com tutela de urgência, indenização por dano moral e reembolso de valores adiantados pela família.

Cobertura obrigatória de cirurgia: o que diz a lei

Lei 9.656/98 — a base de todo o sistema

A Lei 9.656/98 é o estatuto dos planos de saúde no Brasil. Três dispositivos resumem a cobertura cirúrgica obrigatória. O art. 10 define a cobertura mínima do plano-referência, abrangendo procedimentos clínicos, cirúrgicos, exames complementares, serviços de atenção pré-natal e atendimentos de urgência e emergência. O art. 10, § 4º esclarece que materiais ligados ao ato cirúrgico — próteses, órteses e seus acessórios — são de cobertura obrigatória, salvo quando exclusivamente estéticos. Já o art. 35-C exige cobertura imediata em casos de urgência e emergência, com prazo de carência reduzido a, no máximo, 24 horas a partir da contratação.

Na prática, isso significa que negar materiais (parafusos pediculares na artrodese, stents na cirurgia coronariana, lentes intraoculares na catarata, telas em hérnias) configura ilegalidade direta. A cláusula que excluir o material do ato é considerada abusiva pela jurisprudência, com referência expressa à Súmula 95 do TJSP: "havendo expressa indicação médica de prótese, órtese ou material vinculado a ato cirúrgico coberto, é abusiva a negativa de cobertura".

Lei 14.454/22 e ADI 7.265 STF — o Rol é taxativo mitigado

A Lei 14.454/22 alterou o art. 10 da Lei 9.656/98 e inseriu o § 13, abrindo expressamente a possibilidade de cobertura fora do Rol. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em 18 de setembro de 2025, declarou constitucionais os parâmetros da lei e fixou a natureza taxativa mitigada do Rol — entendimento que substituiu a leitura anterior do Rol como meramente exemplificativo. Em outras palavras: o Rol é a referência básica de cobertura, mas não é uma porta fechada — desde que satisfeitos os cinco critérios fixados pelo STF (prescrição assistencial, ausência de exclusão expressa pela ANS, inexistência de alternativa terapêutica no Rol, comprovação científica e registro Anvisa), a cobertura excepcional é obrigatória.

O Tema 990 do STJ (REsp 1.733.013/PR) e o Tema 1.069 do STJ (REsp 1.870.834/SP — cirurgia plástica pós-bariátrica) seguem aplicáveis. Mais recentemente, no AgInt nos EREsp 2.117.477/SP (2ª Seção, 11/12/2024), o STJ fixou que a natureza do Rol é "desimportante" para a análise do dever de cobertura em tratamentos oncológicos — tese estendida pelo REsp 2.235.175 (4ª Turma, 07/04/2026) à cirurgia robótica para câncer de próstata.

No plano das súmulas paulistas, a Súmula 90 do TJSP permanece vigente e considera abusiva a negativa de cobertura de procedimento associado a tratamento indicado pelo médico. Em 10 de setembro de 2025, o Órgão Especial do TJSP revogou a Súmula 102 (que tratava de tratamento experimental e da taxatividade do Rol) para alinhar a jurisprudência paulista aos critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 — o exame da abusividade da negativa por "experimental" passa a ser feito caso a caso, à luz dos cinco requisitos do STF.

CDC e Lei do Ato Médico — o equilíbrio do contrato

O Código de Defesa do Consumidor incide integralmente nos contratos de plano de saúde. O art. 47 determina interpretação mais favorável ao consumidor; o art. 51, IV declara nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas, em desequilíbrio com a boa-fé. A Súmula 608 do STJ consagra a aplicação do CDC. A Súmula 609 do STJ protege o beneficiário contra alegações de doença preexistente quando ausente exame prévio ou prova de má-fé. A Súmula 597 do STJ torna abusiva a oposição de carência superior a 24 horas em caso de urgência ou emergência.

A Lei 12.842/13 (Lei do Ato Médico) é frequentemente esquecida, mas tem peso decisivo. Os arts. 2º e 4º atribuem ao médico — e somente ao médico — a competência para diagnosticar doenças, indicar tratamento, escolher técnica cirúrgica e prescrever materiais. Junta médica de operadora não tem autoridade legal para substituir a decisão do médico assistente: pode, no máximo, divergir e fundamentar tecnicamente a divergência, hipótese em que se instaura junta tripartite (art. 4º da Resolução Normativa 424/2017 da ANS, no caso das negativas administrativas). Ainda assim, o juiz tem reiteradamente decidido que a indicação do médico que acompanha o paciente prevalece sobre a opinião pontual de profissional contratado pela operadora.