Atualização normativa · 2025-2026
O cenário se consolidou com a ADI 7.265 do STF (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025 por 7 votos a 4), que fixou os cinco critérios cumulativos para cobertura fora do Rol, e com o Tema 1.365 do STJ (afetação julgada em 15/04/2026), que uniformiza o dano moral em negativas de cobertura. Para OPME cardiovascular (stents, marca-passos, próteses valvares), seguem plenamente aplicáveis as Súmulas 90 e 95 do TJSP, a RN ANS 465/2021, a RN ANS 424/2017 (junta médica) e o Parecer Técnico ANS 24/2021, que reservam ao médico assistente a escolha do material adequado.
Quando a SulAmérica nega a cobertura de um stent coronariano ou de um marca-passo, o que está em jogo não é uma simples discussão administrativa sobre custo de material. Está em jogo a continuidade de um tratamento cardiovascular indicado pelo médico assistente — em geral cardiologista intervencionista, eletrofisiologista ou cirurgião cardíaco — para condições clínicas que envolvem risco de eventos coronários graves, insuficiência cardíaca, síncope ou parada cardíaca. A jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara: a operadora não pode interferir na escolha técnica do material quando há prescrição fundamentada do médico que efetivamente acompanha o paciente.
O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, organizou neste artigo uma análise técnica completa sobre a cobertura obrigatória de stents coronarianos e marca-passos pela SulAmérica e demais operadoras de planos de saúde. O conteúdo apresenta as Súmulas 90 e 95 do TJSP, o caso paradigma do Tribunal de Justiça paulista (processo 4009298) com fixação de dano moral em R$ 20.000, o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça sobre OPME cardiovascular, o procedimento da junta médica regulamentado pela RN 424/2017 e o caminho processual prático para reverter a negativa em até 72 horas por meio de liminar judicial.
O que diz a Súmula 90 e 95 do TJSP sobre OPME
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao longo de anos de jurisprudência cardiovascular, editou duas súmulas que se tornaram pilares argumentativos em ações contra operadoras por negativa de OPME — sigla que designa Órteses, Próteses e Materiais Especiais. Stents coronarianos, marca-passos cardíacos, válvulas mecânicas e biológicas, cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) e ressincronizadores cardíacos (TRC) são todos classificados como OPME e, portanto, regidos pela construção sumular paulista.
A Súmula 90 do TJSP estabelece: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.” Embora a redação original mencione home care, o entendimento sumular foi estendido pela jurisprudência paulista a todo material e procedimento indicado pelo médico assistente — incluindo OPME cardiovascular. A lógica é a mesma: a operadora não pode invocar exclusão contratual genérica para suprimir cobertura tecnicamente indicada pelo profissional que acompanha o caso.
A Súmula 95 do TJSP é ainda mais direta e específica para OPME: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” Embora a redação aborde quimioterapia, a tese central — primazia da indicação do médico assistente sobre a recusa administrativa da operadora — foi aplicada de forma consolidada também a stents, marca-passos e demais OPMEs cardíacas. Diversos acórdãos da 1ª, 3ª, 4ª, 5ª, 6ª e 10ª Câmaras de Direito Privado do TJSP usam a Súmula 95 como fundamento para condenar operadoras a custear material cardíaco prescrito.
O efeito prático das Súmulas 90 e 95 é que, quando a SulAmérica nega um stent farmacológico, um marca-passo de dupla câmara, um CDI ou qualquer outro dispositivo cardíaco prescrito pelo médico assistente, a operadora se coloca em rota de colisão com a jurisprudência paulista consolidada. Em ações ajuizadas no foro de São Paulo — onde a SulAmérica concentra grande parte da carteira —, a probabilidade de êxito do beneficiário é elevada justamente por força da força argumentativa dessas súmulas.
Stent coronariano: cobertura obrigatória pela SulAmérica
O stent coronariano é um dispositivo intravascular usado no tratamento da doença arterial coronariana, instalado durante o procedimento de angioplastia coronariana percutânea (ICP). Existem dois grandes grupos: o stent convencional não farmacológico (BMS — Bare Metal Stent), mais simples, e o stent farmacológico (DES — Drug-Eluting Stent), que libera medicamento antiproliferativo na parede do vaso para reduzir o risco de reestenose. A escolha entre um e outro é decisão técnica do cardiologista intervencionista, baseada em variáveis como diabetes mellitus, comprimento da lesão, calibre do vaso, lesões bifurcadas, contraindicação a dupla antiagregação plaquetária prolongada e histórico clínico.
O Rol da ANS, instituído pela RN ANS 465/2021 e atualizado periodicamente, inclui expressamente o procedimento de angioplastia coronariana com implante de stent e o respectivo material — tanto na modalidade convencional quanto farmacológica, em regra. Esse é um ponto fundamental: stent coronariano é cobertura obrigatória no Rol, e a negativa da SulAmérica não pode se fundamentar em “ausência no Rol”. Quando a recusa aparece, costuma vir disfarçada de outros argumentos: alegação de que o stent farmacológico não tem indicação no caso, sugestão de stent convencional como substituto, ou pedido de junta médica para reavaliação técnica.
O Parecer Técnico ANS 24/2021 é categórico ao firmar que, em angioplastia coronariana, a escolha entre stent convencional e stent farmacológico cabe ao médico assistente, com base em critérios clínicos individualizados. A operadora não pode unilateralmente impor o material mais barato quando há justificativa técnica para o farmacológico. Pacientes diabéticos, pacientes com lesões longas (≥20mm), pacientes com vasos de pequeno calibre (≤3,0mm), pacientes com lesões em bifurcação, pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST: todos costumam ter indicação preferencial de DES, e essa indicação não pode ser sobreposta pela conveniência administrativa da operadora.
Mais recentemente, ganharam protagonismo os stents bioabsorvíveis (BVS) e os stents recobertos por polímero biodegradável, com perfil de cobertura mais sofisticado mas ainda em discussão jurisprudencial. O escritório Belisário Maciel Advogados sempre orienta que a defesa nessas hipóteses se baseie em literatura científica robusta — diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), do American College of Cardiology (ACC) e da European Society of Cardiology (ESC). Quando há fundamentação técnica robusta, a cobertura tende a ser determinada judicialmente.
Marca-passo: indicação médica é critério decisivo
O marca-passo cardíaco é um dispositivo implantável que regula a atividade elétrica do coração, indicado em quadros como bloqueio atrioventricular de alto grau, doença do nó sinusal, bradiarritmias sintomáticas, síncopes recorrentes de origem cardíaca, fibrilação atrial com resposta ventricular inadequada, e em algumas modalidades de insuficiência cardíaca avançada (terapia de ressincronização cardíaca). A escolha do dispositivo envolve diversas variáveis técnicas: número de câmaras (unicameral, bicameral, biventricular), modo de estimulação, presença de sensor de frequência, capacidade de monitoramento remoto e compatibilidade com ressonância magnética.
O Rol da ANS inclui a implantação de marca-passo cardíaco e os modelos básicos do dispositivo. A operadora, no entanto, frequentemente nega o modelo prescrito pelo médico assistente sob alegações como: “modelo de marca específica não está coberto”, “câmara dupla não é necessária — câmara única é suficiente”, “monitoramento remoto é supérfluo”, “compatibilidade com ressonância não é justificada”. Cada um desses argumentos pode parecer técnico, mas, em essência, configura intromissão indevida da operadora em decisão que cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente.
O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça de São Paulo têm pacificado o entendimento: cabe ao médico assistente, e somente a ele, definir o tipo e o modelo do marca-passo. A operadora pode discutir, no máximo, a modalidade contratual de fornecimento (rede credenciada, reembolso, livre escolha), mas não pode escolher o dispositivo. Quando a SulAmérica oferece um marca-passo de câmara única para um paciente em que o médico prescreveu bicameral, está descumprindo essa premissa básica.
Há ainda situações específicas em que se discute o cardiodesfibrilador implantável (CDI) ou o ressincronizador cardíaco com função de desfibrilação (TRC-D), dispositivos de alta complexidade e custo elevado, indicados em prevenção primária ou secundária de morte súbita cardíaca e em insuficiência cardíaca avançada com baixa fração de ejeção. A jurisprudência é igualmente firme: havendo indicação do médico assistente alinhada às diretrizes da SBC e do ACC/AHA, a cobertura é obrigatória, ainda que o custo do dispositivo seja significativamente superior ao marca-passo convencional.
Caso TJSP 4009298: dano moral de R$ 20.000 em negativa cardíaca
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão paradigmática proferida no processo nº 4009298, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura em caso cardíaco envolvendo material OPME prescrito pelo médico assistente e fixou indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00. O julgado consolidou a tese de que a recusa injustificada de cobertura cardiovascular — com paciente em situação clínica delicada, dependência de procedimento intervencionista para preservar função cardíaca e evitar agravamento — extrapola o mero descumprimento contratual e configura ofensa à dignidade da pessoa humana.
A relevância do precedente está na conjugação de três elementos. O primeiro é o contexto clínico: tratava-se de paciente cardiopata com indicação técnica fundamentada pelo médico assistente, cuja postergação do tratamento implicaria risco concreto à saúde. O segundo é a natureza da negativa: a operadora invocou argumentos administrativos genéricos, sem respaldo em parecer médico próprio circunstanciado, e sem oferecer alternativa terapêutica adequada. O terceiro é o impacto subjetivo no beneficiário: o paciente e a família passaram por sofrimento psicológico evidente, agravamento da angústia diante da incerteza sobre a continuidade do tratamento e prejuízo direto à saúde já comprometida.
O valor de R$ 20.000,00 fixado pelo TJSP segue a linha do que o Superior Tribunal de Justiça tem considerado razoável e proporcional em negativas de cobertura cardiovascular, calibrando entre o caráter compensatório (reparar o sofrimento do beneficiário) e o caráter punitivo-pedagógico (desestimular a reiteração da conduta pela operadora). Em casos com agravamento clínico mais severo, sequela cardíaca, internação prolongada ou risco iminente de óbito, valores superiores têm sido fixados — em hipóteses extremas, ultrapassando R$ 50.000,00 ou mesmo R$ 100.000,00.
O precedente do TJSP 4009298 é hoje referência obrigatória em qualquer petição inicial contra a SulAmérica ou outra operadora por negativa de OPME cardiovascular. Combinado às Súmulas 90 e 95, ele forma uma trinca argumentativa que tende a sustentar com solidez o pedido de tutela de urgência e o pedido cumulado de dano moral.
Operadora pode escolher a marca do material? O entendimento do STJ
Essa é a pergunta central em qualquer disputa por OPME cardiovascular: a operadora — SulAmérica, Bradesco Saúde, Amil, Unimed, Hapvida NotreDame, Porto Seguro, qualquer uma — pode escolher a marca, o modelo, o fabricante do stent ou do marca-passo? A resposta do Superior Tribunal de Justiça é categórica: não. A escolha técnica do material é prerrogativa exclusiva do médico assistente, e à operadora cabe apenas o custeio.
Esse entendimento foi consolidado em diversos julgados das Terceira e Quarta Turmas do STJ. A lógica jurídica é a seguinte: o contrato do plano de saúde estabelece a obrigação da operadora de custear o procedimento e o material necessários, conforme a indicação do profissional habilitado. A escolha do dispositivo específico — qual fabricante, qual modelo, com quais características técnicas — envolve avaliação clínica que pressupõe formação médica especializada e conhecimento individualizado do caso. A operadora, ainda que tenha auditoria médica própria, não acompanha o paciente no dia a dia, não realiza os exames de imagem, não interage com a equipe cirúrgica — e, portanto, não tem competência técnica para sobrepor sua opinião à do médico assistente.
O Parecer Técnico ANS 24/2021 reforça essa diretriz na esfera regulatória. O documento fixa que, nas hipóteses em que há OPME envolvido, a operadora deve fornecer o material indicado pelo médico assistente, podendo apenas — quando houver divergência técnica fundamentada — solicitar a instauração de junta médica nos termos da RN 424/2017. O que a operadora não pode é, unilateralmente e sem o devido procedimento, substituir o material prescrito por outro de sua escolha. A substituição administrativa, sem amparo em junta médica, é tida como abusiva e gera direito à reparação.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) reforça essa proteção. O art. 51, inciso IV, considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A pretensão da operadora de impor material diverso do prescrito caracteriza exatamente essa desvantagem exagerada, transferindo ao beneficiário o ônus de aceitar tratamento subótimo apenas porque a operadora prefere arcar com menor custo.
Quando cabe junta médica nos termos da RN 424/2017
A Resolução Normativa nº 424 da ANS, editada em 2017, regulamenta o procedimento da junta médica, mecanismo formal para resolver divergências técnicas entre o médico assistente e a operadora sobre a indicação de procedimentos, materiais ou medicamentos. A junta é uma proteção institucional importante, mas tem sido frequentemente mal utilizada pelas operadoras como instrumento para postergar a autorização ou pressionar o beneficiário a aceitar alternativa mais barata.
O procedimento correto da junta médica, segundo a RN 424/2017, envolve três profissionais. O primeiro é o médico assistente, indicado pelo beneficiário — é o profissional que prescreveu o procedimento ou material. O segundo é o médico ou odontólogo da operadora, indicado pela administradora. E o terceiro é o desempatador, um profissional escolhido em comum acordo entre os dois primeiros, com a função de proferir a decisão definitiva quando há divergência.
Pontos críticos da junta médica que beneficiários precisam conhecer. Primeiro: os honorários do desempatador são integralmente da operadora. Não cabe à operadora exigir do beneficiário o pagamento de qualquer parcela. Segundo: a junta é opcional para a operadora — ela pode ser convocada quando há divergência técnica fundamentada, não como expediente protelatório. Terceiro: quando o desempatador concorda com a prescrição do médico assistente, a operadora fica obrigada a autorizar o procedimento e o material no prazo regulamentar, sob pena de configurar negativa indevida e abertura para ação judicial.
Em casos cardiovasculares com risco iminente, a junta médica costuma ser via processualmente lenta. Por isso, em situações de urgência ou emergência, o caminho preferencial é a ação judicial direta com pedido de tutela de urgência, mesmo que a operadora invoque a possibilidade de junta. O juiz, ao analisar o pedido liminar, costuma reconhecer que aguardar o desfecho da junta — que pode levar semanas — é incompatível com a natureza do caso cardíaco.
Como conseguir liminar para stent ou marca-passo em 24-72 horas
A tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil é o instrumento processual que permite ao juiz determinar à operadora — no caso, à SulAmérica — que autorize o procedimento e o material antes do julgamento final da causa. Em ações por negativa de OPME cardiovascular, o deferimento da liminar costuma ocorrer em 24 a 72 horas quando o caso vem bem documentado.
Para a tutela ser deferida, dois requisitos precisam estar comprovados. O primeiro é a probabilidade do direito: em ação por negativa de stent ou marca-passo, a probabilidade se demonstra pela combinação entre o relatório do cardiologista assistente, a inclusão do procedimento no Rol da ANS, a Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, a jurisprudência consolidada do STJ e do TJSP (com destaque para o caso 4009298 e as Súmulas 90 e 95) e, quando aplicável, a ADI 7.265 do STF para situações em que se discute material fora do Rol ou modalidade tecnológica nova.
O segundo é o perigo da demora. Em casos cardíacos, esse requisito tende a ser evidente: o relatório do cardiologista precisa descrever o quadro clínico, o risco de eventos cardiovasculares maiores (infarto, arritmia maligna, parada cardíaca, insuficiência cardíaca descompensada) caso o procedimento seja postergado, e a janela terapêutica que precisa ser observada. Quanto mais concreto o risco descrito — sintomatologia, fração de ejeção comprometida, lesões angiograficamente significativas, sintomas sincopais —, mais forte o argumento.
O juiz, ao deferir a liminar, costuma fixar multa diária (astreintes) por descumprimento. Em casos de OPME cardiovascular, valores entre R$ 1.000,00 e R$ 10.000,00 por dia de atraso têm sido aplicados pelo TJSP. A multa cumpre função coercitiva: pressiona a operadora a cumprir imediatamente a decisão, evitando que o débito acumule. A SulAmérica, recebendo a intimação, costuma autorizar em poucas horas para evitar a incidência da astreinte.
O Belisário Maciel Advogados, em casos cardíacos urgentes, costuma ajuizar a ação no mesmo dia em que recebe a documentação completa, distribuindo no plantão judiciário quando necessário. A petição inicial é construída de forma a maximizar a probabilidade de deferimento inaudita altera parte — ou seja, sem ouvir a operadora previamente — fundamento adequado quando o aguardo da manifestação implicaria risco concreto ao paciente.
Dano moral em negativa de OPME cardíaca: parâmetros do STJ
O dano moral em negativa de cobertura cardiovascular tem sido reconhecido de forma consistente pelos tribunais brasileiros. O Tema 1.365 do STJ, com afetação julgada em 15/04/2026, sistematiza essa construção jurisprudencial e tende a uniformizar os parâmetros nacionais — diferenciando situações que ensejam dano moral in re ipsa (presumido a partir do fato) e situações em que se exige comprovação específica de agravamento.
A linha argumentativa consolidada nos acórdãos da Terceira e Quarta Turmas do STJ é a seguinte: a negativa administrativa injustificada de cobertura cardíaca, em paciente com risco clínico evidente, configura dano moral indenizável, especialmente quando há agravamento da condição, dor, sofrimento psicológico, abalo familiar ou prejuízo direto à saúde já fragilizada. Os parâmetros valorativos têm variado, mas, em síntese, vão de R$ 8.000,00 (em casos mais brandos, eletivos, sem agravamento documentado) a R$ 50.000,00 ou mais (em casos com agravamento severo, internação prolongada, sequela cardíaca ou risco iminente de óbito).
O precedente do TJSP no processo 4009298, com fixação em R$ 20.000,00, situa-se em zona intermediária e tem sido replicado em diversos julgados paulistas. Em casos de SulAmérica especificamente, a jurisprudência tem aplicado valores entre R$ 15.000,00 e R$ 30.000,00 quando há negativa injustificada de stent ou marca-passo prescrito pelo cardiologista, com a operadora sucumbindo também em honorários advocatícios (entre 10% e 20% sobre o valor da condenação ou do proveito econômico, conforme art. 85 do CPC).
Alguns fatores tendem a aumentar o valor do dano moral em casos cardíacos: idade avançada do paciente, comorbidades importantes (diabetes, hipertensão, doença renal crônica), histórico de infarto prévio, internações repetidas decorrentes da postergação, agravamento documentado da fração de ejeção, sintomas anginosos não controlados, ocorrência de evento cardiovascular maior (infarto, AVC, parada cardíaca) durante o período da negativa. Por outro lado, em situações em que a operadora corrige a recusa rapidamente após a notificação extrajudicial — antes mesmo da propositura da ação — o reconhecimento do dano moral pode ser afastado, restando apenas a obrigação de fazer.
Documentação necessária para reverter a negativa da SulAmérica
A preparação do caso começa antes do ajuizamento. Quanto melhor for a documentação organizada, mais robusto o pedido de liminar e maior a probabilidade de deferimento rápido pelo juiz. O Belisário Maciel Advogados orienta beneficiários a reunirem os seguintes itens:
- Relatório circunstanciado do cardiologista assistente — descreve o diagnóstico (doença arterial coronariana, bloqueio AV, síncope cardíaca, insuficiência cardíaca, etc.), justifica a prescrição do stent ou marca-passo específico, detalha o plano terapêutico, indica o risco caso o procedimento seja postergado e demonstra a inadequação de eventuais alternativas mais simples.
- Exames de imagem e laudos cardiológicos — ecocardiograma, cateterismo coronariano, angiografia, eletrocardiograma, holter 24 horas, teste ergométrico, Tilt Test, ressonância cardíaca quando aplicável.
- Pedido formal à SulAmérica e a negativa — protocolo numérico de solicitação (obrigatório nos termos da RN 623/2024), justificativa da operadora para a recusa e toda comunicação trocada por escrito ou e-mail.
- Especificação técnica do material — número do registro Anvisa do stent ou marca-passo prescrito, especificação do fabricante e modelo, justificativa técnica para a escolha quando há alternativas no Rol.
- Diretrizes médicas — protocolos da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA-SOBRAC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC).
- Contrato do plano de saúde — identifica a modalidade (individual, coletivo empresarial, coletivo por adesão), o que afeta o regime jurídico aplicável.
- Comprovantes de pagamento das mensalidades — comprovam adimplência, requisito básico para exigir a contraprestação.
- Documentos pessoais do beneficiário e do titular — RG, CPF, comprovante de endereço, carteirinha do plano.
Em situações urgentes, a documentação pode ser reunida em poucas horas. O escritório oferece análise inicial em até 24 horas e, quando o caso é claro, costuma ajuizar a ação com pedido de tutela de urgência no mesmo dia ou no dia útil seguinte. A coleta documental, quando bem orientada, evita pedidos de complementação posterior pelo juízo e acelera o trâmite.
NIP-ANS ou ação direta: como decidir o caminho contra a SulAmérica
Diante de uma negativa, o beneficiário tem dois caminhos paralelos que podem ser combinados estrategicamente.
O primeiro é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS, um procedimento administrativo gratuito em que o beneficiário registra a recusa pela plataforma da Agência. A SulAmérica tem 10 dias úteis para responder formalmente, e a ANS atua como mediadora. A NIP é especialmente útil em casos não urgentes e tem o benefício adicional de gerar prova documental robusta para uso posterior em processo judicial. Para a operadora, recebimentos sucessivos de NIPs sobre o mesmo tema geram impacto regulatório direto (IDSS, ranking de operadoras, eventualmente sanções).
O segundo caminho é a ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), preferencial em casos cardíacos urgentes — situações em que o aguardo de qualquer dia adicional pode comprometer o quadro clínico. A liminar pode ser deferida pelo juiz em 24 a 72 horas, sem ouvir a operadora previamente, quando há risco concreto. Para a SulAmérica, a multa diária fixada pelo juízo cria forte pressão para autorização imediata.
Em situações realmente graves, o Belisário Maciel Advogados costuma ajuizar diretamente, sem aguardar a NIP, porque o tempo de resposta administrativa pode comprometer o prognóstico cardíaco do paciente. Quando há tempo — em casos eletivos com data marcada mas com prazo razoável —, é estratégico combinar os dois: registrar a NIP em paralelo à ação judicial reforça a posição do beneficiário e cria duas frentes de pressão sobre a operadora.
Argumentos típicos da SulAmérica e como rebatê-los
A SulAmérica, como outras operadoras de grande porte, recorre a um conjunto recorrente de argumentos para justificar negativas de OPME cardíaca. Conhecer esses argumentos antecipadamente facilita a construção da defesa.
“O stent farmacológico não tem indicação no caso — o convencional resolve.” Esse é o argumento mais frequente. A resposta passa pelo relatório do cardiologista intervencionista, que precisa explicar tecnicamente por que o farmacológico é preferencial: presença de diabetes, lesões longas, vasos de pequeno calibre, lesões em bifurcação, infarto com supra. Diretrizes da SBHCI e do ACC/AHA são citadas para sustentar.
“Marca-passo bicameral é supérfluo — o de câmara única atende.” Aqui o eletrofisiologista responsável precisa fundamentar a indicação. Bloqueio AV de alto grau com sinusal preservado, doença do nó sinusal com necessidade de sincronia AV, casos de síndrome do marca-passo em contexto de estimulação ventricular isolada: todos costumam ter indicação de DDD ou DDDR.
“O modelo prescrito não consta na rede credenciada.” A operadora não pode invocar limitação da rede como justificativa para impor material diverso do prescrito. Quando o material adequado não está disponível na rede, cabe à operadora viabilizar o fornecimento por reembolso ou compra direta. O ônus de organizar a rede é da operadora, não do beneficiário.
“Vamos solicitar junta médica para reavaliação.” A junta é legítima nos termos da RN 424/2017, mas não pode ser usada como expediente protelatório. Em casos urgentes, o ajuizamento direto da ação com tutela de urgência supera a necessidade de junta. Quando a junta é instaurada, o desempatador costuma confirmar a prescrição do médico assistente — e, nessa hipótese, a operadora fica obrigada a autorizar.
“O paciente tem doença preexistente não declarada.” Esse argumento, quando invocado em contexto cardiovascular, costuma ser frágil. A jurisprudência exige que a operadora comprove a má-fé do beneficiário — não basta presumir omissão. Além disso, doenças coronarianas crônicas e arritmias têm evolução natural e podem se manifestar em qualquer momento, sem caracterizar preexistência juridicamente relevante.
“O procedimento exige carência ainda não cumprida.” Para procedimentos cardíacos de urgência ou emergência, a Súmula 597 do STJ é clara: a carência máxima é de 24 horas. Operadora que invoca carência prolongada em caso de emergência cardiovascular descumpre frontalmente a jurisprudência consolidada.
Perguntas frequentes
A SulAmérica pode escolher a marca do stent ou marca-passo?
Não. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que a escolha do material — modelo, fabricante, características técnicas — é prerrogativa exclusiva do médico assistente. O Parecer Técnico ANS 24/2021 confirma essa diretriz na esfera regulatória. À operadora cabe apenas o custeio do material prescrito; eventual divergência técnica deve seguir o procedimento de junta médica regulamentado pela RN 424/2017.
Qual o valor médio de dano moral em negativa de stent ou marca-passo?
Em precedentes do TJSP — como o caso 4009298 — o dano moral em negativa cardíaca tem sido fixado em R$ 20.000,00 em situações intermediárias. A faixa de valores varia de R$ 8.000,00 (casos eletivos sem agravamento) a R$ 50.000,00 ou mais (casos com agravamento severo, sequela cardíaca ou risco iminente de óbito). O Tema 1.365 do STJ, com afetação em 15/04/2026, tende a uniformizar nacionalmente esses parâmetros.
Stent farmacológico tem cobertura obrigatória?
Sim. O Rol da ANS inclui a angioplastia coronariana com implante de stent, e o Parecer Técnico ANS 24/2021 estabelece que a escolha entre stent convencional (BMS) e stent farmacológico (DES) cabe ao médico assistente, com base em critérios clínicos individualizados. Pacientes diabéticos, com lesões longas (≥20mm), vasos de pequeno calibre (≤3,0mm), lesões em bifurcação ou IAM com supra costumam ter indicação preferencial de DES — e essa indicação não pode ser sobreposta pela conveniência administrativa da operadora.
A SulAmérica pode exigir junta médica antes de autorizar o procedimento?
A junta médica é prevista na RN ANS 424/2017 e pode ser instaurada quando há divergência técnica fundamentada entre o médico assistente e o médico da operadora. Os honorários do desempatador são integralmente da operadora. Em casos urgentes, no entanto, a junta não pode ser usada como expediente protelatório — o ajuizamento direto da ação com tutela de urgência supera a necessidade do procedimento. Quando o desempatador concorda com a prescrição do médico assistente, a operadora fica obrigada a autorizar.
Em quanto tempo consigo a liminar para fazer o procedimento cardíaco?
Em casos cardiovasculares urgentes, com risco clínico documentado pelo cardiologista, a tutela antecipada inaudita altera parte (sem ouvir a operadora previamente) costuma ser deferida em 24 a 72 horas. O prazo depende da Vara, do plantão judicial e da clareza da petição inicial. Em casos eletivos com tempo de tramitação normal, o juiz costuma decidir entre 7 e 15 dias, geralmente após manifestação prévia da operadora. O Belisário Maciel Advogados costuma ajuizar no mesmo dia em que recebe a documentação completa em situações de urgência.
As Súmulas 90 e 95 do TJSP ainda são aplicáveis em 2026?
Sim. As Súmulas 90 e 95 do TJSP permanecem plenamente aplicáveis, especialmente em ações por OPME cardiovascular. A revogação atingiu as Súmulas 100 e 102 (em 10/09/2025), que tratavam de tratamento experimental e ausência no Rol — temas distintos. As Súmulas 90 e 95 continuam sendo referência obrigatória em qualquer petição inicial contra operadora por negativa de stent, marca-passo ou outro material cardíaco prescrito pelo médico assistente.
Posso pedir reembolso se já paguei pelo stent ou marca-passo do próprio bolso?
Sim. Quando o beneficiário arca com o custo do procedimento e do material em razão de negativa indevida da operadora, cabe ação de reembolso integral, acrescido de correção monetária e juros, mais o pedido de dano moral. O ônus de comprovar a regularidade da recusa é da operadora; o beneficiário precisa apresentar os comprovantes de pagamento (nota fiscal hospitalar, comprovante de aquisição do material, recibos médicos) e o relatório do cardiologista que confirma a necessidade do procedimento e do material específico.
Cardiodesfibrilador implantável (CDI) tem cobertura obrigatória?
Sim, quando preenchidas as indicações técnicas — prevenção primária ou secundária de morte súbita cardíaca, insuficiência cardíaca avançada com baixa fração de ejeção, arritmias ventriculares malignas. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do American College of Cardiology são referência. A jurisprudência do STJ e do TJSP é firme: havendo indicação do cardiologista ou eletrofisiologista alinhada às diretrizes, a cobertura é obrigatória, ainda que o CDI tenha custo significativamente superior ao marca-passo convencional. O mesmo entendimento se aplica ao ressincronizador cardíaco com função de desfibrilação (TRC-D).
Conclusão
Quando a SulAmérica nega um stent coronariano, um marca-passo, um cardiodesfibrilador implantável ou outro material cardiovascular prescrito pelo médico assistente, a jurisprudência brasileira oferece um caminho claro e tecnicamente sólido para reverter a recusa. A combinação entre as Súmulas 90 e 95 do TJSP, o caso paradigma 4009298 com fixação de dano moral em R$ 20.000,00, o entendimento pacífico do STJ sobre a primazia da indicação do médico assistente na escolha do material, o Parecer Técnico ANS 24/2021, a RN 465/2021 e a RN 424/2017 forma uma trinca regulatória e jurisprudencial robusta.
O cenário atualizado em 2026 reforça essa proteção. A ADI 7.265 do STF consolidou os critérios para cobertura de procedimentos fora do Rol, ampliando segurança em casos cardiovasculares de alta tecnologia (stents bioabsorvíveis, marca-passos sem fio, ressincronizadores avançados). O Tema 1.365 do STJ, com afetação julgada em 15/04/2026, tende a uniformizar nacionalmente os parâmetros do dano moral em negativas de cobertura. A RN ANS 623/2024 reduziu prazos de resposta da operadora e impôs obrigatoriedade de protocolo numérico, criando provas documentais que reforçam a posição do beneficiário em ação judicial.
O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, está preparado para analisar gratuitamente cada caso, indicar a estratégia adequada — NIP-ANS, ação judicial com tutela de urgência ou junta médica — e conduzir a demanda com rigor técnico desde a peça inicial até a fase de cumprimento de sentença, sempre com foco em resultado clínico para o paciente cardiopata.
Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.
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