Resposta direta: o que o paciente deve fazer nas próximas horas

Quando uma operadora de plano de saúde comunica que não vai cobrir a cirurgia indicada pelo médico assistente, a primeira recomendação do escritório é sempre a mesma: não desistir do procedimento e não aceitar a recusa como palavra final. O Bradesco Saúde é uma das partes do contrato, mas não é o árbitro daquele contrato. Quem decide se uma cláusula de exclusão é válida ou abusiva, se determinada técnica cirúrgica está ou não coberta, se o material implantável deve ou não ser fornecido, é o Poder Judiciário — e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, do Tribunal de Justiça de São Paulo e a Lei 14.454/2022 têm, em larga medida, derrubado as recusas mais comuns.

O segundo passo é exigir a negativa por escrito. A Resolução Normativa ANS nº 395/2016 obriga a operadora a fornecer, em até 24 horas, a justificativa formal da recusa, com a indicação do dispositivo contratual ou normativo que embasa a decisão. Sem esse documento, o paciente fica sem prova robusta para a ação judicial. Negativa apenas verbal, por telefone ou pelo aplicativo do plano, não é suficiente. Quando a operadora se recusa a entregar a negativa formal, isso por si só já reforça a presença do dano moral em ação futura.

O terceiro passo é preservar e organizar toda a documentação médica: relatório detalhado do médico assistente com CID, indicação cirúrgica, técnica recomendada e materiais necessários; exames de imagem e laboratoriais que comprovem a doença; histórico de tratamento conservador (fisioterapia, medicação, infiltração) que demonstre que a cirurgia é o último recurso; contrato do plano e comprovantes de mensalidades em dia. Esse conjunto sustenta a tutela de urgência.

Por fim, o quarto passo é entender que a recusa do plano dificilmente prevalece em juízo quando há indicação médica clara e doença coberta pelo contrato. A Súmula 102 do TJSP, a Súmula 95 do TJSP, a Lei 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal formam um arcabouço que praticamente esvazia os argumentos típicos das operadoras. As próximas seções destrincham os sete motivos mais comuns de negativa e mostram, com decisões verificáveis, como cada um deles é derrubado.

Bradesco Saúde: contexto contratual e padrões de negativa de cirurgia

A Bradesco Saúde S.A. é uma das maiores operadoras de planos de saúde do Brasil, com mais de cinco milhões de beneficiários distribuídos em planos individuais, familiares, empresariais e por adesão. Atua sob o registro ANS nº 005711 e oferece produtos das linhas Saúde Top, Saúde Nacional, Efetivo e Empresarial — cada um com rede credenciada, abçencia geográfica e regras de coparticipação próprias. Apesar da estrutura robusta, a Bradesco figura recorrentemente entre as operadoras com maior número de ações judiciais por negação de cobertura no TJSP e em decisões do STJ.

Os padrões de negativa mais observados em ações contra o Bradesco Saúde seguem a mesma matriz geral do mercado, com algumas particularidades. Primeiro, cirurgias com técnicas modernas (robótica, endoscópica, minimamente invasiva) costumam ser rotuladas como “fora do Rol ANS” ou “experimental” — argumento esvaziado pela Lei 14.454/2022 e pela Súmula 102 do TJSP. Segundo, materiais cirúrgicos (OPME, próteses ortopédicas, lentes intraoculares) frequentemente recebem aprovação parcial, com substituição por alternativas mais baratas via “lista tríplice” — prática derrubada pela Súmula 95 do TJSP. Terceiro, cirurgias bariátricas e bariátricas revisionais são negadas com base em alegação de doença preexistente (DPS), argumento que esbarra na Súmula 609 do STJ quando não houve exame admissional prévio.

Para o paciente que recebeu a negativa do Bradesco Saúde, o ponto crítico é entender que a operadora é uma das partes do contrato, mas não é o árbitro daquele contrato. Quem decide se uma cláusula de exclusão é válida ou abusiva, se determinada técnica está ou não coberta, é o Poder Judiciário. E a jurisprudência consolidada do STJ, do TJSP e a Lei 14.454/2022 têm, em larga medida, derrubado as recusas mais comuns — inclusive contra o Bradesco. As próximas seções detalham os sete motivos mais frequentes de negativa e como cada um deles é combatido juridicamente.

Os 7 motivos mais comuns de negativa de cirurgia (e como derrubar cada um)

A prática do escritório em ações contra operadoras revela um padrão repetitivo. As recusas chegam em formato quase idêntico, com argumentos que se repetem em sucessivas cartas e mensagens administrativas. Conhecer cada um deles — e a contrapartida juridicamente consolidada que os derruba — permite que o paciente identifique rapidamente qual a base da negação e quais elementos precisa reunir para a ação judicial.

1. “O procedimento não está no Rol da ANS”

É o argumento mais frequente. O Bradesco Saúde alega que a cirurgia, técnica ou material não consta na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, por isso, não haveria obrigação de cobertura. O argumento ficou definitivamente superado em 2022. A Lei 14.454/2022 alterou o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, estabelecendo que o Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo: havendo evidência científica de eficácia ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde, a cobertura é obrigatória mesmo sem inclusão no Rol. O Supremo Tribunal Federal confirmou esse entendimento ao julgar a ADI 7.265, fixando cinco requisitos objetivos que, uma vez preenchidos, asseguram a cobertura.

No mesmo sentido, a Súmula 102 do TJSP consolida há mais de uma década que é abusiva a recusa de tratamento sob o argumento de “experimental” ou “fora do Rol” quando há indicação médica do procedimento. Como decisão paradigmática, vale citar o AREsp 2.238.403, julgado pela Min. Maria Isabel Gallotti em 26/02/2025, em que o STJ manteve condenação de operadora que negou transplante de fígado, com dano moral fixado em R$ 10.000 e expressa menção à natureza taxativa mitigada do Rol.

2. “O material, prótese ou OPME não é coberto”

Cirurgias ortopédicas, de coluna, cardíacas e oftalmológicas frequentemente envolvem materiais específicos — placas, parafusos, gaiolas, cages, lentes intraoculares, stents. O Bradesco Saúde autoriza o ato cirúrgico mas se recusa a custear o material, ou impõe “lista tríplice” exigindo que o cirurgião escolha entre três alternativas mais baratas. A jurisprudência é firme em sentido contrário.

A Súmula 95 do TJSP estabelece que prótese, órtese ou material vinculado ao ato cirúrgico de cobertura obrigatória não pode ser excluido. O art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 caminha na mesma direção ao tornar obrigatória a cobertura de OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais) ligada ao procedimento cirúrgico autorizado. No AgInt no REsp 1.923.442/SP, julgado pela 4ª Turma do STJ em 16/10/2023 (rel. Min. Raul Araújo), foi mantida condenação de operadora que recusou material para artrodese de coluna, com reconhecimento expresso do dano moral. O TJSP, no processo 1042607-17.2014 (8ª Câmara de Direito Privado, Des. Luiz Ambra), já havia sedimentado que a chamada “lista tríplice” é descabida quando o médico justifica a escolha do material específico.

3. “A técnica cirúrgica é experimental”

Técnicas como endoscópica, robótica e minimamente invasiva costumam ser rotuladas como “experimentais” pelas operadoras, mesmo quando já são consideradas padrão-ouro pela comunidade médica e contam com publicações internacionais robustas. A Súmula 102 do TJSP, novamente, é o instrumento central: havendo expressa indicação do médico, é abusiva a recusa por suposto caráter experimental.

No julgado 2094731-17.2024 do TJSP (2ª Câmara, Des. Hertha Helena de Oliveira), a recusa de cirurgia endoscópica de coluna pela Notre Dame foi derrubada com base na Súmula 102 e na premissa de que a “melhor técnica disponível” pertence ao âmbito da decisão médica. No processo 1009998-88.2024 (Núcleo 4.0 do TJSP, Des. João Battaus Neto), até mesmo a opinião desfavorável de junta médica indicada pelo plano foi rejeitada, prevalecendo a indicação do médico assistente.

4. “Existe alternativa mais barata coberta pelo plano”

O Bradesco Saúde reconhece que a doença está coberta, mas tenta substituir a técnica indicada pelo médico por outra de menor custo. O argumento esbarra na Lei do Ato Médico (Lei 12.842/2013): o médico assistente é quem define indicação, técnica e materiais — não a operadora. Quando o plano impõe substituição por razões econômicas, está substituindo o juízo clínico, o que não é permitido.

No processo 2252587-10.2025 do TJSP (2ª Câmara, Des. José Joaquim dos Santos), a corte foi taxativa: “a escolha do procedimento cabe ao médico assistente”. Em decisão ainda mais antiga, mas frequentemente citada (0005414-36.2011, 3ª Câmara, Des. Viviani Nicolau), o TJSP fixou que o plano pode definir as doenças cobertas, mas não que tipo de tratamento o paciente vai receber.

5. “O beneficiário está em período de carência”

A carência é um instituto válido para procedimentos eletivos — a Lei 9.656/98 admite até 180 dias para cirurgias não emergenciais. O problema é quando a operadora tenta opor a carência em situações de urgência ou emergência. Nesse caso, o limite legal é rígido: o art. 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ estabelecem que a carência para casos de urgência ou emergência não pode ultrapassar 24 horas a contar da assinatura do contrato.

No REsp 1.829.164, julgado pelo Min. Luis Felipe Salomão em 01/10/2019, o STJ foi paradigmático: a recusa indevida de cirurgia emergencial durante carência configura dano moral pela aflição psicológica imposta. No AREsp 1.568.287 (Min. Nancy Andrighi, 18/02/2020), o tribunal manteve majoração do dano moral para R$ 10.000 em caso de cirurgia negada por carência/CPT em situação emergencial.

6. “A doença é preexistente”

A alegação de doença preexistente sustenta-se sobre dois requisitos cumulativos: (i) que a operadora prove que o paciente sabia da existência da doença e omitiu no momento da contratação e (ii) que a operadora tenha exigido exame admissional ou aplicado Cobertura Parcial Temporária. A Súmula 609 do STJ deixa claro: “é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença preexistente, se não foi exigido exame médico previamente à contratação ou se não houve a comprovação da má-fé do segurado”.

Em AgInt no AREsp 2.075.144/SP (3ª Turma, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 28/08/2023), a operadora foi vencida ao tentar opor preexistência em cirurgia emergencial complementar. É importante, contudo, registrar com honestidade que o argumento pode prevalecer quando bem documentado. No AREsp 2.744.553/RS (4ª Turma, Min. Raul Araújo, 13/10/2025), a Quarta Turma desproveu o recurso do paciente em caso de bariátrica negada por preexistência comprovada e ausência de urgência — uma exceção que confirma a regra e reforça a importância de avaliação jurídica antes de ajuizar a ação.

7. “O limite de internação foi atingido”

Cirurgias complexas — oncológicas, cardiotorácicas, neurológicas, transplantes — frequentemente exigem internação prolongada em UTI. O Bradesco Saúde costuma alegar que o contrato fixa limite de diárias e que esse limite teria sido alcançado. O argumento é combatido pela Súmula 302 do STJ: “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Quem define o tempo necessário de permanência é o médico assistente, não o financeiro do plano. Esse entendimento é aplicado também a home care, fisioterapia respiratória pós-alta e equipe multidisciplinar.

Passo a passo jurídico: as 7 etapas de quem teve cirurgia negada

A sequência abaixo é o roteiro que o escritório aplica em ações contra operadoras. Cada etapa tem fundamento legal específico e produz documentação que vai sustentar a tutela de urgência.

Etapa 1 — Documentação inicial

Reunir os cinco documentos básicos: (1) negativa por escrito da operadora com fundamento expresso, (2) prescrição e relatório detalhado do médico assistente com CID e justificativa clínica, (3) exames recentes que comprovem a doença, (4) cópia do contrato do plano e (5) comprovantes de pagamento das últimas mensalidades. O art. 4º da Lei 9.961/2000 impõe à ANS a transparência das informações e reforça o direito do paciente a ter acesso documental ao que está coberto.

Etapa 2 — Reclamação administrativa via NIP/ANS

Antes ou em paralelo à via judicial, registrar a Notificação de Intermediação Prelimina (NIP) na Central de Atendimento ao Consumidor da ANS. A operadora tem cinco dias úteis para responder. Em parcela relevante dos casos, a NIP é suficiente para que a opera adora reverta a recusa, evitando multa administrativa. Mesmo quando não resolve, a reclamação serve como prova de boa-fé do paciente.

Etapa 3 — Notificação extrajudicial

A notificação extrajudicial, normalmente assinada por advogado, reforça a intenção de litigar e dá à operadora última oportunidade de revisão. O instrumento ancora-se no art. 6º, III, do CDC (direito à informação adequada e clara). Em casos urgentes, pode ser dispensada para não atrasar o ajuizamento.

Etapa 4 — Consulta a advogado especialista em Direito Médico

A escolha do escritório importa. Direito Médico exige conhecimento de jurisprudência específica, leitura crítica de relatórios médicos e familiaridade com normativos da ANS. O art. 6º, VIII, do CDC assegura ao paciente a inversão do ônus da prova: cabe à operadora demonstrar que a recusa é válida, não ao paciente provar que é abusiva. Esse instrumento processual, bem manejado, antecipa a vitória.

Etapa 5 — Ação judicial com tutela de urgência

O instrumento processual mais usado é a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, fundamentada no art. 300 do CPC. São dois requisitos: probabilidade do direito (indicação médica + cobertura contratual + jurisprudência consolidada) e perigo de dano irreparável (risco à saúde, agravamento da doença, dor incapacitante, perda de janela cirúrgica). Em casos de extrema urgência, cabe a tutela antecedente do art. 303 do CPC; quando o direito é evidente, a tutela de evidência do art. 311. Em São Paulo, o tempo médio para a decisão liminar é de 24 a 72 horas em demandas urgentes.

Etapa 6 — Cumprimento da liminar e astreintes

A decisão liminar geralmente fixa multa diária (astreintes) para o caso de descumprimento. Na prática do TJSP, esse valor varia entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia, podendo ser majorado conforme a urgência. No AREsp 1.429.848 (Min. Antonio Carlos Ferreira, 16/04/2019), o STJ reafirmou que autorização em “prestações” pela operadora não equivale a cumprimento integral — a multa é devida. Em caso de descumprimento, cabe penhora online, comunicação à ANS e, em hipóteses extremas, configuração de crime de desobediência.

Etapa 7 — Ação principal: cobertura definitiva e dano moral

A liminar é provisória. A sentença final consolida o direito e tipicamente acrescenta indenização por dano moral. No AgRg no REsp 1.408.548/PR (Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma), o STJ reconheceu o dano moral in re ipsa (presumido) em recusa de OPME — não é preciso provar o sofrimento, ele decorre da própria conduta. A faixa praticada no TJSP em decisões 2023-2026 vai de R$ 5.000 a R$ 20.000, podendo ser significativamente maior em casos com sequela ou óbito.

Jurisprudência real do STJ e TJSP em ações contra Bradesco Saúde

A pesquisa em bases jurisprudenciais retorna centenas de decisões do STJ e do TJSP envolvendo o Bradesco Saúde em ações de cobertura de cirurgia. Em larga maioria, os tribunais decidem pela cobertura quando há indicação médica clara, mesmo diante de argumentos como “fora do Rol”, “OPME não coberto”, “carência” ou “doença preexistente”. Abaixo, decisões paradigmáticas verificáveis nas próprias bases dos tribunais.

Cobertura fora do Rol da ANS — TAVI e técnicas modernas

Em ação paradigmática julgada pela 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP em 12/07/2024, sob relatoria do Des. Miguel Brandi (Apelação Cível 1108248-34.2023.8.26.0100), o tribunal manteve sentença que condenou o Bradesco Saúde a custear cirurgia de implante de válvula aórtica via cateter (TAVI). A operadora alegou que o procedimento não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. O acórdão afastou o argumento, registrando que a prescrição médica destacou que a cirurgia era indicada não pelo “score” de risco da paciente, mas pela fragilidade dela. Recurso da operadora improvido.

Em julgado mais antigo, mas frequentemente citado, a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria do Des. Giffoni Ferreira (Agravo de Instrumento 2129675-26.2016.8.26.0000, 02/08/2016), já havia consolidado contra o Bradesco Saúde que “é inadmissível a alegação de que o procedimento solicitado não está previsto no Rol de indicações obrigatórias da ANS quando há patologia coberta pela avença e indicação médica”. Decisão mantida.

OPME, prótese e material cirúrgico específico

Em decisão de 18/08/2025 da 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria do Des. Ramon Mateo Júnior (Agravo de Instrumento 2374730-35.2024.8.26.0000), o tribunal analisou pedido de fornecimento de prótese de marca específica em cirurgia robótica envolvendo o Bradesco Saúde. A decisão ressalta a aplicação do art. 300 do CPC e a necessidade de justificativa clínica robusta para o material específico — sinalizando que, embora a regra geral favoreça o paciente, o ônus probatório da escolha do material precisa estar bem documentado pelo médico assistente.

Cirurgia bariátrica e pós-bariátrica

A bariátrica e suas reparadoras são núcleo de litigância recorrente contra o Bradesco. Em 10/09/2025, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, relator Des. Alberto Gosson (Apelação Cível 1006298-70.2023.8.26.0006), manteve condenação do Bradesco Saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares de cirurgia bariátrica, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura: a beneficiária apresentava indicação médica conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJSP, e a alegação da operadora de “não cumprimento de critérios da ANS” foi rejeitada.

Em 30/10/2025, o Núcleo de Justiça 4.0 do TJSP, sob relatoria do Des. Gilberto Franceschini (Apelação Cível 1018902-71.2023.8.26.0068), confirmou sentença de procedência contra Bradesco Saúde S/A em ação ajuizada por paciente que pleiteava cirurgia pós-bariátrica. A ré alegou natureza estética do procedimento e exclusão do Rol ANS, mas a perícia confirmou a indicação clínica funcional — recurso desprovido.

No STJ, a Min. Daniela Teixeira, da 3ª Turma, em 08/09/2025 (Recurso Especial 2.194.126), enfrentou tema semelhante: cirurgia reparadora pós-emagrecimento, com discussão sobre cobertura obrigatória. O caso reforça o entendimento consolidado de que cirurgias funcionais pós-bariátricas não podem ser tratadas como meramente estéticas.

Urgência, emergência e carência

A 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria da Desa. Mary Grün, em 13/09/2016 (Agravo de Instrumento 2091776-91.2016.8.26.0000), afastou prazo de carência em cirurgia urgente envolvendo o Bradesco Saúde. O tribunal registrou que “a urgência da cirurgia está comprovada pela solicitação médica” e que, em situação de urgência, não se discute prazo de carência ordinário. Tutela de urgência mantida.

SAC, ouvidoria e ANS: caminhos administrativos antes da via judicial

Antes ou em paralelo à ação judicial, o paciente tem três caminhos administrativos contra o Bradesco Saúde. Eles não substituem a tutela de urgência em casos críticos, mas são úteis para documentar a boa-fé do beneficiário e, em parte dos casos, reverter a negativa sem custo processual.

1. SAC do Bradesco Saúde

O Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) é o primeiro canal. Atendimento por telefone 0800 ou aplicativo Meu Bradesco Saúde. O paciente deve registrar a reclamação, obter número de protocolo e exigir resposta formal no prazo do Decreto 6.523/2008 (cinco dias úteis). A resposta é documento útil para a ação judicial.

2. Ouvidoria do Bradesco Saúde

Quando a resposta do SAC é insuficiente, o paciente recorre à Ouvidoria do Bradesco Saúde, órgão interno de segunda instância previsto na Resolução Normativa ANS nº 323/2013. Prazo de resposta: até sete dias úteis. A Ouvidoria, em geral, reanalisa o caso e pode reverter a negativa — especialmente quando a documentação médica é robusta.

3. NIP/ANS (Notificação de Intermediação Preliminar)

Se SAC e ouvidoria não resolvem, a NIP é o caminho final administrativo. Registrada na Central de Atendimento ao Consumidor da ANS, ela obriga o Bradesco a se manifestar em cinco dias úteis sob pena de multa administrativa. Em parcela relevante dos casos, a NIP é suficiente para reverter a recusa. Mesmo quando não resolve, a reclamação serve como prova de boa-fé do paciente e de má-fé da operadora no processo judicial.

Perguntas frequentes

Reunião das dúvidas mais frequentes recebidas pelo escritório nos atendimentos sobre cirurgia negada por plano de saúde.

Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar uma cirurgia?

A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece prazos máximos: cirurgias de urgência ou emergência devem ser autorizadas imediatamente; cirurgias eletivas, em até 21 dias úteis. O art. 35-C da Lei 9.656/98 reforça a cobertura imediata em situações urgentes. Quando a operadora extrapola esse prazo, já cabe a ação judicial com tutela de urgência.

O plano pode negar uma cirurgia indicada pelo médico assistente?

Em regra, não, quando a doença está coberta pelo contrato e há indicação médica fundamentada. A Lei do Ato Médico (Lei 12.842/2013) estabelece que cabe ao médico assistente definir indicação, técnica e materiais. A operadora pode solicitar segunda opinião ou junta médica, mas não pode substituir unilateralmente o juízo clínico do médico que acompanha o paciente.

O que é tutela de urgência para cirurgia e em quanto tempo sai?

É o pedido feito ao juiz, com base no art. 300 do CPC, para que determine imediatamente que a operadora autorize a cirurgia. Exige dois requisitos: probabilidade do direito (indicação médica + cobertura) e perigo de dano (risco à saúde). Em São Paulo, o prazo médio para a decisão liminar em casos urgentes é de 24 a 72 horas; em casos eletivos, de 3 a 5 dias.

É possível processar o plano por negar cirurgia?

Sim. A ação cabível é a de obrigação de fazer cumulada com pedido de dano moral. Pode tramitar no Juizado Especial Cível (até 40 salários mínimos) ou na Vara Cível comum. A faixa de dano moral praticada no TJSP em decisões 2023-2026 vai de R$ 5.000 a R$ 20.000, podendo ser significativamente maior em casos graves.

A cirurgia foi negada por estar fora do Rol da ANS. É legal?

Não é. Desde a Lei 14.454/2022, o Rol da ANS é expressamente exemplificativo. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, confirmou cinco requisitos para cobertura fora do Rol (eficácia comprovada, recomendação de órgão de avaliação, registro Anvisa, não experimental e sem alternativa equivalente coberta). As Súmulas 90 e 102 do TJSP consideram abusiva a recusa baseada em taxatividade do Rol.

A operadora pode negar material cirúrgico, prótese ou OPME?

Não, quando o material é vinculado ao ato cirúrgico de cobertura obrigatória. O art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 e a Súmula 95 do TJSP determinam a cobertura integral. O médico assistente pode prescrever marca ou modelo específico quando clinicamente justificado, conforme a Resolução CFM 2.156/2016. A imposição de “lista tríplice” sem justificativa clínica é abusiva.

A cirurgia é urgente e o plano está demorando para responder. O que fazer?

Em situações de urgência ou emergência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 obriga a cobertura imediata, com carência máxima de 24 horas. O caminho recomendado pelo escritório é combinar registro de NIP/ANS (0800 701 9656) com ajuizamento simultâneo de ação com tutela de urgência. O AgInt no AREsp 1.414.776/SP do STJ ilustra que a demora pode produzir dano irreparável e responsabilidade solidária.

É possível fazer a cirurgia particular e pedir reembolso depois?

Sim, desde que o paciente comprove urgência da situação e injustificação da recusa. É essencial guardar todas as notas fiscais, recibos, relatório médico, exames e a negativa por escrito da operadora. O reembolso costuma ser integral, com correção monetária e juros de mora. Em casos selecionados, o escritório orienta o pedido judicial de tutela de urgência para reembolso antecipado.

O plano negou a cirurgia durante o período de carência. Há direito?

Em casos de urgência ou emergência, sim — a Súmula 597 do STJ e o art. 35-C da Lei 9.656/98 limitam a carência a 24 horas. Em cirurgias eletivas, a carência pode ser oposta dentro do prazo legal (até 180 dias). Cada situação exige análise individual do contrato e do quadro clínico. O REsp 1.829.164 do STJ é referência: recusa indevida em carência, em situação emergencial, configura dano moral.

Quanto tempo demora um processo contra o plano por negar cirurgia?

A liminar (tutela de urgência) costuma sair em 24 a 72 horas em casos urgentes em São Paulo — e é ela que assegura imediatamente a cirurgia. A sentença definitiva tem prazo médio de 6 a 18 meses no Juizado Especial e de 1 a 3 anos na Vara Cível. O paciente não precisa esperar o final do processo: a liminar já resolve a questão clínica imediata.

A operadora pode escolher o hospital ou médico para a cirurgia?

A operadora pode indicar a rede credenciada, mas não pode impor médico específico. A escolha do médico assistente cabe ao paciente, dentro da rede contratada. Se o médico que acompanha o caso for credenciado, a operadora não pode redirecionar o paciente para outro profissional. A continuidade da relação médico-paciente é protegida pela jurisprudência.

O que acontece se o plano descumprir a ordem judicial que autorizou a cirurgia?

A decisão liminar tipicamente fixa multa diária (astreintes), em valores que variam entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia na prática do TJSP. O AREsp 1.429.848 do STJ reafirmou que autorização em “prestações” não equivale a cumprimento. Em caso de descumprimento, cabem penhora online de valores da operadora, comunicação à ANS e, em hipóteses extremas, configuração de crime de desobediência.

Conteúdo relacionado no site do escritório

Para quem busca informação específica conforme o tipo de cirurgia ou a doença envolvida, o escritório mantém material aprofundado em páginas temáticas. A visão geral sobre cirurgia negada por plano de saúde reúne os pontos centrais aplicáveis a qualquer especialidade. Quem precisa avaliar negativa de procedimento de coluna pode consultar a página sobre cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde, com decisões específicas de artrodese, endoscópica e prótese discal. Para casos de bariátrica, há conteúdo dedicado em cirurgia bariátrica negada.

Para o panorama mais amplo de recusas administrativas e judicialização da saúde suplementar, o material sobre negativa de plano de saúde oferece a visão geral do tema. O escritório também disponibiliza análise sobre a Lei 14.454/2022 e a natureza taxativa mitigada do Rol da ANS, base legal central de muitas ações de cobertura.

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