Atualização normativa · 2025
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022). Não se trata de rol exemplificativo: a lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol, e o Supremo as leu conforme a Constituição.
No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. Petições de 2026 não devem invocá-las como base vigente. Em cirurgia vascular, a proteção do paciente permanece ancorada no art. 10 da Lei 9.656/98, na Súmula 93 do TJSP — que trata expressamente de cirurgia cardíaca/vascular —, nos cinco critérios da ADI 7.265 e no Código de Defesa do Consumidor. Este texto usa essa base atual.
A negativa de cirurgia vascular quase sempre se apoia em um rótulo: “é estético”. O rótulo não resiste ao texto da lei. O art. 10, II, da Lei 9.656/98 exclui procedimento para fins estéticos — exclui uma finalidade, não uma doença. Insuficiência venosa crônica e varizes de membros inferiores estão na CID-10, e o próprio rol da ANS traz código para o tratamento cirúrgico de varizes, inclusive na fase com lipodermatoesclerose ou úlcera. Havendo indicação médica e repercussão clínica documentada por classificação CEAP e eco-Doppler, a recusa fundada apenas em estética costuma ser lida como abusiva. O que muda de caso para caso é a prova, não a tese.
Um homem de 54 anos chega ao escritório com duas cartas. Na primeira, o cirurgião vascular descreve refluxo de safena magna ao eco-Doppler, edema vespertino, hiperpigmentação de tornozelo e indicação de tratamento cirúrgico. Na segunda, de duas páginas e aparência técnica, a operadora informa que o procedimento solicitado tem “caráter estético” e não possui cobertura. As duas cartas descrevem o mesmo paciente. Só uma delas leu o exame.
Cenários assim são rotina contenciosa do Belisário Maciel Advogados, com variações de idade, de técnica pedida e de operadora, mas com a mesma estrutura. Esta página é o material de referência do escritório sobre negativa de cirurgia vascular pelo plano de saúde: varizes e insuficiência venosa crônica, técnica endovenosa, material cirúrgico, úlcera varicosa e aneurisma de aorta. Para a moldura geral das recusas cirúrgicas em qualquer especialidade, vale consultar o panorama sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.
O texto é dirigido a pacientes e familiares que querem entender o terreno antes de decidir. Na sequência, o leitor encontra o que fazer nas primeiras 48 horas, o divisor legal entre estético e funcional, como CEAP e eco-Doppler fazem a prova, o que está e o que não está no rol da ANS, o que fazer quando o plano autoriza a cirurgia e nega a técnica, a discussão do material cirúrgico, o caso do aneurisma, os prazos da ANS, o caminho da liminar, o que mudou no dano moral e os riscos honestos de litigar.
Se o plano negou a cirurgia vascular agora: as primeiras 48 horas
Quem chega a este tema em geral tem uma negativa recente na mão e uma cirurgia desmarcada. Antes de qualquer explicação longa, a sequência acionável das primeiras horas.
- Exija a negativa por escrito, com a justificativa. A operadora é obrigada a formalizar e fundamentar a recusa (carta, e-mail, protocolo ou print do aplicativo). Se a negativa mencionar a palavra estética, guarde esse documento com cuidado especial: ele costuma ser o que derruba a própria operadora, porque a recusa passa a contrariar o laudo do exame.
- Peça ao cirurgião vascular um relatório fundamentado, não só o pedido de autorização. Ele precisa trazer o diagnóstico com CID, a classificação CEAP, o resultado do eco-Doppler venoso com descrição do refluxo, os sintomas e a repercussão funcional, o que já foi tentado em tratamento conservador e por que falhou, e a justificativa da técnica indicada.
- Guarde o laudo do eco-Doppler venoso. É a peça de prova central. Ele documenta refluxo, incompetência valvular e calibre — ou seja, transforma queixa em achado objetivo.
- Registre o código do procedimento solicitado. A guia costuma trazer o código TUSS. Saber qual procedimento foi pedido, e se ele consta do rol, muda a estratégia inteira.
- Guarde nota fiscal de tudo que precisar pagar do próprio bolso, inclusive meia de compressão, curativo especial e consulta particular. Esses comprovantes viram pedido de ressarcimento depois, na mesma ação.
- Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva de viabilidade, e não em promessa de resultado.
Por que a pressa importa mesmo em cirurgia eletiva
Doença venosa crônica progride em silêncio. O que hoje é edema e peso vespertino evolui para hiperpigmentação, lipodermatoesclerose e, na fase mais avançada, úlcera de perna, que é ferida crônica de tratamento longo e recidiva frequente. A cirurgia adiada não fica parada esperando: ela fica mais complexa. Em aneurisma de aorta o raciocínio é outro e mais direto, porque ali existe risco de ruptura, e a discussão passa a ser de urgência.
O divisor legal: a lei exclui a finalidade estética, não a doença venosa
Este é o ponto que decide a maioria dos casos, e é o ponto que a maior parte do conteúdo disponível na internet erra. O art. 10, II, da Lei 9.656/98 exclui do plano-referência os “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim”. Leia-se com atenção: o texto exclui finalidade. Ele não exclui varizes, não exclui safenectomia e não exclui qualquer procedimento nomeado.
No mesmo artigo, o caput define a amplitude da cobertura pelas “doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”. Varizes de membros inferiores e insuficiência venosa crônica constam da CID-10. A consequência lógica é direta: doença da CID entra pelo caput; o inciso II só a alcança se a finalidade do procedimento for, naquele caso concreto, estética.
É por isso que a discussão nunca deve ser travada no plano do rótulo. A pergunta juridicamente correta não é “varizes é estético?”, e sim “qual é a finalidade deste procedimento neste paciente?”. A resposta a essa pergunta é clínica, está no prontuário e no eco-Doppler, e não na tabela de custos da operadora.
A própria ANS já registrou que esses tratamentos não são estéticos
Há um documento pouco explorado que vale mais do que muita retórica de petição. Em resumo executivo do ciclo de atualização do rol referente a varizes de membros inferiores, a Agência Nacional de Saúde Suplementar escreveu, com todas as letras, que os tratamentos para veias varicosas sintomáticas das pernas incluem medidas conservadoras e, em casos com grave desconforto, ulceração ou trombose, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos ou ligadura e excisão, e concluiu: “Vale ressaltar que esses tratamentos são indicados e realizados por necessidades clínicas e não por questões estéticas”.
O peso desse trecho vem de onde ele nasceu. A operadora invoca o rol da ANS para negar; o mesmo regulador que edita esse rol registrou por escrito, em documento técnico próprio, que o tratamento da doença venosa é feito por necessidade clínica. No mesmo documento a agência anotou, sobre a cirurgia convencional, que se trata de “procedimento convencional já contemplado no Rol”.
Um paralelo declarado: a Súmula 97 do TJSP
A Súmula 97 do TJSP enuncia que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”. Ela não é súmula de varizes, e o escritório não a apresenta como se fosse. Ela vale aqui como paralelo declarado de raciocínio: o tribunal paulista já recusou, em outro contexto, o rótulo de estético quando havia indicação médica. O mesmo modo de pensar é o que se pede em doença venosa. Quem trata do tema em cirurgia bariátrica encontra o desenvolvimento próprio na página sobre negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.
CEAP e eco-Doppler: como se documenta que não é estético
Se o divisor é a finalidade, a prova da finalidade é clínica. Dois instrumentos fazem esse trabalho, e a petição que os usa bem raramente precisa de retórica.
A classificação CEAP gradua a doença venosa crônica em estágios clínicos. Nos primeiros estágios estão telangiectasias e veias reticulares, os chamados vasinhos; a partir de C2 há varizes propriamente ditas; em C3 há edema; em C4 aparecem alterações de pele, como hiperpigmentação e lipodermatoesclerose; em C5 há úlcera cicatrizada; em C6 há úlcera ativa. Como divisor prático, o escritório trabalha com o mesmo limiar já registrado no material sobre cirurgia negada em geral: CEAP igual ou superior a C3 costuma marcar o terreno em que a finalidade funcional está evidente.
Uma ressalva de honestidade técnica: o CEAP é indicador, não é regra jurídica. A lei não fala em CEAP. O que a lei exige é finalidade não estética somada à indicação do médico assistente. O CEAP é a evidência que costuma demonstrar isso de modo objetivo, e por isso é tão útil na inicial. Em sentido inverso, telangiectasia isolada, sem repercussão clínica documentada, tende mesmo a ser lida como estética — e afirmar o contrário seria vender expectativa.
O eco-Doppler venoso é o exame que materializa tudo isso. Ele demonstra refluxo, tempo de refluxo, incompetência de junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, calibre e trajeto das veias tratadas. Sem ele, o caso vira palavra do paciente contra parecer da auditoria. Com ele, a alegação de finalidade estética passa a contrariar um achado objetivo.
Quando a negativa recai sobre o próprio exame
Acontece de a operadora negar o eco-Doppler antes mesmo de haver discussão sobre a cirurgia, o que inviabiliza a produção da prova na origem. Aqui existe enunciado sumular diretamente aplicável. A Súmula 96 do TJSP dispõe que “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. Doença venosa crônica é enfermidade coberta, e o eco-Doppler é exame associado a ela.
O que está e o que não está no rol da ANS em cirurgia vascular
Circula muita informação imprecisa sobre este ponto, inclusive em páginas de clínicas, que costumam afirmar em bloco que “a cirurgia de varizes e os tratamentos minimamente invasivos estão no rol da ANS”. A consulta à tabela oficial de correlação entre a terminologia TUSS e o rol vigente mostra um quadro mais fino, e é justamente esse detalhe que decide o caso.
| Procedimento | Situação no rol |
|---|---|
| Varizes — tratamento cirúrgico de um membro / de dois membros | Consta do rol |
| Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera | Consta do rol |
| Varizes — ressecção de colaterais com anestesia local | Consta do rol |
| Fulguração de telangiectasias, por grupo | Consta do rol, em regime ambulatorial |
| Aneurisma de aorta abdominal e torácica — correção cirúrgica | Consta do rol |
| Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal infra-renal | Consta do rol, como cirurgia vascular de urgência |
| Implante de endoprótese em aneurisma de aorta com stent revestido | Consta do rol |
| Laser endovenoso e ablação térmica de safena | Sem código próprio no rol |
| Ablação por radiofrequência de veia safena | Sem código próprio no rol |
| Escleroterapia com espuma para varizes de membros inferiores | Sem código próprio no rol |
Três leituras se extraem desse quadro, e as três importam.
Primeira: o rol nomeia o procedimento, não a técnica. O rótulo oficial é “varizes — tratamento cirúrgico”, sem qualificar a via de execução. Esse detalhe sustenta a linha argumentativa mais forte do tema, desenvolvida adiante.
Segunda: o rol tem código específico para varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera. Ou seja, a própria agência reconhece e torna obrigatória a cobertura do estágio avançado da doença venosa. Isso desmonta a tese de que se trata de questão estética pela raiz, com fonte normativa, sem depender de nenhum acórdão.
Terceira, e é a honesta: laser endovenoso, radiofrequência e escleroterapia com espuma não têm código próprio no rol. Quem promete cobertura automática dessas técnicas está prometendo o que não pode entregar. O caminho existe e é sólido, mas é argumentativo, e depende de como o caso for instruído.
Quando o plano autoriza a cirurgia e nega o laser
É o cenário mais frequente depois da negativa por estética, e o mais irritante para o paciente: a operadora autoriza a safenectomia convencional e recusa a modalidade endovenosa indicada pelo cirurgião, ou autoriza o procedimento e recusa o insumo que o torna possível. O beneficiário fica com uma autorização que não serve para a cirurgia que foi prescrita.
A linha principal de resposta é a mais simples e a mais forte. O rol da ANS incorpora “varizes — tratamento cirúrgico”, sem qualificar a via de execução. O laser endovenoso, a radiofrequência e a espuma não são tecnologias estranhas ao rol: são modalidades de execução de um procedimento que já está coberto. Quando a operadora aceita cobrir a doença e o procedimento, mas pretende escolher por qual técnica ele será realizado, ela deixa o campo da cobertura contratual e entra no campo da decisão clínica, que não lhe pertence. A escolha da técnica cabe ao cirurgião assistente, à luz da anatomia, do risco e do quadro do paciente.
Existe uma linha subsidiária, para o caso de o juízo tratar a técnica como tecnologia autônoma fora do rol: o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, lido conforme os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265. Ela é legítima e é a próxima seção desta página. Mas é um caminho mais exigente em prova, e por isso vem em segundo lugar, não em primeiro.
Duas cautelas que o escritório costuma registrar no primeiro atendimento. A primeira: proposta de o paciente “pagar a diferença da técnica” merece análise antes de qualquer assinatura, porque pode consolidar como acordo aquilo que era objeto de discussão. A segunda: em regra o pedido deve ser formulado de modo integrado, abrangendo o procedimento, a técnica indicada e todo o material necessário, porque fracionar o pedido abre espaço para cumprimento parcial.
Os cinco critérios da ADI 7.265 e o papel do NATJUS
Quando a discussão se desloca para o terreno da tecnologia fora do rol, a régua é a da ADI 7.265. O escritório registra, com franqueza, que nesse terreno não existe caso ganho de antemão: os requisitos são cumulativos, e a falta de um só afasta a obrigação de cobertura. Em doença venosa, o requisito que costuma concentrar a disputa é o terceiro, porque a operadora sustentará que a cirurgia convencional já incorporada é alternativa adequada. Vencer esse ponto exige demonstração individualizada — anatomia, calibre, trajeto, comorbidade, risco anestésico, tentativa anterior — e não afirmação genérica sobre superioridade da técnica.
O NATJUS deixou de ser opcional, e quase ninguém comenta isso
Há um desdobramento da mesma decisão que muda a instrução probatória e que raramente aparece no conteúdo disponível sobre o tema. Ao apreciar pedido de cobertura de procedimento não incluído no rol, o Judiciário deve, entre outros deveres, aferir a presença dos requisitos a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. O Supremo fixou ainda que a decisão deve verificar a prova do prévio requerimento à operadora, com a negativa, mora irrazoável ou omissão, e analisar o ato administrativo de não incorporação à luz do caso concreto, sem incursão no mérito técnico-administrativo.
A consequência prática é concreta. O relatório do cirurgião, sozinho, não sustenta mais o deferimento em pedido fora do rol. Isso reforça a importância de instruir a inicial com literatura e diretrizes de sociedades médicas, e de antecipar-se a um parecer técnico generalista com documentação individualizada do paciente. Também recomenda cautela com a promessa de decisão em poucas horas, porque a etapa técnica tem tempo próprio.
Vale um registro para evitar confusão frequente: a exigência de prévio requerimento à operadora é dever do juiz na análise, e não um sexto critério. Os critérios cumulativos são os cinco da figura acima.
Material negado: fibra óptica, gerador, cateter e endoprótese
Há um segundo padrão de negativa, mais discreto e igualmente eficaz: a operadora autoriza o ato cirúrgico e recusa o material sem o qual ele não acontece. Fibra óptica, gerador de laser, cateter, agente esclerosante, endoprótese. O paciente recebe uma autorização que, na prática, não autoriza nada.
A resposta jurídica está no próprio artigo que a operadora costuma invocar. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico“. A leitura a contrário é inevitável: a exclusão alcança apenas o que não está ligado ao ato. Material consumido dentro do ato cirúrgico, indispensável à sua realização, não cabe na exclusão. Não é interpretação extensiva; é o que o texto diz.
A Súmula 93 do TJSP é, neste tema, aplicação direta
Aqui está um ponto que costuma ser subaproveitado. A Súmula 93 do TJSP enuncia que “a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98”. O enunciado menciona expressamente a cirurgia vascular. Para negativa de endoprótese em aneurisma de aorta, portanto, não se trata de analogia: trata-se da própria matéria do verbete.
Para outros materiais — fibra óptica, gerador, cateter —, a extensão do raciocínio é feita por analogia, e o escritório diz isso com todas as letras, porque petição que apresenta analogia como aplicação direta perde credibilidade diante de uma operadora bem representada. A analogia, contudo, é sólida: o fundamento da súmula é o caráter inerente do material ao ato cirúrgico, exatamente o mesmo critério do art. 10, VII.
Úlcera varicosa e doença venosa avançada
Quando a doença chega à fase de úlcera, a discussão jurídica encolhe e a discussão clínica cresce. O rol da ANS traz código específico para o tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera, o que significa que a agência reguladora incluiu justamente o estágio avançado no rol de cobertura obrigatória. Alegar caráter estético diante de uma ferida aberta em perna é argumento que não costuma sobreviver ao primeiro exame do laudo.
Nessa fase é comum que o conjunto de necessidades seja mais amplo do que o ato cirúrgico: curativo especial, terapia compressiva, acompanhamento ambulatorial continuado e, em quadro infeccioso ou de difícil manejo, internação. Havendo indicação médica expressa de atenção domiciliar, a Súmula 90 do TJSP considera abusiva a cláusula de exclusão de home care. E a Súmula 92 do TJSP reputa abusiva a cláusula que limita o tempo de internação, no mesmo sentido da Súmula 302 do STJ.
Aneurisma de aorta: urgência, carência e endoprótese
O aneurisma de aorta ocupa o outro extremo do espectro vascular. Aqui não há debate sobre estética, e sim sobre tempo e sobre valor. A correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal e torácica consta do rol, assim como o aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal infra-renal, classificado como cirurgia vascular de urgência, e o implante de endoprótese com stent revestido. A negativa, quando vem, costuma vir por carência, por questionamento da via endovascular ou pelo custo da endoprótese.
Sobre carência, a base é dupla e forte. O art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, “como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. No plano sumular, a Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa em urgência ou emergência a pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas da Lei 9.656/98, e a Súmula 597 do STJ tem conteúdo equivalente. Note-se o detalhe operacional contido no próprio texto legal: quem caracteriza a emergência é a declaração do médico assistente, e não a auditoria da operadora.
Sobre a endoprótese, aplica-se o que se disse acima: material inerente ao ato cirúrgico vascular, na exata matéria da Súmula 93 do TJSP. E, sobre alegação de doença preexistente, a Súmula 105 do TJSP dispõe que não prevalece a negativa às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação, não se exigiu prévio exame médico admissional — hipótese que abrange a esmagadora maioria das contratações.
Os dois prazos da ANS que quase todo mundo confunde
Existe uma confusão recorrente sobre prazos, e ela atrapalha o paciente na hora de cobrar a operadora. São dois prazos distintos, com naturezas distintas.
- Prazo de resposta. É o tempo que a operadora tem para dar resposta conclusiva à solicitação. Pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, é de até 10 dias úteis para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, e de até 5 dias úteis nos demais casos.
- Prazo de atendimento. É o tempo para o serviço efetivamente acontecer. Segue a Resolução Normativa 259/2011, que não foi alterada nesse ponto: até 21 dias úteis para procedimento de alta complexidade e até 7 dias úteis para consulta em clínica básica.
A distinção tem efeito prático imediato. Passado o prazo de resposta sem manifestação conclusiva, o silêncio da operadora funciona como recusa e abre o caminho da via administrativa e da via judicial, sem que o beneficiário precise esperar o prazo de realização. Confundir os dois números faz o paciente esperar semanas a mais do que deveria. E vale registrar que a agência já veio a público esclarecer que não houve mudança nos prazos máximos de atendimento — o que mudou foi a disciplina do prazo de resposta.
Os argumentos da operadora e por que cada um cai
| Argumento da negativa | Resposta jurídica |
|---|---|
| “O procedimento tem finalidade estética.” | O art. 10, II, da Lei 9.656/98 exclui procedimento para fins estéticos, e não a doença venosa, que consta da CID-10 e entra pelo caput. Havendo CEAP com repercussão clínica, eco-Doppler com refluxo e indicação médica, a finalidade documentada é terapêutica. A própria ANS registrou, em documento técnico, que esses tratamentos são realizados por necessidade clínica. |
| “A técnica indicada não está no rol da ANS.” | O rol incorpora o tratamento cirúrgico de varizes sem qualificar a via de execução. A técnica endovenosa é modalidade de execução de procedimento já coberto. Subsidiariamente, aplica-se o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 conforme os cinco critérios da ADI 7.265. |
| “A cirurgia convencional já está coberta e resolve.” | É o argumento tecnicamente mais sério, porque dialoga com o terceiro critério do STF. Vence-se com prova individualizada: anatomia, calibre, trajeto, comorbidade, risco anestésico ou insucesso anterior que tornem a alternativa inadequada àquele paciente. Sem esse registro, o argumento da operadora ganha força. |
| “O material não tem cobertura.” | A exclusão do art. 10, VII, alcança apenas próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Material consumido dentro do ato é inerente a ele. Para endoprótese vascular, a Súmula 93 do TJSP é aplicação direta. |
| “Ainda está em carência.” | Em urgência e emergência, a carência que exceda 24 horas é abusiva, conforme a Súmula 103 do TJSP e a Súmula 597 do STJ. O art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 atribui ao médico assistente a caracterização da emergência. |
| “É doença preexistente.” | Não prevalece a negativa por preexistência quando não se exigiu prévio exame médico admissional na contratação, nos termos da Súmula 105 do TJSP. O ônus de demonstrar que investigou a condição é da operadora. |
Documentos essenciais para a ação (checklist interativo)
Reunir a documentação certa acelera a petição e, com ela, a decisão. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.
DIAGNÓSTICO ORIENTATIVO
Plano negou a cirurgia vascular? Descubra o caminho
Três perguntas rápidas indicam o direito provável e o próximo passo. Nada é enviado nem armazenado.
Checklist de documentos para o pedido de liminar
Reunir esses itens acelera a petição. Marque o que já tiver em mãos.
Conteúdo meramente informativo, sem coleta de dados: nada digitado ou marcado é enviado ou armazenado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto. Responsável técnico: Dr. Luiggi Maciel, OAB/SP 513.090 — Belisário Maciel Advogados.
Da negativa à decisão: o caminho da tutela de urgência
O instrumento que permite não esperar o julgamento final é a tutela de urgência, popularmente chamada de liminar, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. Ela exige dois requisitos cumulativos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Falta um, não há liminar. Em negativa de cirurgia vascular, a probabilidade do direito se constrói com contrato vigente, indicação médica fundamentada, negativa formal e o enquadramento legal descrito nesta página; o perigo de dano se constrói com a progressão documentada da doença venosa ou, no aneurisma, com o risco de ruptura. O funcionamento geral do instrumento está detalhado na página sobre liminar contra plano de saúde.
Não existe prazo legal para o juiz apreciar a tutela, e o escritório não promete data de deferimento. O que se pode dizer com honestidade é que, em casos bem instruídos, a apreciação costuma ocorrer nos primeiros dias após a distribuição, e que a variação se explica quase toda pela qualidade do relatório médico, pela documentação da repercussão clínica e pela redação da inicial. Em pedido que envolva técnica fora do rol, convém contar com a etapa de consulta técnica descrita acima, que tem tempo próprio.
Via administrativa e via judicial não se excluem
Recebida a negativa, existem dois caminhos. O administrativo consiste em recurso interno junto à operadora e registro da Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, que aciona a operadora e frequentemente produz reversão espontânea da recusa. É gratuito, não exige advogado e gera prova documental valiosa. O judicial é o pedido de tutela de urgência. Não é obrigatório esgotar a via administrativa antes de ir ao Judiciário, e nos quadros de urgência vascular o caminho usual é o pedido judicial direto, com a notificação registrada em paralelo, como reforço de prova. O panorama das recusas e das respostas possíveis está reunido na página sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Especificar o pedido e requerer a intimação pessoal
Duas providências operacionais fazem diferença. A primeira é especificar o pedido: procedimento, membro ou membros, técnica indicada e relação do material necessário, com prazo certo para a autorização. Pedido genérico gera cumprimento parcial e nova discussão. A segunda diz respeito à multa por descumprimento: a Súmula 410 do STJ estabelece que "a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer". Quem pula essa etapa acumula multa que depois não consegue executar.
Dano moral em negativa: o que mudou com o Tema 1.365 do STJ
Este é um dos pontos em que o conteúdo disponível na internet está desatualizado, e a desatualização gera expectativa equivocada. Durante anos repetiu-se que a recusa indevida de cobertura gerava dano moral presumido. Esse quadro mudou.
No Tema 1.365, julgado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em 11 de março de 2026, sob relatoria do Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, firmou-se que a simples recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde não gera dano moral presumido. A indenização passa a depender da demonstração de abalo relevante, de risco à vida, de negativa de procedimento claramente previsto em contrato ou de conduta reiterada e abusiva da operadora.
A tradução honesta para este tema é a seguinte. Em cirurgia eletiva de varizes, sem risco de vida, a chance de condenação por dano moral tende a ser baixa, e prometer o contrário seria enganar o leitor. Em aneurisma de aorta, em quadro de urgência vascular ou em úlcera com agravamento documentado, o cenário é diferente, porque ali existe o risco relevante que o precedente exige. Em qualquer hipótese, o eixo do pedido deve ser a obrigação de cobrir, e não a indenização.
Custo no particular e reembolso do que já foi pago
Muita gente pergunta quanto custa fazer no particular, e a pergunta tem razão de ser: é o valor que explica por que a negativa costuma inviabilizar o tratamento. Não existe tabela oficial de referência para o atendimento particular. O que existe são faixas divulgadas por clínicas, e elas variam bastante. Nos materiais comerciais publicados entre 2025 e 2026, as faixas anunciadas para tratamento de varizes por laser endovenoso costumam situar-se entre cerca de seis e doze mil reais, conforme a extensão tratada e a tecnologia empregada, com valores fora dessa faixa em casos mais simples ou mais complexos.
Duas ressalvas importam. A primeira é que se trata de faixa comercial divulgada por prestadores, e não de dado oficial. A segunda é jurídica e mais relevante: o custo não é argumento de cobertura. Custo-efetividade não integra os cinco critérios fixados pelo Supremo na ADI 7.265, e a operadora tampouco pode invocar preço para recusar o que deve cobrir. O valor serve de contexto econômico ao leitor, nada além disso.
Quem já pagou do próprio bolso para não adiar a cirurgia pode buscar o ressarcimento. O pedido é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de a operadora custear o que vier depois, e se sustenta em notas fiscais e comprovantes, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. Vale guardar tudo, inclusive despesas pequenas e repetidas, como meias de compressão e curativos, que somam valores expressivos ao longo dos meses. As regras gerais desse pedido estão desenvolvidas na página sobre reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde.
Riscos honestos antes de pedir a liminar
Tutela de urgência é mecanismo poderoso, e tem limites que o beneficiário tem direito de conhecer antes de decidir.
- Reforma da decisão em recurso. A operadora pode interpor agravo de instrumento e obter efeito suspensivo. O risco é menor quando o pedido se ancora em procedimento que consta do rol e em Súmula do TJSP, e maior quando a discussão é de técnica fora do rol.
- Sentença final desfavorável. A liminar é provisória. Improcedente o pedido, o beneficiário pode ser chamado a ressarcir o que a operadora custeou por força da decisão provisória.
- Honorários de sucumbência. Em caso de derrota, há condenação ao pagamento de honorários ao advogado da parte contrária. Deferida a gratuidade da justiça, a exigibilidade fica suspensa nos termos da lei processual.
- Parecer técnico desfavorável. Em pedido de técnica fora do rol, a consulta ao núcleo de apoio técnico do Judiciário é etapa esperada, e um parecer generalista pode ser desfavorável. Ele não vincula, mas precisa ser enfrentado com documentação individualizada.
- Cumprimento tardio. Mesmo com multa fixada, algumas operadoras demoram a cumprir, e nesse intervalo o paciente pode ter de custear o tratamento e buscar ressarcimento depois.
O escritório é transparente quanto ao que não pode prometer. Quando a documentação clínica é rasa, quando não há registro da repercussão funcional ou quando a alternativa já incorporada ao rol se mostra adequada ao caso, a negativa pode se sustentar. Em situações assim, a orientação correta costuma ser preparar melhor a prova antes de ajuizar, em vez de correr para o protocolo.
Perguntas frequentes na prática contenciosa
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia de varizes?
Em regra, sim, quando há indicação médica e finalidade terapêutica. O art. 10, II, da Lei 9.656/98 exclui procedimento para fins estéticos, e não a doença venosa, que consta da CID-10 e é coberta pelo caput do mesmo artigo. O rol da ANS tem código para o tratamento cirúrgico de varizes, inclusive na fase com lipodermatoesclerose ou úlcera. O que a operadora pode discutir é a finalidade no caso concreto, e essa discussão se resolve com documentação clínica.
O plano negou dizendo que varizes é procedimento estético. Isso se sustenta?
Depende inteiramente da documentação, mas o rótulo isolado não decide nada. A lei exclui finalidade, não doença. Havendo classificação CEAP com repercussão clínica, laudo de eco-Doppler que demonstre refluxo e indicação do cirurgião vascular, a recusa fundada apenas em estética passa a contrariar prova objetiva e costuma ser lida como abusiva. A própria ANS registrou, em documento técnico sobre varizes de membros inferiores, que esses tratamentos são indicados e realizados por necessidades clínicas e não por questões estéticas.
O laser endovenoso está no rol da ANS?
Não com código próprio. A consulta à tabela oficial de correlação entre a terminologia TUSS e o rol vigente mostra que o laser endovenoso, a ablação por radiofrequência e a escleroterapia com espuma para varizes de membros inferiores não possuem código específico. O que consta do rol é o tratamento cirúrgico de varizes, sem qualificar a via de execução. Essa distinção é justamente o eixo do argumento em favor da cobertura, e por isso a resposta honesta não é uma promessa, e sim a descrição do caminho.
O plano autorizou a cirurgia mas negou a técnica indicada pelo médico. O que fazer?
A linha principal é sustentar que o rol incorpora o tratamento cirúrgico de varizes sem qualificar a via, de modo que a técnica endovenosa é modalidade de execução de procedimento já coberto, e que a escolha da técnica cabe ao cirurgião assistente, não à auditoria da operadora. Subsidiariamente, aplica-se o parágrafo 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 conforme os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265. Antes de aceitar pagar diferença de técnica, vale submeter a proposta a análise.
Quem paga a fibra óptica e o gerador de laser?
A operadora, quando o material é inerente ao ato cirúrgico. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui apenas próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, e o material consumido dentro do procedimento não cabe nessa exclusão. A Súmula 93 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura de stent por ser ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, é o precedente de referência do raciocínio, aplicado por analogia aos demais materiais.
O plano cobre o eco-Doppler venoso?
Sim, e este é um dos pontos mais claros do tema. A Súmula 96 do TJSP dispõe que, havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Doença venosa crônica é enfermidade coberta e o eco-Doppler é exame associado a ela. A negativa do exame é especialmente frágil porque impede a produção da prova de que a operadora depois se vale para alegar finalidade estética.
O plano cobre vasinhos e telangiectasias?
Em regra, não, quando não há repercussão clínica. O divisor é a finalidade, e telangiectasia isolada tende a ser lida como questão estética. Vale registrar, porém, que a fulguração de telangiectasias por grupo consta do rol da ANS em regime ambulatorial, de modo que a afirmação categórica de que o plano nunca cobre vasinho não corresponde ao texto do rol. A análise correta é caso a caso, a partir da finalidade documentada.
Tenho úlcera na perna por varizes. O plano tem de cobrir?
Sim, e nessa fase o argumento estético é insustentável. O rol da ANS traz código específico para o tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera, o que significa que a agência reguladora incluiu o estágio avançado da doença venosa na cobertura obrigatória. Havendo indicação de atenção domiciliar, aplica-se ainda a Súmula 90 do TJSP, e a cláusula que limita tempo de internação é abusiva conforme a Súmula 92 do TJSP.
O plano negou a cirurgia de aneurisma de aorta alegando carência. Isso vale?
Em urgência ou emergência, não. O art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 torna obrigatória a cobertura nos casos de emergência, assim definidos os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente. A Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa em urgência ou emergência a pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas da Lei 9.656/98, e a Súmula 597 do STJ tem conteúdo equivalente.
Quanto tempo o plano tem para autorizar a cirurgia?
São dois prazos diferentes, e confundi-los faz o paciente esperar mais do que deveria. O prazo de resposta conclusiva, pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS, é de até 10 dias úteis em procedimento de alta complexidade ou internação eletiva e de até 5 dias úteis nos demais casos. O prazo de atendimento, isto é, para o procedimento acontecer, segue a Resolução Normativa 259/2011 e é de até 21 dias úteis em alta complexidade. Vencido o prazo de resposta sem manifestação, o silêncio funciona como recusa.
Cabe indenização por dano moral quando o plano nega a cirurgia vascular?
Não de forma automática, e este ponto mudou. No Tema 1.365, julgado pela Segunda Seção do STJ em 11 de março de 2026, sob relatoria do Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, firmou-se que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar abalo relevante, risco à vida, negativa de procedimento claramente previsto em contrato ou conduta reiterada e abusiva. Em cirurgia eletiva de varizes a chance tende a ser baixa; em urgência vascular o cenário é outro.
Consigo reembolso se já fiz a cirurgia no particular?
É possível pleitear o ressarcimento, e o pedido pode ser cumulado na mesma ação em que se discute a obrigação de cobertura. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de pagamento, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso, somados à prova de que houve negativa indevida. Vale guardar também comprovantes de despesas menores e repetidas, como meias de compressão e curativos, que costumam somar valores expressivos.
Como o escritório pode ajudar
O Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com rotina contenciosa em negativas de cobertura envolvendo cirurgia vascular: varizes e insuficiência venosa crônica, técnica endovenosa recusada, material cirúrgico negado, úlcera varicosa e aneurisma de aorta. A análise inicial pode ser feita com a documentação que o paciente já tem em mãos, e ela inclui, com franqueza, os cenários em que o caso precisa de mais prova antes de ir a juízo. Para uma avaliação do caso concreto, basta falar com o Belisário Maciel Advogados sobre a negativa do plano de saúde. A leitura paralela recomendada é o panorama sobre cirurgia negada pelo plano de saúde e o material geral sobre direitos do beneficiário de plano de saúde.
Referências oficiais consultadas
- Lei 9.656/98, art. 10, caput e incisos II e VII, §§ 12 e 13, e art. 35-C, I a III: planalto.gov.br
- Lei 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98: planalto.gov.br
- Código de Processo Civil, art. 300, e Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 51, IV, e 101, I: planalto.gov.br
- STF — ADI 7.265 (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso), teses fixadas conforme Informativo STF nº 1.191/2025: stf.jus.br
- STJ — Súmulas 302, 410, 597 e 608, verbetes oficiais: stj.jus.br
- STJ — Tema Repetitivo 1.365, Segunda Seção, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/03/2026: stj.jus.br
- TJSP — Súmulas 90, 92, 93, 96, 97, 103 e 105, teor oficial. Súmulas 100 e 102 revogadas em sessão do Órgão Especial de 10/09/2025: tjsp.jus.br
- ANS — Resolução Normativa 465/2021 e tabela oficial de correlação entre a terminologia TUSS e o rol vigente: gov.br/ans
- ANS — Resolução Normativa 623/2024 (prazo de resposta) e Resolução Normativa 259/2011 (prazos máximos de atendimento): gov.br/ans
- ANS — Resumo executivo de atualização do rol referente a tratamento esclerosante não estético e varizes de membros inferiores: gov.br/ans
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que demandam análise técnica específica, especialmente em temas com jurisprudência em consolidação. Resultados obtidos em processos individuais não se transferem automaticamente a outros casos.