Cirurgia ortopédica negada pelo plano de saúde: o que fazer

Atualização normativa · 2025

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso, 7×4) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado: fora do rol, a cobertura é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022. No mesmo mês, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102, que não devem ser invocadas como base vigente.

Há, porém, um ponto que muda o enquadramento em ortopedia e que a maior parte do conteúdo disponível ignora: artroplastia de joelho, artroplastia de quadril, reparo de manguito rotador e reconstrução de ligamento constam do rol da ANS. Na quase totalidade dos casos, portanto, a discussão não é sobre procedimento fora do rol, e sim sobre a cobertura de um procedimento que já é obrigatório. O eixo jurídico é outro: contrato, Código de Defesa do Consumidor, Lei 9.656/98 e as normas da ANS sobre materiais ligados ao ato cirúrgico. Esta página trabalha com essa base.

A cena se repete no escritório com variações mínimas. Um paciente de 68 anos, com coxartrose avançada e dor que já impede subir escada, tem a data da artroplastia marcada. Três dias antes, a operadora informa que o material solicitado pelo cirurgião não será custeado e oferece outro fabricante. A cirurgia não é cancelada formalmente: ela simplesmente não acontece. Em outro caso, uma paciente com lesão do manguito rotador recebe a recusa depois de a operadora submeter o pedido a uma junta médica que nunca a examinou.

Para quem está nessa situação, a informação mais útil é a que quase nunca aparece nos primeiros resultados de busca: a negativa em ortopedia raramente é uma recusa do procedimento. Na maioria dos casos, o procedimento é reconhecidamente coberto e a divergência recai sobre o material, sobre o prazo, sobre a carência ou sobre a interpretação de uma cláusula. Saber em qual dessas categorias o caso se encaixa muda a estratégia inteira, e muda também o que precisa ser documentado antes de qualquer providência.

Este texto é material técnico dirigido a pacientes e familiares que querem entender o terreno antes de decidir. Ele percorre as primeiras 48 horas, a distinção entre negar a cirurgia e negar o material, os motivos de recusa mais frequentes, o que muda conforme a cirurgia negada (joelho, quadril, ombro, ligamento e revisão de prótese), o que fortalece e o que enfraquece o caso, o funcionamento do pedido de liminar, as decisões do TJSP conferidas na fonte oficial, o cenário atual do dano moral e o reembolso do que já foi pago. A defesa de pacientes diante de negativas de cobertura é rotina contenciosa do Belisário Maciel Advogados. Para o panorama das negativas cirúrgicas em geral, existe a página sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

Se a cirurgia ortopédica foi negada agora: as primeiras 48 horas

Quem chega a este texto normalmente tem uma data cirúrgica em risco. Antes de qualquer explicação longa, a sequência acionável das primeiras horas:

1. Descubra, por escrito, o que foi negado. Não basta saber que houve recusa. É preciso saber se a operadora negou a cirurgia, negou apenas o material, ou autorizou o procedimento e ofereceu outro fabricante de prótese. Cada hipótese tem um caminho distinto.
2. Exija a negativa formal e fundamentada. Carta, e-mail, protocolo ou registro no aplicativo. Havendo apenas recusa verbal, anote número de protocolo, data e horário de cada contato.
3. Peça ao cirurgião um relatório fundamentado, e não só o pedido cirúrgico. É o documento de maior peso. Ele precisa trazer diagnóstico com CID, o estágio da lesão, o que já foi tentado no tratamento conservador e por que falhou, a técnica escolhida e a justificativa individualizada dos materiais.
4. Se o litígio envolver material, confirme se o relatório indica três marcas. A norma da ANS exige que o próprio médico assistente ofereça pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis. Esse detalhe, examinado adiante, já decidiu casos nos dois sentidos no TJSP.
5. Reúna a evidência do risco da espera. Laudos de imagem, escala de dor, relatório de fisioterapia, registro de quedas, prescrição de analgesia, afastamento do trabalho. É isso que materializa a urgência.
6. Guarde toda nota fiscal do que precisar pagar do próprio bolso. Esses comprovantes viram pedido de ressarcimento na mesma ação.
7. Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva de viabilidade, e não em promessa de resultado.

Por que a espera cobra caro em ortopedia

Em doença articular, o tempo raramente produz um evento dramático imediato, e por isso a urgência é subestimada. O que ocorre é a deterioração progressiva: perda de cartilagem remanescente, atrofia da musculatura periarticular, encurtamento e rigidez, alteração de marcha com sobrecarga do lado contralateral e da coluna, dependência crescente de analgésicos. Em lesão de manguito rotador, a retração tendínea e a degeneração gordurosa avançam e podem tornar o reparo tecnicamente inviável. Em prótese infectada ou solta, a demora agrava a perda óssea e complica a revisão. O TJSP já reconheceu esse encadeamento de forma expressa: na Apelação Cível 1002506-11.2024.8.26.0318, julgada em 10/02/2026 pela 7ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Des. Ademir Modesto de Souza, laudos periciais estabeleceram nexo entre a demora na substituição da prótese de joelho e sequelas permanentes, e o recurso da operadora foi desprovido.

Negar a cirurgia e negar o material não são a mesma coisa

Esta é a distinção que organiza todo o resto, e é onde a maior parte dos textos disponíveis se perde. São duas situações jurídicas diferentes, com provas diferentes e com desfechos diferentes.

Negativa da cirurgia. A operadora recusa o procedimento em si. Os fundamentos típicos são carência ainda em curso, alegação de doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária, ausência de credenciamento do cirurgião ou do hospital, estouro do prazo de autorização e descontinuidade na troca de operadora. Nenhum desses motivos discute qual prótese será usada: discute-se se haverá cirurgia.

Negativa do material. A operadora autoriza o procedimento e recusa a órtese, prótese ou material especial indicado, em geral oferecendo outro fabricante. Aqui a cirurgia existe no papel, mas não acontece, porque o cirurgião não opera com material que considera inadequado ao caso. O litígio passa a ser técnico e probatório: justificativa clínica da indicação de um lado, alegação de equivalência do outro.

Esta página trata da negativa da cirurgia ortopédica e das particularidades de cada procedimento. As regras próprias de material, incluindo os critérios de implantabilidade, a discussão de marca, a equivalência entre produtos e o funcionamento da junta médica de material, estão desenvolvidas na análise sobre quando o plano nega o material da cirurgia. Sempre que o caso for de material, é lá que está o aprofundamento.

A regra que vale para as duas hipóteses

O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória prótese, órtese e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A leitura inversa é o eixo de toda a defesa: material ligado ao ato cirúrgico tem cobertura obrigatória. A RN 465/2021 da ANS, e suas alterações, confirma isso em dois dispositivos. O art. 19, VI, impõe a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico previsto no rol, entendidos como aqueles cuja colocação ou remoção requeira ato cirúrgico. O art. 8º, III, estende a obrigação a taxas, materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários à realização do procedimento, desde que regularizados na Anvisa. A prótese de joelho e a de quadril se encaixam nessa definição sem qualquer esforço interpretativo.

No TJSP, a formulação é direta. Na Apelação Cível 1157765-71.2024.8.26.0100, julgada em 08/07/2026 pela 32ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, o tribunal registrou que a prótese constitui ato indispensável à própria realização do ato cirúrgico e afastou a exclusão contratual invocada pela operadora. O caso tratava de artroplastia de quadril por fratura de fêmur, e a conclusão não se alterou por ser o contrato anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado, diante da incidência do Código de Defesa do Consumidor. O recurso da operadora foi desprovido.

Por analogia, aplica-se também a Súmula 93 do TJSP, cujo teor literal é o seguinte: “a implantação de ‘stent’ é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98”. O enunciado foi escrito para o stent, e o uso em ortopedia é analógico, o que deve ser dito com todas as letras na petição. O raciocínio, porém, é o mesmo: material inerente ao ato cirúrgico segue a sorte do ato.

Os cinco motivos de negativa mais frequentes na ortopedia

Vale um esclarecimento técnico sobre o motivo mais frequente, que é a troca de marca. A Resolução Normativa 424/2017 da ANS trata da matéria no art. 7º, e o Parecer Técnico nº 24/2024 da própria agência, publicado em 30/08/2024, transcreve a regra: “cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas”.

Duas consequências práticas costumam ser invertidas em conteúdo de internet, e a inversão custa caro. A primeira: a prerrogativa do médico é sobre as características do material, não sobre uma marca exclusiva. A segunda: o dever de oferecer três marcas é do médico assistente, não da operadora. Descumprida essa exigência, o mesmo art. 7º autoriza a operadora a instaurar junta médica, e o TJSP já considerou legítima essa instauração. Um relatório que indica um único fabricante, sem justificar por que apenas ele atende às características necessárias, entrega à operadora exatamente o argumento de que ela precisa.

Em contrapartida, o mesmo parecer da ANS traz a frase mais subaproveitada de todo o tema: “a ANS não estabelece critérios para determinar a equivalência ou similaridade entre órteses, próteses e materiais especiais, sendo esta atribuição da ANVISA”. Quando a operadora afirma que oferece material equivalente, ela exerce uma atribuição que a agência reguladora declara não ser sua. O parecer registra ainda que o uso de materiais de uso permanente deve ser objeto da contratualização entre operadora e prestadores, garantidos pela operadora, sem ônus ao beneficiário.

Artroplastia de joelho negada: o que costuma estar em jogo

A artroplastia total de joelho é indicada, em regra, na gonartrose avançada com falha do tratamento conservador, dor incapacitante e limitação funcional documentada. O procedimento consta do rol da ANS, o que significa que a recusa pura e simples da cirurgia é rara. O que aparece com frequência é a autorização do procedimento acompanhada da recusa do implante indicado, ou a instauração de junta médica para rediscutir o material.

Um cenário específico do joelho merece destaque, porque tem argumento clínico próprio: a artroplastia bilateral. Na Apelação Cível 1022859-44.2024.8.26.0004, julgada em 30/03/2026, sob relatoria do Des. Thomaz Carvalhaes Ferreira, o TJSP manteve a condenação da operadora à cobertura integral em caso de artroplastia bilateral de joelho. A operadora havia oferecido prótese nacional e não demonstrou a equivalência com o material indicado; o tribunal considerou que a uniformização do sistema protético entre os dois joelhos justifica tecnicamente a indicação do cirurgião. O recurso da operadora não foi provido.

Quando a cirurgia é de urgência, o enquadramento muda e favorece o paciente. Fratura articular com indicação de artroplastia imediata é situação distinta da artrose eletiva, e a página sobre cirurgia de urgência negada pelo plano de saúde desenvolve esse recorte.

Artroplastia de quadril negada: fratura no idoso, coxartrose e contrato antigo

O quadril concentra dois perfis distintos. O primeiro é o da coxartrose avançada, com indicação eletiva de artroplastia total. O segundo é o da fratura de fêmur no paciente idoso, em que a cirurgia é urgente e a demora tem consequências conhecidas e graves. Nesse segundo perfil, aparece com frequência um obstáculo adicional: contratos antigos, celebrados antes da Lei 9.656/98 e nunca adaptados, com cláusula genérica de exclusão de prótese.

Esse obstáculo tem resposta consolidada. Foi exatamente a hipótese da Apelação Cível 1157765-71.2024.8.26.0100, já mencionada: artroplastia de quadril por fratura de fêmur, recusa fundada em exclusão contratual, contrato anterior à lei e não adaptado. O TJSP registrou que a prótese é ato indispensável à realização do ato cirúrgico e que a conclusão não se altera pela data do contrato, dada a incidência do Código de Defesa do Consumidor. A base dessa incidência é a Súmula 608 do STJ: “aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A tese da simetria protética, específica da ortopedia

Há um argumento clínico que só faz sentido em ortopedia e que se mostrou decisivo em mais de um caso: quando o paciente já foi submetido a artroplastia do lado oposto, a repetição do mesmo sistema protético pode ser tecnicamente necessária para preservar o alinhamento e o comprimento dos membros. Trocar o fabricante em um dos lados não é uma escolha estética nem uma preferência do cirurgião.

Na Apelação Cível 1005977-79.2024.8.26.0562, julgada em 19/02/2026 pela 1ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Des. Alexandre Marcondes, a documentação médica demonstrou a necessidade de prótese idêntica à utilizada no quadril esquerdo para garantir o alinhamento dos membros inferiores, e o laudo pericial atestou a imprescindibilidade do material indicado, sob pena de comprometimento do resultado. O recurso da operadora foi desprovido e o do autor parcialmente provido, com elevação da indenização por dano moral de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00. O mesmo raciocínio de uniformização aparece no caso de joelho bilateral citado na seção anterior.

A lição operacional é clara: essa tese só funciona quando o relatório do cirurgião a descreve tecnicamente. Simetria alegada em petição, sem correspondência no documento clínico, não sustenta o pedido.

Cirurgia de ombro e manguito rotador negada

No ombro, o litígio típico envolve a lesão do manguito rotador, com indicação de reparo associado a acromioplastia, e os quadros de capsulite adesiva. O padrão de recusa é reconhecível: o procedimento é autorizado em parte e a totalidade dos materiais é negada, muitas vezes após a intervenção de uma junta médica desempatadora.

A Apelação Cível 1005179-80.2023.8.26.0101, julgada em 29/11/2024 pela 10ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria da Desª. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, trata precisamente dessa situação. O acórdão consignou que a análise da junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica, e que somente ao profissional que assiste diretamente a paciente compete indicar a melhor terapêutica e quais os materiais necessários para o sucesso da intervenção cirúrgica. A sentença foi mantida na íntegra, com danos morais, diante da demora em quadro de dores intensas e incapacitantes. Um detalhe tático explica parte do desfecho: a operadora não requereu perícia para demonstrar a alegada equivalência.

Nem todo caso de ombro termina com indenização, e a honestidade sobre isso importa. Na Apelação Cível 1094067-57.2025.8.26.0100, julgada em 02/02/2026, sob relatoria do Des. Swarai Cervone de Oliveira, a negativa de materiais em cirurgia de ombro por capsulite adesiva foi reconhecida abusiva, mas o dano moral foi indeferido por não haver risco à vida nem agravamento demonstrado. O recurso foi desprovido. É o cenário atual do dano moral, tratado adiante em seção própria.

Quando a recusa nasce de parecer de junta médica, o funcionamento desse mecanismo é regulado pela RN 424/2017 da ANS e merece leitura específica, disponível na análise sobre quando a junta médica do plano prevalece.

Reconstrução de ligamento cruzado e artroscopia

A reconstrução do ligamento cruzado anterior e as artroscopias diagnósticas e terapêuticas de joelho e de ombro constam do rol da ANS. A recusa, quando ocorre, raramente se dirige ao procedimento: ela recai sobre os materiais de fixação, como parafusos de interferência, âncoras e dispositivos de suspensão, ou sobre o enxerto quando há indicação de tecido de banco.

O escritório não localizou, na consulta de jurisprudência do TJSP realizada para esta página, acórdão específico de negativa de cobertura em reconstrução ligamentar. Por rigor, o tema é tratado aqui pela tese geral aplicável a materiais ligados ao ato cirúrgico, e não com citação de precedente que não tenha sido aberto e conferido. Essa tese geral tem apoio direto na Apelação Cível 1016234-71.2024.8.26.0625, julgada em 22/09/2025, sob relatoria do Des. Paulo Toledo, em que a necessidade da cirurgia era incontroversa e o tribunal registrou que a escolha do procedimento é prerrogativa do médico assistente, sendo abusiva a negativa de material que interfira nessa escolha. O recurso da operadora não foi provido e a indenização de R$ 5.000,00 foi mantida.

O ponto prático, no ligamento, é que a indicação cirúrgica costuma ser mais discutível do que na artrose avançada, sobretudo em lesão parcial e em paciente sem instabilidade funcional. O relatório precisa demonstrar a instabilidade objetiva, os testes clínicos realizados, o resultado da ressonância e a repercussão sobre a atividade do paciente. Sem isso, a operadora encontra espaço para sustentar que o tratamento conservador ainda é adequado.

Revisão de prótese: quando o implante solta, infecciona ou falha

A cirurgia de revisão é um capítulo à parte, e é um dos territórios em que a negativa causa mais dano. Ela ocorre quando o implante solta, sofre desgaste, migra, fratura ou infecciona. Tecnicamente, é mais complexa que a artroplastia primária: exige instrumental específico, componentes de revisão e, com frequência, materiais com propriedades particulares, como revestimento antibiótico em contexto de infecção. Cada mês de demora agrava a perda óssea e reduz as opções cirúrgicas.

A Apelação Cível 1050804-09.2024.8.26.0100, julgada pela 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP, trata de revisão de prótese de joelho com revestimento antibiótico após infecção da artroplastia anterior, com negativa administrativa fundada em parecer de junta médica. O acórdão fixou que é abusiva a recusa da operadora em fornecer material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto pelo plano, com base em parecer unilateral de junta médica que contraria indicação fundamentada do médico assistente, sobretudo em quadros de infecção e risco à saúde do beneficiário. O recurso da operadora foi parcialmente provido e o da autora, provido: manteve-se a obrigação de custeio e as astreintes, e decotou-se a condenação genérica a despesas futuras.

Duas leituras se extraem daí. A primeira é que o parecer de junta médica não neutraliza, por si, a prescrição fundamentada do cirurgião. A segunda é técnica e útil na hora de redigir o pedido: condenação genérica a “todas as despesas futuras” tende a ser decotada em segundo grau. O pedido eficaz especifica o procedimento, os materiais e o período de acompanhamento.

O custo humano da demora na revisão aparece de forma crua na Apelação Cível 1002506-11.2024.8.26.0318, julgada em 10/02/2026 sob relatoria do Des. Ademir Modesto de Souza, caso de reiteradas negativas de cobertura de revisão de artroplastia total de joelho esquerdo. Os laudos periciais estabeleceram nexo entre a demora e sequelas permanentes, e a condenação por danos morais e estéticos foi mantida. O acórdão registrou que a operadora não pode negar cobertura de tratamento indicado ao usuário com base em parecer de junta médica se a prova dos autos não evidencia abuso ou fraude na solicitação.

Carência, doença preexistente, prazo vencido e troca de operadora

Este é o grupo de negativas que não tem nenhuma relação com material e que, ainda assim, impede a cirurgia. Cada motivo tem uma resposta jurídica distinta e uma prova distinta.

Carência

A regra geral é que a carência contratual é válida. A exceção relevante está na Súmula 103 do TJSP: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”. Em ortopedia, fratura, luxação e infecção de implante são quadros de urgência típicos; artrose eletiva, em regra, não é. A distinção entre eletivo e urgente costuma decidir esses casos, e o detalhamento está na página sobre cirurgia negada por carência.

Doença ou lesão preexistente e cobertura parcial temporária

Artrose é doença degenerativa de instalação lenta, o que torna a alegação de preexistência previsível quando a cirurgia é pedida nos primeiros dois anos de contrato. A resposta está na Súmula 105 do TJSP: “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. Como a esmagadora maioria das contratações dispensa exame admissional, o argumento tende a cair por falta de base fática, e o ônus de demonstrar que investigou a condição é da operadora.

Foi o que se decidiu na Apelação Cível 1023396-40.2024.8.26.0004, julgada em 04/02/2026 sob relatoria da Desª. Inah de Lemos e Silva Machado, caso de artroplastia total de quadril com biópsia coxo-femoral negada por alegada doença preexistente não declarada. O diagnóstico era posterior à contratação e a operadora não havia realizado exames admissionais; a negativa foi considerada abusiva. O dano moral, contudo, foi afastado, por ausência de prova de agravamento clínico e porque a recusa, embora fundada em interpretação equivocada, foi considerada plausível e isenta de má-fé. O aprofundamento do tema está na análise sobre cirurgia negada por doença preexistente.

Prazo de autorização vencido

A ANS fixa prazos máximos para a operadora responder e para viabilizar o atendimento. Pela RN 623/2024, o prazo de resposta em procedimentos de alta complexidade é de até 10 dias úteis, e o prazo de realização é de até 21 dias. O silêncio dentro do prazo regulamentar equivale a recusa e abre o caminho judicial, além de autorizar o registro de Notificação de Intermediação Preliminar junto à agência. A página sobre cirurgia não autorizada no prazo detalha esse procedimento.

Troca de operadora e descontinuidade

Situação recorrente e pouco discutida: o paciente tem a cirurgia autorizada, muda de operadora por decisão do empregador ou por incorporação empresarial, e a autorização se perde no caminho. A nova operadora alega que o pedido precisa ser reanalisado; a anterior alega que o vínculo terminou. Nesse intervalo, o tratamento simplesmente não acontece, e há registro judicial de paciente que arcou com a cirurgia no particular para não esperar, como se detalha na seção sobre reembolso.

O que fortalece e o que enfraquece o caso

A maior parte do conteúdo disponível sobre o tema afirma que a negativa é sempre abusiva. Não é. Existem decisões do TJSP em que a beneficiária perdeu, inclusive quanto ao dano moral, e conhecê-las é o que permite preparar o caso de forma realista. Dois acórdãos, lidos em par, demonstram com precisão de onde vem a diferença.

O caso em que a beneficiária perdeu. Na Apelação Cível 1002962-09.2025.8.26.0032, de artroplastia total de joelho com recusa de materiais de marca importada, o TJSP desproveu o recurso da beneficiária. As teses de julgamento foram fixadas assim: “1. O descumprimento pelo médico assistente da exigência de indicação de ao menos três marcas de fabricantes distintos para OPME, nos termos do art. 7º, I e II, da RN ANS nº 424/2017, legitima a instauração de junta médica pela operadora de plano de saúde, não configurando recusa arbitrária de cobertura. 2. Confirmada, por laudo pericial judicial, a equivalência técnica entre o material importado prescrito e os materiais nacionais com registro na ANVISA ofertados pela operadora, e tendo sido o procedimento cirúrgico regularmente autorizado, não há ilícito civil apto a ensejar indenização por danos morais.” Dois elementos derrubaram o caso: o relatório médico não indicou as três marcas, e a perícia judicial confirmou a equivalência técnica dos materiais nacionais.

O caso espelhado, em que o beneficiário ganhou. No Agravo de Instrumento 2024281-78.2026.8.26.0000, julgado em 28/04/2026 pela 1ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Des. Alberto Gosson, a decisão de origem havia autorizado a operadora a fornecer materiais de empresas credenciadas em substituição aos especificados pelo cirurgião. O tribunal deu provimento ao recurso do beneficiário. Pesaram dois fatos opostos aos do caso anterior: o profissional havia indicado três fornecedores, em conformidade com a RN 424/2017 da ANS e com as normas do Conselho Federal de Medicina, e a operadora não comprovou a equivalência técnica, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil. O acórdão registrou que a escolha dos materiais que integram o núcleo da atividade médica, fundada na análise individualizada do quadro clínico do paciente, não pode ser substituída por critérios administrativos ou econômicos da operadora, e invocou jurisprudência do STJ e o Enunciado 19 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça.

O desfecho intermediário, que também existe

Nem todo caso termina em vitória ou derrota integral. Na Apelação Cível 1015059-50.2024.8.26.0590, julgada em 08/05/2026 pela 4ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Des. Enio Zuliani, paciente idoso pleiteava artroplastia total do quadril direito com substituição de prótese, em litígio sobre marca específica. A perícia concluiu não existir justificativa técnica para repetir o mesmo fabricante. O acórdão preservou a ordem de cobertura, mas não na integralidade: nos limites do contrato, com reembolso até o valor do material que a própria operadora forneceria. O recurso foi provido em parte. Na prática, mantém-se a escolha do cirurgião, e o custo excedente da marca fica com o beneficiário quando falta justificativa técnica documentada.

A checagem honesta, antes de ajuizar

Fortalecem o caso: relatório do cirurgião com justificativa individualizada das características do material; indicação de três marcas quando a discussão for de material; documentação da falha do tratamento conservador; registro objetivo de dor, limitação e risco; histórico de artroplastia contralateral quando houver tese de simetria; laudos de imagem recentes; negativa formal da operadora; e, em revisão de prótese, comprovação de infecção ou de soltura.

Enfraquecem o caso: relatório que indica um único fabricante sem justificar por que apenas ele atende às características necessárias; ausência de qualquer registro do tratamento conservador tentado; pedido genérico de “todas as despesas”; prescrição sem descrição da técnica; e situações em que existe material nacional tecnicamente equivalente e a perícia judicial pode confirmá-lo. Nesses cenários, a orientação correta muitas vezes é reforçar a instrução antes de ajuizar, e não correr para o protocolo.

Um cuidado técnico com a Súmula 96 do TJSP

Circula com frequência a invocação da Súmula 96 do TJSP em litígios de material ortopédico. O enunciado trata de exames: “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. No julgamento da Apelação Cível 1002962-09.2025.8.26.0032, o próprio TJSP consignou que essa súmula é inaplicável quando não há negativa do procedimento ou da patologia, mas apenas divergência técnica sobre o fornecedor do insumo. Invocá-la fora de contexto fragiliza a petição diante de uma operadora bem representada.

Como se pede a liminar e o que realmente pesa no prazo

A liminar é o pedido de tutela de urgência formulado na própria petição inicial, com base no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz examina dois requisitos cumulativos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Falta um, não há liminar. Não existe prazo legal para essa apreciação, e o escritório não promete data: decisão judicial está fora do controle das partes. O que se pode afirmar é que, em casos bem instruídos, a apreciação costuma ocorrer nos primeiros dias após a distribuição. O funcionamento geral do instituto, incluindo astreintes e descumprimento, está detalhado na página sobre liminar contra plano de saúde.

Probabilidade do direito, em cirurgia ortopédica, é a demonstração de que o procedimento consta do rol e é coberto pelo contrato, de que existe indicação fundamentada do cirurgião, de que houve negativa formal e de que o material discutido é ligado ao ato cirúrgico. Perigo de dano é a documentação do que acontece com aquele paciente se a espera continuar: progressão da lesão, risco de queda, perda de janela cirúrgica para reparo, infecção em curso, incapacidade laboral.

Três fatores explicam quase toda a variação observada. O primeiro é o relatório do cirurgião, que precisa ir muito além do pedido cirúrgico. O segundo é a documentação objetiva do risco: imagem, escala funcional, registro de analgesia, relatório de fisioterapia. O terceiro é a redação da inicial, que deve especificar o procedimento, os materiais com suas características, o prazo certo para cumprimento e o pedido de multa, evitando formulações genéricas que tendem a ser decotadas em grau recursal. Em ação contra a operadora, o beneficiário pode ajuizar no foro do próprio domicílio, o que também define a câmara que julgará eventual recurso.

Documentos essenciais para a ação (checklist interativo)

Reunir a documentação certa acelera a petição e, com ela, a decisão. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.

Decisões do TJSP conferidas na fonte oficial

O quadro reúne apenas acórdãos abertos e conferidos em inteiro teor na consulta de jurisprudência de segundo grau do TJSP, com número, órgão julgador, data e resultado. Quando o registro extraído não trouxe o nome do relator, ele não é indicado. Decisão não conferida na fonte não entra nesta página, e resultados individuais não se transferem automaticamente a outros casos.

Autos (TJSP)	Órgão e relator	Data	Objeto e resultado
1022859-44.2024.8.26.0004	Núcleo 4.0-T. VIII (DP1), Des. Thomaz Carvalhaes Ferreira	30/03/2026	Artroplastia bilateral de joelho, prótese de marca específica. Operadora não demonstrou a equivalência do material nacional ofertado. Recurso da operadora não provido, mantida a cobertura integral.
1050804-09.2024.8.26.0100	7ª Câmara de Direito Privado	—	Revisão de prótese de joelho com revestimento antibiótico após infecção. Recurso da ré parcialmente provido e da autora provido: mantida a obrigação de custeio e as astreintes, decotada a condenação genérica a despesas futuras.
1002506-11.2024.8.26.0318	7ª Câmara de Direito Privado, Des. Ademir Modesto de Souza	10/02/2026	Reiteradas negativas de revisão de artroplastia total de joelho, com sequelas permanentes atestadas por perícia. Recurso desprovido, mantida a condenação por danos morais e estéticos.
1005977-79.2024.8.26.0562	1ª Câmara de Direito Privado, Des. Alexandre Marcondes	19/02/2026	Prótese de quadril, marca específica, com laudo pericial atestando a imprescindibilidade. Recurso da ré desprovido e do autor parcialmente provido, com dano moral elevado de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00.
1157765-71.2024.8.26.0100	32ª Câmara de Direito Privado, Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves	08/07/2026	Artroplastia de quadril por fratura de fêmur, com exclusão contratual de prótese em contrato anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado. Recurso desprovido: a prótese é ato indispensável à realização do ato cirúrgico.
1023396-40.2024.8.26.0004	Núcleo 4.0-T. V (DP1), Desª. Inah de Lemos e Silva Machado	04/02/2026	Artroplastia total de quadril negada por alegada doença preexistente, sem exame admissional. Negativa abusiva, mas dano moral afastado. Recurso da ré parcialmente provido.
1005179-80.2023.8.26.0101	10ª Câmara de Direito Privado, Desª. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes	29/11/2024	Lesão do manguito rotador, com negativa parcial de procedimentos e da totalidade dos materiais após junta médica. Recurso desprovido, sentença mantida na íntegra com danos morais.
1094067-57.2025.8.26.0100	Núcleo 4.0-T. VI (DP1), Des. Swarai Cervone de Oliveira	02/02/2026	Cirurgia de ombro por capsulite adesiva, negativa de materiais reconhecida abusiva. Dano moral indeferido por ausência de risco à vida ou agravamento. Recurso desprovido.
1002962-09.2025.8.26.0032	Tribunal de Justiça de São Paulo	—	Artroplastia total de joelho, recusa de materiais importados. Junta médica regularmente constituída e perícia judicial confirmando a equivalência técnica dos materiais nacionais. Recurso desprovido: a beneficiária não obteve êxito.
1015059-50.2024.8.26.0590	4ª Câmara de Direito Privado, Des. Enio Zuliani	08/05/2026	Artroplastia total de quadril com substituição de prótese, litígio de marca. Perícia não encontrou justificativa técnica para repetir o fabricante. Provimento em parte: cobertura nos limites do contrato.
2024281-78.2026.8.26.0000 (agravo)	1ª Câmara de Direito Privado, Des. Alberto Gosson	28/04/2026	Substituição dos materiais especificados pelo cirurgião por produtos de empresas credenciadas. Três fornecedores indicados pelo médico e ausência de prova de equivalência pela operadora. Recurso provido.
1016234-71.2024.8.26.0625	Núcleo 4.0-T. III (DP1), Des. Paulo Toledo	22/09/2025	Negativa de materiais relacionados ao ato cirúrgico, com necessidade da cirurgia incontroversa. Recurso não provido, mantida a indenização de R$ 5.000,00.

Dano moral: o que mudou com o Tema 1.365 do STJ

Este é o ponto em que a expectativa precisa ser calibrada com honestidade. O Tema Repetitivo 1.365 do STJ foi julgado pela 2ª Seção em 11/03/2026, sob relatoria do Min. Villas Bôas Cueva, tendo como paradigmas os Recursos Especiais 2.197.574/SP e 2.165.670/SP. Ele trata do dano moral em negativa de cobertura, e a orientação que dele decorre já aparece aplicada em casos ortopédicos no TJSP.

O resultado observado nos acórdãos lidos para esta página é assimétrico, e a assimetria tem lógica. A indenização foi concedida em casos de dores intensas e incapacitantes por demora em cirurgia de manguito, de sequelas permanentes com nexo pericial em revisão de joelho, e de recusa de material com laudo atestando a imprescindibilidade em quadril, hipótese em que foi inclusive majorada para R$ 10.000,00. Foi negada em caso de capsulite adesiva sem risco à vida ou agravamento demonstrado, em caso de preexistência em que a recusa foi considerada plausível e isenta de má-fé, e no caso de joelho em que a perícia confirmou a equivalência dos materiais nacionais.

A formulação defensável, portanto, é esta: a cobertura costuma ser assegurada quando a indicação é fundamentada e o material é ligado ao ato cirúrgico; a indenização por dano moral, em regra, não é presumida e depende de demonstração concreta de agravamento, dor incapacitante ou risco. Nos acórdãos consultados, os valores observados ficaram entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00, o que não constitui tabela nem expectativa de resultado. O aprofundamento do tema está na análise sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral por cirurgia negada.

Reembolso do que já foi pago, custos e honorários

Muitos pacientes, diante da negativa e da dor, realizam a cirurgia no particular para não esperar. Esse dinheiro pode ser recuperado, e o pedido de ressarcimento é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de cobertura do que vier depois. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso.

A ordem de grandeza envolvida não é uma estimativa de mercado, e sim um valor documentado em juízo. Na Apelação Cível 1003153-66.2024.8.26.0201 do TJSP, beneficiária que enfrentou a descontinuidade do tratamento na transição entre operadoras realizou artroplastia total do quadril direito com prótese importada em regime particular e arcou com R$ 48.750,00. Os recursos das operadoras foram desprovidos, mantidos o ressarcimento integral e a indenização por dano moral de R$ 5.000,00. Esta página não publica tabela de preços por procedimento, porque não há fonte primária que a sustente.

Sobre custos, há duas ordens distintas. As despesas processuais seguem a tabela do tribunal e podem ser dispensadas com a gratuidade da justiça, quando comprovada a insuficiência de recursos. Os honorários contratuais são ajustados entre cliente e advogado, e a transparência sobre eles faz parte do primeiro atendimento. Os honorários de sucumbência são fixados pelo juiz e recaem sobre a parte vencida. As regras gerais de ressarcimento estão detalhadas na página sobre reembolso pelo plano de saúde.

Perguntas frequentes na prática contenciosa

O plano de saúde pode negar uma cirurgia ortopédica que está no rol da ANS?

Em regra, não. Artroplastia de joelho, artroplastia de quadril, reparo de manguito rotador e reconstrução ligamentar constam do rol de cobertura obrigatória, e a recusa do procedimento precisa de fundamento contratual específico, como carência em curso ou doença preexistente com cobertura parcial temporária. O que ocorre com mais frequência não é a recusa do procedimento, e sim a recusa do material, com o plano autorizando a cirurgia e oferecendo outro fabricante de prótese. São situações jurídicas distintas, com provas distintas.

Quem escolhe a marca da prótese: o médico ou o plano de saúde?

A norma da ANS atribui ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características do material, ou seja, o tipo, a matéria-prima e as dimensões, sempre com justificativa clínica. Isso não equivale a impor uma marca exclusiva. A operadora não pode substituir a indicação clínica por critério administrativo ou econômico, mas pode discutir tecnicamente a equivalência entre produtos regularizados na Anvisa. Na prática, vence quem documenta: o cirurgião que justifica as características necessárias, ou a operadora que comprova a equivalência do material que oferece.

Por que o médico precisa indicar três marcas de prótese?

Porque o art. 7º da Resolução Normativa 424/2017 da ANS impõe esse dever ao médico assistente, e não à operadora. Ele deve oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, entre as regularizadas na Anvisa que atendam às características especificadas. Descumprida a exigência, a própria norma autoriza a operadora a instaurar junta médica, e o TJSP já considerou legítima essa instauração. Um relatório que indica um único fabricante, sem justificar por que apenas ele atende ao caso, entrega à operadora o argumento de que ela precisa.

O que acontece se a junta médica do plano discordar do cirurgião?

A junta médica é um mecanismo previsto na norma da ANS para resolver divergência técnica, e sua instauração, por si só, não é ilícita. O que a jurisprudência do TJSP não admite é que o parecer da junta se sobreponha automaticamente à prescrição fundamentada de quem assiste o paciente. Em acórdão de cirurgia de manguito rotador, o tribunal registrou que somente ao profissional que assiste diretamente a paciente compete indicar a melhor terapêutica e os materiais necessários ao sucesso da intervenção. Em outro caso, consignou que a operadora não pode negar cobertura com base em parecer de junta se a prova dos autos não evidencia abuso ou fraude na solicitação.

O plano é obrigado a cobrir prótese importada?

Não automaticamente. A obrigação recai sobre o material adequado às características indicadas pelo cirurgião, e a origem do produto não é, sozinha, o critério. Se houver material nacional regularizado na Anvisa e tecnicamente equivalente, a operadora tende a vencer a discussão, e há decisão do TJSP nesse exato sentido, apoiada em perícia judicial. Se a justificativa clínica for específica e a operadora não comprovar a equivalência, o beneficiário tende a vencer, porque esse ônus de prova é dela. Há ainda um desfecho intermediário observado em julgado: manter a escolha do cirurgião com reembolso limitado ao valor do material que a operadora forneceria.

O plano cobre a cirurgia de revisão quando a prótese solta ou infecciona?

A revisão de artroplastia é procedimento coberto, e a negativa nesse cenário tem sido considerada abusiva pelo TJSP. Em caso de revisão de prótese de joelho com revestimento antibiótico após infecção da artroplastia anterior, o tribunal fixou ser abusiva a recusa em fornecer material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto, com base em parecer unilateral de junta médica que contraria indicação fundamentada do médico assistente, sobretudo em quadros de infecção e risco à saúde. A documentação da soltura, do desgaste ou da infecção é o que sustenta o pedido.

O plano pode negar a cirurgia alegando doença preexistente?

A alegação é frequente em artrose, por ser doença degenerativa de instalação lenta, mas tem resposta na Súmula 105 do TJSP, segundo a qual não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação, não se exigiu prévio exame médico admissional. Como a maioria das contratações dispensa esse exame, o argumento costuma cair por falta de base fática, e o ônus de demonstrar que investigou a condição é da operadora. Em julgado de artroplastia de quadril, a negativa foi considerada abusiva justamente porque o diagnóstico era posterior à contratação e não houve exame admissional.

O plano pode negar a cirurgia ortopédica por carência?

A carência contratual é válida em regra, e cirurgia eletiva de artrose costuma estar sujeita a ela. A exceção relevante está na Súmula 103 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas previsto na Lei 9.656/98. Em ortopedia, fratura, luxação e infecção de implante são quadros de urgência típicos. A distinção entre o eletivo e o urgente, documentada pelo cirurgião, é o que decide esses casos.

A negativa de cirurgia ortopédica gera direito a indenização por dano moral?

Não de forma automática. O Tema Repetitivo 1.365 do STJ, julgado pela 2ª Seção em 11/03/2026 sob relatoria do Min. Villas Bôas Cueva, orienta que o dano moral em negativa de cobertura não é presumido. Nos acórdãos ortopédicos consultados, a indenização foi concedida quando houve dor incapacitante, sequelas permanentes com nexo pericial ou risco demonstrado, e negada quando não houve risco à vida nem agravamento, ou quando a recusa foi considerada plausível e isenta de má-fé. Os valores observados ficaram entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00, o que não constitui tabela nem expectativa de resultado.

O plano autorizou a cirurgia, mas negou o material. Isso conta como negativa?

Sim, e é a situação mais comum em ortopedia. Autorizar o procedimento e recusar a prótese indicada produz o mesmo efeito prático de uma recusa integral, porque o cirurgião não opera com material que considera inadequado ao caso. O eixo jurídico é o art. 10, VII, da Lei 9.656/98, que exclui apenas prótese e órtese não ligadas ao ato cirúrgico, somado ao art. 19, VI, da RN 465/2021 da ANS, que impõe a cobertura de materiais cuja colocação requeira ato cirúrgico. O TJSP já registrou que a prótese constitui ato indispensável à própria realização do ato cirúrgico.

Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de autorização da cirurgia?

Pela RN 623/2024 da ANS, o prazo de resposta em procedimentos de alta complexidade é de até 10 dias úteis, e o prazo para a realização do atendimento é de até 21 dias. O silêncio dentro do prazo regulamentar equivale a recusa, abre caminho para a ação judicial e autoriza o registro de Notificação de Intermediação Preliminar junto à agência. Vale anotar o número de protocolo, a data e o horário de cada contato, porque essa cronologia costuma ser decisiva para demonstrar a demora.

Quem paga a cirurgia realizada no particular durante a negativa?

O valor pode ser cobrado da operadora na mesma ação em que se discute a cobertura, mediante notas fiscais e comprovantes, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. Existe registro judicial concreto dessa ordem de grandeza: em julgado do TJSP, beneficiária que realizou artroplastia total do quadril com prótese importada em regime particular arcou com R$ 48.750,00, e o ressarcimento integral foi mantido em segundo grau. Guardar todos os comprovantes desde o primeiro dia é o que viabiliza esse pedido.

Vale a pena tentar resolver com o plano antes de procurar advogado?

As duas vias não se excluem. O recurso interno junto à operadora e a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS são gratuitos, não exigem advogado e frequentemente produzem reversão espontânea da recusa, além de gerarem prova documental valiosa. Quando há risco documentado e a cirurgia está travada, o caminho usual é o pedido judicial direto, com o registro na agência em paralelo, como reforço de prova. Não é obrigatório esgotar a via administrativa antes de ir ao Judiciário.

Próximos passos práticos, em sequência

1. Descubra, por escrito, se a operadora negou a cirurgia ou apenas o material, e guarde o motivo declarado.
2. Peça ao cirurgião um relatório fundamentado, com CID, estágio da lesão, tratamento conservador já tentado, técnica escolhida e justificativa das características do material.
3. Havendo discussão de marca, confirme se o relatório indica três fabricantes diferentes, como exige a norma da ANS.
4. Reúna os exames de imagem recentes com os respectivos laudos.
5. Documente o risco da espera: escala de dor, relatório de fisioterapia, prescrição de analgesia, quedas, afastamento do trabalho, infecção em curso.
6. Separe contrato, carteirinha, comprovantes de mensalidade e documentos pessoais.
7. Guarde todas as notas fiscais do que já pagou do próprio bolso, para o pedido de ressarcimento.
8. Registre a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, que é gratuita e gera prova documental.
9. Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva de viabilidade, não em promessa.

Como o escritório pode ajudar

O Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com rotina contenciosa em negativas de cobertura cirúrgica: artroplastia de joelho e de quadril, reparo de manguito rotador, reconstrução ligamentar, artroscopia e revisão de prótese, tanto na recusa do procedimento quanto na recusa do material. A análise inicial pode ser feita com a documentação que o paciente já tem em mãos, e ela inclui, com franqueza, os cenários em que o caso precisa de mais prova antes de ir a juízo. Para uma avaliação do caso concreto, basta falar com o Belisário Maciel Advogados sobre a negativa do plano de saúde.

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Sócio-fundador do Belisário Maciel Advogados, escritório com atuação exclusiva em Direito Médico e da Saúde. Atua na defesa de pacientes diante de negativas de cobertura de planos de saúde, judicialização da saúde, erro médico e responsabilidade civil em saúde, com foco em procedimentos cirúrgicos, dispositivos médicos implantáveis e doenças crônicas.

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Referências oficiais consultadas

• Lei 9.656/98, art. 10, VII, e Lei 14.454/2022 (§13 do art. 10): planalto.gov.br
• Código de Processo Civil, arts. 300 e 373, II: planalto.gov.br
• Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 51, IV, e 101, I: planalto.gov.br
• ANS — Parecer Técnico nº 24/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, sobre órteses, próteses e materiais especiais, publicado em 30/08/2024: gov.br/ans
• ANS — Resolução Normativa 424/2017, art. 7º, I, II e parágrafo único: gov.br/ans
• ANS — Resolução Normativa 465/2021 e suas alterações, arts. 4º, V e VI, 8º, III, 17, parágrafo único, I, e 19, VI: gov.br/ans
• ANS — Resolução Normativa 623/2024, prazos de resposta e de atendimento: gov.br/ans
• STF — ADI 7.265 (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
• STJ — Súmula 608, verbete oficial; Tema Repetitivo 1.365, 2ª Seção, julgado em 11/03/2026, rel. Min. Villas Bôas Cueva, paradigmas REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP: stj.jus.br
• TJSP — Súmulas 93, 96, 103 e 105, teor oficial. Súmulas 100 e 102 revogadas em sessão do Órgão Especial de 10/09/2025: tjsp.jus.br
• TJSP — consulta de jurisprudência de 2º grau (e-SAJ), inteiro teor dos acórdãos citados no quadro de decisões: esaj.tjsp.jus.br

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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que demandam análise técnica específica, especialmente em temas com jurisprudência em consolidação. Resultados obtidos em processos individuais não se transferem automaticamente a outros casos.