Direito Médico e da Saúde · Cirurgia ocular
Cirurgia oftalmológica negada pelo plano de saúde
Catarata, lente intraocular, refrativa, ceratocone, glaucoma ou injeção intravítrea: quando o procedimento consta do Rol da ANS e há indicação do médico assistente, a recusa do plano costuma ser abusiva. Entenda o que diz a lei e o caminho para reverter a negativa.
Rol da ANS
Facectomia com lente intraocular, anel para ceratocone, fototrabeculoplastia e fotocoagulação constam do Rol vigente (RN 465/2021).
Taxativo mitigado
Pareceres ANS 17 e 18/2024 e o teste dos cinco critérios fixado pelo STF na ADI 7.265 (18/09/2025).
DUT por procedimento
A diretriz de utilização define o critério clínico — e o médico assistente define o material e a técnica.
Liminar 24-72h
Em risco de perda visual, a tutela de urgência costuma ser deferida em poucas horas.
Nesta página
O que você vai encontrar
- O plano pode negar cirurgia nos olhos?
- Procedimentos oculares e a cobertura
- O que diz a lei e o Rol da ANS
- Quando a lente e o material são cobertos
- Os motivos usados para negar
- Os danos que a negativa pode gerar
- O que dizem os tribunais
- O caminho de ação quando o plano nega
- SUS, plano e reembolso particular
- Documentos para reverter a negativa
- Perguntas frequentes
Resposta direta: o plano pode negar cirurgia nos olhos?
Na maioria dos casos, a negativa de cirurgia oftalmológica é contestável. Procedimentos como a facectomia com lente intraocular (catarata), o anel intraestromal para ceratocone, a cirurgia de glaucoma e a injeção intravítrea constam do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — e o material ligado ao ato cirúrgico, como a lente intraocular implantada na catarata, tem cobertura obrigatória.
A operadora costuma recusar alegando “procedimento fora do Rol”, “caráter estético” ou “fora da diretriz de utilização”. Quando há indicação fundamentada do médico assistente, essas negativas são frequentemente abusivas. Para procedimentos não listados, o Supremo Tribunal Federal fixou na ADI 7.265 (julgada em 18/09/2025) o teste dos cinco critérios cumulativos que autorizam a cobertura excepcional.
O escritório atua para reverter a negativa pela via administrativa, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS, ou pela via judicial — inclusive por liminar nos casos de urgência, em que há risco de perda visual irreversível.
Esta página reúne a leitura jurídica de todos os procedimentos oculares mais negados. Para o panorama de todas as especialidades, veja como agir quando o plano nega uma cirurgia.
Cobertura por procedimento
Procedimentos oftalmológicos e a cobertura obrigatória
Cada cirurgia ocular tem uma base normativa específica no Rol da ANS. Conhecer o enquadramento correto é o primeiro passo para identificar se a recusa é legítima ou abusiva.
01
Catarata e lente intraocular
A facectomia com lente intraocular, com ou sem facoemulsificação, consta do Rol e tem cobertura obrigatória. A lente intraocular é prótese ligada ao ato cirúrgico (Parecer ANS 18/2024), e cabe ao médico assistente escolher suas características.
02
Cirurgia refrativa
As cirurgias refrativas de correção da miopia e da hipermetropia por laser (PRK e LASIK) constam do Rol e têm cobertura obrigatória, conforme o Parecer ANS 17/2024, observados os critérios da diretriz de utilização.
03
Ceratocone
O implante de anel intraestromal consta do Rol e tem cobertura obrigatória. A negativa típica alega que o caso está “fora da diretriz” — argumento que cede diante de relatório médico que demonstre a indicação clínica.
04
Glaucoma
O tratamento do glaucoma por laser (fototrabeculoplastia) consta do Rol e tem cobertura obrigatória (Parecer ANS 17/2024). O risco de perda visual irreversível sustenta o pedido de tutela de urgência.
05
Retina e injeção intravítrea
A fotocoagulação da retina por laser consta do Rol. Em degeneração macular e edema macular, o antiangiogênico de alto custo é o eixo do litígio, resolvido pela leitura do Rol taxativo mitigado (Lei 14.454/2022 e ADI 7.265).
06
Transplante de córnea
O transplante penetrante de córnea tem cobertura obrigatória nos planos posteriores a 1999. A fila de doação é única e gerida pela central estadual, mesmo para o beneficiário de plano — ponto que gera confusão frequente.
O que diz a lei e o Rol da ANS
A cobertura dos procedimentos oftalmológicos não depende da boa vontade da operadora — está ancorada em um conjunto de normas que se reforçam.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
A Lei 9.656/98 estabelece, no art. 10, inciso VII, que apenas o fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico pode ser excluído. A leitura inversa é decisiva para a oftalmologia: a lente intraocular implantada na catarata, por ser inerente ao ato, está dentro da cobertura obrigatória.
O Rol da ANS (RN 465/2021)
A Resolução Normativa 465/2021 define o Rol vigente. Dois dispositivos sustentam a cobertura do material ocular: o art. 8º, inciso III, garante a cobertura dos materiais necessários à execução do procedimento listado; e o art. 19, inciso VI, trata da OPME ligada ao ato cirúrgico. É com base nesses artigos que o Parecer Técnico ANS 18/2024 conclui pela obrigatoriedade da lente intraocular na cirurgia de catarata.
O Rol taxativo mitigado (Lei 14.454/2022 e ADI 7.265)
A Lei 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, fixando que o Rol é referência básica, mas não exaustiva. O Supremo Tribunal Federal, ao concluir a ADI 7.265 em 18/09/2025, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, confirmou a natureza taxativa mitigada do Rol e estabeleceu cinco critérios cumulativos para a cobertura de procedimento não listado: prescrição do médico assistente; ausência de negativa expressa de incorporação pela ANS; inexistência de alternativa terapêutica no Rol; comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.
O prazo de resposta da operadora (RN 623/2024)
A Resolução Normativa 623/2024 reduziu para 10 dias úteis o prazo de resposta da operadora em procedimentos de alta complexidade, com fornecimento obrigatório de número de protocolo. Em urgência ou emergência, a cobertura é imediata, com carência máxima de 24 horas (art. 35-C da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ).
A linha que separa cobertura de exclusão
Quando a lente e o material são cobertos
A distinção entre material ligado ao ato cirúrgico e implante com finalidade estritamente refrativa é o ponto mais sensível do litígio oftalmológico. O Parecer ANS 18/2024 traça essa fronteira com clareza.
Cobertura obrigatória
Material ligado ao ato cirúrgico
A lente intraocular implantada na facectomia para tratar a catarata é prótese ligada ao ato cirúrgico, segundo a classificação da Associação Médica Brasileira reconhecida pela ANS. Tem cobertura obrigatória quando a lente está regularizada na Anvisa e sua indicação consta da bula ou do manual do fabricante.
Aplica-se a
- Facectomia com lente intraocular para catarata
- Lente cuja indicação inclua a catarata, ainda que também corrija outra doença ocular
- Anel intraestromal no ceratocone
- Materiais necessários à fotocoagulação e à fototrabeculoplastia
Sem cobertura obrigatória
Implante com fim estritamente refrativo
O Parecer ANS 18/2024 esclarece que o tratamento estrito do astigmatismo, da miopia, da hipermetropia, da presbiopia e do ceratocone por implante de lente intraocular — sem a presença de catarata — não consta do Rol e não tem cobertura obrigatória. O mesmo vale para a execução por laser de procedimentos cuja técnica a laser não está especificada no Rol.
Aplica-se a
- Lente intraocular com finalidade apenas refrativa, sem catarata
- Facectomia ou anel executados por técnica a laser não prevista no Rol
- Transplante lamelar de córnea, anterior ou posterior, não listado no Rol
Quem escolhe a lente e o tipo de laser
Uma das negativas mais comuns na catarata é a imposição, pela operadora, de uma lente mais barata do que a indicada pelo cirurgião. O Parecer ANS 18/2024 e a Resolução Normativa 424/2017 não deixam margem: a prerrogativa de determinar as características da prótese — tipo, matéria-prima e dimensões — é do profissional assistente, que deve justificar clinicamente a indicação e oferecer ao menos três marcas de fabricantes diferentes entre as regularizadas na Anvisa, quando disponíveis.
Se o médico não indica as três marcas, ou se a operadora discorda das marcas apontadas, a solução prevista é a instauração de junta médica, cujo profissional desempatador é custeado pela operadora. O plano não pode simplesmente substituir a lente por conta própria.
O mesmo raciocínio vale para o laser. O Parecer ANS 17/2024 reconhece que, quando a denominação do procedimento no Rol não especifica a tipologia do laser, cabe ao médico assistente eleger o emissor mais apropriado à técnica terapêutica, desde que o material esteja regularizado na Anvisa.
Os argumentos da operadora
Os motivos mais usados para negar — e por que costumam ser abusivos
Apesar da variedade de procedimentos oculares, as justificativas das operadoras se repetem em três padrões. Conhecê-los ajuda a desmontar a recusa.
Motivo 01
“Procedimento fora do Rol”
A operadora alega que a cirurgia ou o material não consta da lista da ANS.
- Boa parte dos procedimentos oculares consta expressamente do Rol
- Quando não consta, aplica-se o teste dos cinco critérios da ADI 7.265
- O Rol é referência básica, não exaustiva (§ 13 do art. 10 da Lei 9.656/98)
Motivo 02
“Caráter estético”
A recusa enquadra a cirurgia como puramente estética, sem finalidade funcional.
- A catarata, o ceratocone e o glaucoma têm finalidade funcional clara
- A correção refrativa dentro da diretriz de utilização não é estética
- O relatório do médico assistente descreve a perda funcional concreta
Motivo 03
“Fora da diretriz de utilização”
A operadora afirma que o paciente não preenche os critérios clínicos da DUT.
- A DUT deve ser interpretada à luz da indicação médica individual
- Divergência técnica resolve-se por junta médica, não por recusa unilateral
- O laudo detalhado costuma demonstrar o enquadramento na diretriz
Os danos que a negativa de cirurgia ocular pode gerar
Perda da chance visual
No glaucoma e na degeneração macular, o atraso pode tornar a perda de visão irreversível. O dano é tempo-dependente e fundamenta o pedido de urgência.
Dano moral
A recusa injustificada de cobertura, com risco à saúde do beneficiário, é reconhecida pela jurisprudência como dano moral indenizável, somado ao dano material.
Custeio particular
Quando a urgência é manifesta e a negativa indevida, o valor pago de forma particular pode ser reembolsado, com correção e juros, mediante prova documental.
Agravamento clínico
A demora pode agravar o quadro — catarata madura, ceratocone progressivo, descolamento de retina — e ampliar o risco e o custo do tratamento devido.
Fundamento normativo e jurisprudencial
O que dizem os tribunais e a ANS
A reversão da negativa de cirurgia ocular se apoia em normas da ANS e em entendimentos consolidados dos tribunais superiores. Abaixo, as fontes primárias que sustentam a tese de cobertura.
STF · ADI 7.265
Rol taxativo mitigado
Concluída em 18/09/2025, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, fixou a natureza taxativa mitigada do Rol e os cinco critérios cumulativos para a cobertura de procedimento não listado — base para os antiangiogênicos de retina.
ANS · Parecer 18/2024
Lente intraocular na catarata
Publicado em 30/08/2024, conclui que a facectomia com lente intraocular tem cobertura obrigatória, que a lente é prótese ligada ao ato cirúrgico e que a escolha de suas características é do médico assistente.
ANS · Parecer 17/2024
Laser em oftalmologia
Publicado em 30/08/2024, confirma a cobertura obrigatória da fotocoagulação de retina, da fototrabeculoplastia no glaucoma e das cirurgias refrativas de miopia e hipermetropia (PRK e LASIK) por laser, por constarem do Rol.
STJ · Súmula 597
Carência na urgência
Em urgência ou emergência, a carência fica limitada a 24 horas, com a cobertura assegurada de imediato — fundamento aplicável às cirurgias oculares de risco progressivo.
TJSP · Súmula 93
Material inerente ao ato
A Súmula 93 reconhece a cobertura obrigatória do material vinculado ao ato cirúrgico coberto, sustentando, por analogia, a obrigatoriedade da lente intraocular ligada à facectomia.
STJ · Súmula 608
Aplicação do CDC
Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os de autogestão, o que reforça a nulidade de cláusulas e recusas abusivas.
Passo a passo
O caminho de ação quando o plano nega
Reverter uma negativa de cirurgia ocular segue uma sequência objetiva. A atuação muda conforme o grau de urgência, mas a estrutura é a mesma.
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01
Negativa por escrito
Imediato
Exija da operadora a recusa formal, com o motivo e o número de protocolo. A RN 623/2024 veda resposta genérica. Sem o documento, a tese fica frágil — esse é o ponto de partida.
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02
Relatório médico detalhado
Antes de acionar
Reúna o laudo do médico assistente com diagnóstico, indicação do procedimento, justificativa da técnica e do material, e exames que comprovem a perda funcional.
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03
NIP na ANS
5 a 10 dias úteis
A Notificação de Intermediação Preliminar é gratuita e resolve parte expressiva das negativas sem processo. A operadora é instada a responder em prazo curto.
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04
Ação judicial com pedido de liminar
Tutela em 24 a 72h
Quando há risco de perda visual, a tutela de urgência do art. 300 do CPC autoriza ordem rápida para liberar a cirurgia, com multa diária à operadora em caso de descumprimento.
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05
Cumprimento e mérito
Em paralelo
Com a liminar cumprida e a cirurgia realizada, o processo segue para o mérito, onde se discutem o ressarcimento de despesas e a eventual indenização por dano moral.
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06
Acompanhamento
Até o trânsito em julgado
O escritório monitora o cumprimento integral da decisão, inclusive em procedimentos recorrentes, como as séries de injeção intravítrea na degeneração macular.
Onde a cirurgia pode ser feita
SUS, plano de saúde e reembolso particular
A negativa do plano costuma criar dúvida sobre as alternativas. Cada via tem regras próprias — e a escolha errada pode custar tempo precioso.
Via pública
SUS
O Sistema Único de Saúde cobre as cirurgias oculares, mas com fila e tempo de espera que nem sempre acompanham a urgência. No transplante de córnea, a fila de doação é única e estadual, mesmo para quem tem plano.
- CustoGratuito
- PrazoVariável, conforme fila
- LimiteNão substitui a urgência
Via contratual
Plano de saúde
É o caminho devido quando o procedimento consta do Rol e há indicação médica. A recusa abusiva é revertida por NIP ou por ação judicial, sem que o beneficiário precise arcar com o custo.
- CustoCoberto pela operadora
- PrazoAté 10 dias úteis
- UrgênciaCobertura em 24h
Via particular
Reembolso
Em urgência manifesta com negativa indevida, é possível fazer a cirurgia de forma particular e pleitear o reembolso. Exige nota fiscal, recibo e relatório que demonstrem a urgência.
- CustoAdiantado pelo paciente
- ReembolsoCom correção e juros
- ProvaDocumental obrigatória
O que reunir
Documentos para reverter a negativa
A força de uma ação contra a negativa de cirurgia ocular está na documentação. Quanto mais completo o conjunto, maior a chance de liminar e de êxito no mérito.
Doc 01
Negativa por escrito
A recusa formal da operadora, com motivo e número de protocolo. É a prova central de que houve negativa de cobertura.
Doc 02
Relatório médico
Laudo do médico assistente com diagnóstico, indicação do procedimento, justificativa da técnica e do material e o grau de urgência.
Doc 03
Exames de imagem
Mapeamento de retina, campimetria, tomografia de córnea e demais exames que comprovem a doença e a perda funcional.
Doc 04
Contrato e carteirinha
O contrato do plano, a carteirinha e os comprovantes de pagamento, que demonstram a vigência e a segmentação contratada.
Dúvidas frequentes
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de catarata?
Sim. A facectomia com lente intraocular, com ou sem facoemulsificação, consta do Rol da ANS e tem cobertura obrigatória nos planos com segmentação ambulatorial ou hospitalar, quando solicitada pelo médico assistente, conforme o Parecer Técnico ANS 18/2024.
A lente intraocular implantada na catarata tem cobertura obrigatória?
Sim. A lente intraocular é considerada prótese ligada ao ato cirúrgico, segundo classificação da Associação Médica Brasileira reconhecida pela ANS, e deve ser coberta quando estiver regularizada na Anvisa e sua indicação constar da bula ou do manual do fabricante (art. 19, inciso VI, e art. 8º, inciso III, da RN 465/2021).
O plano pode impor uma lente mais barata do que a indicada pelo médico?
Não de forma unilateral. A prerrogativa de determinar as características da prótese é do médico assistente, que deve justificar a indicação e oferecer ao menos três marcas de fabricantes diferentes. Havendo divergência, a solução é a junta médica, custeada pela operadora (RN 424/2017), e não a substituição imposta pelo plano.
Lente premium, multifocal ou tórica é coberta pelo plano?
Depende da finalidade. O Parecer ANS 18/2024 esclarece que o tratamento estritamente refrativo por lente intraocular, sem catarata, não tem cobertura obrigatória. Porém, quando há catarata e a lente indicada também trata a doença ocular, ela pode ser utilizada no procedimento coberto. A análise é caso a caso, a partir do relatório médico.
O plano cobre cirurgia refrativa de miopia ou hipermetropia?
Sim, dentro dos critérios da diretriz de utilização. As cirurgias refrativas de correção da miopia e da hipermetropia por laser (PRK e LASIK) constam do Rol e têm cobertura obrigatória, conforme o Parecer ANS 17/2024. A negativa por alegação de “caráter estético” dentro da faixa funcional costuma ser contestável.
O plano é obrigado a cobrir o tratamento do ceratocone?
O implante de anel intraestromal consta do Rol e tem cobertura obrigatória. A negativa típica alega que o caso está fora da diretriz de utilização — argumento que cede diante de relatório médico que demonstre a indicação clínica. Divergência técnica deve ser resolvida por junta médica.
O plano cobre a cirurgia de glaucoma?
Sim. O tratamento do glaucoma por laser, como a fototrabeculoplastia, consta do Rol e tem cobertura obrigatória (Parecer ANS 17/2024). Como o glaucoma envolve risco de perda visual irreversível, o atraso na autorização fundamenta o pedido de tutela de urgência.
A injeção intravítrea para degeneração macular é coberta?
O litígio gira em torno do medicamento antiangiogênico de alto custo. Quando o procedimento ou o fármaco não constam do Rol, aplica-se o teste dos cinco critérios cumulativos fixado pelo STF na ADI 7.265 (18/09/2025), que admite a cobertura excepcional diante de prescrição médica, ausência de alternativa e comprovação científica, entre outros requisitos.
O plano cobre o transplante de córnea?
O transplante penetrante de córnea tem cobertura obrigatória nos planos contratados a partir de 1999. Atenção a um ponto frequente de confusão: a fila de doação de córnea é única e gerida pela central estadual de transplantes, mesmo para o beneficiário de plano — o plano custeia o procedimento, mas não fura a fila de doação.
É possível conseguir liminar para cirurgia ocular urgente?
Sim. O art. 300 do Código de Processo Civil autoriza a tutela de urgência. Em casos de risco de perda visual, as liminares costumam ser deferidas em 24 a 72 horas, com multa diária à operadora em caso de descumprimento, liberando a realização da cirurgia.
Quanto tempo o plano tem para autorizar a cirurgia?
A RN 623/2024 reduziu para 10 dias úteis o prazo de resposta em procedimentos de alta complexidade, com fornecimento obrigatório de número de protocolo. Em urgência ou emergência, a cobertura é imediata, com carência máxima de 24 horas (art. 35-C da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ).
Posso fazer a cirurgia particular e pedir reembolso depois?
Sim, em situações excepcionais — quando a urgência é manifesta e a negativa do plano é injustificada. É indispensável preservar notas fiscais, recibos e o relatório médico. O reembolso integral, com correção e juros, é reconhecido pela Justiça quando demonstrada a urgência.
Atendimento reservado
Cirurgia nos olhos negada? Fale com um especialista.
Avaliação do relatório médico, da negativa formal e da estratégia mais rápida — administrativa ou judicial. Atuação concentrada em São Paulo, com abrangência nacional.
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