Cirurgia Negada por Cláusula Contratual? CDC + ADI 7.265

Quando o plano de saúde nega uma cirurgia sob o argumento de que “o procedimento não está coberto pelo contrato” ou de que “existe cláusula expressa de exclusão”, o beneficiário recebe a notícia como se fosse o fim da discussão. Não é. O ordenamento jurídico brasileiro reúne, há décadas, instrumentos sólidos para impedir que cláusulas redigidas unilateralmente pela operadora esvaziem o próprio objeto do contrato — e, mais recentemente, para garantir cobertura de procedimentos sequer listados em contrato ou no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A combinação entre o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/1998, a Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal compõe um arsenal que, em ações bem instruídas, resulta em liminares deferidas em 24 a 72 horas.

O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, organiza neste artigo a explicação completa sobre por que cláusulas que excluem cirurgias essenciais ao tratamento de doenças cobertas são, em regra, nulas; como o Rol exemplificativo da ANS, declarado constitucional pelo STF, permite cobertura de procedimentos não listados; quais são os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265 que sustentam o pedido judicial; e qual a estratégia prática para reverter uma negativa de cirurgia fundada em suposta falta de cobertura contratual. O conteúdo é dirigido a beneficiários que receberam a recusa e precisam entender, em linguagem técnica e acessível, o que efetivamente pode ser feito.

Quando o plano pode realmente excluir cobertura

O ponto de partida da análise é distinguir o que a operadora pode excluir do que ela não pode excluir. A Lei 9.656/1998, especialmente em seus artigos 10 e 12, estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória dos planos de saúde regulamentados. Esse mínimo compreende a atenção integral às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), promovida pela Organização Mundial da Saúde, ressalvadas apenas as exceções textuais previstas no próprio art. 10 — como procedimentos clínicos e cirúrgicos com finalidade puramente estética, inseminação artificial, tratamentos em clínicas para emagrecimento por estética, fornecimento de medicamentos para uso domiciliar (com exceções), entre outras hipóteses bem delimitadas.

Fora dessas exceções textuais, a operadora não tem liberdade para excluir, por contrato, o tratamento de doenças cobertas. A lógica é simples: quando o plano aceita cobrir uma determinada doença — câncer, cardiopatia, ortopedia, oftalmologia, ginecologia, urologia —, ele assume, junto com a doença, o dever de cobrir o tratamento médico necessário à sua superação. Permitir que a operadora listasse a doença como coberta, mas excluísse, uma a uma, as cirurgias indispensáveis ao seu tratamento, seria autorizar a prática de fraude contratual em escala industrial. O beneficiário pagaria mensalidades por uma cobertura aparente que, na hora do atendimento, se revelaria oca.

Por isso, observa-se que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça veda, há mais de duas décadas, que a operadora exclua, por cláusula contratual, o tratamento de doença que ela própria reconhece como coberta. A operadora pode definir, com transparência, quais doenças entram e quais não entram na cobertura — mas não pode, depois de aceitar a doença, recusar cirurgias que decorrem inevitavelmente do tratamento prescrito pelo médico assistente.

CDC art. 51, IV: cláusulas abusivas são nulas de pleno direito

O eixo central da defesa do beneficiário diante de cláusulas excludentes está no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde por força do entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 469). O dispositivo é categórico:

O dispositivo é instrumento direto para a defesa contra cláusulas excludentes. Ao examinar uma cláusula que exclui determinada cirurgia, o intérprete não se pergunta se a cláusula está escrita com clareza no contrato — pergunta-se se, escrita ou não, ela mantém o consumidor em situação de equilíbrio ou se o coloca em desvantagem exagerada. Cláusula que retira do beneficiário justamente o tratamento essencial para a doença que ele paga para ter coberta caracteriza, por definição técnica, “desvantagem exagerada” — porque esvazia a contraprestação que ele acreditou estar contratando.

O reforço interpretativo vem do art. 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Em planos de saúde, instrumento contratual padronizado e redigido unilateralmente pela operadora, qualquer ambiguidade ou silêncio resolve-se em favor do beneficiário. Quando o contrato diz expressamente que cobre o tratamento de doenças cardiovasculares, por exemplo, e simultaneamente exclui uma técnica cirúrgica específica indicada para tratar essa doença, o art. 47 manda que se leia o contrato como cobertura ampla — e a cláusula excludente se interpreta restritivamente, devendo cair diante do princípio da função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e da boa-fé objetiva (art. 422 do mesmo diploma).

Há ainda um mecanismo processual relevante: o art. 6º, VIII, do CDC autoriza a inversão do ônus da prova quando há hipossuficiência técnica do consumidor. Em ação contra operadora por negativa de cirurgia, é difícil para o beneficiário comprovar, por seus próprios meios, que determinada cláusula contratual é tecnicamente abusiva — depende de leitura técnica das diretrizes médicas, da rotina de mercado, do histórico regulatório. O juiz, reconhecendo essa hipossuficiência, pode inverter o ônus, exigindo que seja a operadora quem demonstre a razoabilidade da cláusula. Quando a operadora não consegue justificar, a cláusula cai.

Rol da ANS exemplificativo: Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF

A segunda camada da defesa — complementar e não excludente à primeira — sai do contrato e vai ao plano regulatório. Durante anos, operadoras invocaram a redação então vigente da Lei 9.656/1998 para sustentar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, hoje instituído pela Resolução Normativa nº 465/2021, era taxativo — ou seja, fechado: nada além dele seria obrigatório. A consequência prática dessa tese, quando aplicada, era devastadora para o beneficiário: bastava à operadora afirmar que o procedimento prescrito não constava na lista oficial para encerrar a discussão.

O Congresso Nacional reagiu em setembro de 2022, com a sanção da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 acrescentando o § 13 ao art. 10. O dispositivo estabeleceu, expressamente, que procedimentos não listados no Rol podem ser cobertos quando atendidos critérios objetivos de eficácia científica ou de recomendação por órgãos técnicos qualificados. Operadoras questionaram a constitucionalidade da lei, ajuizando a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 perante o Supremo Tribunal Federal.

Em 18 de setembro de 2025, o Plenário do STF, sob a relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, julgou a ADI 7.265 por 7 votos a 4, declarando a Lei 14.454/2022 plenamente constitucional. O resultado consolidou o que se passou a chamar de taxatividade mitigada do Rol: a lista continua sendo, em regra, o parâmetro inicial — mas admite mitigação pela via judicial quando preenchidos cumulativamente cinco critérios. A decisão é, hoje, peça obrigatória em qualquer petição inicial que enfrente cláusula de exclusão fundada em “não consta no Rol” ou “não consta no contrato”.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, oito dias antes do julgamento do STF, em 10/09/2025, revogou as Súmulas 100 e 102, que tratavam respectivamente da cobertura de tratamento experimental e da abusividade da negativa por ausência no Rol. A revogação não significou retrocesso para o consumidor — significou apenas redirecionamento argumentativo, com o fundamento migrando para os cinco critérios mais detalhados da ADI 7.265. As Súmulas 90, 95, 96 e 105 do TJSP, que limitam cláusulas restritivas em planos de saúde e fixam interpretação contra a operadora, seguem em pleno vigor e continuam aplicáveis à hipótese de cláusula contratual excludente.

Os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265: a chave para superar a cláusula contratual

Quando o plano de saúde nega cirurgia alegando que o procedimento “não está previsto no contrato” — e, muitas vezes, junta a esse argumento a alegação subsidiária de que “também não está no Rol da ANS” —, a estratégia jurídica precisa enfrentar simultaneamente as duas frentes. A primeira frente (CDC art. 51, IV) ataca a nulidade da cláusula contratual; a segunda frente (Lei 14.454/2022 + ADI 7.265) garante a cobertura regulatória do procedimento. Para essa segunda frente, é indispensável demonstrar, na petição inicial, o preenchimento simultâneo dos cinco critérios fixados pelo Supremo. A ausência de qualquer deles inviabiliza o pedido fundado na taxatividade mitigada — embora o fundamento da nulidade contratual continue intacto.

Critério 1 — Prescrição por médico ou odontólogo assistente

A cirurgia precisa estar prescrita pelo profissional que efetivamente acompanha o paciente — o chamado médico assistente. Não basta uma receita simples ou um pedido genérico. A jurisprudência tem exigido um relatório circunstanciado, em que o médico (ou, em casos específicos, odontólogo) descreve o diagnóstico, justifica por que está prescrevendo justamente aquele procedimento, e detalha o plano terapêutico — passo a passo do tratamento, resultado clínico esperado, e razão de ser a melhor opção disponível para o caso concreto.

Quando a operadora rebate alegando “ausência de prescrição adequada”, o que ela faz é tentar minimizar o relatório do médico assistente para esvaziar o critério. A defesa precisa demonstrar que o profissional é especialista na área, que conhece o histórico clínico, e que a prescrição está alinhada com diretrizes médicas reconhecidas — protocolos da sociedade brasileira da especialidade, recomendações do Conitec, ou orientações internacionais de medicina baseada em evidências.

Critério 2 — Ausência de negativa expressa da ANS e ausência de pedido pendente

Esse critério tem duas dimensões. A primeira é que a ANS não pode ter, em processo administrativo formal, rejeitado expressamente a inclusão daquele procedimento no Rol. Quando há rejeição expressa, a leitura institucional é que houve análise técnica e a Agência considerou não preenchidos os requisitos científicos. Nesses casos, o Judiciário tende a respeitar a decisão administrativa.

A segunda dimensão é a inexistência de pedido pendente de análise — o procedimento não pode estar atualmente em avaliação para incorporação. Se há pedido em curso, a tese é que se deve aguardar o resultado. Na dúvida, a defesa precisa demonstrar, por consulta ao site da ANS ou requisição administrativa, que o procedimento não foi rejeitado e não está sob análise — prova negativa que se faz por meio dos canais oficiais da Agência.

Critério 3 — Inexistência de alternativa terapêutica adequada já incluída no Rol

Esse é o critério onde frequentemente se concentra a disputa técnica mais intensa. Quando uma cirurgia não está no Rol, a operadora costuma alegar que existe alternativa no Rol com efeito equivalente — e que, portanto, a cobertura excepcional não é cabível. O beneficiário precisa demonstrar que a alternativa apontada não é adequada ao caso concreto, seja porque tem eficácia comprovadamente menor, riscos maiores, contraindicações específicas, ou porque já foi tentada sem sucesso.

O relatório do médico assistente é decisivo aqui. Ele precisa explicar, com clareza, por que a alternativa do Rol não serve para aquele paciente — citando idealmente histórico clínico, exames, falha de tratamentos anteriores, ou contraindicações documentadas. Sem essa fundamentação, a tese de inexistência de alternativa fica fragilizada.

Critério 4 — Comprovação científica de eficácia e segurança

O quarto critério exige que o procedimento tenha respaldo na medicina baseada em evidências. Isso significa estudos científicos, em geral publicados em revistas médicas revisadas por pares, demonstrando que o tratamento é eficaz para o problema em questão e que os riscos são aceitáveis. Quanto mais robustos os estudos — ensaios clínicos randomizados, metanálises, revisões sistemáticas —, mais sólida a defesa.

Também valem, e muito, as recomendações de sociedades médicas brasileiras e internacionais e os pareceres da Conitec ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde — como o NICE britânico, a CADTH canadense, a HAS francesa. O próprio § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, na redação dada pela Lei 14.454/2022, menciona explicitamente que basta a recomendação de pelo menos um desses órgãos para preencher esse critério.

Critério 5 — Registro do produto ou procedimento na Anvisa

O quinto critério é o mais objetivo, mas também o mais frequentemente interpretado de forma equivocada. O que se exige é que o produto, dispositivo ou medicamento envolvido tenha registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Não se trata de exigir registro do procedimento em si — a Anvisa não registra técnicas cirúrgicas, registra produtos e medicamentos.

Quando se trata de cirurgia que usa próteses, stents, marcapassos, materiais de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) ou medicamentos, a defesa apresenta o número de registro Anvisa de cada item. Quando se trata de procedimento por equipamento — cirurgia robótica, laser, radiofrequência —, exige-se o registro do equipamento. Sem o registro, o critério fica em aberto e o pedido perde sustentação na via da taxatividade mitigada.

Cobertura da doença implica cobertura do tratamento: a tese complementar

Acima dos cinco critérios da ADI 7.265, há uma tese ainda mais ampla, consolidada na jurisprudência do STJ e fundamental para os casos em que a discussão é puramente contratual (e não regulatória): o princípio segundo o qual quem cobre a doença cobre o tratamento. Quando o contrato do plano admite, expressamente ou por omissão, a cobertura de determinada enfermidade — câncer, cardiopatia, doença osteomuscular, doença neurológica, ginecológica, urológica —, ele assume, junto com a cobertura da doença, a cobertura dos procedimentos médicos necessários ao tratamento dessa doença.

Trata-se de aplicação direta do princípio da função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e da boa-fé objetiva (art. 422). A operadora não pode aceitar a doença na primeira página do contrato e excluir, paralelamente, todas as cirurgias indicadas para tratá-la — esse seria contratar uma cobertura puramente nominal, sem substância. A jurisprudência rotula essa prática como esvaziamento do objeto do contrato e a sanciona com a nulidade da cláusula excludente.

O alcance prático dessa tese é importante: mesmo quando o procedimento prescrito não preenche os cinco critérios da ADI 7.265 — porque, por exemplo, há uma alternativa no Rol —, ainda assim a operadora não pode excluir contratualmente a doença ou o tratamento; pode, no máximo, indicar a alternativa coberta. Mas se a alternativa não é adequada ao caso concreto, retorna-se ao terreno da ADI 7.265 e dos cinco critérios. As duas frentes — nulidade contratual e taxatividade mitigada — se complementam.

Súmulas TJSP 90, 95, 96 e 105: proteção do consumidor mantida

Embora as Súmulas 100 e 102 do TJSP tenham sido revogadas em 10/09/2025, o conjunto de súmulas que limita cláusulas restritivas em planos de saúde permanece em vigor e continua sendo decisivo em ações por negativa fundada em cláusula contratual. Vale conhecer cada uma delas:

• Súmula 90 do TJSP — havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida em contrato de plano de saúde. A lógica vale, por analogia, para qualquer cláusula que exclua serviço médico essencial à continuidade do tratamento.
• Súmula 95 do TJSP — havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Aplicação direta da tese de que tratamento necessário acompanha a doença coberta.
• Súmula 96 do TJSP — havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade efetivamente coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Reforça o princípio de que a cobertura da doença engloba os meios de diagnóstico.
• Súmula 105 do TJSP — não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico. Limite específico a uma das formas mais comuns de exclusão contratual.

Em conjunto, essas súmulas formam um cinturão protetivo que opera mesmo nas hipóteses em que o contrato tem cláusula expressa de exclusão. O julgador, diante de uma negativa de cirurgia indicada para doença coberta, encontra na fundamentação sumular respaldo direto para reconhecer a abusividade da cláusula — e, consequentemente, sua nulidade nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Como identificar se a cláusula do seu contrato é abusiva

A leitura crítica do contrato é o primeiro passo de qualquer estratégia. Há um checklist objetivo que ajuda o beneficiário a avaliar, antes mesmo do contato com o escritório, se a cláusula que fundamentou a negativa tem chance real de ser declarada nula. Os indicadores são os seguintes:

• A cláusula está redigida com clareza, em destaque, e foi efetivamente conhecida no momento da contratação? Cláusulas obscuras, em letras minúsculas, ou inseridas em meio a páginas de texto técnico, não cumprem o dever de informação do art. 6º, III, do CDC. Cláusulas que limitam direitos do consumidor devem estar redigidas com clareza e em destaque (art. 54, § 4º, do CDC). Quando isso não ocorre, a cláusula é nula.
• A cláusula exclui apenas um procedimento isolado ou esvazia o tratamento da doença como um todo? Quando a operadora cobre uma doença mas exclui, por contrato, todos os tratamentos eficazes para ela, há esvaziamento do objeto contratual — hipótese clássica de cláusula abusiva por desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
• O procedimento excluído tem alternativa coberta no contrato ou no Rol da ANS? Se não tem, a cláusula impede o tratamento da doença coberta e é nula. Se tem, mas a alternativa não é adequada ao caso concreto, aplica-se o critério 3 da ADI 7.265.
• O contrato é anterior à Lei 9.656/1998? Planos contratados antes da Lei 9.656/1998 (chamados “planos antigos”) podem ter regramento específico. Ainda assim, o CDC e o princípio da função social aplicam-se a esses contratos, e cláusulas excludentes seguem sujeitas a controle judicial. A operadora deve oferecer migração para plano regulamentado, o que mantém o direito do beneficiário.
• A cláusula remete genericamente a “demais exclusões previstas em regulamento”? Cláusulas que delegam, em branco, o conteúdo da exclusão a normas externas ou anexos não conhecidos pelo beneficiário no momento da contratação não são oponíveis. O consumidor precisa saber, com precisão, o que está excluído.
• A cláusula viola o mínimo previsto na Lei 9.656/1998? Cobertura ambulatorial, hospitalar, obstétrica, com transplantes, com internação em CTI — esses mínimos legais não podem ser afastados por contrato, ainda que com aparente concordância do beneficiário. Cláusulas que reduzem o mínimo legal são nulas por contrariar a lei.

Quando qualquer desses sinais está presente, a possibilidade de declaração de nulidade da cláusula em ação judicial é alta. O escritório avalia caso a caso, examinando contrato, negativa, prescrição médica e características do beneficiário (faixa etária, tempo de contrato, modalidade individual ou coletiva), e indica a melhor estratégia.

Estratégia jurídica para reverter a negativa: arquitetura em quatro frentes

A construção da petição inicial, em casos de negativa de cirurgia fundada em alegação de falta de cobertura contratual, segue uma arquitetura em quatro frentes, cada uma com fundamento jurídico próprio. A combinação delas torna o pedido especialmente robusto e dificulta uma eventual reversão em segundo grau.

Frente 1 — Nulidade da cláusula contratual (CDC art. 51, IV). Argumenta-se que a cláusula que exclui a cirurgia, embora literalmente presente no contrato, é nula por estabelecer desvantagem exagerada e esvaziar o objeto contratual. A nulidade é declarada incidentalmente no processo, sem necessidade de ação autônoma. A força dessa frente é técnica: o juiz pode pronunciar a nulidade de ofício, mesmo que a operadora não a discuta.

Frente 2 — Cobertura via Lei 14.454/2022 e ADI 7.265 (cinco critérios cumulativos). Demonstra-se, item por item, que o procedimento prescrito preenche os cinco critérios fixados pelo STF. Essa frente exige preparo técnico apurado e instrução probatória: relatório médico detalhado, estudos científicos, recomendação de sociedade médica ou órgão internacional, registro Anvisa do dispositivo. Quando bem instruída, é praticamente irresistível.

Frente 3 — Cobertura derivada da finalidade essencial do contrato. Sustenta-se que, cobrindo o plano a doença, ele cobre, por consequência lógica, o tratamento necessário. Essa frente aplica princípios gerais do direito contratual (função social, boa-fé objetiva) e a jurisprudência consolidada do STJ. É especialmente útil quando as frentes 1 e 2 enfrentam alguma dificuldade — funciona como redundância argumentativa.

Frente 4 — Hipossuficiência e inversão do ônus da prova (CDC art. 6º, VIII). Solicita-se ao juiz que reconheça a hipossuficiência técnica do beneficiário e inverta o ônus da prova, transferindo à operadora o dever de demonstrar a razoabilidade da cláusula. Essa frente processual amplifica todas as anteriores: quando a operadora não consegue justificar tecnicamente, a cláusula tomba.

Em geral, as quatro frentes são apresentadas conjuntamente, formando um pedido principal (autorização da cirurgia) com fundamentação alternativa robusta. Caso o juiz não acolha uma frente, ainda restam as outras — e o pedido principal segue sustentado.

Documentação essencial para a ação

A qualidade da liminar depende, em larga medida, da qualidade da documentação que instrui a petição inicial. O escritório orienta o beneficiário a reunir, antes do contato, os seguintes documentos:

• Contrato do plano de saúde completo — cobertura, exclusões, anexos, condições gerais e particulares, e eventuais aditivos. É no contrato que se identifica a cláusula questionada e a redação exata da exclusão.
• Comunicação da negativa — preferencialmente por escrito, com fundamentação detalhada da operadora. Quando a negativa foi verbal, é importante registrar a recusa por escrito (e-mail, mensagem em aplicativo da operadora) para gerar prova documental.
• Relatório médico circunstanciado e atualizado — diagnóstico, prescrição, plano terapêutico, justificativa da escolha do procedimento, demonstração da inexistência de alternativa adequada no Rol, e referência a diretrizes médicas. O relatório é a peça mais importante.
• Exames e laudos — todos os exames de imagem, laboratoriais e avaliações pré-operatórias relevantes ao caso, com laudos assinados pelos respectivos profissionais.
• Comprovação científica — artigos médicos revisados por pares, diretrizes de sociedades brasileiras de especialidade, pareceres da Conitec ou de órgãos internacionais (NICE, CADTH, HAS).
• Registro Anvisa — número do registro do dispositivo, medicamento, prótese ou equipamento envolvido, disponível para consulta pública no portal da Anvisa.
• Comprovantes de pagamento das mensalidades — comprovam adimplência, requisito básico para exigir a contraprestação contratual.
• Carteirinha do plano e documentos pessoais — RG, CPF e comprovante de residência do beneficiário e, quando o titular for outra pessoa, também desta.

Em casos urgentes, com risco à saúde ou à integridade física, a documentação pode ser reunida em poucas horas. O escritório oferece análise inicial em até 24 horas e, quando o caso é claro, costuma ajuizar a ação com pedido de tutela de urgência no mesmo dia ou no dia seguinte.

Liminar em 24 a 72 horas: como funciona, na prática

A tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil é o mecanismo que permite ao juiz determinar à operadora a autorização do procedimento antes do julgamento final da causa. Para que ela seja deferida, o pedido precisa demonstrar dois requisitos.

O primeiro é a probabilidade do direito. Em ação por cláusula contratual abusiva, a probabilidade decorre da combinação entre relatório médico bem fundamentado, demonstração da nulidade da cláusula nos termos do CDC art. 51, IV, eventual comprovação dos cinco critérios da ADI 7.265, e jurisprudência consolidada do STJ. Quanto mais clara essa combinação, maior a chance de o juiz reconhecer a probabilidade do direito.

O segundo é o perigo da demora. Aqui o relatório médico explica, com clareza, qual o risco de aguardar o trâmite normal do processo — agravamento previsível do quadro, perda de janela cirúrgica, sofrimento físico ou psicológico, comprometimento de prognóstico. Quanto mais concreto for o risco, mais forte o argumento.

Quando o juiz defere a liminar, costuma fixar multa diária (astreintes) por descumprimento — geralmente entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia —, o que cria forte incentivo financeiro para a operadora autorizar imediatamente. A própria operadora, recebendo a intimação, costuma autorizar em poucas horas para evitar acumular multa. Em casos urgentes, com risco clínico documentado, a tutela antecipada inaudita altera parte (sem ouvir previamente a operadora) costuma ser deferida em 24 a 72 horas. Em casos não urgentes, o juiz costuma decidir entre 7 e 15 dias, geralmente após manifestação prévia da operadora.

Tabela prática: alegação do plano × fundamentação correta × estratégia

A tabela a seguir reúne as alegações mais comuns das operadoras em negativas fundadas em “falta de cobertura contratual” e a estratégia jurídica que se aplica a cada uma. É instrumento de orientação prática — em casos concretos, a estratégia pode envolver combinação de fundamentos.

A leitura conjunta da tabela permite ao beneficiário identificar, rapidamente, o tipo de alegação que recebeu e a frente argumentativa que se aplica. Em quase todos os casos, a estratégia combina mais de uma frente — porque a operadora costuma sustentar a negativa em múltiplos fundamentos, e a defesa precisa enfrentá-los simultaneamente.

Jurisprudência aplicável: as referências obrigatórias

A defesa contra cláusulas excludentes apoia-se em base jurisprudencial consolidada, com decisões do STF, STJ e tribunais de justiça. As referências a seguir, todas verificáveis nos respectivos sites oficiais dos tribunais, são as que dão sustentação ao pedido inicial.

STF — ADI 7.265 (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025 por 7×4): declarou constitucional a Lei 14.454/2022 e fixou os cinco critérios cumulativos para cobertura excepcional de procedimentos não listados no Rol. Decisão paradigma da matéria.

STJ — Súmula 469 (consolidada): aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. É o fundamento que abre todo o leque de proteção do CDC para o beneficiário, inclusive a nulidade de cláusulas abusivas do art. 51, IV.

STJ — jurisprudência consolidada das 3ª e 4ª Turmas: cláusula que limita o tratamento de doença coberta é abusiva. Operadora que cobre a doença cobre o tratamento médico necessário ao seu enfrentamento. Trata-se de tese pacífica há mais de duas décadas, com inúmeros precedentes nas duas Turmas de Direito Privado.

TJSP — Súmulas 90, 95, 96 e 105: limites a cláusulas restritivas em planos de saúde, com interpretação contra a operadora. Em vigor após a revogação isolada das Súmulas 100 e 102 em 10/09/2025.

TJSP — acórdãos recentes 2024-2026: A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes.

Como o Belisário Maciel Advogados atua nesses casos

O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, conduz casos de negativa de cirurgia por alegação de falta de cobertura contratual sob um protocolo estruturado em três etapas, com prazos rígidos e divisão clara de papéis entre advocacia consultiva, ação judicial e acompanhamento clínico-jurídico.

A primeira etapa é a análise inicial gratuita, com resposta em até 24 horas. O beneficiário envia o contrato, a comunicação da negativa, o relatório médico e os exames principais. A equipe analisa os documentos sob o tripé de viabilidade: (i) há cláusula contratual passível de declaração de nulidade?; (ii) os cinco critérios da ADI 7.265 estão preenchidos?; (iii) o relatório médico é robusto o suficiente para sustentar tutela de urgência? Ao final, o beneficiário recebe um parecer claro sobre as chances reais e a estratégia recomendada.

A segunda etapa é a definição da via. Em casos urgentes, com risco à saúde, ajuiza-se a ação judicial com tutela de urgência diretamente. Em casos não urgentes, o escritório costuma combinar a ação com a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS — um procedimento administrativo gratuito em que a operadora tem prazo de 10 dias úteis para responder formalmente. A NIP gera prova documental robusta e, em alguns casos, resolve a questão sem necessidade de judicialização.

A terceira etapa é o acompanhamento. Deferida a liminar, o escritório monitora o cumprimento pela operadora, requer fixação de multa diária quando há resistência, e prossegue com a ação até o julgamento final, em que se busca, além da confirmação da tutela, a declaração definitiva da nulidade da cláusula e — quando cabível — indenização por danos morais. O atendimento é direto, com Dr. Luiggi Maciel e equipe, em comunicação por WhatsApp ou e-mail. A relação com o cliente é construída sobre transparência sobre prazos, custos e riscos.

Perguntas frequentes

O plano pode excluir cirurgia do contrato?

O plano só pode excluir as hipóteses textualmente previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998 — basicamente procedimentos puramente estéticos, inseminação artificial e algumas outras hipóteses delimitadas. Fora dessas exclusões legais, qualquer cláusula que retire do beneficiário tratamento essencial à doença que o plano cobre é nula por força do art. 51, IV, do CDC, que considera abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem o objeto do contrato. Cobrir a doença e simultaneamente excluir as cirurgias indicadas para tratá-la é prática que a jurisprudência consolidada do STJ rejeita há mais de duas décadas.

O que é o Rol exemplificativo da ANS?

Após o julgamento da ADI 7.265 do STF em 18/09/2025, sob relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, o Rol da ANS é considerado taxativo mitigado. Isso significa que ele é, em regra, o parâmetro inicial de cobertura, mas comporta mitigação — ou seja, ampliação — quando o beneficiário comprova cumulativamente os cinco critérios fixados pelo STF: prescrição por médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa adequada já incluída no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro do produto na Anvisa. O fundamento legal é o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, acrescentado pela Lei 14.454/2022.

Quais são os 5 critérios da ADI 7.265 do STF?

São os critérios cumulativos para a cobertura de procedimentos não listados expressamente no contrato ou no Rol da ANS: (1) prescrição por médico ou odontólogo assistente, com relatório circunstanciado; (2) ausência de negativa expressa da ANS e ausência de pedido pendente de incorporação; (3) inexistência de alternativa terapêutica adequada já incluída no Rol; (4) comprovação científica de eficácia e segurança, com estudos médicos ou recomendação de órgão técnico (Conitec, NICE, CADTH, HAS); (5) registro do produto, dispositivo ou medicamento envolvido na Anvisa. Os cinco precisam estar preenchidos simultaneamente. A ausência de qualquer um deles inviabiliza o pedido fundado na taxatividade mitigada — embora o argumento de nulidade da cláusula contratual por CDC art. 51, IV, possa permanecer independente.

Cláusula de exclusão no contrato é sempre válida?

Não. A validade da cláusula de exclusão depende de vários fatores: clareza redacional (art. 54, § 4º, do CDC); ausência de desvantagem exagerada (art. 51, IV); compatibilidade com os mínimos da Lei 9.656/1998; e função social do contrato (art. 421 do CC). Cláusulas obscuras, redigidas em letras minúsculas, que esvaziam o objeto do contrato ou contrariam o mínimo legal são nulas. A análise é caso a caso e exige leitura técnica do contrato pelo advogado.

Se o plano cobre a doença, tem que cobrir a cirurgia?

Em regra, sim. A jurisprudência consolidada do STJ, com mais de duas décadas de uniformização, fixa o princípio de que quem cobre a doença cobre o tratamento. Cobertura da doença sem cobertura do tratamento equivale a esvaziamento do objeto contratual — e a cláusula que opera esse esvaziamento é nula por força do art. 51, IV, do CDC. As Súmulas 90, 95 e 96 do TJSP aplicam esse princípio em diferentes situações (home care, quimioterapia, exames associados a doença coberta). A excepcionalidade aparece quando há alternativa terapêutica eficaz no Rol da ANS — caso em que a operadora pode oferecer a alternativa coberta, sem prejuízo do procedimento prescrito caso a alternativa seja inadequada ao caso concreto.

Como saber se a cláusula que excluiu a minha cirurgia é abusiva?

Há indicadores objetivos: (i) a cláusula esvazia o tratamento da doença coberta?; (ii) está redigida com clareza e em destaque, como exige o art. 54, § 4º, do CDC?; (iii) o contrato é regulamentado pela Lei 9.656/1998 e a exclusão contraria o mínimo legal?; (iv) a cláusula remete genericamente a regulamentos não conhecidos no momento da contratação?; (v) há alternativa terapêutica eficaz e adequada já incluída no Rol? Quando qualquer desses sinais aparece, a chance de declaração judicial de nulidade é alta. O Belisário Maciel Advogados oferece análise inicial gratuita do contrato e da negativa.

Quanto tempo demora uma ação dessas?

A liminar — que é o objetivo principal em casos urgentes — costuma ser deferida em 24 a 72 horas da distribuição da ação, quando o pedido vem bem instruído e há risco clínico documentado. Em casos não urgentes, o juiz decide entre 7 e 15 dias, geralmente após manifestação prévia da operadora. O processo principal, com julgamento de mérito e eventual recurso, pode levar de 1 a 3 anos em primeiro grau — mas a cirurgia já terá sido autorizada e realizada por força da liminar. Quando deferida a tutela, o juiz costuma fixar multa diária por descumprimento (geralmente entre R$ 1.000 e R$ 5.000), o que costuma levar a operadora a autorizar em poucas horas.

O que muda com a constitucionalidade da Lei 14.454/2022?

A declaração de constitucionalidade da Lei 14.454/2022, pela ADI 7.265 do STF (18/09/2025), pacificou uma controvérsia que durou décadas: o Rol da ANS é taxativo mitigado, podendo ser ampliado judicialmente quando preenchidos os cinco critérios cumulativos. Para o beneficiário, isso traz segurança jurídica — operadoras já não podem mais invocar a tese da taxatividade absoluta para encerrar a discussão. Para a defesa, traz uma trilha argumentativa clara: petições iniciais bem fundamentadas, com prova dos cinco critérios, encontram base direta na decisão do Supremo. A Súmula 102 do TJSP foi revogada em 10/09/2025 não por perda de direito, mas por redirecionamento argumentativo — o fundamento migrou do enunciado sumular para os critérios mais detalhados da ADI 7.265 e do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.

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Carência ativaLei 9.656/98 art. 12, V

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Doença preexistenteSúmula 609 STJ + CPT 24 meses

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Cirurgia tida como “experimental”Súmula 102 TJSP revogada + ADI 7.265

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ADI 7.265 STF — 5 requisitosTaxatividade mitigada condicionada

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Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde e em Defesa Criminal Médica. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a médicos, clínicas e pacientes.

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