Cirurgia negada rol ANS — situação em que o plano de saúde recusa a cobertura sob o argumento de que o procedimento “não consta do Rol” — é uma das hipóteses mais frequentes de negativa abusiva. Após a ADI 7.265 do STF (Min. Luís Roberto Barroso, julgamento em 18/09/2025), o caráter exemplificativo do Rol foi consolidado, com 5 critérios cumulativos para garantir a cobertura obrigatória.

Quando o médico assistente prescreve uma cirurgia e o plano de saúde responde com uma negativa porque o procedimento “não consta no Rol da ANS”, muita gente acredita estar diante de uma decisão definitiva. Não está. Desde a sanção da Lei 14.454, em setembro de 2022, e principalmente após o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o ordenamento jurídico brasileiro estabeleceu de forma clara um caminho para que o beneficiário consiga a cobertura mesmo quando o procedimento não está na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse caminho passa por cinco critérios objetivos — e quando eles estão presentes, a recusa da operadora deixa de ter respaldo legal.

O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, organizou neste artigo uma explicação completa sobre o que mudou no Rol da ANS, quais são exatamente os cinco critérios fixados pelo STF, como a jurisprudência mais recente tem aplicado a tese, e quais são os passos práticos para reverter uma negativa em até 72 horas por meio de liminar judicial. O conteúdo é dirigido a quem está enfrentando agora uma recusa do plano e precisa entender, em linguagem acessível, o que pode ser feito.

O que é, de fato, o Rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é, hoje, instituído pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de uma lista oficial dos procedimentos, exames, cirurgias, tratamentos e medicamentos que os planos de saúde regulamentados pela Lei 9.656/1998 são obrigados a cobrir como mínimo assistencial. A ideia central é simples: o consumidor que paga uma mensalidade tem direito a saber, com antecedência, quais serviços a operadora deve oferecer.

O Rol é atualizado periodicamente pela ANS, por meio de um processo técnico que envolve avaliação de evidências científicas, impacto econômico-financeiro e, em geral, análise da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Quando uma nova tecnologia médica é considerada eficaz, segura e custo-efetiva, ela entra no Rol. Foi exatamente o que aconteceu, por exemplo, com a cirurgia robótica, que passou a ser obrigatória a partir de 01/04/2026 — antes dessa data, o procedimento já tinha cobertura em vários casos por força de decisões judiciais individuais.

O problema é que o processo de inclusão de novos procedimentos no Rol é mais lento do que o avanço da medicina. Existem dezenas de tratamentos modernos, recomendados pelas sociedades médicas e aprovados em outros países, que ainda não foram analisados ou incorporados oficialmente. Foi exatamente esse descompasso entre o tempo da medicina e o tempo da ANS que motivou o legislador a aprovar a Lei 14.454/2022 e, depois, o STF a declará-la constitucional na ADI 7.265.

A história curta de uma controvérsia longa: exemplificativo ou taxativo?

Durante muitos anos, juízes e tribunais discutiram a natureza jurídica do Rol da ANS. De um lado, defendia-se que a lista era exemplificativa — ou seja, indicava o mínimo, mas a operadora teria que cobrir qualquer procedimento prescrito pelo médico, desde que houvesse comprovação técnica. De outro, sustentava-se que o Rol era taxativo — fechado, e nada além dele seria obrigatório. A escolha entre uma e outra tese tinha impacto direto na vida de milhares de pacientes.

Em 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou parcialmente o entendimento, em julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), fixando que o Rol era, em regra, taxativo, mas poderia ser mitigado em situações excepcionais. A reação legislativa foi rápida: ainda em 2022, o Congresso aprovou a Lei 14.454, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios objetivos de cobertura fora da lista. Operadoras questionaram a constitucionalidade da lei e ajuizaram a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 perante o STF.

Em 18 de setembro de 2025, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, por 7 votos a 4, sob a relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, julgou improcedente a ADI 7.265 — ou seja, declarou a Lei 14.454/2022 plenamente constitucional. O resultado consolidou o que ficou conhecido como “taxatividade mitigada”: o Rol continua sendo, em regra, taxativo (a operadora não é obrigada a cobrir tudo o que existe), mas admite mitigação quando preenchidos cumulativamente cinco critérios bem definidos. Para acompanhar a votação, formaram a maioria os Ministros Barroso (relator), Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Divergiram Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia.

Oito dias antes do julgamento do STF, em 10 de setembro de 2025, o Órgão Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo já havia revogado as Súmulas 100 e 102, que tratavam respectivamente da cobertura de tratamento experimental e da abusividade da negativa por ausência no Rol. A revogação não significou retrocesso de direitos — apenas o redirecionamento do fundamento argumentativo para os critérios mais estritos da ADI 7.265.

Os cinco critérios fixados pelo STF: o que cada um significa, na prática

Para conseguir cobertura de procedimento não incluído no Rol da ANS, o beneficiário precisa comprovar — simultaneamente — todos os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265. A ausência de qualquer um deles inviabiliza o pedido. A seguir, cada critério é explicado com o que costuma ser exigido na prática.

Critério 1 — Prescrição por médico ou odontólogo assistente

A cirurgia precisa estar prescrita pelo profissional que efetivamente acompanha o paciente — o chamado médico assistente. Não basta uma receita simples ou um pedido genérico de exames. O que a jurisprudência tem exigido é um relatório circunstanciado, em que o médico (ou, em alguns casos, odontólogo) descreve o diagnóstico, justifica por que está prescrevendo justamente aquele procedimento, e explica o plano terapêutico — ou seja, o passo a passo do tratamento, o que se espera obter clinicamente, e por que essa é a melhor opção disponível.

Quando a operadora alega “ausência de prescrição adequada”, o que ela está fazendo, na maioria dos casos, é um questionamento técnico que tenta minimizar o relatório do médico assistente. A defesa, então, precisa demonstrar que o profissional é especialista na área, que conhece o caso, e que a prescrição está alinhada com diretrizes médicas reconhecidas — protocolos da sociedade de especialidade, recomendações do Conitec, ou orientações internacionais de medicina baseada em evidências.

Critério 2 — Ausência de negativa expressa da ANS

Este critério tem duas dimensões. A primeira é que a ANS não pode ter, em processo administrativo formal, rejeitado expressamente a inclusão daquele procedimento no Rol. Quando há rejeição expressa, a tese é que houve análise técnica e a Agência considerou que o procedimento não preenche os requisitos científicos ou de segurança. Nesse caso, o Judiciário tende a respeitar a decisão administrativa.

A segunda dimensão é a inexistência de pedido pendente de análise — ou seja, o procedimento não pode estar atualmente em avaliação para incorporação. Se há pedido em curso, a tese é que se deve aguardar o resultado, e a cobertura excepcional ficaria comprometida. Na dúvida, a defesa precisa demonstrar, por consulta ao site da ANS ou requisição administrativa, que o procedimento não foi rejeitado e não está sob análise.

Critério 3 — Inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol

Esse é o critério onde frequentemente surge a disputa técnica mais intensa. Quando uma cirurgia ou tratamento não está no Rol, a operadora costuma alegar que existe alternativa no Rol com efeito equivalente — e que, portanto, a cobertura excepcional não é cabível. O beneficiário, do seu lado, precisa demonstrar que a alternativa apontada não é adequada ao caso concreto, seja porque tem eficácia comprovadamente menor, riscos maiores, contraindicações específicas, ou porque já foi tentada sem sucesso.

Aqui o relatório do médico assistente é decisivo. Ele precisa explicar, com clareza, por que a alternativa do Rol não serve para aquele paciente específico — citando, idealmente, histórico clínico, exames, falha de tratamentos anteriores, ou contraindicações documentadas. Sem essa fundamentação, a tese de inexistência de alternativa fica fragilizada.

Critério 4 — Comprovação científica de eficácia e segurança

O quarto critério exige que o procedimento tenha respaldo na medicina baseada em evidências. Isso significa que precisa haver estudos científicos, em geral publicados em revistas médicas revisadas por pares, demonstrando que o tratamento é eficaz para o problema em questão e que os riscos são aceitáveis. Quanto mais robustos os estudos — ensaios clínicos randomizados, metanálises, revisões sistemáticas — mais sólida a defesa.

Também valem, e muito, as recomendações de sociedades médicas brasileiras e internacionais e os pareceres da Conitec ou de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde (HTA) — como o NICE britânico, a CADTH canadense, a HAS francesa. A própria Lei 14.454/2022 menciona explicitamente que basta a recomendação de pelo menos um desses órgãos para preencher esse critério.

Esse é o critério que mais comumente afasta a cobertura de tratamentos efetivamente experimentais — aqueles ainda em fase de pesquisa, sem comprovação científica robusta, ou cujo uso é off-label sem amparo em diretrizes. Para esses casos, o caminho costuma ser outro: ensaios clínicos, pesquisa, ou eventualmente o SUS por meio de programas específicos.

Critério 5 — Registro do produto ou procedimento na Anvisa

Esse é o critério mais objetivo, mas também o que mais vezes é interpretado de forma equivocada. O que se exige é que o produto, dispositivo ou medicamento envolvido tenha registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Não se trata de exigir registro do “procedimento” em si — a Anvisa não registra técnicas cirúrgicas, registra produtos e medicamentos.

Quando se trata de uma cirurgia que usa próteses, stents, marcapassos, materiais de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) ou medicamentos, a defesa precisa apresentar o número de registro Anvisa de cada item. Quando se trata de procedimento por equipamento — como cirurgia robótica, laser, radiofrequência — o que se exige é o registro do equipamento. Sem o registro, o critério não é cumprido e o pedido fica comprometido.

Lei 14.454/2022: o fundamento legal que sustenta tudo

Toda a construção da taxatividade mitigada está ancorada em um único dispositivo legal: o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022. Vale ler o texto completo, porque ele é a base de qualquer petição inicial em ação contra operadora por negativa fora do Rol.

Note que a redação da lei usa a conjunção alternativa “ou” entre os incisos I e II — bastaria, em tese, demonstrar comprovação científica direta (inciso I) ou recomendação institucional (inciso II). O STF, ao declarar a constitucionalidade do dispositivo, deu interpretação conforme: somando os requisitos da lei aos pressupostos gerais do sistema regulatório, chegou aos cinco critérios cumulativos. Em síntese, o STF foi mais detalhista do que a literalidade da lei, mas confirmou que ela está plenamente em vigor.

Como reunir a documentação que sustenta o pedido

O preparo do caso começa antes do ajuizamento. Quanto melhor for a documentação organizada na fase administrativa, mais robusto o pedido de liminar e maior a chance de deferimento rápido. O Belisário Maciel Advogados orienta beneficiários a reunirem, antes do contato com o escritório, os seguintes documentos:

• Relatório médico circunstanciado e atualizado — descreve diagnóstico, prescrição, plano terapêutico, justifica a escolha do procedimento e demonstra a inexistência de alternativa adequada no Rol. Idealmente, o relatório deve mencionar diretrizes médicas, protocolos da sociedade de especialidade e estudos científicos.
• Exames e laudos — todos os exames relevantes ao caso, com laudos assinados. Em casos cirúrgicos, costumam ser exames de imagem (ressonância, tomografia, ultrassom), exames laboratoriais e avaliações pré-operatórias.
• Pedido formal à operadora e a negativa — protocolo numérico de solicitação (a RN 623/2024 tornou obrigatória a expedição desse protocolo), justificativa detalhada da operadora para a negativa, e qualquer comunicação trocada por escrito.
• Comprovação científica — artigos médicos, diretrizes de sociedades de especialidade (SBOT, SBC, SBCBM, SOBRAGEM, SBN etc.), pareceres da Conitec ou de órgãos internacionais (NICE, CADTH, HAS).
• Registro Anvisa — número do registro do dispositivo, medicamento, prótese ou equipamento envolvido. Esse número está disponível para consulta pública no site da Anvisa.
• Verificação do Rol vigente — print, cópia ou link da Resolução Normativa da ANS atualizada, demonstrando que o procedimento não está incluído e não há pedido pendente.
• Contrato do plano de saúde — o contrato pode conter cláusulas relevantes e também serve para identificar a modalidade (individual, coletivo empresarial, coletivo por adesão), que afeta o regime jurídico aplicável.
• Comprovantes de pagamento das mensalidades — comprovam adimplência, requisito básico para exigir a contraprestação.

Em casos urgentes, com risco à vida ou à integridade física, a documentação pode ser reunida em poucas horas. O escritório oferece análise inicial em até 24 horas e, quando o caso é claro, costuma ajuizar a ação com pedido de tutela de urgência no mesmo dia ou no dia seguinte.

Jurisprudência recente: nove decisões verificáveis que sustentam a tese

A jurisprudência das duas Turmas de Direito Privado do STJ (Terceira e Quarta) e do próprio STF tem aplicado consistentemente a taxatividade mitigada. As decisões a seguir, todas verificáveis nos respectivos sites dos tribunais, são as referências obrigatórias em qualquer ação contra operadora por negativa fora do Rol.

STF — ADI 7.265 (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025 por 7×4): declarou constitucional a Lei 14.454/2022 e fixou os cinco critérios cumulativos para a cobertura excepcional. É a decisão paradigma — toda peça de defesa deve mencioná-la explicitamente.

STJ — REsp 2.223.940/SP (relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025): caso de paciente com Síndrome de Shone que necessitava de cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral. O STJ reafirmou que a Lei 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao alterar a Lei 9.656/1998, estabeleceu requisitos para a cobertura de tratamentos fora do Rol. Decisão recente que aplica a tese a procedimento de alta complexidade tecnológica.

STJ — REsp 1.989.288/SP (relator Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025): manteve condenação de operadora ao custeio de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de escoliose sinistroconvexa lombar. A decisão é didática porque distingue claramente o caráter terapêutico do caráter estético — quando o procedimento, mesmo que tradicionalmente associado a finalidades estéticas, tem clara finalidade terapêutica documentada, a cobertura é obrigatória.

STJ — AgInt no AREsp 2.840.332/MA (relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/04/2025): fixou tese-chave que tem sido replicada em diversos julgados. Segundo o acórdão, “com a edição da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo”. É a frase mais útil para responder argumentos antigos das operadoras que ainda insistem em uma das duas posições extremas.

STJ — EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Segunda Seção, acórdãos uniformizadores): formaram a base sobre a qual o STJ passou a julgar todos os casos do tema. Em ambos os julgamentos, a Segunda Seção fixou que o Rol é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios fixados. Como são decisões da Seção uniformizadora, têm peso especialmente forte.

STJ — AgInt no AREsp 2.454.756/SP (relator Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 03/06/2024): caso de TAVI (Implante Valvular Aórtico Percutâneo) em paciente fora dos critérios etários originais da Diretriz de Utilização. A decisão é importante porque mostra que a mitigação é possível mesmo quando o paciente não se enquadra perfeitamente nos protocolos formais, desde que o relatório médico fundamente bem a necessidade e a eficácia comprovada da técnica.

STJ — AgInt no AREsp 2.137.983/DF (relator Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/02/2024): tratou da cumulação do pedido principal com indenização por dano moral. Segundo o acórdão, a negativa administrativa injustificada de cobertura “só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente — especialmente nas situações de urgência”. É a base para o pedido de dano moral em casos com aspecto urgente.

STJ — AgInt no AREsp 2.540.508/DF (relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2024): caso envolvendo Diretriz de Utilização para TAVI. Reforçou que a recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário “enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”. Decisão importante quando a operadora invoca DUT mais restritiva do que a prescrição médica.

STJ — AgInt no REsp 2.157.448/SP (relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024): caso de oclusão de shunt cardíaco por procedimento por cateter. A decisão consolidou a aplicação da tese a procedimentos cardíacos minimamente invasivos, ampliando o leque de hipóteses já reconhecidas pelo Tribunal.

RN 623/2024 e o novo prazo de 10 dias úteis

Em paralelo à construção jurisprudencial, a ANS publicou em 2024 a Resolução Normativa nº 623, que entrou em vigor em 01/07/2025 e atualizou os prazos máximos de resposta da operadora. Para cirurgias de alta complexidade e internações eletivas, o prazo passou de 21 para 10 dias úteis — uma redução expressiva. Atenção: esse é o prazo para a operadora responder ao pedido (autorizar ou negar). O prazo para realização efetiva do procedimento, depois da autorização, segue regra geral.

• Urgência e emergência: resposta imediata, atendimento em até 24 horas (Súmula 597 do STJ).
• Procedimentos em geral: até 5 dias úteis.
• Cirurgias de alta complexidade e internações eletivas: até 10 dias úteis (antes 21).
• Reanálise via ouvidoria: até 7 dias úteis para resposta.

Além de reduzir prazos, a RN 623/2024 trouxe duas inovações operacionais importantes. A primeira é a obrigatoriedade de expedição de protocolo numérico no início de qualquer requerimento — significa que o beneficiário tem, agora, prova documental do exato momento em que o pedido foi formalizado. A segunda é a vedação a respostas genéricas do tipo “em análise”, “em auditoria” ou “aguardando”, sem fundamentação concreta. A operadora deve apresentar justificativa clara e detalhada, sob pena de configurar negativa tácita — situação que autoriza a propositura de ação judicial.

NIP-ANS ou ação judicial: qual o caminho certo

Diante de uma negativa, o beneficiário tem dois caminhos paralelos que podem ser combinados estrategicamente.

O primeiro é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS — um procedimento administrativo gratuito, em que o beneficiário registra a negativa pela plataforma da própria Agência. A operadora tem 10 dias úteis para responder formalmente, e a ANS atua como mediadora. A NIP é especialmente útil em casos não urgentes e tem o benefício adicional de gerar prova documental robusta — qualquer resposta da operadora pelo canal ANS pode ser usada depois em processo judicial.

O segundo caminho é a ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). Esse é o caminho preferencial em casos urgentes, com risco à saúde ou perda de oportunidade clínica. A liminar pode ser deferida pelo juiz em 24 a 72 horas, sem ouvir a operadora previamente (inaudita altera parte), quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Em situações realmente graves, o escritório Belisário Maciel Advogados costuma ajuizar diretamente, sem aguardar a NIP, porque o tempo de resposta administrativa pode comprometer o quadro clínico do paciente. Quando há tempo, no entanto, é estratégico combinar os dois: registrar a NIP em paralelo à ação judicial reforça a posição do beneficiário e cria duas frentes de pressão sobre a operadora.

Como funciona, na prática, uma liminar em 24-72 horas

A tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil é o mecanismo que permite ao juiz determinar a operadora a autorizar o procedimento antes mesmo do julgamento final da causa. Para que ela seja deferida, o pedido precisa demonstrar dois requisitos.

O primeiro é a probabilidade do direito. Em ação contra operadora por negativa fora do Rol, a probabilidade é demonstrada pela combinação de: relatório médico bem fundamentado, comprovação de que os cinco critérios da ADI 7.265 estão presentes, jurisprudência consolidada do STJ e STF, e dispositivo da Lei 14.454/2022. Quanto mais clara essa combinação, maior a chance de o juiz reconhecer a probabilidade.

O segundo é o perigo da demora. Aqui o relatório médico precisa explicar, com clareza, qual o risco de aguardar o trâmite normal do processo. Quanto mais concreto for o risco — agravamento previsível do quadro, perda de janela cirúrgica, sofrimento físico ou psicológico desnecessário — mais forte o argumento. Em casos cirúrgicos urgentes, o perigo costuma ser evidente: cada dia de espera pode significar piora clínica.

Quando o juiz defere a liminar, costuma fixar multa diária (astreintes) por descumprimento — geralmente entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia — o que cria forte incentivo financeiro para a operadora autorizar imediatamente. A própria operadora, recebendo a intimação, costuma autorizar em poucas horas para evitar a multa acumular.

Quando NÃO há cobertura, mesmo fora do Rol

A taxatividade mitigada não significa cobertura ilimitada. O STF foi cuidadoso em fixar critérios cumulativos justamente para evitar que toda e qualquer prescrição médica resultasse em cobertura automática. Há cinco hipóteses em que a cobertura excepcional fica afastada.

A primeira é o procedimento em fase efetivamente experimental, ou seja, ainda em pesquisa clínica, sem comprovação científica robusta. Falha o critério 4. A segunda é a existência de alternativa terapêutica eficaz no Rol: quando há substituto que produz efeito clínico equivalente, a operadora tem o direito de oferecer essa alternativa. Falha o critério 3. A terceira é a rejeição expressa pela ANS ou pedido pendente de incorporação, falha o critério 2. A quarta é a ausência de registro na Anvisa do produto ou dispositivo envolvido, falha o critério 5. E a quinta é a prescrição sem fundamentação técnica adequada, falha o critério 1.

Há ainda uma sexta exclusão que escapa dos cinco critérios: procedimentos puramente estéticos, sem qualquer caráter terapêutico documentado. Esses não têm cobertura por força do art. 10 da Lei 9.656/1998, salvo hipóteses específicas como a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica (que tem sólida jurisprudência de cobertura, com fundamento na Súmula 597 do STJ) ou a reconstrução mamária após mastectomia (regida pela Lei 15.171/2025, vigente desde meados de novembro de 2025).

Outros motivos comuns de negativa de cirurgia

Se a negativa que você recebeu se enquadra em outro motivo, veja a análise jurídica completa para cada situação:

Ver hub completo: cirurgia negada →

Perguntas frequentes

O Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Após a ADI 7.265 do STF (julgada em 18/09/2025 sob relatoria do Min. Luís Roberto Barroso, por 7 votos a 4), o Rol é taxativo mitigado. Em regra é taxativo — a operadora cobre o que está na lista — mas comporta mitigação quando preenchidos cumulativamente os cinco critérios: prescrição médica fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa adequada no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro do produto na Anvisa.

Posso entrar com ação se o plano negou cirurgia fora do Rol?

Sim. A Lei 14.454/2022, combinada com a ADI 7.265 do STF e a jurisprudência consolidada do STJ, garante o direito à cobertura quando preenchidos os cinco critérios cumulativos. O caminho preferencial em casos urgentes é a ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), que costuma ser deferida em 24 a 72 horas. Em casos não urgentes, vale combinar a ação com a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS.

Quanto tempo leva para conseguir a liminar?

Em casos urgentes, com risco clínico documentado, a tutela antecipada inaudita altera parte (sem ouvir a operadora previamente) costuma ser deferida em 24 a 72 horas. Esse prazo depende da Vara, do plantão judicial e da clareza da petição inicial. Em casos não urgentes, com tempo de tramitação normal, o juiz costuma decidir entre 7 e 15 dias, geralmente após manifestação prévia da operadora.

Quanto custa a ação contra o plano de saúde?

A análise inicial pelo escritório Belisário Maciel Advogados é gratuita. Os honorários variam conforme a complexidade e o porte do caso, e podem ser estruturados como honorários fixos, de êxito ou em modalidade mista. Beneficiários da Justiça Gratuita, comprovada hipossuficiência financeira, não pagam custas processuais. Quando a operadora sucumbe na ação, é condenada a pagar honorários sucumbenciais de 10% a 20% sobre o valor da causa (art. 85 do CPC e Súmula 425 do STJ).

Em que situações NÃO consigo cobertura fora do Rol?

A cobertura é afastada quando falta qualquer um dos cinco critérios cumulativos: prescrição médica sem fundamentação técnica, existência de alternativa terapêutica eficaz já incluída no Rol, negativa expressa da ANS sobre o procedimento ou pedido pendente de incorporação, ausência de comprovação científica robusta (medicina baseada em evidências), ou ausência de registro do produto/dispositivo na Anvisa. Procedimentos puramente estéticos também ficam fora, salvo hipóteses específicas como reconstrução mamária pós-mastectomia (Lei 15.171/2025) ou cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Posso cumular pedido de indenização por dano moral?

Sim, mas há requisitos. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ (incluindo o Tema 1051 e decisões da 3ª e 4ª Turmas — AgInt AREsp 2.137.983/DF e AgInt AREsp 2.540.508/DF), a negativa administrativa injustificada motiva indenização por danos morais quando há agravamento da condição clínica, dor, abalo psicológico ou prejuízos efetivos à saúde do paciente — especialmente em situações de urgência. Em casos eletivos, sem agravamento, a tendência é o reconhecimento apenas da obrigação de fazer (autorizar a cirurgia), sem indenização adicional.

Posso conseguir cobertura mesmo se a Súmula 102 do TJSP foi revogada?

Sim. A revogação das Súmulas 100 e 102 do TJSP em 10/09/2025 representou apenas redirecionamento argumentativo. O argumento de que negativa por tratamento experimental ou ausência no Rol pode ser abusiva continua válido, agora ancorado nos critérios mais detalhados da ADI 7.265 do STF e da Lei 14.454/2022. Em termos práticos, a defesa do beneficiário continua sólida — apenas precisa demonstrar com mais rigor os cinco critérios cumulativos em vez de invocar diretamente a súmula.

Como fica a cobertura de cirurgia robótica?

A ANS aprovou em 05/12/2025 a inclusão da cirurgia robótica no Rol de Procedimentos, com vigência a partir de 01/04/2026. Antes dessa data, a cobertura era obtida em grande parte por via judicial, com fundamento na Lei 14.454/2022 e na jurisprudência consolidada do STJ (REsp 2.223.940/SP é exemplo recente). A partir de 01/04/2026, a cirurgia robótica passa a integrar o Rol e a cobertura é obrigatória diretamente — qualquer negativa depois dessa data configura descumprimento direto e enseja, em geral, dano moral.

A operadora pode exigir junta médica?

Sim, em hipóteses específicas previstas na RN ANS 424/2017. Quando há divergência técnica entre o médico assistente e o médico ou odontólogo da operadora sobre a indicação do procedimento ou OPME, pode ser convocada junta médica composta por três profissionais: o médico assistente (representando o beneficiário), o médico da operadora, e um terceiro profissional desempatador, cuja opinião decide a divergência. Os honorários do desempatador são da operadora, nunca do beneficiário. Quando o desempatador concorda com a prescrição do médico assistente, a operadora deve autorizar o procedimento.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.

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Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde e em Defesa Criminal Médica. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a médicos, clínicas e pacientes.

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