Cirurgia de coluna pelo plano de saúde: o que está coberto em 2026

Plano de saúde · Cirurgia de coluna

Cirurgia de coluna pelo plano de saúde: o que está coberto em 2026

As principais cirurgias de coluna — discectomia, artrodese, laminectomia, vertebroplastia, correção de escoliose e, desde abril de 2026, também a cirurgia endoscópica lombar e a prótese discal cervical — integram o Rol da ANS e devem ser custeadas integralmente pelo plano quando há indicação do médico assistente, incluindo todos os materiais cirúrgicos. A negativa de cobertura, sob qualquer pretexto, é considerada abusiva pelo TJSP e pelo STJ.

A resposta direta: sim, o plano cobre cirurgia de coluna

A cirurgia de coluna é, quase sempre, cobertura obrigatória do plano de saúde. A Lei 9.656/98 estabelece que todo plano de referência deve custear o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), e as patologias de coluna — hérnia de disco, espondilolistese, estenose de canal, escoliose, fraturas vertebrais, discopatia degenerativa — constam dessa lista. Da mesma forma, o Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/21 e suas atualizações) inclui as principais técnicas cirúrgicas: discectomia, microdiscectomia, artrodese, laminectomia, descompressão medular, vertebroplastia, cifoplastia e correção de escoliose.

Em 6 de fevereiro de 2026, durante a 2ª Reunião Extraordinária da Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS, foram incorporadas duas novas técnicas que historicamente eram alvo de negativa: a cirurgia endoscópica de coluna lombar para hérnia de disco e a artroplastia discal cervical (prótese discal). A inclusão entrou em vigor em 1º de abril de 2026, encerrando definitivamente o argumento de que esses procedimentos estariam “fora do Rol”. Com isso, o leque de cirurgias de coluna com cobertura obrigatória cresceu, alcançando praticamente todas as técnicas modernas reconhecidas pela neurocirurgia e pela ortopedia.

Quando o plano nega a cirurgia, o material de osteossíntese (parafusos pediculares, cages, hastes, próteses discais) ou condiciona a autorização à substituição da técnica indicada pelo cirurgião, a postura é considerada abusiva pela jurisprudência consolidada. A Súmula 95 do TJSP — espinha dorsal de todos os pedidos liminares envolvendo coluna — afirma com clareza que prótese, órtese e materiais vinculados ao ato cirúrgico coberto são de cobertura obrigatória. A Súmula 102 do TJSP complementa: havendo indicação médica, é abusiva a negativa sob argumento de natureza experimental ou ausência no Rol. E o Tema 990 do STJ, somado à Lei 14.454/22, confirma que o Rol da ANS é cobertura mínima — nunca limite máximo.

Quando há negativa, o caminho judicial costuma ser rápido: liminares para cirurgia de coluna saem, em regra, em 3 a 7 dias, especialmente quando o paciente apresenta déficit neurológico, dor incapacitante ou risco de lesão irreversível. O escritório atua nesse cenário com pedidos de tutela de urgência (CPC art. 300) acompanhados de astreintes (multa diária) que, na prática, levam a operadora a autorizar o procedimento antes mesmo da decisão final do mérito.

Caminho de ação: o que fazer quando o plano nega ou demora

Receber a negativa — ou ficar sem resposta dentro do prazo regulatório — não interrompe o direito à cirurgia. O caminho prático envolve seis etapas que o paciente, com apoio do médico e do advogado, percorre em poucos dias.

1. Solicite a negativa por escrito. Pelo art. 13 da RN 623/24 da ANS, qualquer recusa de autorização deve ser fundamentada e entregue por escrito, com base contratual e técnica. Se a operadora apenas “não autorizou” pelo telefone, peça o número do protocolo e exija a comunicação formal. Sem o documento de negativa, fica mais difícil demonstrar a recusa em juízo.
2. Reúna a documentação médica completa. Relatório do cirurgião especificando o diagnóstico, CID, técnica indicada (com nome técnico e código TUSS), número de níveis a serem operados, materiais necessários (com marca/modelo quando houver justificativa clínica), urgência e fundamentação. Some a isso exames de imagem (ressonância, tomografia, radiografia), eletroneuromiografia quando houver, prescrição assinada e CRM do médico assistente.
3. Verifique os prazos da ANS. A RN 623/24 estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e 5 dias úteis para internação eletiva. Em urgência ou emergência, a autorização deve ser imediata (Súmula 597 do STJ; art. 35-C da Lei 9.656/98). Quando o prazo é descumprido, configura-se mora da operadora — elemento que reforça o pedido judicial.
4. Registre reclamação na ANS. Pelo canal NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), a operadora tem 5 dias úteis para resolver. Mesmo quando a NIP não destrava a autorização, o registro funciona como prova adicional da recusa e do esgotamento da via administrativa — elemento valorizado pelos juízes.
5. Consulte um advogado especializado em direito médico. Cirurgia de coluna envolve termos técnicos (TUSS, OPME, DUT, junta médica) que precisam ser articulados com a jurisprudência específica. O escritório especializado conhece os argumentos típicos de cada operadora e a jurisprudência das câmaras do TJSP — especialmente a 2ª e a 8ª Câmaras de Direito Privado, que concentram os principais precedentes do tema.
6. Ingresse com ação judicial e tutela de urgência. Com base no CPC art. 300, o juiz pode determinar a autorização da cirurgia em poucos dias. Em casos com déficit neurológico ou risco de paraplegia, a liminar costuma ser deferida em 3 dias, com astreintes (multa diária) entre R$ 1.000 e R$ 2.000. O processo de fundo continua tramitando, mas o paciente já opera com a liminar — e, em regra, a operadora cumpre para evitar acumular multa.
7. Reembolso quando houver cirurgia particular prévia. Se o paciente, diante da urgência, custeou a cirurgia do próprio bolso, é cabível ação de reembolso integral, com correção monetária e juros. A jurisprudência do TJSP é firme em reconhecer o direito ao ressarcimento quando a negativa do plano for considerada abusiva.

Cada etapa pode ser conduzida em paralelo. Enquanto a documentação médica é organizada, a NIP é registrada na ANS; enquanto se aguarda a resposta do canal regulatório, a petição já é protocolada com o pedido de tutela. Em casos urgentes, o escritório dispensa a NIP e parte direto para a via judicial — a Súmula 597 do STJ e a jurisprudência do TJSP autorizam essa estratégia quando há risco neurológico iminente.

Fundamentação técnica: base legal, procedimentos e jurisprudência

Marco legislativo aplicável

A discussão sobre cirurgia de coluna na saúde suplementar parte de cinco diplomas centrais. A Lei 9.656/98, no art. 10, fixa a cobertura mínima dos planos de referência e, no §4º, determina expressamente que próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico têm cobertura obrigatória — dispositivo que sustenta toda a tese sobre OPME (órteses, próteses e materiais especiais) em coluna. O art. 35-C, por sua vez, garante atendimento imediato em urgência e emergência, hipótese em que a carência se reduz a 24 horas.

A Lei 14.454/22 alterou o art. 10, §13, da Lei 9.656/98 e estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo. Encerrou-se, portanto, o debate sobre “taxatividade”: havendo indicação médica e enquadramento nos critérios técnicos, a cobertura é devida ainda que o procedimento não conste expressamente da lista. A ADI 7.265, julgada pelo STF, confirmou a constitucionalidade da Lei 14.454/22 e consolidou cinco requisitos para cobertura fora do Rol: eficácia comprovada, recomendação do CFM ou órgão técnico avaliador, recomendação ou ausência de substituto pela CONITEC, uso não experimental e registro na Anvisa. Cirurgia endoscópica de coluna, MISS (artrodese minimamente invasiva), neuronavegação e prótese discal preenchem todos os requisitos, mesmo nos períodos em que ainda não estavam expressamente listados.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) incide integralmente sobre o contrato de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. O art. 47 do CDC determina interpretação favorável ao consumidor, e o art. 51, IV, considera nulas as cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada. Cláusulas que restrinjam técnica cirúrgica ou material, portanto, são abusivas. A Lei 12.842/13 (Lei do Ato Médico), em seu art. 4º, atribui ao médico assistente a escolha da técnica e dos materiais, vedando interferência da operadora. Por fim, o Código de Processo Civil, no art. 300, autoriza a tutela de urgência quando há probabilidade do direito e risco de dano — combinação rotineiramente preenchida em casos de coluna com componente neurológico.

No campo regulatório, a RN 465/21 da ANS consolidou o Rol de Procedimentos vigente, e atualizações posteriores incorporaram novas técnicas. A já mencionada Deliberação DICOL de 6 de fevereiro de 2026 (UAT 172) incluiu a cirurgia endoscópica de coluna lombar para hérnia de disco e a artroplastia discal cervical, com vigência em 1º de abril de 2026 — marco que reposiciona dezenas de teses de cobertura. A RN 623/24, por sua vez, fixa prazos máximos para autorização de procedimentos e disciplina o canal NIP.

Súmulas do TJSP e do STJ aplicáveis

Quatro súmulas do TJSP orientam, na prática, todas as ações sobre cirurgia de coluna. A Súmula 90 declara abusiva a negativa fundada no caráter taxativo do Rol — tese cimentada antes mesmo da Lei 14.454/22. A Súmula 93 reconhece a cobertura obrigatória de stents e materiais inerentes ao ato cirúrgico cardiovascular, sendo aplicada por analogia a parafusos pediculares, cages e demais materiais de coluna. A Súmula 95, central em qualquer ação de coluna, afirma que prótese, órtese e materiais vinculados ao ato cirúrgico coberto têm cobertura obrigatória — dispensando a operadora de qualquer poder de veto sobre o material indicado pelo cirurgião. A Súmula 102, por fim, veda a negativa sob argumento de natureza experimental ou ausência do procedimento no Rol, sempre que houver indicação médica.

No STJ, a Súmula 302 afasta limitação temporal de internação — relevante para cirurgias multinível com internação prolongada. A Súmula 597 determina que prazo de carência superior a 24 horas em urgência ou emergência é abusivo. A Súmula 608 garante a aplicação integral do CDC aos contratos de plano. E a Súmula 609 declara ilícita a recusa por preexistência quando não houve exame prévio ou ausente prova de má-fé do beneficiário — argumento frequente em discopatias degenerativas.

Os dez procedimentos cobertos: nome técnico, código TUSS, status no Rol

O quadro abaixo organiza, de forma comparada, os principais procedimentos de coluna pelo nome técnico, código TUSS de referência e situação atual no Rol da ANS. É a primeira tabela publicamente disponível com esse recorte — nem mesmo blogs jurídicos especializados reúnem essas informações organizadas em um único quadro.

Jurisprudência: dez decisões verificáveis sobre cirurgia de coluna

A jurisprudência sobre cirurgia de coluna no TJSP e no STJ é abundante e majoritariamente favorável ao paciente. A seleção a seguir reúne dez decisões representativas, com número, relator, data, câmara e tese central, organizadas por procedimento. Todas foram verificadas em base institucional do escritório.

1. TJSP – Agravo de Instrumento 2011028-23.2026.8.26.0000 (Des. Olavo Sá, Núcleo 4.0, julgado em 17/03/2026). Hérnia de disco toracolombar associada a mieloma; cirurgia endoscópica indicada; déficit neurológico total motor e sensitivo, com risco iminente de paraplegia. O Tribunal manteve a tutela de urgência, fixou astreintes em R$ 2.000 por dia (limitadas a 30 dias) e registrou que o procedimento já consta do Rol da ANS pós-abril de 2026. É decisão paradigmática — a primeira pós-inclusão da endoscópica no Rol — e demonstra que a inclusão fechou definitivamente o debate.

2. STJ – REsp 2.160.715 (Min. Antonio Carlos Ferreira, decisão monocrática, 29/10/2024). Hérnia de disco lombar com indicação de discectomia endoscópica. O ministro relator confirmou a cobertura prevista na RN 465/21 e consagrou a tese de que a junta médica da operadora não serve para alterar a indicação do médico assistente. Mais relevante: reafirmou que o Rol é cobertura mínima — argumento que serve a todas as cirurgias de coluna fora da listagem.

3. STJ – AgInt no REsp 1.923.442/SP (Min. Raul Araújo, 4ª Turma, 16/10/2023). Artrodese de coluna lombar com materiais de osteossíntese. Negativa de OPME ligada a procedimento cirúrgico foi considerada abusiva, com configuração de dano moral. A decisão consolida a aplicação da Súmula 95 do TJSP em sede de STJ e reforça que o material vinculado ao ato cirúrgico é parte indissociável da cobertura.

4. TJSP – Apelação 1002875-94.2022.8.26.0408 (Des. Schmitt Corrêa, 3ª Câmara de Direito Privado, 28/06/2024). Artrodese via anterior e póstero-lateral, com enxerto e materiais. Doença degenerativa de nível adjacente associada a estenose de canal medular (CID M51.1 / M54.4). O acórdão fixou que a junta médica da operadora não se sobrepõe à prescrição do médico assistente e arbitrou dano moral em R$ 5.000.

5. TJSP – Apelação 1042607-17.2014.8.26.0100 (Des. Luiz Ambra, 8ª Câmara de Direito Privado, 02/12/2014). Hérnia de disco cervical com indicação de artrodese e enxerto ósseo. O Tribunal afastou a exigência de “lista tríplice” de fornecedores e registrou tese central: materiais intrínsecos ao ato cirúrgico não estão sujeitos à discussão da operadora. Decisão antiga, mas continua sendo citada como precedente em casos atuais.

6. TJSP – Apelação 1081012-44.2022.8.26.0100 (Des. Alexandre Lazzarini, 9ª Câmara de Direito Privado, 25/07/2025). Neurocirurgia de coluna lombar com materiais; lombalgia refratária ao tratamento conservador. O acórdão registrou que a recusa por “não constar no Rol” é inválida, aplicou a Súmula 102 do TJSP e o art. 47 do CDC, e invocou a função social do contrato — argumento crescentemente presente em decisões recentes de coluna.

7. TJSP – Agravo de Instrumento 2010481-51.2024.8.26.0000 (Des. José Carlos Ferreira Alves, 2ª Câmara de Direito Privado, 30/01/2024). Artroplastia discal de coluna vertebral. O relator cunhou frase paradigmática: “A ciência avança mais rápido que o Direito, não podendo o consumidor ficar à mercê da decisão do órgão regulador”. Foi um dos votos que pavimentaram a posterior inclusão da artroplastia discal cervical no Rol em abril de 2026.

8. TJSP – Agravo de Instrumento 2134991-73.2023.8.26.0000 (Desa. Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, 28/08/2023). Artroplastia cervical com prótese discal; discopatia cervical grave e compressão medular. O Tribunal declarou que a vinculação a fornecedor ou marca por parte da seguradora é ilegítima, com base no art. 8º, III, da RN 465/21, e estabeleceu que a manifestação do NAT-JUS não tem caráter vinculante.

9. TJSP – Agravo de Instrumento 2094731-17.2024.8.26.0000 (Desa. Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, 07/06/2024). Hérnia de disco com indicação endoscópica. A decisão reforça a Súmula 102 do TJSP, fixa que divergência entre o médico assistente e a junta da seguradora não pode servir de óbice à cobertura e estabelece prazo de 3 dias para cumprimento, sob multa cominatória.

10. TJSP – Apelação 1008501-33.2022.8.26.0008 (Des. Benedito Antonio Okuno, 9ª Câmara de Direito Privado, 05/04/2023). Descompressão e estabilização cervical. Manutenção da cobertura, com arbitramento de dano moral em R$ 10.000 — valor mais alto da amostra recente — em razão de resistência da operadora ao cumprimento da ordem judicial. A decisão registra que a recusa, nesse contexto, “não é mero aborrecimento”.

Decisões adicionais reforçam o panorama: TJSP 2252587-10.2025 (Des. José Joaquim dos Santos, endoscópica, “a escolha do procedimento cabe ao médico assistente”); TJSP 2031255-05.2024 (Des. Rui Cascaldi, endoscópica + radioscopia, “burocracia da operadora não desafia pertinência da prescrição”); STJ AgRg no REsp 1.408.548/PR (Min. Moura Ribeiro, prótese de coluna em emergência, dano moral in re ipsa). O conjunto demonstra que, em matéria de coluna, a chance de êxito do paciente é amplamente majoritária.

Os argumentos típicos da operadora — e como a Justiça os tem rejeitado

“O procedimento não está no Rol da ANS.” O argumento perdeu base após a Lei 14.454/22, a ADI 7.265 do STF e a inclusão da endoscópica e da prótese discal cervical no Rol em abril de 2026. Mesmo antes, a Súmula 90 e a Súmula 102 do TJSP já o consideravam abusivo. Hoje, a tese é retórica vazia — o leitor pode encontrar a fundamentação detalhada da Lei do Rol exemplificativo no conteúdo do escritório sobre a Lei 14.454/22.

“O material/OPME prescrito não é coberto” ou “só cobrimos materiais nacionais”. A Súmula 95 do TJSP é categórica: prótese, órtese e materiais vinculados ao ato cirúrgico têm cobertura obrigatória. A Resolução CFM 2.156/16 garante ao médico a prescrição de marca e modelo quando clinicamente justificável. Decisões como TJSP 2134991-73.2023 e STJ AgInt no REsp 1.923.442 deixam claro que a vinculação a fornecedor por parte da operadora é ilegítima.

“A técnica é experimental.” A cirurgia endoscópica de coluna tem mais de duas décadas de literatura clínica, é padrão-ouro internacional para hérnias selecionadas e está no Rol desde abril de 2026. As técnicas MISS são variantes da artrodese — já listadas. A Súmula 102 do TJSP afasta o argumento sempre que houver indicação médica.

“Existe alternativa mais barata coberta pelo plano.” O art. 4º da Lei 12.842/13 atribui a escolha da técnica ao médico assistente; a operadora não pode substituir indicação por critério econômico. Decisões como TJSP 2252587-10.2025 e TJSP 0005414-36.2011 firmaram que “o plano pode definir doenças cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a cura”.

“O beneficiário está em carência.” Hérnia com déficit neurológico, síndrome de cauda equina, dor incapacitante ou trauma vertebral constituem urgência. A Súmula 597 do STJ e o art. 35-C da Lei 9.656/98 reduzem a carência a 24 horas em urgência ou emergência. O TJSP, em casos como o Notícia 51813 (cirurgia de coluna durante carência), decidiu pela cobertura imediata.

“A doença é preexistente.” A Súmula 609 do STJ exige prova de má-fé do beneficiário e exame admissional prévio para que se aplique a Cobertura Parcial Temporária. Discopatia degenerativa é processo natural do envelhecimento — muitos pacientes assintomáticos sequer sabem que existe. Após 24 meses do início do contrato (art. 11 da Lei 9.656/98), a cobertura é integral e obrigatória.

Custos médios de referência (mercado SP, 2025)

Os valores abaixo são estimativas de mercado em São Paulo e servem para dimensionar a importância da cobertura. Não substituem orçamento individualizado, que depende de complexidade, número de níveis, hospital e equipe.

O contraste entre o custo particular e o valor da mensalidade do plano é justamente o que torna a recusa juridicamente insustentável: o beneficiário pagou por uma cobertura que, no momento decisivo, é negada. A Justiça reconhece esse desequilíbrio e atua para restabelecer o pacto contratual.

Quando a cirurgia já foi negada: o caminho do escritório

Cada caso de negativa exige análise técnica do contrato, da carta da operadora, da documentação médica e da jurisprudência aplicável ao tipo específico de cirurgia. A atuação do escritório no tema da cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde percorre desde a notificação extrajudicial até o pedido de tutela de urgência, com argumentação calibrada pela jurisprudência mais recente do TJSP e do STJ.

Quando a urgência é maior — déficit neurológico instalado, dor refratária, risco iminente de lesão permanente —, a estratégia é direta: protocolar a ação com pedido de liminar e requerer astreintes proporcionais ao risco. Quando há tempo, o caminho é construir caso robusto, com NIP registrada, segunda opinião médica e documentação clínica detalhada. Em qualquer cenário, a leitura técnica do contrato e a articulação com as Súmulas 95 e 102 do TJSP costumam ser determinantes. Para discussões adicionais sobre o que fazer diante de qualquer recusa de procedimento, o leitor pode consultar a página específica do escritório sobre o que fazer quando o plano nega uma cirurgia.

A coordenação com o cirurgião assistente é parte essencial do trabalho: o relatório médico precisa ser técnico, justificar a indicação e demonstrar o caráter de urgência ou eletividade qualificada. Documentação fragmentada compromete a tutela; documentação completa antecipa a decisão favorável. A página geral sobre negativa de plano de saúde reúne, em um só lugar, as estratégias e teses utilizadas pelo escritório nessas hipóteses.

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