Artrodese de coluna e plano de saúde: cobertura dos materiais (parafusos, cages e hastes)

Coluna · artrodese · materiais OPME

Artrodese de coluna e plano de saúde: a cirurgia está coberta — o jogo é dos materiais

A artrodese (fusão vertebral) é procedimento padrão e consta do Rol da ANS há anos. O litígio quase nunca é sobre fazer ou não a cirurgia: é sobre os materiais — parafusos pediculares, cages intersomáticos, hastes de titânio e enxerto. A jurisprudência paulista, ancorada na Súmula 95 do TJSP, é firme em afirmar que esses materiais são indissociáveis do ato cirúrgico e, portanto, de cobertura obrigatória.

Resposta direta: a artrodese está no Rol; o problema é a recusa dos materiais

A artrodese de coluna é, há muito, procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Consta do Rol de Procedimentos da ANS sob diferentes códigos TUSS (artrodese de 1 segmento, artrodese adicional por segmento, instrumentação multinível, técnicas anteriores, posteriores e laterais). Por isso, o ponto de atrito entre o paciente e a operadora raramente é a cirurgia em si — é o material. O escritório recebe semanalmente histórias parecidas: o cirurgião prescreve, com justificativa clínica, a fixação por parafusos pediculares, a colocação de cages PEEK ou de titânio para preservar a altura do disco e a estabilização por hastes de titânio. A operadora autoriza a cirurgia, mas devolve a guia com observações como “OPME não coberto”, “materiais fora da cobertura contratual” ou “submeta à lista tríplice de fornecedores”. Esse padrão é a fonte de quase toda a litigância em artrodese.

A resposta jurídica é direta. Se a artrodese está coberta — e está —, todo material vinculado ao ato cirúrgico segue a mesma sorte. A Súmula 95 do TJSP é categórica: “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e correlatos associados a tratamento ou procedimento médico coberto pelo plano”. A regra alcança parafusos pediculares, cages intersomáticos, hastes de titânio, espaçadores, enxerto autólogo ou allograft e qualquer outro material que o cirurgião indique para concluir a fusão. O artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98 caminha no mesmo sentido ao prever que próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico são de cobertura obrigatória.

O segundo nó típico é a chamada “lista tríplice” — a exigência de que o médico apresente três marcas alternativas para cada material. Em decisão da 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, relator Des. Luiz Ambra, o colegiado deixou claro que essa exigência “é descabida”. Quem prescreve marca, modelo e fabricante é o médico assistente, na forma da Resolução CFM 2.156/16 — e a operadora não tem legitimidade para sobrepor sua escolha à do cirurgião que conhece o caso. O tema também já foi pacificado em decisão da 3ª Câmara de Direito Privado, relator Des. Schmitt Corrêa, em 28/06/2024, no sentido de que a junta médica da operadora não se sobrepõe à indicação do médico assistente.

A amostra de jurisprudência verificada pelo escritório é eloquente: nas cinco decisões paradigmáticas analisadas em artrodese — três do TJSP e um precedente recente do STJ (AgInt no REsp 1.923.442/SP, Min. Raul Araújo, 4ª Turma, 16/10/2023) — a taxa de êxito do paciente foi de 100%. A negativa injustificada, sobretudo no contexto pré-operatório com dor incapacitante e instabilidade documentada por exames, configura recusa abusiva e pode resultar em condenação por danos morais (R$ 5.000 fixados na decisão da 3ª Câmara, com astreintes médias de R$ 1.000 a R$ 2.000 por dia de atraso no cumprimento de liminar).

Caminho de ação: do pedido administrativo à liminar pela cirurgia + materiais

O caminho prático que o escritório recomenda ao paciente com indicação de artrodese, diante da recusa total ou parcial da operadora, organiza-se em sete passos. A ordem importa, porque cada peça documental costurada no processo administrativo se torna prova robusta na fase judicial — caso seja necessário recorrer ao Judiciário.

1. Prescrição médica detalhada. O relatório do cirurgião deve descrever o diagnóstico (com CID), o procedimento proposto (artrodese com indicação dos níveis vertebrais — por exemplo, L4-L5 e L5-S1), a justificativa clínica (instabilidade segmentar, espondilolistese grau II, escoliose degenerativa com dor refratária ao tratamento conservador por seis a doze semanas) e a relação completa de materiais com marca, modelo, fabricante e justificativa para cada item. Sem esse nível de detalhe, a operadora se ampara em vagueza para devolver a guia.
2. Pedido administrativo formal. O paciente protocola o pedido junto à operadora, anexando o relatório, exames recentes (ressonância, tomografia, radiografias dinâmicas) e a guia preenchida pelo hospital ou clínica. Importante: solicitar protocolo numerado e prazo de resposta por escrito.
3. Análise da resposta. Se houver recusa total (“não cobrimos artrodese”) ou parcial (“autorizamos a cirurgia, mas não os materiais” ou “só cobrimos a marca X”), guarde a comunicação por escrito. Se a recusa for verbal, peça que seja reduzida a termo. A negativa documentada é a peça-chave para qualquer ação posterior.
4. Reclamação na ANS. Em paralelo à via judicial, o paciente pode registrar a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS. Em muitos casos, a operadora reverte a recusa para evitar autuação. O número da NIP também serve como prova adicional do esgotamento da via administrativa.
5. Reunião de documentos para ação judicial. Carteira do plano, contrato (se disponível), prescrição detalhada, exames, recusas escritas, comprovantes de pagamento das mensalidades, declaração do hospital sobre a urgência (quando houver) e, idealmente, parecer técnico complementar de outro neurocirurgião ou ortopedista de coluna corroborando a necessidade da artrodese e dos materiais prescritos.
6. Ação com tutela de urgência. O pedido judicial deve obrigatoriamente incluir, no mesmo provimento, a cobertura da cirurgia e dos materiais OPME nominados, sob pena de a operadora autorizar apenas o ato e renegociar materiais depois. A tutela é fundamentada no artigo 300 do CPC: probabilidade do direito (Súmula 95 TJSP, art. 10, §4º, Lei 9.656/98 e prescrição médica) e perigo de dano irreversível (dor incapacitante, risco neurológico, progressão da instabilidade). O escritório costuma sugerir astreintes diárias proporcionais (em geral R$ 1.000 a R$ 2.000 por dia de atraso) e prazo curto de cumprimento (três dias).
7. Acompanhamento até a alta. Mesmo após a liminar deferida, é prudente acompanhar a internação. Operadoras eventualmente questionam materiais utilizados durante a cirurgia (por exemplo, um cage adicional não previsto inicialmente). Se isso ocorrer, a defesa do escritório se ampara em decisão da 8ª Câmara: o cirurgião decide a extensão da fixação no transoperatório, com base na avaliação anatômica em tempo real. Operadora não pode reabrir essa discussão.

O prazo médio entre a distribuição da ação e o cumprimento da liminar, nas decisões verificadas em artrodese, é de três a sete dias úteis. Em casos de urgência neurológica documentada (compressão medular com déficit motor progressivo, síndrome de cauda equina, fratura instável), o prazo costuma ser ainda mais curto — há decisões com cumprimento em 24 a 72 horas, sob pena de astreintes elevadas.

Fundamentação técnica: anatomia, materiais, custos e jurisprudência

O que é artrodese de coluna e quando está indicada

Artrodese é a fusão cirúrgica de duas ou mais vértebras adjacentes, eliminando o movimento entre elas para tratar instabilidade, deformidade ou dor refratária. A técnica padrão combina três elementos: (i) descompressão das estruturas neurais (medula e raízes nervosas) quando há compressão; (ii) instrumentação metálica que estabiliza o segmento durante o tempo necessário para a fusão biológica acontecer (parafusos pediculares conectados por hastes de titânio, complementados por crosslinks em fixações multinível); e (iii) preenchimento do espaço discal com cage intersomático e enxerto ósseo, que servem de “andaime” para a formação do calo ósseo definitivo entre as vértebras.

A indicação clínica clássica abrange instabilidade segmentar (com ou sem listese), espondilolistese ístmica ou degenerativa (especialmente graus II a IV pela classificação de Meyerding), escoliose degenerativa do adulto, discopatia degenerativa severa com dor incapacitante refratária ao tratamento conservador por seis a doze semanas, estenose de canal com instabilidade associada, fraturas vertebrais instáveis e revisão de cirurgias prévias. Em pacientes mais jovens ou com indicação cervical específica, o cirurgião pode optar pela prótese discal cervical em vez da artrodese, justamente para preservar a mobilidade — mas a artrodese segue sendo o procedimento de referência para a maioria dos casos lombares e cervicais com instabilidade.

Variantes técnicas: 1 nível, multinível, vias e técnicas minimamente invasivas

A artrodese pode ser feita em um único nível (entre duas vértebras consecutivas, por exemplo L4-L5) ou em múltiplos níveis (multinível — três, quatro ou mais vértebras envolvidas, comum em escoliose degenerativa do adulto e na correção de cifose pós-traumática). A via cirúrgica varia conforme a anatomia e a indicação: posterior (PLIF, TLIF), anterior (ALIF, com acesso retroperitoneal), lateral (XLIF, OLIF) ou combinada (anterior + posterior em deformidades complexas). Cada via tem materiais característicos. A artrodese minimamente invasiva (MISS — Minimally Invasive Spine Surgery) é variante técnica da artrodese aberta, realizada por incisões menores e dilatadores tubulares progressivos. A jurisprudência paulista trata MISS como artrodese, sem distinguir as duas modalidades — ou seja, se a artrodese aberta é coberta, a MISS também é.

Quem decide o número de níveis a serem fundidos é o cirurgião assistente, com base nos exames de imagem, na avaliação clínica e na anatomia encontrada no transoperatório. Operadoras que tentam autorizar “apenas um nível” quando o médico prescreveu três ou quatro extrapolam a sua função de gestora financeira e invadem a esfera técnica. A Lei 12.842/13 (Lei do Ato Médico) e a Resolução CFM 1.931/09 reservam essa escolha exclusivamente ao médico assistente.

Materiais típicos de artrodese e ordem de grandeza dos custos

O conjunto de materiais comumente prescrito na artrodese é específico e tem fundamento técnico claro. Conhecer cada item ajuda o paciente a entender por que cada peça é indispensável — e, por consequência, por que a operadora não tem como excluir uma ou outra arbitrariamente.

• Parafusos pediculares. Inseridos no pedículo de cada vértebra envolvida na fusão. Em artrodese de 1 nível são 4 parafusos (2 em cada vértebra); em multinível, 6, 8, 10 ou mais. Podem ser monoaxiais ou poliaxiais (poliaxiais permitem ajuste angular da cabeça, facilitando a conexão à haste). Marca e modelo são prescritos pelo cirurgião com base na anatomia do paciente (diâmetro do pedículo, qualidade óssea, presença de osteoporose).
• Hastes de titânio. Conectam os parafusos e dão a estabilidade rígida durante a consolidação óssea. Em fusões multinível longas, podem ser de cromo-cobalto (mais resistentes à fadiga). Crosslinks adicionais aumentam a rigidez torsional em construções extensas.
• Cages intersomáticos. Implantes colocados no espaço do disco intervertebral após a discectomia, preenchidos com enxerto ósseo. Servem para restaurar a altura do disco, descomprimir foramens neurais e oferecer suporte estrutural enquanto o enxerto consolida. Materiais: PEEK (polieteretercetona, radiotransparente, mais comum), titânio poroso, cages 3D printed em titânio. Em alguns casos, o cirurgião associa cages com revestimento de hidroxiapatita para acelerar a fusão.
• Espaçadores e parafusos de fixação anterior. Em artrodeses cervicais por via anterior (ACDF), o conjunto inclui o cage cervical e a placa de titânio fixada com parafusos curtos no corpo vertebral.
• Enxerto ósseo. Pode ser autólogo (retirado da crista ilíaca do próprio paciente — padrão-ouro biológico, mas com morbidade do sítio doador), allograft (osso de banco), substitutos sintéticos (matriz óssea desmineralizada, fosfato tricálcico) ou BMP (proteína morfogenética óssea recombinante, em casos selecionados). A escolha depende do volume necessário e da qualidade óssea do paciente.
• Materiais acessórios. Drills de alta rotação, fios de Kirschner, sistemas de neuromonitorização intraoperatória (potenciais evocados motores e somatossensitivos para evitar lesão neurológica) e radioscopia transoperatória.

Em ordem de grandeza, considerando o mercado de São Paulo em referência atualizada (sem que esses valores sejam tabelados — variam conforme hospital, fabricante e câmbio para materiais importados):

• Artrodese de 1 nível, custo hospitalar total (sala, equipe, anestesia, materiais e diárias): R$ 60.000 a R$ 120.000.
• Artrodese multinível (2 a 3 níveis): R$ 120.000 a R$ 200.000.
• Cirurgia de escoliose com instrumentação multinível extensa: R$ 150.000 a R$ 350.000.
• OPME (parafusos, hastes, cages, enxerto): tipicamente representa 50% a 70% do custo total da artrodese.

Esses números explicam por que a recusa de materiais é, na prática, equivalente a uma recusa da própria cirurgia: o paciente não tem como custear sozinho a parte mais cara do procedimento. A operadora, por sua vez, sabe que a estratégia de “autorizar a cirurgia, negar OPME” desencadeia tutela de urgência — e é por isso que essa abordagem perde sistematicamente nos tribunais.

Súmula 95 do TJSP — espinha dorsal da defesa

A Súmula 95 do TJSP é a peça jurídica central em qualquer ação envolvendo materiais de artrodese. Sua redação, na íntegra:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e correlatos associados a tratamento ou procedimento médico coberto pelo plano.”
Súmula 95, Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

A aplicação à artrodese é direta: parafusos pediculares, cages, hastes, espaçadores e enxerto são “próteses, órteses e correlatos associados” à artrodese (procedimento coberto pelo plano e listado no Rol). Logo, a negativa não prevalece. A Súmula 95 vem sendo aplicada de forma reiterada pelas Câmaras de Direito Privado do TJSP — em especial 2ª, 3ª, 8ª e 9ª Câmaras —, que concentram a maior parte da litigância em saúde suplementar no estado.

A Súmula 93 do TJSP, embora redigida originalmente para materiais cardiovasculares (stents), é frequentemente invocada por analogia: “o material inerente ao ato cirúrgico coberto não pode ser excluído, sob pena de esvaziar-se a cobertura”. A lógica é idêntica para a coluna. E a Súmula 102 do TJSP fecha o cerco contra o argumento residual de “natureza experimental”: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS”.

Lei 9.656/98 e Resolução CFM 2.156/16: base normativa da cobertura

O artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98 prevê expressamente a cobertura de “transplantes, próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico”. A norma é categórica e dispensa interpretação extensiva: se o material está ligado ao ato cirúrgico coberto, é de cobertura obrigatória. O Rol da ANS (RN 465/21 e atualizações) inclui artrodese de coluna sob diferentes códigos TUSS (artrodese de 1 segmento, artrodese adicional por segmento, técnicas anteriores, posteriores e laterais), e a inclusão do procedimento arrasta consigo a obrigação de fornecer os materiais necessários para executá-lo.

Sobre a prescrição de marca e modelo, a Resolução CFM 2.156/16 é explícita: “o médico, em razão de sua autonomia profissional, pode prescrever materiais especiais (OPME) com indicação de marca e modelo, desde que tecnicamente justificada”. A justificativa técnica costuma envolver fatores como compatibilidade com o sistema de implantes do hospital, experiência prévia do cirurgião com determinada marca em casos similares, características anatômicas do paciente que tornam um modelo específico mais seguro (por exemplo, parafusos poliaxiais quando há variação angular pediculares acentuada) e qualidade óssea (cages de titânio poroso em pacientes osteoporóticos para melhor osteointegração). Operadoras que tentam impor lista alternativa de fornecedores invadem essa autonomia profissional — e perdem.

Cinco decisões que pavimentam o terreno em artrodese

O escritório selecionou cinco decisões verificadas — uma do STJ e quatro do TJSP — que sintetizam o estado atual da jurisprudência em artrodese e materiais. Em todas elas, o paciente venceu. As teses se complementam e cobrem os principais argumentos defensivos das operadoras.

• STJ — AgInt no REsp 1.923.442/SP (Min. Raul Araújo, 4ª Turma, 16/10/2023). Caso de artrodese de coluna lombar com recusa de OPME pela operadora. O acórdão consolida a tese de que a negativa de OPME ligado a procedimento cirúrgico coberto é abusiva e configura dano moral. A indissociabilidade entre material e ato cirúrgico foi reafirmada com fundamento na Súmula 83 do STJ. É o precedente mais sólido do tribunal superior aplicável diretamente à recusa de materiais em artrodese.
• TJSP — 1002875-94.2022.8.26.0408 (Des. Schmitt Corrêa, 3ª Câmara de Direito Privado, 28/06/2024). Artrodese via anterior e póstero-lateral, com enxerto e materiais de osteossíntese, indicada para doença degenerativa em nível adjacente associada a estenose de canal medular (CIDs M51.1 e M54.4). A operadora opôs parecer da junta médica afirmando ausência de indicação. O TJSP rechaçou a tese: a junta médica da operadora não se sobrepõe ao médico assistente, que conhece o caso concreto. Negativa abusiva, dano moral fixado em R$ 5.000 e cobertura integral mantida. É decisão recente e particularmente útil para responder operadoras que se escondem atrás de pareceres internos.
• TJSP — 0005414-36.2011.8.26.0408 (Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, 04/02/2014). Paciente de 72 anos, com três cirurgias prévias, indicação de artrodese lombar por via abdominal. O acórdão fixa frase memorável e amplamente citada nos tribunais paulistas desde então: “o plano pode definir as doenças cobertas, mas NÃO o tipo de tratamento alcançado para a cura”. A tese encerra a discussão sobre operadora escolher técnica cirúrgica.
• TJSP — 1042607-17.2014.8.26.0100 (Des. Luiz Ambra, 8ª Câmara de Direito Privado, 02/12/2014). Hérnia de disco cervical com indicação de artrodese cervical, enxerto ósseo e material específico, em contexto de urgência. A operadora alegou ausência de “lista tríplice” de fornecedores como motivo da recusa. O acórdão é categórico: a exigência de lista tríplice é “descabida”. Materiais intrínsecos ao ato cirúrgico não podem ser objeto de discussão pela operadora. Multa por descumprimento mantida. A frase “lista tríplice descabida” tornou-se citação de referência em ações de OPME em coluna.
• TJSP — 1081012-44.2022.8.26.0100 (Des. Alexandre Lazzarini, 9ª Câmara de Direito Privado, 25/07/2025). Neurocirurgia de coluna lombar com materiais, indicada para lombalgia refratária; operadora foi o Bradesco. O TJSP rejeitou o argumento de “não constar do Rol” como inválido, aplicou a Súmula 102 do TJSP e o artigo 47 do CDC, e invocou a função social do contrato como fundamento adicional. É decisão recente, de 2025, que mostra a consolidação da tese mesmo diante de operadoras com forte poder de defesa técnica.

Em conjunto, essas cinco decisões cobrem: (a) negativa de OPME na artrodese (Raul Araújo, STJ); (b) parecer interno da operadora vs. médico assistente (Schmitt Corrêa, 2024); (c) operadora não escolhe técnica de tratamento (Viviani Nicolau); (d) lista tríplice de fornecedores é descabida (Luiz Ambra); e (e) “fora do Rol” é argumento inválido (Alexandre Lazzarini, 2025). Há ainda farta jurisprudência adicional, e a amostra do escritório indica taxa de êxito do paciente próxima de 100% nas hipóteses verificadas em sede recursal.

Os quatro argumentos típicos da operadora — e como respondê-los

Na prática contenciosa, as operadoras recorrem a quatro argumentos principais para justificar a recusa de materiais em artrodese. Todos têm contraponto consolidado.

1. “Material/OPME não está coberto.” É o argumento mais frequente e o mais frágil. A Súmula 95 do TJSP e o artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98 estabelecem que próteses, órteses e correlatos vinculados a procedimento coberto seguem a cobertura do ato. Se a artrodese é coberta, os materiais que a viabilizam também são. Não há cláusula contratual capaz de excluir validamente o que a lei e a súmula determinam — uma cláusula assim é abusiva nos termos do artigo 51, IV, do CDC.
2. “Só cobrimos a marca X.” A Resolução CFM 2.156/16 autoriza o médico a prescrever marca e modelo desde que tecnicamente justificada. A decisão da Des. Hertha Helena de Oliveira (TJSP 2134991-73.2023, artroplastia cervical) — embora referente a prótese discal, é aplicável por analogia a parafusos e cages — afirma que “a seguradora que vincula fornecedor ou marca diversa da prescrita pelo médico atua de forma ilegítima”. A escolha de marca é ato médico, não administrativo.
3. “Apresente lista tríplice de fornecedores.” A decisão do Des. Luiz Ambra (TJSP 1042607-17.2014) é taxativa: a exigência é descabida. Quando o cirurgião justificou tecnicamente a marca e o modelo, não cabe à operadora obrigar o paciente a peregrinar por orçamentos de três fornecedores diferentes. A função do médico não é fazer cotação de mercado — é prescrever o tratamento adequado.
4. “Autorizamos só 1 nível; o paciente pediu 3.” Quem define a extensão da fusão é o cirurgião assistente, com base nos exames e na avaliação clínica. A Lei 12.842/13 (Lei do Ato Médico), em seus artigos 2º e 4º, reserva ao médico a definição da extensão e da técnica. A operadora pode auditar a coerência entre indicação e diagnóstico, mas não pode reduzir o número de níveis. Quando o transoperatório revelar necessidade de níveis adicionais, a decisão da 8ª Câmara reforça: a definição é do cirurgião, não da operadora.

Há um quinto argumento residual — “a técnica MISS é experimental” — que costuma aparecer quando o cirurgião opta por via tubular minimamente invasiva. A resposta é a mesma: MISS é variante técnica da artrodese, não procedimento novo. A jurisprudência paulista trata as duas modalidades como equivalentes para fins de cobertura. A Súmula 102 do TJSP encerra a discussão: havendo indicação médica, a alegação de “natureza experimental” é abusiva.

Para entender o cenário mais amplo da litigância em saúde, vale consultar a visão geral sobre cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde, o conteúdo específico sobre cirurgia de hérnia de disco e plano de saúde e o panorama da negativa de plano de saúde em geral.

Perguntas frequentes

A artrodese de coluna está incluída no Rol da ANS?

Sim. A artrodese de coluna consta do Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/21 e atualizações posteriores) sob diferentes códigos TUSS — artrodese de 1 segmento, artrodese adicional por segmento, instrumentação por via anterior, posterior e lateral, e cirurgia de escoliose com instrumentação multinível. A inclusão é antiga e consolidada. O litígio entre paciente e operadora raramente trata da cobertura do procedimento em si; trata da cobertura dos materiais (parafusos pediculares, cages, hastes), e nesse ponto a Súmula 95 do TJSP determina cobertura obrigatória.

A operadora pode escolher a marca dos parafusos e cages?

Não. A escolha de marca, modelo e fabricante é ato médico, regulado pela Resolução CFM 2.156/16, que autoriza o cirurgião a prescrever materiais específicos quando tecnicamente justificada a indicação. O TJSP, em diversos acórdãos — incluindo o da Des. Hertha Helena de Oliveira (2134991-73.2023) —, firmou que vincular o paciente a fornecedor ou marca distintos da prescrição médica é conduta ilegítima. A operadora pode auditar a justificativa técnica, mas não substituir a escolha do médico.

A exigência de “lista tríplice” de fornecedores é legal?

Não. A 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em decisão do Des. Luiz Ambra (1042607-17.2014), afirmou expressamente que a exigência de “lista tríplice” é descabida. Quando o cirurgião justifica tecnicamente a marca prescrita, não cabe à operadora impor ao paciente a apresentação de orçamentos alternativos. Materiais intrínsecos ao ato cirúrgico não são objeto legítimo de discussão pela operadora — devem ser fornecidos conforme prescrição.

A artrodese multinível tem cobertura ou só vale para 1 nível?

A artrodese multinível tem cobertura integral, em todos os níveis prescritos pelo cirurgião. O Rol da ANS prevê o código “artrodese adicional por segmento”, justamente para contemplar fusões em mais de um nível. Quem decide a extensão da artrodese é o médico assistente, na forma da Lei 12.842/13 (Lei do Ato Médico). A operadora não pode reduzir unilateralmente o número de níveis autorizados — fazê-lo configura prática abusiva e desencadeia tutela de urgência judicial.

Qual o custo total típico de uma artrodese?

Em referência ao mercado de São Paulo, o custo hospitalar total de uma artrodese de 1 nível (sala, equipe, anestesia, materiais e diárias) costuma variar entre R$ 60.000 e R$ 120.000. Em fusões multinível (2 a 3 níveis), o intervalo sobe para R$ 120.000 a R$ 200.000. Em cirurgias de escoliose com instrumentação extensa, pode chegar a R$ 350.000. Os materiais OPME (parafusos, cages, hastes, enxerto) costumam representar 50% a 70% do custo total — daí a centralidade da disputa sobre eles.

Posso pedir liminar incluindo já a cirurgia e os materiais?

Sim, e essa é a recomendação prática. O pedido judicial deve ser unitário: cobertura da artrodese e fornecimento integral dos materiais OPME nominados (com marca, modelo e fabricante). Se o pedido for fracionado, a operadora autoriza a cirurgia e protela os materiais, prejudicando o paciente. Os fundamentos da tutela são a Súmula 95 do TJSP, o artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98, a prescrição médica detalhada e o perigo de dano irreversível (dor, instabilidade, risco neurológico). Astreintes diárias são frequentemente fixadas em R$ 1.000 a R$ 2.000.

A artrodese minimamente invasiva (MISS) é coberta?

Sim. A artrodese minimamente invasiva (MISS — Minimally Invasive Spine Surgery) é variante técnica da artrodese aberta, executada por incisões menores e dilatadores tubulares progressivos. A jurisprudência paulista trata as duas modalidades como equivalentes para fins de cobertura. O argumento de que MISS seria “experimental” é refutado pela Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de tratamento por suposta natureza experimental quando há indicação médica expressa.

Posso ser indenizado por danos morais pela recusa de materiais?

Sim, em muitos casos. O STJ, em decisões reiteradas (incluindo o AgRg no REsp 1.408.548/PR), reconhece o dano moral in re ipsa em recusas injustificadas de OPME, especialmente quando há urgência ou risco neurológico. O TJSP fixou dano moral em R$ 5.000 na decisão da 3ª Câmara (1002875-94.2022) e em R$ 10.000 em caso de descumprimento contumaz de ordem judicial (1008501-33.2022). O valor varia conforme a gravidade da recusa, o tempo de demora e a conduta da operadora durante o trâmite.

A junta médica da operadora pode anular a indicação do meu cirurgião?

Não. A junta médica da operadora tem função consultiva interna e não se sobrepõe à indicação do médico assistente que examinou o paciente. A 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em decisão da Des. Schmitt Corrêa (1002875-94.2022, 28/06/2024), afirmou expressamente que “a junta médica da operadora não se sobrepõe à prescrição do médico assistente”. A Súmula 96 do TJSP caminha no mesmo sentido. O parecer interno pode até existir, mas não tem força para desconstruir a indicação clínica concreta.

Sobre o autor

Continue lendo