Atualização normativa · 2025-2026 · ler antes de prosseguir
Marcos vigentes em urgência e emergência: Súmula 597 do STJ (carência máxima de 24 horas em atendimento de urgência/emergência), Lei 9.656/1998, art. 35-C (cobertura obrigatória de urgência e emergência), Resolução CFM nº 1.451/1995 (definição médica de urgência e emergência), Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo/taxatividade mitigada após a ADI 7.265 do STF), RN ANS 465/2021 e RN ANS 623/2024 (atendimento imediato em urgência, vigência desde 01/07/2025). A Súmula 102 do TJSP foi revogada em 10/09/2025, mas o argumento de abusividade em emergência permanece intacto, agora ancorado diretamente na Súmula 597 do STJ e no art. 35-C da Lei 9.656/1998.
A negativa de cirurgia em situação de urgência ou emergência é uma das modalidades mais graves de recusa por parte das operadoras de planos de saúde. Quando o paciente está em pronto-socorro, internado em caráter de urgência, ou diante de um quadro de risco iminente à vida — infarto agudo, acidente vascular cerebral, abdome agudo, gestação complicada, politrauma, apendicite, isquemia aguda de membro — o atendimento cirúrgico deve ser autorizado de forma imediata, sem que a operadora possa invocar carência, ausência de cobertura no Rol ou qualquer outro óbice administrativo. O ordenamento jurídico brasileiro é categórico nesse ponto, e a jurisprudência das duas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça reafirma a tese de forma consistente há mais de uma década.
O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, organizou neste artigo o panorama completo do regime jurídico aplicável à negativa de cirurgia de urgência e emergência: o que distingue uma da outra na definição legal e médica, qual a base legal que torna a cobertura obrigatória, como a Súmula 597 do STJ se aplica especificamente a procedimentos cirúrgicos, em quantas horas se obtém liminar em casos com risco clínico, e quais são as hipóteses de dano moral indenizável quando a operadora se omite em momento de vulnerabilidade extrema do paciente. O conteúdo destina-se a quem está enfrentando agora uma negativa em pronto-socorro ou prevê precisar acionar judicialmente a operadora em prazo de horas.
O que é urgência e emergência para o plano de saúde
A definição legal de urgência e emergência, no âmbito dos planos de saúde regulamentados, encontra-se no art. 35-C da Lei 9.656/1998. O dispositivo é objetivo: emergência configura-se quando há risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente; urgência configura-se em casos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Em ambas as hipóteses, a cobertura assistencial é obrigatória, e a operadora não pode opor carência integral após 24 horas de vigência do contrato — esse é o limite máximo de carência fixado pela Súmula 597 do STJ para esses atendimentos.
Em paralelo à definição legal, a Resolução CFM nº 1.451/1995, ainda vigente como referência técnica, traz a definição médica complementar. Conforme o normativo do Conselho Federal de Medicina, emergência é a constatação médica de condição que implica risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo tratamento imediato; urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Em ambos os casos, a decisão sobre a natureza do atendimento é técnica e cabe ao médico assistente — o profissional que, naquele momento, examina o paciente e firma o diagnóstico.
Essa atribuição é central para o enfrentamento da negativa. Quando a operadora alega que “o caso não era urgência” para tentar afastar a cobertura ou exigir cumprimento integral de carência, ela está, na prática, contestando o juízo clínico do médico assistente. A jurisprudência tem reagido firmemente contra essa postura: a caracterização da urgência/emergência é ato médico, não administrativo. A operadora pode, no máximo, divergir tecnicamente — hipótese em que se aplica o procedimento da junta médica previsto na RN ANS 424/2017 — mas não pode, unilateralmente, reclassificar o quadro clínico para negar autorização.
Súmula 597 do STJ: carência máxima de 24 horas em urgência e emergência
Aprovada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em sessão de novembro de 2017, a Súmula 597 do STJ consolidou em texto enxuto uma das teses mais protetivas do consumidor de planos de saúde. O enunciado tem a seguinte redação:
Texto integral · Súmula 597 do STJ
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassar o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da data da contratação.”
A redação é taxativa em três pontos essenciais. Primeiro: a carência máxima admissível em urgência e emergência é de 24 horas contadas da contratação do plano. Segundo: qualquer cláusula contratual que estabeleça prazo superior é considerada abusiva, com fundamento no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que reputa nulas as cláusulas que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Terceiro: a tese se aplica a todo “serviço de assistência médica”, o que inclui consultas, exames, internações e cirurgias decorrentes do quadro de urgência ou emergência — não há restrição da súmula a atendimento clínico, e a jurisprudência das duas Turmas de Direito Privado do STJ tem ratificado a aplicação ampla a procedimentos cirúrgicos.
A relevância prática da Súmula 597 é grande. Imagine um beneficiário que contratou plano de saúde há dois meses, ainda dentro do prazo de carência ordinária para procedimentos cirúrgicos (geralmente 180 dias), e que sofre um acidente automobilístico com necessidade de cirurgia ortopédica imediata. A operadora pode tentar negar a cobertura sob o argumento de que o paciente está em carência. A Súmula 597, contudo, fulmina esse argumento: após 24 horas da contratação, a cobertura de urgência/emergência é integral e imediata, e qualquer recusa configura abusividade contratual com reflexos administrativos (NIP-ANS) e judiciais (ação com tutela de urgência cumulada com pedido de dano moral).
É importante notar que a Súmula 597 cobre, em sua redação literal, a carência. Em paralelo, o regime do art. 35-C da Lei 9.656/1998 — que será analisado adiante — estabelece a obrigatoriedade material da cobertura mesmo fora do contexto de discussão de carência. As duas normas convergem para o mesmo resultado: em urgência e emergência, a cobertura é regra absoluta, e a recusa é exceção que precisa de fundamentação técnica robusta — fundamentação que, na quase totalidade dos casos analisados pelo escritório, simplesmente não existe.
Lei 9.656/98 art. 35-C: cobertura obrigatória de urgência e emergência
Ao lado da Súmula 597 do STJ, o pilar normativo central da matéria é o art. 35-C da Lei 9.656/1998, dispositivo incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001. Trata-se de norma cogente, de ordem pública, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial em hipóteses específicas de urgência e emergência.
Texto integral · art. 35-C da Lei 9.656/1998
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I — de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II — de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e III — de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.”
A leitura do dispositivo permite extrair quatro conclusões obrigatórias. Primeira: a cobertura é obrigatória, isto é, não admite discricionariedade da operadora — não há margem para “análise interna” ou “auditoria médica” antes do atendimento de emergência. Segunda: a caracterização do quadro como emergência ou urgência é ato médico, formalizado por declaração do médico assistente, e não compete à operadora reclassificar o caso. Terceira: o rol de hipóteses contempla expressamente os acidentes pessoais (atropelamento, queda, queimadura, ferimento por arma) e as complicações gestacionais (eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, sangramento, sofrimento fetal) — todas situações que podem demandar cirurgia em prazo de horas. Quarta: a cobertura de urgência abrange procedimentos cirúrgicos quando necessários ao enfrentamento do quadro emergencial, o que é confirmado pela jurisprudência e pelos atos regulamentares da ANS.
A combinação entre o art. 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ blinda o beneficiário em duas dimensões. A primeira é a dimensão temporal: a carência cai para 24 horas, e qualquer cláusula contratual em sentido contrário é abusiva. A segunda é a dimensão material: a cobertura é obrigatória, e a recusa administrativa não tem fundamento. Essa dupla proteção é a razão pela qual a jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é praticamente unânime em deferir as ações contra operadoras nessas hipóteses, costumando reconhecer adicionalmente o dano moral in re ipsa quando a negativa ocorre em pronto-socorro ou em ambiente de internação.
Diferença entre urgência e emergência médica
A distinção entre urgência e emergência tem importância prática limitada para fins de cobertura — em ambos os casos, a obrigação da operadora é a mesma e o prazo de atendimento é de 24 horas — mas a diferenciação técnica pode ser relevante em discussões periciais, em alegações de reclassificação pela operadora e em debates sobre dano moral. Em síntese, dois critérios diferenciam as hipóteses.
O primeiro critério é o grau de imediatidade do risco. Emergência caracteriza-se por risco imediato à vida ou de lesão irreparável — situações em que cada minuto importa, como infarto agudo do miocárdio com elevação de ST, acidente vascular cerebral em janela terapêutica, choque hipovolêmico, abdome agudo perfurativo, dissecção de aorta, isquemia mesentérica. Urgência caracteriza-se pela imprevisibilidade do agravo, com necessidade de atendimento rápido, mas sem o caráter de imediatidade absoluta — fratura exposta, apendicite aguda em estágio inicial, cólica renal severa, descompensação diabética, complicações pós-operatórias evolutivas.
O segundo critério é a natureza do evento desencadeante. Pela tipologia da Lei 9.656/1998, a urgência decorre tipicamente de acidente pessoal ou complicação gestacional — quadros em que a etiologia traumática ou obstétrica é o gatilho do atendimento. A emergência, por sua vez, abrange espectro mais amplo, incluindo descompensações clínicas agudas, eventos cardiovasculares, complicações cirúrgicas e qualquer condição que ameace de forma iminente a vida ou a integridade física do paciente.
Na prática, a distinção é feita pelo médico assistente no documento que formaliza o atendimento — geralmente o relatório de admissão hospitalar, o registro de pronto-socorro, ou o laudo cirúrgico de urgência. Esse documento é peça central da prova judicial: ele determina a natureza do atendimento, justifica a cirurgia indicada e fundamenta o pedido de cobertura imediata. Quando a operadora tenta reclassificar o quadro para afastar a obrigatoriedade, o ônus de demonstrar o erro técnico do médico assistente é dela — e, na prática, esse ônus quase nunca é cumprido.
Plano pode negar cirurgia em pronto-socorro?
A resposta jurídica é direta: não pode, salvo em hipóteses excepcionais e fundamentadas tecnicamente. O paciente que dá entrada em pronto-socorro com indicação cirúrgica de urgência tem direito à cobertura imediata pela combinação da Súmula 597 do STJ, do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e da regulamentação da ANS. Qualquer recusa nessa situação configura, em regra, ato ilícito da operadora, com reflexos em duas frentes — descumprimento contratual e dano moral.
Na realidade operacional, no entanto, as negativas em pronto-socorro ocorrem com frequência preocupante. Os argumentos mais comuns são: “o paciente está em carência”, “o procedimento depende de auditoria”, “falta autorização prévia para o material/OPME”, “o caso não é emergência segundo nossa auditoria”, “o hospital não tem credenciamento para essa cirurgia”. Cada um desses argumentos tem respaldo jurídico próximo de zero diante de uma cirurgia indicada como urgência ou emergência por médico assistente. A operadora não pode condicionar o atendimento a procedimentos burocráticos quando a saúde do paciente está em risco imediato.
O que o paciente — ou seu familiar acompanhante — deve fazer diante de uma negativa em pronto-socorro é registrar tudo por escrito. Primeiro, solicitar à operadora o número de protocolo da negativa (a RN ANS 623/2024 tornou obrigatória a expedição de protocolo no ato do contato). Segundo, exigir do hospital a declaração escrita do médico assistente caracterizando a urgência ou emergência. Terceiro, registrar gravação telefônica do contato com a operadora ou, se possível, formalizar por escrito (e-mail, mensagem em canal oficial) a negativa. Esses três documentos formam a base probatória para a ação judicial com tutela de urgência.
Em casos extremos, o hospital pode realizar a cirurgia mesmo sem autorização da operadora — especialmente em emergências com risco imediato à vida, em que a omissão poderia configurar lesão corporal ou homicídio culposo por parte da equipe médica. Quando isso ocorre, a discussão posterior gira em torno de quem arca com os custos: o hospital pode cobrar do paciente, do plano ou de ambos, e a ação judicial costuma reconhecer a responsabilidade exclusiva da operadora pela cobertura integral, com restituição ao paciente de qualquer valor desembolsado e indenização por dano moral.
Plano pode reclassificar urgência declarada pelo médico?
Uma das estratégias mais utilizadas pelas operadoras para evitar autorização imediata de cirurgia em pronto-socorro é a chamada reclassificação do quadro clínico. Em síntese, a operadora alega, com base em parecer de seu próprio auditor médico, que o caso não configura urgência ou emergência, sendo procedimento de natureza eletiva e, portanto, sujeito a regime de carência e autorização prévia. Esse expediente tem fundamento jurídico extremamente frágil, mas é replicado com frequência por sua eficácia operacional — quando o paciente desiste por exaustão ou opta por arcar com os custos para evitar piora clínica.
A jurisprudência é firme em rejeitar a reclassificação unilateral pela operadora. A premissa é simples: a caracterização da urgência ou emergência é ato médico, e o médico habilitado para esse ato é o médico assistente — aquele que examina o paciente no pronto-socorro, firma o diagnóstico e indica o procedimento. A operadora pode até divergir tecnicamente, mas, nessa hipótese, deve acionar o procedimento da junta médica previsto na RN ANS 424/2017, que envolve três profissionais (médico assistente, médico da operadora e desempatador) e tem suas regras procedimentais próprias. Em hipótese alguma a operadora pode, por ato unilateral, sobrepor seu juízo ao do médico que está atendendo o paciente.
Na ação judicial, a contestação à reclassificação é sustentada por três argumentos cumulativos. Primeiro, a literalidade do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, que vincula a caracterização da emergência à “declaração do médico assistente”. Segundo, a Resolução CFM nº 1.451/1995, que reserva ao médico assistente a competência técnica para esse juízo. Terceiro, a regra geral de boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), que impede a operadora de utilizar mecanismos contratuais para neutralizar direito fundamental do beneficiário. Em conjunto, esses argumentos têm prevalecido de forma robusta na jurisprudência das Câmaras de Direito Privado do TJSP e dos demais tribunais.
Quando a operadora insiste na reclassificação após o ajuizamento, a defesa do beneficiário costuma incluir pedido de exibição compulsória do parecer técnico da auditoria interna, juntamente com requerimento de prova pericial — se necessária. Na prática, a reclassificação raramente se sustenta, porque o parecer interno da operadora costuma ser genérico, sem exame direto do paciente, e firmado por médico sem especialidade na área do quadro emergencial. O resultado típico é a confirmação da decisão liminar e a condenação da operadora ao custeio do procedimento, com majoração da indenização por dano moral pelo agravamento da conduta ilícita.
Como conseguir liminar em poucas horas
A tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil é o mecanismo processual que permite ao juiz determinar a autorização imediata do procedimento, antes do julgamento final da causa e, em geral, sem ouvir previamente a operadora (modalidade inaudita altera parte). Para que ela seja deferida, são exigidos dois requisitos cumulativos — probabilidade do direito e perigo da demora — que, em hipóteses de cirurgia de urgência ou emergência, costumam estar evidenciados de forma quase automática.
A probabilidade do direito, em ações contra operadoras por negativa em emergência, decorre da combinação entre Súmula 597 do STJ, art. 35-C da Lei 9.656/1998, jurisprudência consolidada e relatório médico atestando a natureza urgente ou emergencial do quadro. Quanto mais clara essa combinação, maior a chance de deferimento sem audiência prévia. O perigo da demora, por sua vez, é demonstrado pelo próprio quadro clínico — risco à vida, agravamento previsível, perda de janela cirúrgica, sofrimento físico imediato.
O fluxo prático adotado pelo escritório Belisário Maciel Advogados em casos urgentes é estruturado para minimizar o tempo entre a negativa e a obtenção da liminar. As etapas, em síntese, são as seguintes:
Coleta de documentação Em até 2 horas
Relatório do médico assistente caracterizando a urgência, número de protocolo da negativa, registro do atendimento em pronto-socorro, contrato do plano, identificação do beneficiário e da operadora.
Elaboração da petição inicial Em até 4 horas
Fundamentação na Súmula 597 do STJ, no art. 35-C da Lei 9.656/1998, em precedentes do STJ e do TJSP local, com pedido de tutela inaudita altera parte cumulado com obrigação de fazer (autorizar e custear a cirurgia) e dano moral.
Distribuição e protocolo Imediato
Ajuizamento eletrônico no plantão judicial quando fora do horário forense, ou imediatamente na vara competente em horário comercial. Acompanhamento direto da triagem para garantir conclusão prioritária.
Análise judicial Poucas horas a 72h
Em casos com risco imediato à vida, a decisão costuma vir em poucas horas. Em casos urgentes sem risco imediato à vida, o prazo médio fica entre 24 e 72 horas, conforme a complexidade probatória e a vara competente.
Intimação e cumprimento Astreintes R$ 1.000-5.000/dia
A operadora é intimada por oficial de justiça ou por meio eletrônico, e a autorização efetiva costuma vir em janela de horas, sob pena de multa diária (astreintes) que varia entre R$ 1.000 e R$ 5.000 conforme a gravidade do quadro e o porte da operadora.
Dano moral por negativa em emergência: valores e jurisprudência
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece de forma reiterada que a negativa indevida em situação de urgência ou emergência configura ato ilícito apto a gerar dano moral, costumando ser caracterizado como dano moral in re ipsa — ou seja, presumido pela própria gravidade da omissão, sem necessidade de prova do sofrimento psíquico do beneficiário. A racionalidade dessa orientação é direta: quando a operadora se omite no momento em que o paciente está em quadro de risco à vida ou à integridade física, o dano à esfera moral é manifesto e prescinde de prova adicional.
O Superior Tribunal de Justiça, em diversos precedentes da Terceira e da Quarta Turmas, tem afirmado que a recusa administrativa injustificada de cobertura “enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” — orientação que se aplica com força redobrada às situações de urgência. Especificamente, o STJ tem reconhecido o dano moral indenizável nas seguintes hipóteses: negativa em pronto-socorro com agravamento clínico, recusa de internação em emergência, demora injustificada na autorização de cirurgia indicada como urgência pelo médico assistente, e exigência de cumprimento de carência em quadro emergencial — esta última, em afronta direta à Súmula 597 do STJ.
Em sede de tribunais estaduais, os valores das condenações por dano moral em casos de negativa em urgência ou emergência têm variado conforme a gravidade do quadro, o tempo de espera, o desfecho clínico e a conduta da operadora. A faixa mais comum, em decisões do TJSP em 2024 e 2025, situa-se entre R$ 10.000 e R$ 50.000, com majoração em casos especialmente graves — por exemplo, quando há sequela permanente, agravamento clínico documentado ou óbito. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes.
Importante registrar que o dano moral em hipóteses de negativa em emergência não exige prova adicional além da própria negativa e do quadro clínico. Diferentemente do que ocorre em casos eletivos — em que parte da jurisprudência exige demonstração de “abalo concreto” para reconhecer o dano moral —, na emergência o sofrimento é presumido pela natureza da situação. O paciente em pronto-socorro, ou seu familiar acompanhante, vivencia inegavelmente angústia profunda quando a operadora se omite. Esse padrão é reconhecido pela jurisprudência majoritária e fundamenta a quantificação acima da média encontrada em casos eletivos.
Documentação essencial em cirurgia de urgência
A robustez probatória da ação judicial contra operadora em casos de urgência depende diretamente da documentação reunida pelo beneficiário ou seu representante nas primeiras horas após a negativa. Quanto melhor organizada essa documentação, maior a chance de deferimento liminar imediato e de condenação adequada por dano moral. O escritório orienta beneficiários e familiares a reunirem, com a maior celeridade possível, os seguintes documentos:
- Relatório do médico assistente caracterizando a urgência: descreve diagnóstico, quadro clínico atual, indicação cirúrgica, justificativa para a urgência ou emergência, e plano terapêutico imediato. Idealmente assinado e carimbado pelo médico que está atendendo o paciente no pronto-socorro ou na enfermaria.
- Registro de admissão hospitalar: documento expedido pelo hospital no momento da chegada do paciente ao pronto-socorro, com horário, queixa principal, sinais vitais, classificação de risco (geralmente protocolo de Manchester) e condutas iniciais.
- Exames realizados em caráter de urgência: exames de imagem (ultrassom, tomografia, ressonância), exames laboratoriais, eletrocardiograma e outros laudos pertinentes ao quadro emergencial.
- Protocolo numérico da negativa: número fornecido pela operadora no momento do contato, obrigatório por força da RN ANS 623/2024. Caso não seja fornecido espontaneamente, deve ser exigido por escrito.
- Comunicação escrita com a operadora: e-mails, mensagens em canal oficial, gravação telefônica autorizada. Em situações extremas, declaração escrita do hospital atestando que tentou contato com a operadora e recebeu negativa.
- Contrato do plano de saúde: identifica a modalidade (individual, coletivo empresarial, coletivo por adesão), as condições contratuais, e serve para identificar a operadora responsável.
- Comprovantes de pagamento das mensalidades: demonstram adimplência, requisito básico para a exigência da contraprestação assistencial.
- Carteirinha do plano e documentos pessoais do beneficiário: identificação para fins de qualificação processual.
Em situações em que o paciente esteja inconsciente ou impossibilitado de gerir seus próprios interesses, a documentação pode ser reunida por familiar próximo ou pelo próprio hospital — que tem dever de colaboração com a defesa do paciente, especialmente quando a equipe médica entende que a cirurgia é imprescindível e urgente. O escritório Belisário Maciel Advogados costuma orientar familiares no telefone e, em muitos casos, recebe a documentação por canais digitais e ajuíza a ação dentro de poucas horas — mesmo em finais de semana e feriados, por meio do plantão judicial.
Jurisprudência sobre negativa em urgência e emergência
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais estaduais aplica de forma consistente as teses da Súmula 597 e do art. 35-C da Lei 9.656/1998 às hipóteses de cirurgia em urgência ou emergência. As principais orientações são as seguintes.
STJ — Súmula 597: a carência máxima admitida em urgência e emergência é de 24 horas, sob pena de abusividade da cláusula. A jurisprudência das duas Turmas de Direito Privado aplica a tese de forma ampla, abrangendo internação clínica, atendimento em pronto-socorro e cirurgias decorrentes do quadro emergencial. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido essa tese.
STJ — reclassificação unilateral: a caracterização de urgência ou emergência é ato médico, cabendo exclusivamente ao médico assistente. A operadora não pode, por ato unilateral, reclassificar o quadro clínico para negar cobertura — quando muito, pode acionar o procedimento da junta médica previsto na RN ANS 424/2017. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido essa tese.
STJ — AgInt no AREsp 2.137.983/DF (relator Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/02/2024): firmou orientação aplicável às hipóteses de urgência ao afirmar que a negativa administrativa injustificada de cobertura motiva danos morais “na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente — especialmente nas situações de urgência”. Decisão paradigmática para o pedido de dano moral em casos com aspecto emergencial.
STJ — AgInt no AREsp 2.540.508/DF (relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2024): reforçou que a recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário “enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”. Aplicável a hipóteses de negativa em pronto-socorro ou em quadro emergencial documentado.
TJSP — negativa em pronto-socorro: as Câmaras de Direito Privado do TJSP têm consolidado o entendimento de que a negativa em pronto-socorro configura dano moral in re ipsa, com valores indenizatórios que variam entre R$ 10.000 e R$ 50.000 conforme a gravidade da omissão, o tempo de espera, e o desfecho clínico. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes.
TJSP — obrigatoriedade de cobertura mesmo em carência: os tribunais estaduais têm aplicado de forma rigorosa a Súmula 597 do STJ, afastando alegações de carência integral em casos de cirurgia urgente, com base na primazia do princípio da preservação da vida. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes.
Como o Belisário Maciel Advogados atua em casos urgentes
O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, mantém estrutura específica para o atendimento de casos urgentes, incluindo plantão para emergências em finais de semana e feriados, comunicação direta com o paciente ou familiar via WhatsApp e canais digitais, e produção acelerada da petição inicial em prazo de horas. A experiência acumulada do escritório com a matéria — que envolve a articulação de Súmula 597 do STJ, art. 35-C da Lei 9.656/1998, regulamentação da ANS e jurisprudência local — permite que a ação seja ajuizada com fundamentação robusta logo no início, otimizando a chance de deferimento liminar imediato.
O fluxo de atendimento em situações de urgência é estruturado em quatro fases: (1) análise inicial e coleta de documentação, em janela de horas, com orientação direta ao familiar acompanhante sobre os documentos a obter junto ao hospital e à operadora; (2) elaboração da petição inicial, com fundamentação completa nas normas e na jurisprudência, e pedido de tutela inaudita altera parte cumulado com obrigação de fazer e dano moral; (3) ajuizamento e acompanhamento processual, com distribuição eletrônica e contato direto com a vara para celeridade da apreciação liminar; (4) cumprimento da decisão, com ofício direto ao hospital, intimação da operadora e acompanhamento da efetiva realização da cirurgia.
O escritório atua em todo o território nacional, com escritório-sede em São Paulo. A análise inicial dos casos urgentes é gratuita, e a estruturação dos honorários é flexível, podendo combinar valores fixos, êxito ou modalidade mista conforme as particularidades do caso e a situação financeira do beneficiário. Em casos com hipossuficiência comprovada, é viável o pedido de justiça gratuita, que afasta o pagamento de custas processuais.
Atualização crítica · abril/2026
Dois marcos posteriores à redação inicial deste artigo modificaram parte da estratégia processual em ações contra a negativa de cirurgia pelo plano de saúde:
Tema Repetitivo 1.365 do STJ (15/04/2026): a Segunda Seção fixou que a simples recusa indevida de cobertura não gera mais dano moral presumido em todos os casos. A indenização agora exige comprovação de circunstâncias adicionais que demonstrem efetivo abalo psicológico. Permanecem com presunção as hipóteses de urgência ou emergência, agravamento do estado de saúde, interrupção de tratamento em curso, paciente oncológico e beneficiário hipervulnerável. Recursos paradigma: REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, relator Min. Villas Bôas Cueva. Análise detalhada do Tema 1.365 →
RN ANS 654/2025 — cirurgia robótica no Rol (vigência 01/04/2026): a prostatectomia radical robótica entrou no Rol da ANS como o primeiro procedimento robótico de cobertura obrigatória, por meio da Diretriz de Utilização DUT 173. Outras técnicas robóticas continuam submetidas ao mecanismo da ADI 7.265 (cinco requisitos cumulativos). Detalhes da RN 654 →
Perguntas frequentes
O plano pode exigir carência para cirurgia de urgência?
Não, salvo pelas primeiras 24 horas de contrato. A Súmula 597 do STJ é taxativa em fixar o prazo máximo de carência em situações de urgência ou emergência em 24 horas contadas da contratação. Qualquer cláusula contratual que estabeleça prazo superior é considerada abusiva, com fundamento no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Em casos concretos, beneficiários ainda na carência ordinária para procedimentos cirúrgicos (geralmente 180 dias) têm direito a cobertura imediata quando o quadro é caracterizado como urgência ou emergência por médico assistente.
O que conta como urgência ou emergência pelo plano?
Pelo art. 35-C da Lei 9.656/1998, emergência é a situação que implica risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente (infarto, AVC, abdome agudo, choque, dissecção de aorta, isquemia mesentérica). Urgência abrange acidentes pessoais (atropelamento, queda, queimadura) e complicações no processo gestacional (eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal). A caracterização final do quadro é ato técnico, cabendo ao médico assistente — o profissional que examina o paciente no pronto-socorro ou na enfermaria, conforme orientação da Resolução CFM nº 1.451/1995.
O plano pode dizer que o caso não era urgente para não pagar?
Não, salvo em hipóteses excepcionais e mediante procedimento próprio. A caracterização da urgência ou emergência é ato médico, e a operadora não pode reclassificar unilateralmente o quadro clínico para afastar a obrigatoriedade de cobertura. Caso a operadora discorde tecnicamente do médico assistente, deve acionar o procedimento da junta médica previsto na RN ANS 424/2017, com três profissionais (incluindo desempatador, com honorários da operadora). Reclassificação unilateral, sem essa formalidade, é abusiva e tem sido sistematicamente afastada pela jurisprudência.
Em quanto tempo consigo liminar contra negativa de urgência?
Em casos com risco imediato à vida e relatório médico bem fundamentado, a tutela de urgência inaudita altera parte costuma ser deferida em poucas horas após o protocolo, frequentemente em janela inferior a 24 horas — incluindo plantão judicial nos fins de semana e feriados. Em casos urgentes sem risco imediato, o prazo médio é de 24 a 72 horas. Depois de deferida a liminar, a operadora costuma autorizar a cirurgia em janela de poucas horas, sob pena de multa diária (astreintes) fixada pelo juízo.
O hospital pode cobrar de mim se o plano negou?
Em regra, não, e quando ocorre cobrança a obrigação final é da operadora. Em emergências, o hospital tem dever ético-profissional de prestar o atendimento, mesmo sem autorização imediata da operadora — e o beneficiário tem direito ao ressarcimento integral de qualquer valor desembolsado nessas circunstâncias. A ação judicial costuma incluir três pedidos cumulativos: (i) determinação para que a operadora autorize e arque com a cirurgia; (ii) ressarcimento de valores pagos pelo beneficiário; (iii) indenização por dano moral. Quando a discussão é entre hospital, beneficiário e operadora, a responsabilidade final pela cobertura é da operadora, com restituição ao paciente.
Negativa em emergência gera direito a dano moral?
Sim. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o dano moral indenizável quando a negativa administrativa injustificada ocorre em quadro de urgência ou emergência, especialmente quando há agravamento da condição clínica, abalo psicológico, sofrimento físico ou prejuízos à saúde do paciente. Em ambiente de pronto-socorro ou internação, a tendência majoritária é o reconhecimento do dano moral in re ipsa — presumido pela própria natureza da situação. As condenações típicas no TJSP variam entre R$ 10.000 e R$ 50.000, com majoração em casos especialmente graves, como sequela permanente, omissão prolongada ou óbito.
O que fazer agora se estou no pronto-socorro e o plano negou?
Quatro passos imediatos: (1) solicite ao médico assistente um relatório por escrito caracterizando a urgência ou emergência, com diagnóstico e indicação cirúrgica; (2) peça à operadora o número de protocolo da negativa (obrigatório por força da RN ANS 623/2024); (3) registre por escrito (e-mail, mensagem em canal oficial ou gravação telefônica) qualquer comunicação com a operadora; (4) entre em contato com advogado especializado para ajuizamento imediato da ação com pedido de tutela de urgência. O escritório Belisário Maciel Advogados oferece atendimento prioritário em casos com quadro emergencial documentado, com ajuizamento no mesmo dia.
A Súmula 597 STJ ainda está em vigor em 2026?
Sim, plenamente em vigor. Aprovada pela Segunda Seção do STJ em novembro de 2017, a Súmula 597 não sofreu revogação ou alteração até a presente data, e continua sendo aplicada de forma reiterada pelas duas Turmas de Direito Privado do tribunal. A revogação ocorrida em 10/09/2025 atingiu as Súmulas 100 e 102 do TJSP — não as súmulas do STJ. Inclusive, a Súmula 597 do STJ tornou-se ainda mais relevante após a revogação das súmulas estaduais, por permanecer como referência sumular vinculante para os tribunais estaduais em situações de urgência e emergência. Toda peça processual contemporânea em casos análogos deve citá-la expressamente.
Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.
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