Cirurgia negada experimental plano saúde — situação em que a operadora alega que o procedimento prescrito tem caráter experimental e por isso recusa a cobertura — é uma das negativas mais frequentes em casos de tratamentos modernos. O STJ é claro: quem decide o tratamento é o médico assistente, e o caráter “experimental” precisa ser demonstrado tecnicamente pela operadora.
Atualização normativa · 2025-2026 · Importante
As Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas em 10/09/2025 pelo Órgão Especial. A tese substantiva, entretanto, permanece consolidada: a operadora não pode recusar cobertura pelo simples argumento de “tratamento experimental” quando o procedimento foi prescrito pelo médico assistente e atende aos cinco critérios cumulativos da ADI 7.265 do STF (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025). O argumento mudou de fundamento, não desapareceu.
Existe uma palavra que aparece com frequência nas cartas de negativa enviadas pelas operadoras de planos de saúde: “experimental”. Em geral, ela vem assim, entre aspas, em meio a um parágrafo formal que cita resoluções da ANS e cláusulas contratuais. A mensagem implícita é clara: o procedimento prescrito pelo médico assistente teria, supostamente, caráter experimental, e o plano estaria amparado pela exceção legal para recusar a cobertura. Para muitas pessoas, ler “experimental” parece o fim da discussão. Não é.
Este artigo do escritório Belisário Maciel Advogados explica, de forma didática e fundamentada, o que a expressão “experimental” significa juridicamente, o que a operadora pode ou não recusar com base nela, e como o ordenamento jurídico brasileiro tratou o tema ao longo dos últimos anos — culminando na revogação das Súmulas 100 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo em 10/09/2025, e no julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal em 18/09/2025. O cenário mudou: o argumento “experimental” não desapareceu, mas o caminho jurídico para reverter a negativa ficou mais estruturado e, em alguns aspectos, ainda mais favorável ao beneficiário.
O que o plano de saúde costuma chamar de “experimental”
Na prática, as operadoras tendem a usar a expressão “experimental” em um leque amplo de situações. Entender essa amplitude ajuda a perceber por que a recusa frequentemente não tem amparo jurídico válido. Os casos típicos são quatro.
O primeiro é o uso off-label de medicamentos. Off-label significa que o remédio está sendo prescrito para uma indicação diferente daquela aprovada formalmente no registro da Anvisa. Por exemplo: um medicamento aprovado para artrite reumatoide pode ser prescrito por um hematologista para tratar anemia hemolítica autoimune, com fundamento em estudos científicos e protocolos médicos consolidados. Para o plano, é “off-label” e, portanto, “experimental”. Para o STJ, como veremos adiante, é cobertura obrigatória.
O segundo é o procedimento ainda não incluído formalmente no Rol da ANS. Mesmo que a cirurgia ou técnica tenha aprovação científica robusta, esteja consolidada em diretrizes médicas e seja oferecida em outros países, basta não estar listada na Resolução Normativa vigente da ANS para que algumas operadoras a classifiquem como “experimental”. Esse uso é particularmente equivocado: ausência no Rol não é sinônimo de caráter experimental.
O terceiro é a técnica cirúrgica nova ou de alta complexidade tecnológica. Cirurgia robótica, neuromodulação, radioterapia de partículas pesadas, imunoterapia oncológica e outras técnicas avançadas frequentemente recebem o rótulo de experimentais, mesmo quando já têm anos de aplicação clínica documentada e literatura científica abundante. Quando o equipamento ou medicamento envolvido está registrado na Anvisa e a prescrição é fundamentada, a recusa também não se sustenta.
O quarto é o tratamento prescrito para condição rara ou complexa, onde o protocolo terapêutico exige adaptação ao caso concreto. Doenças autoimunes, oncológicas, neurodegenerativas e situações pediátricas específicas frequentemente demandam combinações de medicamentos e técnicas que fogem ao padrão. A operadora rotula como “experimental” porque foge da regra geral. Mas regra geral não é o critério jurídico aplicável — o critério é a prescrição fundamentada do médico assistente, somada à eficácia comprovada cientificamente.
O que o ordenamento jurídico efetivamente considera “experimental”
O ponto de partida é o art. 10, inciso I, da Lei 9.656/1998, que autoriza os planos de saúde a excluírem da cobertura o tratamento clínico ou cirúrgico experimental. O dispositivo existe — não foi revogado — e ainda é citado pelas operadoras como amparo legal das negativas. A controvérsia, entretanto, nunca foi sobre a existência da exclusão. Foi sempre sobre o que efetivamente cabe dentro dela.
O STJ tem uma definição restritiva, consolidada em diversas decisões. Para fins de exclusão contratual, “tratamento experimental” é apenas aquele que se enquadra em uma de duas hipóteses específicas: ou é incompatível com as normas de controle sanitário (ou seja, o medicamento ou dispositivo não está registrado na Anvisa, ou está sendo usado em desacordo com normas técnicas obrigatórias); ou é tratamento ainda não reconhecido como eficaz pela comunidade científica (em fase de pesquisa, sem literatura científica que comprove a segurança e a eficácia).
Essa definição restritiva é o que faz a diferença na prática. Uso off-label de medicamento registrado na Anvisa não é experimental, porque o medicamento está em conformidade com as normas sanitárias. Cirurgia robótica para câncer não é experimental, porque o equipamento está registrado e a técnica tem literatura científica robusta. Imunoterapia oncológica fora do Rol da ANS não é experimental, porque há ensaios clínicos publicados em revistas médicas revisadas por pares.
A consequência prática é que o argumento “experimental” só se sustenta juridicamente em situações realmente limítrofes — quando há, de fato, ausência de comprovação científica robusta ou desconformidade com a regulação sanitária. Para todo o resto, a recusa é abusiva e pode ser revertida judicialmente.
A revogação das Súmulas 100 e 102 do TJSP em 10/09/2025
O Tribunal de Justiça de São Paulo havia consolidado, nas Súmulas 100 e 102, o entendimento de que a negativa de cobertura sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência no Rol da ANS era abusiva. A Súmula 102, especificamente, tinha o seguinte enunciado: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em 10 de setembro de 2025, o Órgão Especial do TJSP revogou as Súmulas 100 e 102. A medida pode soar, à primeira vista, como um retrocesso nos direitos do beneficiário. Não é o caso. A revogação teve uma justificativa técnica clara: a harmonização da jurisprudência paulista com o entendimento consolidado do STJ, que havia uniformizado a matéria nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, julgados pela Segunda Seção.
Oito dias depois, em 18/09/2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7.265, declarando constitucional a Lei 14.454/2022 e fixando os cinco critérios cumulativos para a cobertura excepcional de tratamentos não incluídos no Rol da ANS. A revogação das súmulas do TJSP, portanto, foi antecipação técnica do redirecionamento argumentativo que o STF formalizaria pouco depois. A tese substantiva da abusividade da negativa por “experimental” não desapareceu — mudou de fundamento, e ganhou critérios mais detalhados.
Para a prática advocatícia, a consequência é direta. Petições iniciais ajuizadas após 10/09/2025 não devem mais invocar diretamente a Súmula 102 — invoca-se a tese substantiva por meio das decisões do STJ e da ADI 7.265 do STF. A força argumentativa, na prática, é ainda maior, porque a tese está agora ancorada em decisões da Suprema Corte e em precedentes uniformizadores da Segunda Seção do STJ.
STJ é claro: quem decide o tratamento é o médico assistente
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema é construída por uma série de decisões que, em conjunto, fixam um princípio simples: a decisão técnica sobre qual tratamento aplicar pertence ao médico que efetivamente acompanha o paciente, não à operadora do plano. A operadora pode até questionar tecnicamente — por meio do procedimento formal da junta médica, disciplinada pela RN ANS 424/2017. O que ela não pode é, unilateralmente, sobrepor sua opinião técnica à do médico assistente.
A decisão paradigma sobre o tema é o REsp 1.769.557/CE, julgado pela Terceira Turma do STJ sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, em 13/11/2018. Em um caso envolvendo anemia hemolítica autoimune tratada com Rituximabe (medicamento off-label para essa indicação), a Ministra fixou tese de aplicação imediata: “Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula ou manual da Anvisa daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura sob a justificativa de uso off-label representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente”.
A expressão “ingerência na ciência médica” passou a ser citada literalmente em milhares de petições posteriores. É o argumento que melhor expõe, em uma única frase, o que está em jogo: quando a operadora questiona a prescrição do médico assistente, ela não está exercendo um direito contratual legítimo — está se intrometendo em um juízo técnico que não lhe cabe. O efeito retórico é forte e tem amparo direto no precedente.
Decisões recentes que reforçam a tese
A linha jurisprudencial firmada por Nancy Andrighi foi reafirmada em diversas decisões posteriores das duas Turmas de Direito Privado do STJ.
No AgInt no REsp 1.793.874/MT, julgado pela Quarta Turma sob relatoria do Ministro Raul Araújo em 11/06/2019, o tribunal fixou que “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”. A formulação é dura — “ainda que se trate” — e elimina a ambiguidade sobre o alcance da proteção do beneficiário.
O AgInt no REsp 1.712.056/SP, julgado pela Quarta Turma sob relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão em 13/12/2018, ampliou a proteção até para regimes jurídicos especiais. Estabeleceu que a abusividade da recusa por suposto caráter experimental se aplica “mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão”. A previsão é particularmente relevante para beneficiários de planos como a Cassi (vinculada ao Banco do Brasil), GEAP (servidores públicos federais) e outras autogestões, que frequentemente alegam regime jurídico diferenciado para limitar coberturas.
No AgInt no AREsp 622.630/PE, da Quarta Turma sob relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, publicado em 18/12/2017, o STJ fixou uma distinção estrutural fundamental. Segundo o acórdão, o contrato de plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”. É uma régua útil para qualquer caso: o que a operadora pode escolher é o leque de doenças cobertas pelo contrato; o que ela não pode fazer é, depois de aceitar cobrir determinada doença, restringir as técnicas terapêuticas adequadas a tratá-la.
Ainda na linha de proteção, o AREsp 1.555.763, com decisão monocrática do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino publicada em 21/02/2020, reafirmou que “fornecimento de medicação experimental (uso off-label) é devido quando há prescrição médica e a medicação está registrada na Anvisa”. A construção é simples e prática: presença dos dois requisitos (prescrição médica + registro Anvisa) basta para obrigar a operadora.
O REsp 1.824.374/SP, sob relatoria do Ministro Marco Buzzi (publicação em 12/08/2019), tratou de cobertura de Aclasta (ácido zoledrônico) para osteoporose — caso em que a operadora alegou tanto o caráter de medicamento domiciliar quanto a ausência do procedimento no Rol da ANS. O STJ reconheceu a cobertura obrigatória, com fundamento na Súmula 83 do próprio Tribunal — quando o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência consolidada do STJ, o recurso especial não merece processamento.
Especificamente em casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tratados com o método ABA, o AREsp 1.432.075 (decisão monocrática do Ministro Luis Felipe Salomão, publicada em 18/02/2019) foi categórico ao reconhecer a cobertura obrigatória contra alegação de caráter experimental e ausência no Rol. O precedente tem se mostrado decisivo em ações coletivas e individuais envolvendo terapias do espectro autista.
Os cinco critérios da ADI 7.265 aplicados ao argumento “experimental”
Depois do julgamento da ADI 7.265 pelo STF em 18/09/2025, a discussão sobre cobertura de tratamento “experimental” ganhou um filtro objetivo que ajuda a separar o que é verdadeiramente experimental (excluído da cobertura) do que apenas é rotulado como tal pela operadora (cobertura obrigatória). Os cinco critérios cumulativos fixados pelo Min. Luís Roberto Barroso são, em síntese: prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS sobre o procedimento e ausência de pedido pendente de incorporação; inexistência de alternativa terapêutica adequada já incluída no Rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro do produto ou procedimento na Anvisa. Cada um deles é detalhado no artigo sobre os 5 critérios da ADI 7.265.
Aplicando o filtro ao argumento “experimental”, o resultado é claro. Se há prescrição médica fundamentada (critério 1), se o procedimento não foi expressamente rejeitado pela ANS nem está pendente de incorporação (critério 2), se não há alternativa adequada no Rol (critério 3), se há comprovação científica robusta (critério 4) e se o medicamento ou dispositivo está registrado na Anvisa (critério 5), então o tratamento não é experimental no sentido jurídico do termo — é cobertura obrigatória, ainda que a operadora insista em rotular como tal.
O critério 4 (comprovação científica) é o filtro que efetivamente separa tratamentos genuinamente experimentais dos que são apenas chamados assim pela operadora. Quando há estudos clínicos publicados, diretrizes de sociedades médicas, pareceres da Conitec ou recomendações de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde (NICE, CADTH, HAS), a comprovação está presente. Quando não há nenhum desses elementos, sim, é razoável a hipótese de tratamento ainda em fase experimental.
O que a operadora pode e o que ela não pode fazer
Há uma distinção fundamental entre questionar tecnicamente uma prescrição e recusar unilateralmente a cobertura. A operadora pode questionar — e tem instrumentos formais para isso. A RN ANS 424/2017 disciplina a junta médica como o procedimento adequado para divergências técnicas entre o médico assistente e o médico ou odontólogo da operadora. A junta é composta por três profissionais: o médico assistente, que representa o beneficiário; o médico ou odontólogo indicado pela operadora; e um terceiro profissional, chamado desempatador, cuja opinião decide a divergência. Os honorários do desempatador são integralmente custeados pela operadora.
Quando o desempatador concorda com a prescrição do médico assistente, a operadora deve autorizar o procedimento. Quando concorda com a posição da operadora, abre-se nova discussão judicial — porque a junta médica administrativa não esgota a possibilidade de revisão pelo Judiciário. O que a operadora não pode fazer, em hipótese alguma, é recusar unilateralmente a cobertura sem submeter a divergência à junta. Recusa sem junta médica é, em regra, abusiva e enseja tutela judicial.
Casos típicos de negativa indevida por “experimental”
A jurisprudência consolidada permite mapear as situações em que a negativa por suposto caráter experimental é, na prática, indevida. Quatro grupos de casos concentram a maioria das ações.
O primeiro grupo são os tratamentos do espectro autista (TEA). Método ABA, terapia ocupacional intensiva, fonoaudiologia especializada, equoterapia e outras intervenções comportamentais e multidisciplinares frequentemente recebem o rótulo de experimentais, especialmente quando o número de horas semanais prescrito é alto. A jurisprudência do STJ é firme: havendo prescrição médica fundamentada e literatura científica que ampare a intervenção, a cobertura é obrigatória. O AREsp 1.432.075 (Min. Salomão) é exemplo direto.
O segundo grupo são os medicamentos oncológicos em uso off-label. A oncologia moderna trabalha intensamente com prescrições off-label porque os tumores frequentemente respondem a medicamentos aprovados para outras indicações. Imunoterapias, terapias-alvo e quimioterapias combinadas em protocolos personalizados ao perfil molecular do tumor são a regra, não a exceção. Quando há prescrição oncológica fundamentada e o medicamento está registrado na Anvisa, a cobertura é obrigatória — independentemente da indicação na bula.
O terceiro grupo são as cirurgias e técnicas de alta complexidade tecnológica. Cirurgia robótica, neuromodulação medular e cerebral, radioterapia com partículas pesadas, cirurgias minimamente invasivas com tecnologias novas são frequentemente classificadas como experimentais pela operadora. Em casos como a Síndrome de Shone tratada com cirurgia robótica para implantação de válvulas (REsp 2.223.940/SP, Min. Cueva, 13/10/2025), o STJ reconheceu a cobertura obrigatória aplicando a Lei 14.454/2022.
O quarto grupo são os tratamentos para doenças raras ou condições autoimunes complexas. Esclerose múltipla, lúpus, artrite reumatoide grave, anemia hemolítica autoimune (caso paradigma do REsp 1.769.557, Min. Nancy Andrighi) — todos podem demandar terapias que, na visão da operadora, são experimentais, mas que para a medicina especializada são padrão. A regra prática se mantém: prescrição médica + registro Anvisa + literatura científica = cobertura obrigatória.
Como reverter a negativa em 24 a 72 horas
Quando a operadora recusa cobertura sob argumento “experimental”, o caminho jurídico passa por três etapas que, dependendo da urgência clínica, podem ser percorridas em poucas horas.
A primeira etapa é a documentação completa. O relatório do médico assistente é a peça central — precisa descrever o diagnóstico, justificar a prescrição, explicar por que a alternativa apontada pela operadora não serve (se houver alternativa no Rol) e, idealmente, citar literatura científica que ampare a indicação. A esse relatório se somam exames recentes, comprovação de registro do medicamento ou dispositivo na Anvisa, e a documentação da negativa formal da operadora — com protocolo numérico, conforme exige a RN ANS 623/2024.
A segunda etapa é a decisão estratégica entre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP-ANS) e a ação judicial. A NIP é gratuita, tem prazo de resposta de até 10 dias úteis, e funciona bem em casos não urgentes. A ação judicial com pedido de tutela de urgência é o caminho preferencial quando há risco clínico imediato — a liminar pode ser deferida em 24 a 72 horas, com fundamento na probabilidade do direito (jurisprudência consolidada do STJ + Lei 14.454/2022 + ADI 7.265) e no perigo da demora (risco à saúde demonstrado pelo relatório médico).
A terceira etapa é o acompanhamento pós-liminar. Quando o juiz defere a tutela, costuma fixar multa diária (astreintes) por descumprimento — em geral entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia. A operadora, recebendo a intimação, costuma autorizar em poucas horas para evitar o acúmulo da multa. Em paralelo, o escritório pode pleitear cumulativamente dano moral, especialmente quando o atraso causou agravamento da condição clínica ou abalo psicológico documentado.
Indenização por dano moral em negativas por “experimental”
A cumulação de pedido de indenização por dano moral exige cuidado argumentativo. A jurisprudência do STJ é clara em três pontos. Primeiro: o mero descumprimento contratual não gera automaticamente dano moral indenizável — é preciso comprovar agravamento da condição clínica, dor física ou psicológica desnecessária, ou efetivo prejuízo à saúde já fragilizada do paciente. Segundo: situações de urgência médica são particularmente sensíveis — quando a operadora demora a autorizar e isso piora o quadro do paciente, o dano moral fica configurado quase automaticamente. Terceiro: a Súmula 326 do STJ esclarece que, em ação de indenização, a condenação em montante inferior ao postulado não implica sucumbência recíproca.
Os valores de indenização por dano moral em casos de negativa indevida por “experimental” variam, em geral, entre R$ 5.000 e R$ 50.000 — conforme gravidade do agravamento clínico, tempo de espera, conduta da operadora durante o processo administrativo e particularidades do caso. Em situações extremas, com prejuízo grave documentado, há casos em que os valores ultrapassaram R$ 100.000.
Perguntas frequentes
O que o plano de saúde considera “experimental”?
Operadoras frequentemente classificam como experimental qualquer tratamento off-label, novo, de alta complexidade tecnológica ou ainda não incluído formalmente no Rol da ANS. O STJ, no entanto, adota definição restritiva: para fins de exclusão contratual, “experimental” é apenas o tratamento incompatível com normas de controle sanitário ou ainda não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. Uso off-label de medicamento registrado na Anvisa, por exemplo, não é experimental — é cobertura obrigatória.
Posso ter cobertura mesmo com prescrição off-label?
Sim. O STJ é claro: medicamento registrado na Anvisa combinado com prescrição do médico assistente gera cobertura obrigatória, ainda que a indicação seja diferente da aprovada na bula (uso off-label). O precedente paradigma é o REsp 1.769.557/CE (Min. Nancy Andrighi, 13/11/2018), que classificou a interferência da operadora na decisão técnica do médico como “ingerência na ciência médica” — argumento citado em milhares de decisões posteriores.
A Súmula 102 do TJSP ainda vale?
Não. As Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas em 10/09/2025 pelo Órgão Especial. A revogação, entretanto, não representou perda de direito — foi harmonização com o STJ. A tese substantiva da abusividade da negativa por “experimental” continua plenamente vigente, agora ancorada nos cinco critérios cumulativos da ADI 7.265 do STF (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025) e nos precedentes recentes do STJ.
O plano pode questionar a indicação do meu médico?
Pode, mas somente por meio do procedimento formal da junta médica, disciplinada pela RN ANS 424/2017. A junta é composta por três profissionais — o médico assistente do paciente, o médico indicado pela operadora e um terceiro profissional desempatador, cujos honorários são integralmente da operadora. Recusa unilateral, sem submissão à junta, é em regra abusiva e enseja tutela judicial.
Como funciona o argumento “ingerência na ciência médica”?
É um argumento jurídico-retórico construído pela Min. Nancy Andrighi no REsp 1.769.557/CE (2018). A tese sustenta que, quando a operadora recusa cobertura sob argumento técnico, ela não está exercendo um direito contratual legítimo — está se intrometendo em um juízo técnico que cabe ao médico que efetivamente acompanha o paciente. A expressão tem efeito retórico forte e é citada em milhares de petições e acórdãos posteriores, sendo uma das construções argumentativas mais sólidas da defesa do beneficiário.
Qual o prazo para conseguir liminar em casos de “experimental”?
Em casos urgentes, com cirurgia agendada, doença com progressão rápida, tratamento oncológico ou risco clínico documentado, a tutela de urgência costuma ser deferida em 24 a 72 horas. Em casos eletivos, o prazo médio é de 7 a 15 dias. Quando a urgência é grave, o pedido é feito inaudita altera parte (sem ouvir a operadora previamente), o que acelera ainda mais a decisão.
Posso cumular pedido de dano moral?
Sim, especialmente quando a negativa causa agravamento da condição clínica, dor física ou psicológica desnecessária, ou efetivo prejuízo à saúde já fragilizada do paciente. As decisões da Terceira e Quarta Turmas do STJ (AgInt AREsp 2.137.983/DF, AgInt AREsp 2.540.508/DF, entre outras) reconhecem o dano moral nessas hipóteses. Valores variam entre R$ 5.000 e R$ 50.000, podendo chegar a R$ 100.000 em casos extremos.
Plano de autogestão (Cassi, GEAP) pode negar por “experimental”?
Não. O AgInt no REsp 1.712.056/SP (Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma do STJ, 13/12/2018) ampliou a proteção contra negativas indevidas por suposto caráter experimental também para instituições sem fins lucrativos e regimes de autogestão. Cassi, GEAP e demais autogestões frequentemente alegam regime jurídico diferenciado para limitar coberturas, mas a jurisprudência do STJ não acolhe esse argumento quando há prescrição médica fundamentada e medicamento registrado na Anvisa.
Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.