Cirurgia Eletiva Negada pelo Plano de Saúde? Direitos

A cirurgia eletiva é o procedimento programado — aquele que pode ser agendado, sem risco imediato à vida, mas indispensável ao tratamento. Hérnia inguinal, vesícula biliar, próstata, joelho, varizes, miomas, catarata, bariátrica, hérnia de disco eletiva: todas integram esse universo. Quando o médico assistente prescreve a intervenção e a operadora responde com negativa, demora injustificada ou exigência sucessiva de documentos, o beneficiário se vê diante de uma cena que se repete em milhares de processos no Brasil — e que, na imensa maioria dos casos, tem reversão clara dentro do ordenamento jurídico atual.

O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, observa um padrão recorrente: a negativa de cirurgia eletiva raramente se sustenta tecnicamente quando há indicação médica fundamentada, contrato regular e prazo da RN 623/2024 desrespeitado. A operadora pode questionar o procedimento — desde que o faça pelo rito formal da junta médica (RN ANS 424/2017) — mas não pode substituir o critério técnico do médico assistente por decisão discricionária administrativa. Este artigo organiza o que diz a legislação, como a jurisprudência consolidada do STJ tem se posicionado, e quais são os caminhos práticos para autorização rápida, inclusive por meio de liminar deferida em 24 a 72 horas.

O que é cirurgia eletiva (programada)

Cirurgia eletiva é todo procedimento cirúrgico programado, sem urgência imediata, em que há possibilidade de planejamento da data, da equipe, do hospital e do material necessário. A definição contrapõe-se à urgência (risco iminente, mas com janela de horas a poucos dias) e à emergência (risco imediato à vida, exigindo intervenção em até 24 horas, regida pela Súmula 597 do STJ). O caráter eletivo não significa procedimento dispensável — significa apenas que a intervenção pode ser organizada com antecedência.

A maioria absoluta das cirurgias realizadas no Brasil está nessa categoria. As doze hipóteses mais frequentes, com base na rotina dos processos administrativos e judiciais que chegam ao escritório, são as seguintes:

• Colecistectomia eletiva (vesícula biliar) — cálculos sintomáticos sem quadro agudo.
• Hernioplastia inguinal — correção eletiva de hérnia da virilha, sem encarceramento.
• Hernioplastia umbilical e epigástrica — hérnias da parede abdominal.
• Cirurgia de coluna eletiva — discectomia, artrodese ou descompressão programada para hérnia de disco, estenose ou espondilolistese.
• Cirurgia de joelho — artroscopia, meniscectomia, ligamentoplastia (LCA), prótese total ou unicompartimental.
• Cirurgia de quadril — artroplastia total, prótese, descompressão de impacto femoroacetabular.
• Cirurgia da próstata — RTU (ressecção transuretral) ou prostatectomia para hiperplasia benigna ou tumor não emergencial.
• Cirurgia ginecológica eletiva — histerectomia para miomas, exérese de miomas, cirurgias para endometriose.
• Cirurgia bariátrica — gastrectomia vertical ou bypass para obesidade grave, com critérios de elegibilidade definidos.
• Cirurgia de varizes — safenectomia tradicional, laser endovenoso (EVLA) ou radiofrequência.
• Cirurgia de catarata eletiva — facoemulsificação com implante de lente intraocular.
• Cirurgias otorrinolaringológicas eletivas — septoplastia, turbinectomia, amigdalectomia, cirurgia funcional dos seios da face.

Em todos esses cenários, o ponto de partida é o mesmo: relatório médico circunstanciado descrevendo o diagnóstico, a falha das alternativas conservadoras (quando aplicável), a indicação técnica do procedimento e o plano terapêutico. A partir desse documento, o pedido segue para a operadora — e é a resposta da operadora a esse pedido que define o caminho.

Qual é o prazo do plano para autorizar cirurgia eletiva

A Agência Nacional de Saúde Suplementar regula, por meio de resolução normativa, os prazos máximos que a operadora tem para responder a um pedido de autorização. Até 30/06/2025, vigia a RN 259/2011, com prazo de até 21 dias úteis para cirurgia eletiva e internação programada. A partir de 01/07/2025, com a entrada em vigor da RN ANS 623/2024, esse prazo foi reduzido a 10 dias úteis para cirurgia de alta complexidade e internação programada, e a 5 dias úteis para procedimentos eletivos em geral.

A redução não é cosmética. Em termos práticos, a operadora hoje tem menos da metade do tempo que tinha antes — o que significa, na rotina, que o beneficiário pode exigir resposta formal e fundamentada em até duas semanas (em dias úteis), e não mais em quase um mês. Caso o prazo se exaure sem manifestação clara da operadora, configura-se negativa tácita, situação que autoriza a propositura imediata de ação judicial com pedido de tutela de urgência.

RN ANS 623/2024: 10 dias úteis máximo

A RN 623/2024 trouxe três mudanças estruturais que reorganizaram a relação entre beneficiário e operadora:

• Redução do prazo de 21 para 10 dias úteis em cirurgia de alta complexidade e internação eletiva; 5 dias úteis para procedimentos eletivos em geral; 24 horas para urgência e emergência.
• Obrigatoriedade de protocolo numérico — a operadora deve gerar e fornecer protocolo no ato do pedido, com data e horário registrados. Sem o protocolo, presume-se ônus probatório contra a operadora.
• Vedação a respostas genéricas — não basta dizer “em análise”, “em auditoria” ou “aguardando documentação”. A resposta deve apontar fundamento técnico ou jurídico específico, sob pena de configurar negativa indireta.

O marco temporal de 10 dias úteis tem efeito jurídico claro: extrapolado o prazo sem autorização ou sem negativa fundamentada, o beneficiário pode ingressar imediatamente na via judicial. Não é necessário aguardar negativa expressa nem esgotar a tentativa administrativa. A omissão da operadora, no atual sistema, equivale à recusa — e a recusa imotivada autoriza tanto a tutela de urgência quanto, em hipóteses específicas, a indenização por dano moral.

Indicação médica: presunção de adequação

O ponto central de toda discussão sobre cirurgia eletiva está em quem decide qual é o melhor tratamento. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça responde de modo direto: quem decide a conduta terapêutica é o médico assistente, profissional habilitado, com vínculo de cuidado com o paciente e responsabilidade técnica pessoal pela indicação. A operadora não pode substituir esse critério por uma análise administrativa orientada a custo.

A indicação médica goza, portanto, de presunção de adequação. Esse não é um princípio retórico — é uma regra prática que define o ônus probatório. Quando o médico assistente prescreve cirurgia eletiva, a operadora não pode simplesmente “discordar” e recusar a autorização. Se quer questionar, precisa fazê-lo pelo único caminho técnico legítimo previsto pela ANS: a junta médica, regida pela RN ANS 424/2017. Fora desse rito, a discussão é administrativa e econômica, não técnica — e o Judiciário reiteradamente afasta esse tipo de negativa.

A tese pode ser resumida em uma fórmula simples: existe indicação médica fundamentada e há prazo da ANS desrespeitado, há direito à cobertura. A operadora, querendo discutir, terá que fazê-lo dentro da junta médica — instrumento previsto para resolver divergências técnicas, não para inviabilizar tratamentos.

Quando o plano pode questionar a indicação

A operadora tem espaço legítimo para questionar a indicação médica em hipóteses delimitadas — e fora dessas hipóteses a recusa é abusiva. Os fundamentos técnicos válidos são, em síntese, três:

Divergência técnica entre profissionais

Quando o médico auditor da operadora identifica divergência técnica concreta com a prescrição do médico assistente — por exemplo, dúvida quanto à indicação cirúrgica em vez de tratamento conservador, escolha de técnica específica ou material a ser empregado — o caminho previsto pela RN ANS 424/2017 é a junta médica, com terceiro profissional desempatador. Esse procedimento não pode ser usado como artifício para protelar; tem prazos próprios e custo da operadora.

Questão contratual ou jurídica

Há hipóteses em que a negativa decorre não de questão técnica, mas de fundamento contratual: carência (período mínimo cumprido após contratação), cobertura parcial temporária por doença preexistente (CPT) ou plano com cobertura excluída para o tipo de procedimento (planos antigos não regulamentados). Essas hipóteses precisam ser discutidas tecnicamente, mas têm fundamento jurídico legítimo — embora, na prática, comportem ampla flexibilização judicial, sobretudo em casos de urgência ou de cláusula abusiva.

Procedimento fora do Rol da ANS

Quando o procedimento prescrito não consta do Rol da ANS (RN ANS 465/2021 vigente), a operadora pode arguir falta de cobertura obrigatória. Mas essa arguição encontra contrapeso na Lei 14.454/2022 e na ADI 7.265 do STF (Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025): o Rol é taxativo mitigado, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os critérios cumulativos da lei — incluindo a indicação fundamentada e a comprovação científica de eficácia. Esse cenário é tratado em detalhe no artigo sobre cirurgia negada pelo Rol da ANS.

Fora dessas três hipóteses, a recusa da operadora é, em regra, abusiva. Recusar cirurgia eletiva “por decisão administrativa”, “por análise interna” ou “por revisão de critério econômico” não tem amparo legal. O médico assistente não é funcionário da operadora; sua indicação não está submetida ao crivo administrativo de quem pagaria a conta.

Junta médica (RN ANS 424/2017): como funciona

A junta médica é o instrumento técnico previsto na RN ANS 424/2017 para resolver divergências entre o médico ou odontólogo assistente do beneficiário e o médico/odontólogo da operadora — relativas à indicação de procedimento, técnica empregada ou material (OPME) a ser utilizado. Trata-se de mecanismo formal, com regras claras, e não pode ser substituído por simples negativa administrativa.

A composição da junta é tripartite: (i) o médico assistente do beneficiário, autor da prescrição original; (ii) o médico designado pela operadora; e (iii) um terceiro profissional desempatador, escolhido em comum acordo entre os dois primeiros — e na ausência de acordo, escolhido por sorteio em lista de profissionais previamente cadastrados pela operadora, na mesma especialidade. O desempatador examina o caso, manifesta-se por escrito, e sua decisão é a que prevalece. Quando concorda com o médico assistente, a operadora é obrigada a autorizar.

Pontos práticos sobre a junta médica:

• Custo do desempatador é da operadora. O beneficiário nunca paga.
• O beneficiário tem direito a indicar profissional de sua confiança para a junta — não é obrigado a aceitar lista fechada da operadora.
• Os prazos da junta são curtos — em regra, a junta deve ser concluída sem inviabilizar o atendimento do beneficiário, ou seja, dentro do prazo da RN ANS 623/2024.
• A discordância expressa pelo desempatador favorável à prescrição do médico assistente vincula a operadora, que deverá autorizar o procedimento.
• Negativa de cirurgia sem junta médica prévia, quando havia divergência técnica alegada, é nula — e o pedido de tutela judicial é, nesses casos, de fácil acolhimento.

O tema da junta médica e da segunda opinião é desenvolvido em peça específica do escritório sobre junta médica e segunda opinião em cirurgia. Quando o caso envolve material cirúrgico de alto custo (OPME), a junta tende a ser convocada com mais frequência — e o conhecimento do rito é decisivo para evitar atrasos.

Demora excessiva = recusa indireta

Um padrão recorrente que merece destaque: a operadora, em vez de negar expressamente, opta pela demora. Solicita documentos repetidamente, encaminha o pedido à “auditoria”, retorna à “análise”, peça nova justificativa, exige laudos adicionais — e, enquanto isso, o prazo de 10 dias úteis se exaure. Esse comportamento, em linguagem técnica, configura negativa indireta ou recusa tácita.

A jurisprudência do STJ reconhece de modo pacífico que a demora injustificada equivale à negativa, especialmente quando há agravamento previsível do quadro ou perda de janela cirúrgica. A tese-chave, aplicada em diversos julgados, é a de que a operadora não pode usar o tempo como recurso de negativa. O prazo da RN 623/2024 é um teto — extrapolado, transfere ao beneficiário o direito de exigir a autorização por via judicial, com cumulação de pedido indenizatório quando configurado o agravamento.

Indícios objetivos de recusa indireta:

• Solicitação repetida dos mesmos documentos.
• Exigência de laudos médicos sucessivos, sempre com nova justificativa.
• Recusa em apresentar fundamentação técnica concreta para a demora.
• Encaminhamento à “auditoria interna” sem prazo definido.
• Respostas genéricas (“em análise”, “em auditoria”) sem detalhamento.
• Ultrapassagem do prazo de 10 dias úteis sem decisão final fundamentada.

Esse cenário é desenvolvido em detalhe no artigo sobre cirurgia negada com prazo vencido, que é referência para casos em que a discussão judicial gira exatamente em torno do esgotamento do prazo administrativo.

Como conseguir liminar em 24-72h

A tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil, é o instrumento que permite ao juiz determinar à operadora a imediata autorização da cirurgia, antes mesmo do trâmite normal do processo. Em cirurgia eletiva, mesmo sem urgência clínica clássica, a tutela é deferida quando há combinação de dois fatores: probabilidade do direito e perigo da demora.

A probabilidade do direito, em cirurgia eletiva, é demonstrada por: (a) relatório médico circunstanciado, com diagnóstico e indicação técnica; (b) prazo da RN 623/2024 desrespeitado, ou negativa imotivada; (c) jurisprudência consolidada do STJ favorável à tese; (d) ausência de fundamento jurídico legítimo para a recusa. O perigo da demora, embora não envolva risco imediato à vida na cirurgia eletiva, decorre de outros elementos: agravamento previsível do quadro, perda de capacidade funcional (ortopédicas, especialmente), risco de complicação (vesícula com cálculos, hérnia volumosa), sofrimento prolongado (dor crônica, comprometimento da qualidade de vida) ou perda de janela cirúrgica (oncológicas, mesmo quando classificadas como eletivas).

Quando o juiz defere a liminar, costuma fixar multa diária por descumprimento (astreintes), em geral entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia, com hipóteses de valores maiores em casos de gravidade — o que tem efeito imediato sobre a operadora, que tipicamente autoriza o procedimento em poucas horas após a intimação para evitar o acúmulo. O tema é tratado em profundidade no artigo do escritório sobre liminar em plano de saúde, com passo a passo da documentação e dos requisitos.

Documentação típica que sustenta o pedido:

• Relatório médico circunstanciado e atualizado, com diagnóstico, justificativa da cirurgia, falha de alternativas conservadoras (quando aplicável) e plano terapêutico.
• Exames e laudos — imagem (ressonância, tomografia, ultrassom), laboratoriais, avaliação pré-operatória.
• Pedido formal e protocolado à operadora, com o número de protocolo gerado nos termos da RN 623/2024.
• Resposta da operadora — seja negativa expressa, exigência sucessiva de documentos, ou silêncio decorrido o prazo.
• Contrato do plano, comprovando a modalidade (individual, coletivo empresarial, coletivo por adesão) e a cobertura.
• Comprovantes de pagamento das mensalidades, demonstrando adimplência.
• Eventual número de protocolo da NIP-ANS, quando registrada em paralelo.

Quando o caso é bem instruído, a tutela costuma ser deferida em 24 a 72 horas, inclusive em plantão judicial nos fins de semana e feriados em hipóteses comprovadamente graves.

Dano moral em cirurgia eletiva: valores

A cumulação do pedido principal (autorização da cirurgia) com pedido indenizatório por dano moral é cabível, mas tem requisitos. A jurisprudência consolidada do STJ é direta: a negativa administrativa injustificada motiva indenização quando há agravamento da condição clínica, dor, abalo psicológico ou prejuízos efetivos à saúde, especialmente em situações de urgência. Em cirurgia eletiva sem agravamento, a tendência mais comum é o reconhecimento exclusivo da obrigação de fazer, sem indenização adicional — embora a hipótese seja sempre individualizada.

Os elementos que aumentam a probabilidade de reconhecimento do dano moral em cirurgia eletiva:

• Agravamento documentado do quadro durante o período de espera — piora da dor, perda de função, complicações novas.
• Recusa reiterada da operadora, com solicitações sucessivas de documentos sem fundamentação concreta.
• Perda de janela cirúrgica — quando a demora compromete o resultado esperado da intervenção.
• Comprometimento psicológico aferível, com acompanhamento documentado.
• Quadro cirúrgico que migra do eletivo ao urgente em razão da espera.

Os valores arbitrados em primeira instância, em cirurgia eletiva com agravamento, costumam variar de R$ 5.000 a R$ 20.000 em condenações consolidadas, podendo ultrapassar essa faixa em casos de comprovado abalo psicológico significativo ou repercussão sobre a saúde. O escritório recomenda cautela com a formulação do pedido — valores excessivos enfraquecem a tese, valores muito modestos subaproveitam o caso. A formulação correta passa por análise individual da documentação e do histórico clínico do beneficiário. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes

Jurisprudência: o que diz o STJ sobre cirurgia eletiva

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, particularmente das Terceira e Quarta Turmas de Direito Privado, tem aplicado de forma consistente duas teses centrais que sustentam a defesa em casos de cirurgia eletiva:

Tese 1 — Presunção de adequação da indicação médica. A Corte vem reiterando que a indicação cirúrgica feita pelo médico assistente goza de presunção de adequação técnica. A operadora não pode substituir esse critério por análise administrativa orientada a custo. Se há divergência técnica concreta, o caminho é a junta médica da RN ANS 424/2017 — fora desse rito, a recusa é abusiva.

Tese 2 — Demora excessiva configura recusa indireta. Quando a operadora deixa transcorrer o prazo regulamentar sem decisão final fundamentada, a omissão equivale à negativa. Em hipóteses com agravamento documentado do quadro clínico, a omissão também gera dano moral. Essa orientação é replicada em diversos julgados de 2024-2026.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes

Em peças de defesa, o escritório articula essas teses com referência expressa aos dispositivos: art. 12 da Lei 9.656/1998 (cobertura mínima obrigatória), § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 (introduzido pela Lei 14.454/2022), art. 14 e art. 51, IV, do CDC (responsabilidade objetiva e nulidade de cláusula abusiva), art. 300 do CPC (tutela de urgência), RN ANS 623/2024 (prazos), RN ANS 424/2017 (junta médica) e RN ANS 465/2021 (Rol vigente). O conjunto normativo é robusto — e a peça que organiza esses elementos com clareza tem alta probabilidade de êxito.

NIP-ANS ou ação judicial: qual o caminho

Diante da negativa ou da demora, o beneficiário tem dois caminhos formais, que podem ser usados isoladamente ou em conjunto.

O primeiro é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) registrada na plataforma da ANS. Trata-se de procedimento administrativo gratuito, em que o beneficiário formaliza a reclamação e a Agência intermedia a situação. A operadora tem prazo curto para se manifestar, e a NIP serve, frequentemente, para resolver o caso por via administrativa em poucos dias úteis. Mais importante: qualquer resposta da operadora pela NIP fica documentada na ANS e pode ser usada posteriormente em juízo.

O segundo caminho é a ação judicial com pedido de tutela de urgência. Preferida em casos em que a demora administrativa pode comprometer o quadro, em situações com agravamento documentado, ou quando a operadora já demonstrou comportamento protelatório consistente.

O escritório Belisário Maciel Advogados costuma combinar as duas frentes em casos não absolutamente urgentes: registra a NIP em paralelo ao ajuizamento da ação, criando duas pressões simultâneas sobre a operadora. Em casos em que há agravamento ou perda de janela cirúrgica, a opção é o ajuizamento direto, sem aguardar trâmite administrativo — a tutela de urgência é deferida em prazo curto e a NIP pode ser anexada posteriormente.

Como o Belisário Maciel Advogados atua nesses casos

A atuação do escritório em cirurgia eletiva negada segue protocolo definido, com análise individualizada por etapas:

• Análise inicial gratuita em até 24 horas — exame do relatório médico, do contrato, do protocolo e da resposta da operadora, com indicação preliminar da estratégia.
• Definição do caminho — NIP-ANS, ação judicial com tutela de urgência, ou estratégia combinada, conforme a urgência clínica e o histórico do caso.
• Ajuizamento da ação, em casos urgentes, no mesmo dia ou no dia seguinte à contratação, com peça inicial completa e pedido de liminar fundamentado.
• Acompanhamento integral da liminar — solicitação de penhora, ajuste de multas diárias, cumprimento de obrigação de fazer, exigência de hospital e equipe adequados.
• Cumulação estratégica do dano moral, quando há agravamento documentado do quadro durante a espera.
• Sustentação do mérito até a sentença, com tese consolidada nos marcos atuais da legislação e jurisprudência.

A advocacia em Direito Médico e da Saúde exige domínio técnico de duas disciplinas distintas que se sobrepõem: o regramento da ANS (RN 623/2024, RN 424/2017, RN 465/2021, Lei 9.656/1998) e a jurisprudência consolidada do STJ. O escritório opera nessa interseção há anos, com produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a beneficiários, médicos e clínicas — sustentando estratégias que dão prioridade à resolução rápida do caso, sem comprometer o rigor técnico da defesa.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre cirurgia eletiva e urgência?

Cirurgia eletiva é o procedimento programado, sem risco imediato à vida, com possibilidade de planejamento de data, equipe e internação. Cirurgia de urgência é aquela com risco iminente, exigindo intervenção em poucas horas a poucos dias. Cirurgia de emergência tem risco imediato à vida, com atendimento obrigatório em até 24 horas (Súmula 597 do STJ). O prazo para autorização varia: 24 horas em urgência/emergência, 5 dias úteis em procedimentos eletivos em geral, 10 dias úteis em cirurgia eletiva de alta complexidade e internação programada (RN ANS 623/2024).

Em quanto tempo o plano tem que autorizar cirurgia eletiva?

A RN ANS 623/2024, em vigor desde 01/07/2025, fixou 10 dias úteis para cirurgia eletiva de alta complexidade e internação programada, e 5 dias úteis para procedimentos eletivos em geral. O prazo é para resposta da operadora — autorização ou negativa fundamentada. Decorrido o prazo sem decisão final fundamentada, configura-se negativa tácita, e o beneficiário pode ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência, sem necessidade de aguardar manifestação ulterior.

O plano pode contestar a indicação do meu médico?

Pode, mas pelo caminho técnico correto. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a indicação do médico assistente goza de presunção de adequação técnica, e a operadora não pode substituir esse critério por análise administrativa orientada a custo. Quando há divergência técnica concreta, o caminho previsto pela RN ANS 424/2017 é a junta médica — com três profissionais, incluindo um terceiro desempatador, cujo custo é da operadora. Fora desse rito, a recusa baseada em “decisão administrativa interna” é, em regra, abusiva.

O que é junta médica?

Junta médica é o instrumento técnico previsto na RN ANS 424/2017 para resolver divergências entre o médico assistente do beneficiário e o médico da operadora — sobre a indicação de procedimento, técnica ou material (OPME). Composta por três profissionais: o médico assistente, o médico da operadora e um terceiro desempatador, cujo parecer prevalece. O desempatador é escolhido em comum acordo ou, na ausência, por sorteio em lista cadastrada na mesma especialidade. O custo do desempatador é integralmente da operadora; o beneficiário tem direito de indicar profissional de sua confiança.

Posso entrar com liminar antes da junta?

Sim, em hipóteses específicas. Quando a operadora recusa autorização sem instaurar a junta médica formal — apenas com fundamentação genérica ou negativa administrativa — o ato configura recusa abusiva, e o caminho judicial é direto. O escritório ajuíza ação com pedido de tutela de urgência, sustentando que a operadora deveria ter seguido o rito da RN ANS 424/2017 antes de recusar. Em casos com prazo regulamentar já vencido (RN 623/2024) ou com indícios concretos de agravamento, a liminar costuma ser deferida em 24-72 horas, dispensando a tentativa administrativa.

Demora em cirurgia eletiva gera dano moral?

Pode gerar, conforme a jurisprudência consolidada do STJ, especialmente em duas hipóteses: (i) quando há agravamento documentado do quadro clínico durante o período de espera, com piora da dor, perda de função ou complicações novas; (ii) quando o quadro originalmente eletivo evolui para urgência em razão da demora. Em cirurgia eletiva sem agravamento, a tendência é o reconhecimento exclusivo da obrigação de fazer, sem indenização adicional. Os valores arbitrados, quando reconhecido o dano moral, costumam variar entre R$ 5.000 e R$ 20.000, podendo ultrapassar essa faixa em casos de abalo psicológico relevante ou repercussão significativa na saúde.

O plano pode exigir segunda opinião antes de autorizar?

A operadora pode solicitar segunda opinião quando há divergência técnica concreta com a prescrição do médico assistente — e essa solicitação deve seguir o rito da junta médica (RN ANS 424/2017). Não é admissível, porém, exigir segunda opinião como condicionante administrativa rotineira, sem fundamentação técnica específica. Quando a operadora exige segunda opinião sem justificativa, ou quando usa o pedido para protelar a autorização para além do prazo da RN 623/2024, configura-se recusa indireta, e o caminho judicial está aberto.

E se o plano pedir documentos repetidamente?

Solicitação repetida dos mesmos documentos, exigência de laudos sucessivos com nova justificativa a cada pedido, e encaminhamentos sem prazo definido para “auditoria” são indícios objetivos de recusa indireta. A RN ANS 623/2024 vedou respostas genéricas e estabeleceu que a operadora deve apresentar fundamentação técnica concreta. O acúmulo dessas exigências, especialmente quando aproxima ou ultrapassa o prazo de 10 dias úteis, autoriza o ajuizamento da ação com pedido de tutela de urgência. O escritório recomenda que o beneficiário documente cada pedido e cada resposta, preferencialmente por escrito (e-mail ou protocolo), formando lastro probatório robusto.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões, dispositivos legais e resoluções normativas citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.

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Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde e em Defesa Criminal Médica. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a médicos, clínicas e pacientes.

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