Atualização jurisprudencial · 2025-2026
Quando o cirurgião é credenciado mas o anestesista é particular, a operadora frequentemente tenta limitar o reembolso à sua tabela interna — em geral, um valor simbólico que cobre 10% a 20% do honorário efetivamente pago. A jurisprudência mais recente do TJSP — destaque para o processo 1018332-18.2025, julgado em março de 2026 — e do STJ no AREsp 2.872.747/PR consolida tese diversa: havendo insuficiência de equipe completa na rede credenciada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral dos valores desembolsados, e não apenas ao parâmetro tabelar da operadora. O alicerce normativo é a RN ANS 566/2022 combinada com o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.
A cena se repete em consultórios de cirurgia em todo o país: o paciente chega à consulta pré-anestésica e descobre que o anestesista indicado pelo cirurgião não é credenciado pelo seu plano de saúde. Em alguns hospitais, a equipe de anestesia trabalha em regime de exclusividade — todos os anestesistas do estabelecimento são contratados por uma sociedade ou cooperativa específica, que pode ou não ter contrato com a operadora. Em outros casos, o cirurgião escolhido pela sua experiência e especialidade trabalha com um anestesista de confiança que, embora atue rotineiramente naquele hospital, não consta da rede credenciada do plano. O resultado é o mesmo: o paciente paga particular pelo honorário anestesiológico e, depois, descobre que a operadora reembolsa apenas uma fração simbólica do valor.
O escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação concentrada em Direito Médico e da Saúde, organizou neste artigo uma explicação completa sobre os fundamentos jurídicos que sustentam o direito ao reembolso integral nessa situação. O conteúdo aborda quando o anestesista pode ser legitimamente particular, qual a diferença entre reembolso pela tabela interna da operadora e reembolso integral, a tese consolidada pelo TJSP no caso 1018332-18.2025 e pelo STJ no AREsp 2.872.747/PR, o que diz a RN ANS 566/2022 sobre suficiência de rede, qual a documentação necessária para sustentar o pedido, e como cobrar judicialmente quando a operadora paga apenas valores parciais.
Quando o anestesista pode ser fora da rede credenciada
Antes de discutir reembolso, é importante entender em que situações a presença de um anestesista particular se justifica juridicamente. Não se trata de mera preferência do paciente — a tese de reembolso integral está condicionada à impossibilidade de obter, na rede credenciada, equipe profissional adequada ao procedimento prescrito. Algumas hipóteses são especialmente comuns na prática.
A primeira é a exclusividade hospitalar. Diversos hospitais de alta complexidade operam com equipe de anestesia em regime de exclusividade — uma cooperativa ou sociedade médica anestesiológica detém o direito de atender todas as cirurgias daquele estabelecimento. Quando essa sociedade não tem contrato com determinada operadora, o paciente que precisa operar naquele hospital específico (porque é referência para o procedimento, porque tem o cirurgião credenciado pela operadora, ou porque é o único da região) se vê obrigado a pagar particular pelo anestesista. A operadora, nesse caso, oferece a cobertura do hospital e do cirurgião, mas o componente anestésico fica fora.
A segunda hipótese é a especialização técnica do anestesista. Em cirurgias complexas — neurocirurgia funcional, transplantes, cirurgia cardíaca de alta complexidade, cirurgia pediátrica, anestesia obstétrica de risco — o cirurgião responsável escolhe, por critério técnico, um anestesista com expertise específica naquela modalidade. Quando esse profissional não está credenciado pelo plano, mas é o único da praça com domínio da técnica indicada, a substituição por outro anestesista da rede pode comprometer a segurança do procedimento. Há jurisprudência consistente reconhecendo que a escolha técnica do cirurgião, especialmente em casos complexos, deve ser respeitada.
A terceira hipótese é a insuficiência efetiva de rede. Em determinadas regiões ou cidades, simplesmente não há anestesista credenciado disponível para a data e o procedimento prescrito. A operadora descumpre seu dever de prestar atendimento por insuficiência de rede própria — e, nesse caso, a RN ANS 566/2022 expressamente estabelece o direito do beneficiário a buscar profissional fora da rede com reembolso obrigatório.
A quarta é a recusa do anestesista credenciado em atuar com o cirurgião escolhido. Em alguns casos, conflitos profissionais ou questões logísticas levam o anestesista da rede a se recusar a participar daquela cirurgia específica, e o paciente fica sem alternativa dentro da rede. Documentar esse fato — com declaração formal do hospital ou do anestesista credenciado — é fundamental para sustentar o pedido de reembolso integral.
Direito ao reembolso integral, não apenas à tabela da operadora
Aqui está o ponto central da controvérsia. Quando o beneficiário paga particular pelo anestesista, a operadora geralmente reembolsa segundo sua tabela interna — um valor estabelecido unilateralmente, que costuma ser uma fração mínima do honorário efetivamente cobrado. Não é raro o paciente pagar R$ 4.000 ao anestesista e receber, da operadora, reembolso de R$ 400 a R$ 800 — uma fração simbólica que não cobre nem 20% do desembolso real.
A tese consolidada pela jurisprudência, no entanto, é outra: quando o anestesista particular é necessário por insuficiência de rede credenciada, o reembolso deve ser integral, ou seja, equivalente ao valor efetivamente pago pelo beneficiário. O fundamento normativo está no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, que estabelece o reembolso por desembolso quando o beneficiário utilizar serviços não conveniados, e na RN ANS 566/2022, que regulamenta a garantia de atendimento e prevê expressamente a hipótese de reembolso integral por insuficiência de rede.
A lógica é simples: o beneficiário paga mensalidade para receber assistência. Quando a operadora não oferece atendimento integral na sua rede (no caso, deixando descoberto o componente anestesiológico), ela está em descumprimento contratual e não pode, depois, transferir o ônus financeiro ao próprio consumidor que pagou para ter cobertura. A tabela interna da operadora foi pensada para regular a relação com os prestadores credenciados — não para servir de teto ao reembolso de despesas necessárias por culpa da própria operadora.
Texto integral · Art. 12, VI, Lei 9.656/98
“São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.”
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