Atualização normativa · 2025
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no parágrafo 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022). Não se trata de rol exemplificativo: a lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol, e o Supremo as leu conforme a Constituição.
No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. Petições de 2026 não devem invocá-las como base vigente. Em paralelo, o fornecimento de insumos de automonitoramento pelo Sistema Único de Saúde tem base legal própria e anterior, na Lei 11.347/2006, que este texto trata em seção específica.
Insumo, no diabetes, é o consumível que se repõe em ciclo curto e sem o qual o tratamento prescrito não se sustenta: tira reagente, lanceta, agulha de caneta de insulina, cateter de infusão, reservatório. A regra prática se divide em duas vias. Pelo SUS, o fornecimento de medicamentos e dos materiais de aplicação e de monitoração da glicemia capilar é direito previsto em lei, na Lei 11.347/2006. Pelo plano de saúde, o caminho é outro: o insumo de automonitoramento não é um procedimento do rol, e a obrigação se constrói pela cobertura da doença, pela indicação do médico assistente e, quando há equipamento envolvido, pela sua condição de acessório indispensável ao que já foi autorizado. Daí a importância do pedido cumulativo.
A discussão sobre diabetes e plano de saúde costuma girar em torno de dois itens caros e visíveis: a bomba de infusão de insulina e o sensor de monitoramento contínuo. É compreensível, porque são eles que aparecem na carta de negativa com valor destacado. Mas a interrupção do tratamento, na rotina do escritório, raramente começa pelo aparelho. Começa pelo que se repõe: a caixa de tiras que acabou, a agulha que já foi reutilizada além do razoável, o cateter que deveria ter sido trocado há dois dias.
Esses itens têm uma característica que muda a estratégia jurídica: são baratos por unidade e caros por ano. Ninguém entra em juízo por uma caixa de lancetas. Entra-se em juízo pela reposição, que é obrigação de trato sucessivo e precisa estar escrita na decisão desde o início. É por isso que esta página não repete o mérito da cobertura do equipamento, já tratado nas análises sobre cobertura da bomba de insulina pelo plano de saúde e sobre cobertura do sensor de glicose. Ela trata do consumível e do modo de pedi-lo.
O texto é material técnico dirigido a pacientes e familiares. Na sequência, o leitor encontra o que conta como insumo, onde está a base legal de cada via, o que o rol da ANS efetivamente cobre e o que não cobre no automonitoramento, como se formula o pedido cumulativo, os prazos que a operadora tem de observar, o cenário do SUS depois das portarias de 2024 e do protocolo clínico de 2026, e os riscos honestos de acionar. Para a moldura geral da relação entre diabetes e operadora, vale consultar o pilar sobre diabetes e plano de saúde.
O que conta como insumo no diabetes, e por que ele segue regra própria
Insumo, aqui, é o item de uso finito e reposição periódica que viabiliza a terapia. Ele se distingue do equipamento, que é durável, e do medicamento, que tem regime jurídico próprio. Na prática do diabetes, três famílias aparecem com constância.
- Automonitoramento capilar: tiras reagentes para glicosímetro e lancetas. A frequência de uso depende do esquema terapêutico e é maior no diabetes tipo 1 e em quem usa insulina em múltiplas doses.
- Aplicação de insulina: agulhas para caneta e seringas. São descartáveis por indicação técnica, e a reutilização, comum quando falta fornecimento, tem repercussão clínica conhecida.
- Consumíveis de sistema de infusão e de monitoramento contínuo: cateter de infusão, reservatório, adesivo e sensor descartável, todos com troca em ciclo de poucos dias.
A regra própria vem de duas particularidades. A primeira é temporal: o insumo não se resolve em um ato, e sim em um fluxo. Uma autorização isolada não sustenta o tratamento se a reposição do mês seguinte não vier. A segunda é econômica: por ser individualmente barato, o insumo costuma ser tratado pela operadora como despesa acessória e negado sem fundamentação detalhada, na expectativa de que o beneficiário compre por conta própria em vez de discutir. É exatamente o que costuma acontecer.
O ponto cego: o aparelho é autorizado e o consumível não chega
Há um cenário que se repete com frequência suficiente para merecer nome próprio: o cumprimento parcial. A operadora autoriza a bomba de infusão, ou passa a custear o sensor, e a família comemora. Semanas depois, descobre que a autorização não abrangeu o cateter, o reservatório e o adesivo, ou que abrangeu uma quantidade mensal inferior à prescrita. O equipamento está em casa e não opera.
Do ponto de vista jurídico, isso não é um detalhe operacional. É descumprimento da obrigação assumida, porque a utilidade do que foi autorizado depende do que não foi. Do ponto de vista prático, é a situação mais difícil de reverter, por três razões: a família já obteve uma vitória parcial e hesita em voltar a discutir; o valor mensal em disputa parece pequeno diante do custo do aparelho; e, quando a autorização veio por decisão judicial genérica, sem especificação de item, quantidade e periodicidade, a operadora sustenta que cumpriu.
A conclusão que a banca tira disso é de ordem preventiva, e é a tese central desta página: o insumo precisa entrar no pedido desde o primeiro momento, nominado e quantificado. Corrigir depois custa mais do que pedir junto.
Tiras, lancetas e agulhas: a base legal está na Lei 11.347/2006
Este é o ponto que mais se perde na discussão pública sobre insumos, e é o mais acionável. Para tira reagente, lanceta e material de aplicação, existe uma lei federal específica, anterior a toda a controvérsia sobre rol da ANS, que dirige a obrigação ao Sistema Único de Saúde.
O que a lei diz, em sua redação literal
O art. 1º da Lei 11.347/2006 estabelece que “os portadores de diabetes receberão, gratuitamente, do Sistema Único de Saúde — SUS, os medicamentos necessários para o tratamento de sua condição e os materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar”. A redação é direta e alcança as duas famílias de insumo mais usadas: o material de aplicação, que abrange agulha e seringa, e o material de monitoração da glicemia capilar, que abrange tira reagente e lanceta. Não se trata de política de governo sujeita a conveniência administrativa. É obrigação legal.
A condição do parágrafo 3º, que quase ninguém menciona
A mesma lei impõe uma contrapartida ao beneficiário: o parágrafo 3º condiciona o recebimento à inscrição do paciente em programa de educação especial para diabéticos. Na rotina municipal, isso significa cadastro na unidade de saúde de referência e participação nas atividades do programa. É uma exigência frequentemente ignorada por quem reclama a entrega, e é o primeiro ponto que a defesa do ente público levanta.
A orientação prática, portanto, é regularizar o cadastro antes de discutir a falta. Quando a inscrição está em ordem e o fornecimento não vem, a posição do paciente melhora consideravelmente, porque a condição legal está cumprida e a omissão passa a ser exclusivamente do ente.
O art. 3º e o direito de exigir explicação por escrito
A lei ainda prevê, no art. 3º, que o portador de diabetes pode requerer informação à autoridade sanitária municipal em caso de atraso na entrega. Esse dispositivo é subutilizado e vale mais do que parece: o requerimento cria data, protocolo e resposta, ou seja, produz a prova documental da omissão. Em ação futura, a diferença entre “faltou na unidade” e um protocolo com data e resposta insuficiente é substancial.
O que o rol da ANS cobre, e o que ele não cobre, no automonitoramento
Honestidade técnica antes de tudo: circula na internet a afirmação de que tiras reagentes estariam no rol da ANS com quantitativo mensal garantido. A banca não sustenta essa leitura, e é melhor que o leitor saiba disso antes de fundar uma expectativa nela.
O rol de cobertura obrigatória, veiculado pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, ainda vigente e sucessivamente alterada por resoluções posteriores, lista procedimentos e eventos em saúde. Insumo domiciliar de automonitoramento não tem essa natureza. Soma-se a isso o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que autoriza a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legais de cobertura obrigatória. O resultado é que, no plano de saúde, a tira reagente isolada é o cenário mais difícil de sustentar de toda esta página.
Isso não significa ausência de caminho. Significa que o caminho é outro, e são três: a via do SUS, pela Lei 11.347/2006, que é o eixo forte para automonitoramento capilar; a via contratual, quando o plano contratado prevê cobertura mais ampla que o mínimo obrigatório, o que ocorre em produtos de segmentação diferenciada e merece leitura do contrato; e a via do acessório, quando a tira ou o insumo integra o funcionamento de um sistema já autorizado. Cada uma exige uma prova diferente, e confundir as três é o erro que mais enfraquece pedidos nesse tema.
Insumos de equipamento: o acessório indispensável ao que já foi autorizado
Quando o consumível pertence a um sistema, a construção jurídica é mais firme e não depende de tratá-lo como item autônomo. O raciocínio é o da inutilidade: se a operadora assumiu a obrigação de custear um sistema de infusão contínua de insulina, ela assumiu a obrigação de viabilizar seu funcionamento, e o funcionamento depende de cateter, reservatório e adesivo trocados no intervalo indicado pelo fabricante e pelo médico assistente. Autorizar o aparelho e recusar o consumível esvazia a própria obrigação assumida.
Esse argumento tem um mérito processual adicional: ele desloca a discussão. A operadora prefere debater se o insumo, isoladamente, é de cobertura obrigatória. A defesa do paciente devolve a discussão ao ponto correto, que é o alcance de uma obrigação já reconhecida. Quando a autorização do equipamento veio por decisão judicial, o argumento é ainda mais direto, porque se trata de definir a extensão do comando judicial, e não de rediscutir o mérito.
Vale a ressalva de escopo: o mérito da cobertura do equipamento em si, com seus requisitos e a jurisprudência aplicável, está nas páginas dedicadas a bomba de insulina e a sensor de glicose. Aqui o pressuposto é que o equipamento já foi obtido ou está sendo pedido, e a pergunta é como não perder o consumível pelo caminho.
Pedido cumulativo: a peça-chave da estratégia em insumos
Pedido cumulativo é a formulação, em uma única ação, de todos os itens que compõem o tratamento prescrito, em vez de uma ação para o aparelho e outra para o que ele consome. Não é sofisticação retórica: é o que evita três problemas concretos.
- Fragmentação processual. Ações sucessivas sobre o mesmo tratamento multiplicam custo, prazo e risco de decisões divergentes sobre um quadro clínico único.
- Cumprimento parcial. Comando específico sobre cada item retira a margem para a operadora entregar o aparelho e sustentar que cumpriu integralmente.
- Rediscussão a cada ciclo. Sem previsão expressa de reposição periódica, cada mês vira uma nova negociação, e a família volta a comprar do próprio bolso enquanto discute.
Como especificar o pedido para que ele seja executável
Pedido genérico atrasa e, pior, cria dúvida na hora de cumprir. A especificação que funciona tem quatro elementos por item: a identificação técnica, incluindo modelo quando a compatibilidade for exigência do sistema; a quantidade mensal, calculada a partir da frequência de troca indicada em prescrição; a periodicidade da reposição, dita com todas as letras, na forma de entrega mensal ou trimestral contínua enquanto durar a indicação; e o prazo de entrega de cada ciclo, com previsão expressa de multa em caso de atraso.
Um cuidado adicional evita disputa posterior: convém que a prescrição justifique a quantidade. Escrever que o paciente realiza determinado número de medições diárias, e por que esse número decorre do esquema terapêutico, transforma um pedido de quantidade em um pedido fundamentado. A operadora que quiser reduzir o quantitativo passa a ter de enfrentar a indicação clínica, e não apenas alegar padrão administrativo interno.
Quando a bomba já foi autorizada e só os insumos foram negados
Nesse cenário, a ação é específica e o pedido é de cumprimento integral da obrigação de custeio do tratamento. O eixo probatório muda: além da prescrição, importa demonstrar que o sistema autorizado não opera sem o item recusado, o que a documentação técnica do próprio fabricante costuma resolver, e que a interrupção da reposição já produziu efeito clínico, com registro de glicemia, mapa ou relatório de download do dispositivo. O aspecto de urgência costuma ser evidente aqui, porque o paciente tem em casa um equipamento que não pode usar. Quando a via escolhida for a tutela de urgência, o funcionamento do instituto, os documentos e o que fazer diante do descumprimento estão detalhados na análise sobre liminar para diabetes no plano de saúde.
Os argumentos da operadora contra os insumos, e por que cada um cai
Duas observações completam o quadro. A primeira é que a negativa de insumo costuma vir com fundamentação mais curta do que a negativa de equipamento, por vezes reduzida a uma linha de sistema. Isso é uma vantagem para o beneficiário: recusa sem fundamentação específica é frágil diante do dever de informação clara e adequada, previsto no art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor. Convém exigir a fundamentação por escrito antes de qualquer outra providência.
A segunda diz respeito a um argumento que às vezes aparece pela via inversa: a operadora sustenta que o SUS fornece o insumo e que, por isso, ela não precisa fornecer. A existência de obrigação legal do poder público não transfere para o paciente o ônus de suprir a lacuna do contrato privado, nem exonera a operadora do que o contrato e a lei lhe impõem. São obrigações de fontes distintas.
A base legal que sustenta o pedido de insumos
Lei 11.347/2006. Base específica do fornecimento, pelo SUS, dos medicamentos e dos materiais necessários à aplicação e à monitoração da glicemia capilar, com a condição de inscrição em programa de educação especial para diabéticos, prevista no parágrafo 3º.
Lei 9.656/98, arts. 10 e 12. Definem o plano-referência e a amplitude da cobertura, que alcança as doenças listadas na CID-10. Diabetes mellitus está na CID-10 e é doença coberta. O art. 10, VI, autoriza a exclusão de tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legais de cobertura obrigatória, e é dele que a operadora costuma partir ao recusar insumo.
Lei 14.454/2022, que incluiu o parágrafo 13 no art. 10 da Lei 9.656/98. É a base legal da exceção à taxatividade. Em sua redação literal, o dispositivo determina que a cobertura deverá ser autorizada quando o tratamento fora do rol atender, alternativamente, a um de dois requisitos: “I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”; ou “II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. A lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol; ela não converteu o rol em exemplificativo.
ADI 7.265/STF (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso, 7×4). Interpretou esse dispositivo conforme a Constituição e consolidou o rol como taxativo mitigado, fixando os cinco critérios cumulativos da figura acima. É a norma central da leitura atual.
Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, fulmina de nulidade a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, e é o fundamento clássico contra exclusões genéricas que esvaziam a cobertura da doença. Somam-se o art. 6º, III, sobre o dever de informação, que sustenta a exigência de negativa escrita e fundamentada, e o art. 101, I, que permite ao beneficiário ajuizar a ação no foro do próprio domicílio. A incidência do Código nos contratos de plano de saúde está consolidada na Súmula 608 do STJ, que ressalva apenas os contratos administrados por entidades de autogestão.
Um alerta sobre a Súmula 95 do TJSP
Circula com frequência a invocação da Súmula 95 do TJSP em ações de diabetes. O enunciado trata de “medicamentos associados a tratamento quimioterápico”, e diabetes não é quimioterapia. Usá-lo por via direta é tecnicamente equivocado e fragiliza a petição diante de uma operadora bem representada. O único uso defensável é por analogia, dita expressamente como tal, ou quando houver nexo oncológico real no caso concreto. Pela mesma razão, as Súmulas 100 e 102, revogadas em 10/09/2025, só devem aparecer em petição quando o objetivo for registrar a revogação. Os enunciados do TJSP que efetivamente costumam incidir são a Súmula 96, sobre exames com expressa indicação médica, a Súmula 103, sobre carência em urgência e emergência, e a Súmula 105, sobre doença preexistente sem exame admissional prévio.
Tema 1.316/STJ: o que ele fixou e até onde o raciocínio alcança
O Tema 1.316 foi julgado no mérito pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em 05/03/2026, sob o rito dos recursos repetitivos, tendo como leading cases os REsp 2.168.627/SP e REsp 2.169.656/PR. A tese, composta de seis itens, trata do sistema de infusão contínua de insulina e assenta que ele não se enquadra nas hipóteses de exclusão dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, remetendo, quanto à cobertura fora do rol, aos parâmetros fixados pela ADI 7.265 do Supremo.
É importante ser preciso sobre o alcance, porque a imprecisão aqui custa credibilidade em juízo. O tema versa sobre o sistema de infusão. Estender expressamente a tese aos insumos descartáveis é interpretação, e não texto fixado. A forma correta de trazer o precedente à petição, portanto, é argumentativa: se o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exclusões legais invocadas pelas operadoras, o mesmo raciocínio alcança os consumíveis sem os quais esse sistema simplesmente não opera, sob pena de a tese ser esvaziada na prática. Escrito assim, o argumento é forte e honesto. Escrito como se o Superior Tribunal de Justiça tivesse fixado tese sobre cateter e reservatório, ele convida a uma resposta fácil da parte contrária.
Vale igualmente registrar o que não se deve fazer: atribuir ao Tema 1.316 os cinco critérios cumulativos. Os critérios são da ADI 7.265, do Supremo. O tema do Superior Tribunal de Justiça remete a eles, mas não os cria. A confusão entre as duas coisas é comum em material de internet e é identificada de imediato por quem julga.
Prazos da operadora e o que fazer diante do silêncio
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 01/07/2025, estabelece prazos que a operadora precisa observar ao responder e ao viabilizar o atendimento. Nos procedimentos de alta complexidade, o prazo de resposta é de até 10 dias úteis, e o de realização, de até 21 dias úteis. Esse é o gancho mais útil da via administrativa em insumos, porque converte a demora, que é o problema real da reposição, em descumprimento verificável de prazo normativo.
Três providências extraem valor desses prazos. A primeira é registrar o pedido de modo rastreável, guardando protocolo, data e horário de cada contato, e solicitando a resposta por escrito, inclusive por e-mail, o que fixa prova do pedido. A segunda é tratar o silêncio como recusa: a ausência de resposta no prazo regulamentar equivale a negativa e abre o caminho seguinte, sem necessidade de esperar indefinidamente por uma carta que não virá. A terceira é registrar a Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS, que costuma resolver parte dos casos administrativos e, quando não resolve, compõe o histórico regulatório da operadora e a documentação da ação.
Documentos para o pedido de insumos (checklist interativo)
Reunir a documentação certa é o que separa um pedido executável de um pedido genérico. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.
DIAGNÓSTICO ORIENTATIVO
Insumos negados ou atrasados? Descubra o caminho
Três perguntas rápidas indicam a via provável e o próximo passo. Nada é enviado nem armazenado.
Checklist de documentos para o pedido de insumos
Reunir esses itens acelera a análise. Marque o que já tiver em mãos.
Conteúdo meramente informativo, sem coleta de dados: nada digitado ou marcado é enviado ou armazenado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto. Responsável técnico: Dr. Luiggi Maciel, OAB/SP 513.090 — Belisário Maciel Advogados.
Insumos e insulinas no SUS: as portarias de 2024, o protocolo de 2026 e o prazo vencido
A via pública tem, no diabetes, um capítulo recente que merece ser conhecido, porque produz argumento documental de qualidade rara.
Em 28 de novembro de 2024, publicadas no dia seguinte, foram editadas duas portarias da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde do Ministério da Saúde. A Portaria SECTICS/MS nº 58 incorporou ao SUS os análogos de insulina de ação rápida para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, conforme protocolo clínico do Ministério da Saúde. A Portaria SECTICS/MS nº 59 fez o mesmo quanto aos análogos de ação prolongada para a mesma indicação.
Ambas condicionavam a dispensação ao protocolo clínico do Ministério, que à época ainda não existia na forma exigida. Essa peça foi fechada em 12 de fevereiro de 2026, com a aprovação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2 pela Portaria SCTIE/MS nº 12, publicada no fim daquele mês. Com o protocolo aprovado, a condicionante das portarias de 2024 deixou de ser obstáculo formal.
O prazo de implementação e o que ele significa hoje
Aqui está o ponto de maior interesse prático. O art. 25 do Decreto 7.646/2011 fixa em até 180 dias, contados da publicação da decisão de incorporação, o prazo para efetivação da oferta ao Sistema Único de Saúde. Contado da publicação das Portarias 58 e 59, em 29 de novembro de 2024, esse prazo se esgotou por volta do fim de maio de 2025, isto é, há mais de um ano.
A consequência jurídica é direta e frequentemente subaproveitada: quando o paciente enquadrado no protocolo não consegue obter na rede o que já foi formalmente incorporado, a portaria de incorporação, somada ao decurso do prazo legal de implementação, funciona como prova documental da omissão do ente público. Não é o beneficiário que precisa demonstrar que o tratamento deveria estar disponível; é a própria Administração que já reconheceu isso em ato normativo. Antes de acionar, convém confirmar na unidade de referência a situação atual da dispensação e obter, por escrito, a resposta sobre a indisponibilidade, o que o art. 3º da Lei 11.347/2006 autoriza expressamente quanto aos insumos.
Para a discussão específica sobre medicamentos de uso contínuo no diabetes, incluindo a semaglutida e o cenário do fornecimento público, as análises dedicadas são as sobre semaglutida nacional pelo plano e pelo SUS e sobre cobertura de Ozempic pelo plano de saúde.
Reposição contínua: obter a decisão é metade do problema
Em obrigação de trato sucessivo, o desfecho favorável não encerra a questão. Ele inaugura um novo problema, que é a manutenção do fluxo. A falha típica não é a recusa frontal ao cumprimento, e sim o atraso que se repete: o ciclo do primeiro mês chega, o do segundo atrasa uma semana, o do terceiro atrasa duas, e a família volta a comprar por conta própria para não interromper o tratamento.
Prevenir isso é, em boa medida, questão de redação. O comando precisa dizer o item, a quantidade, a periodicidade e o prazo de entrega de cada ciclo, e prever consequência para o atraso. Um comando que apenas determina "o fornecimento dos insumos necessários" produzirá discussão a cada mês sobre o que é necessário.
Quando o atraso ocorre, há providências escalonadas e a ordem importa: certificar a intimação pessoal da operadora e noticiar o descumprimento nos autos, com prova da data em que o prazo venceu; requerer a execução da multa fixada; pedir sua majoração ou a alteração da periodicidade quando o valor se mostrar insuficiente para vencer a inércia; e representar aos órgãos de fiscalização. Vale registrar que a Súmula 410 do STJ estabelece que "a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer" — sem essa formalidade, a multa não se torna exigível. O detalhamento desse percurso, incluindo o funcionamento das astreintes, está na análise sobre liminar para diabetes no plano de saúde.
Riscos honestos antes de acionar
O escritório não trabalha com promessa de resultado, e o beneficiário tem direito de conhecer os limites antes de decidir. Em insumos, quatro pontos merecem franqueza.
- Insumo isolado de automonitoramento é o cenário mais difícil no plano. Tira reagente e lanceta, pedidos sem vínculo com equipamento e sem previsão contratual mais ampla, encontram resistência maior, e a via do SUS costuma ser a mais consistente.
- Falta de detalhamento derruba pedido bom. Prescrição sem quantidade e sem periodicidade produz decisão genérica, difícil de executar, o que devolve o problema à família meses depois.
- Reforma em recurso interrompe o fornecimento. A operadora pode obter efeito suspensivo no tribunal, o que é especialmente duro em item de reposição, porque a interrupção é imediata.
- Decisão provisória é provisória. Se a sentença for desfavorável, pode haver dever de ressarcir o que a operadora custeou por força da decisão, e isso precisa ser conversado antes, não depois.
A leitura sobre os cinco critérios da ADI 7.265 vale também na direção inversa: a falta de um único deles afasta a obrigação de cobertura fora do rol. Havendo alternativa adequada já incorporada, ou documentação clínica rasa, a orientação correta às vezes é preparar melhor a prova antes de ajuizar, em vez de correr para o protocolo.
Reembolso do que já foi comprado do próprio bolso
Este é o ponto em que o insumo se distingue com clareza do equipamento. Ninguém compra uma bomba de infusão para aguardar a decisão, mas quase todas as famílias compram tiras, agulhas e cateteres durante a espera, porque não há como suspender o tratamento. São compras pequenas, repetidas e mal documentadas, e é justamente por isso que costumam se perder.
O pedido de ressarcimento é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de custeio futuro. O que o sustenta são as notas fiscais e os comprovantes, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. A orientação prática é organizar desde o primeiro dia: guardar toda nota, ainda que de valor baixo, e manter uma planilha simples com data, item e valor. Em doença crônica, essa soma alcança valores expressivos ao longo dos meses, e a diferença entre recuperar e não recuperar está inteiramente na documentação.
Sobre custos, há duas ordens distintas. As despesas processuais seguem a tabela do tribunal e podem ser dispensadas com a gratuidade da justiça, quando comprovada a insuficiência de recursos. Os honorários contratuais são ajustados entre cliente e advogado, e a transparência sobre eles faz parte do primeiro atendimento. Danos morais, quando pedidos, não são automáticos: dependem da demonstração de que a recusa ultrapassou o mero descumprimento contratual e agravou concretamente a situação do paciente.
Perguntas frequentes sobre insumos para diabetes
O plano de saúde é obrigado a cobrir tiras reagentes?
Não há uma resposta única, e é preciso honestidade aqui. O rol de cobertura obrigatória da ANS lista procedimentos e eventos em saúde, e insumo domiciliar de automonitoramento não tem essa natureza, de modo que a tira reagente isolada é o cenário mais difícil de sustentar contra a operadora. Existem três caminhos possíveis: a via do SUS, pela Lei 11.347/2006, que é a mais sólida para automonitoramento capilar; a via contratual, quando o produto contratado prevê cobertura mais ampla que o mínimo obrigatório; e a via do acessório, quando a tira integra o funcionamento de um sistema já autorizado.
O SUS é obrigado a fornecer tiras, lancetas e agulhas?
Sim, e a base é uma lei federal específica. O art. 1º da Lei 11.347/2006 determina que os portadores de diabetes receberão gratuitamente do SUS os medicamentos necessários ao tratamento e os materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar. Há uma condição no parágrafo 3º: o paciente precisa estar inscrito em programa de educação especial para diabéticos. Regularizar esse cadastro antes de reclamar a entrega fortalece muito a posição de quem cobra.
O plano autorizou a bomba mas não os insumos. Isso é regular?
Não. Autorizar o equipamento e recusar o consumível que o faz funcionar esvazia a obrigação assumida, porque a utilidade do que foi autorizado depende do que foi negado. A discussão, nesse cenário, deixa de ser sobre o mérito da cobertura e passa a ser sobre a extensão de uma obrigação já reconhecida. Quando a autorização veio por decisão judicial, o argumento é ainda mais direto, pois se trata de definir o alcance do comando.
O que é pedido cumulativo e por que ele importa em insumos?
É a formulação, em uma única ação, de todos os itens que compõem o tratamento prescrito, em vez de uma ação para o aparelho e outra para o que ele consome. Ele evita três problemas: a fragmentação processual, que multiplica custo e risco de decisões divergentes; o cumprimento parcial, em que a operadora entrega o equipamento e sustenta ter cumprido; e a rediscussão a cada ciclo de reposição, que devolve a família à compra particular enquanto discute.
Como se especifica o pedido para que ele seja executável?
Com quatro elementos por item: identificação técnica, incluindo modelo quando a compatibilidade for exigência do sistema; quantidade mensal, calculada a partir da frequência de troca indicada; periodicidade da reposição, dita expressamente como entrega contínua enquanto durar a indicação; e prazo de entrega de cada ciclo, com previsão de multa em caso de atraso. Convém que a prescrição também justifique clinicamente a quantidade pedida.
Qual prazo a operadora tem para responder ao pedido de insumos?
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 01/07/2025, fixa prazos de resposta e de atendimento. Nos procedimentos de alta complexidade, o prazo de resposta é de até 10 dias úteis e o de realização, de até 21 dias úteis. Vencido o prazo sem manifestação, o silêncio equivale a recusa e abre o caminho seguinte. Registrar protocolo, data e horário de cada contato é o que transforma a demora em descumprimento verificável.
O Tema 1.316 do STJ garante os insumos da bomba?
É preciso precisão. O Tema 1.316 foi julgado no mérito pela Segunda Seção do STJ em 05/03/2026, com os REsp 2.168.627/SP e 2.169.656/PR como leading cases, e sua tese, de seis itens, trata do sistema de infusão contínua de insulina, assentando que ele não se enquadra nas exclusões dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 e remetendo aos parâmetros da ADI 7.265 do STF. Estender a tese aos insumos descartáveis é interpretação, e não texto fixado. O modo correto de usá-la é argumentativo: se o sistema não se enquadra nas exclusões, o mesmo raciocínio alcança os consumíveis sem os quais ele não opera.
A operadora pode substituir o insumo prescrito por um similar mais barato?
A substituição só é admissível se preservar a finalidade terapêutica. Quando o sistema exige compatibilidade específica, ou quando há intolerância documentada ao similar, prevalece a indicação do médico assistente, a quem cabe a escolha técnica. O ponto se resolve com prova: documentação técnica do fabricante quanto à compatibilidade e registro clínico da intolerância, quando houver.
O plano alegou que o SUS fornece o insumo. Isso o exonera?
Não. A existência de obrigação legal do poder público não transfere ao beneficiário o ônus de suprir a lacuna do contrato privado, nem exonera a operadora do que o contrato e a lei lhe impõem. São obrigações de fontes distintas, e a coexistência delas não é excludente.
O SUS não entrega os insumos há meses. O que fazer primeiro?
Antes de qualquer coisa, confirmar que a inscrição no programa de educação especial para diabéticos está regular, porque é a condição do parágrafo 3º do art. 1º da Lei 11.347/2006 e é o primeiro ponto que a defesa do ente público levanta. Em seguida, usar o art. 3º da mesma lei, que autoriza o portador de diabetes a requerer informação à autoridade sanitária municipal em caso de atraso. Esse requerimento cria data, protocolo e resposta, transformando a falta em prova documental da omissão.
Dá para recuperar o dinheiro dos insumos comprados durante a negativa?
Sim. O pedido de ressarcimento é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de custeio futuro, e o que o sustenta são as notas fiscais e os comprovantes, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. A orientação prática é guardar toda nota desde o primeiro dia, ainda que de valor baixo, porque em doença crônica as compras pequenas e repetidas somam valores expressivos ao longo dos meses.
A Súmula 95 do TJSP serve para pedir insumos de diabetes?
Não por via direta. A Súmula 95 trata de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, e diabetes não é quimioterapia. Invocá-la diretamente é tecnicamente equivocado e fragiliza a petição. Se for utilizada, tem de ser expressamente por analogia. O eixo correto é a ADI 7.265/STF, o parágrafo 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, cuja incidência nos planos de saúde está consolidada na Súmula 608 do STJ, com as Súmulas 96, 103 e 105 do TJSP conforme o caso.
Próximos passos práticos, em sequência
- Peça ao médico assistente uma prescrição que identifique cada insumo, com quantidade mensal, intervalo de troca e justificativa clínica da quantidade.
- Solicite formalmente à operadora, guardando protocolo, data e horário, e peça a resposta por escrito, inclusive por e-mail.
- Conte o prazo regulamentar. Vencido sem manifestação, trate o silêncio como recusa e siga adiante.
- Registre a Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS, que resolve parte dos casos e documenta os demais.
- Na via do SUS, confirme a inscrição no programa de educação especial para diabéticos e requeira informação à autoridade sanitária municipal em caso de atraso.
- Guarde todas as notas fiscais dos insumos comprados durante a falta, com data, item e valor.
- Se houver equipamento envolvido, formule o pedido de forma cumulativa, nominando aparelho e consumíveis no mesmo pleito.
- Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva de viabilidade, não em promessa de resultado.
Como o escritório pode ajudar
O Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com rotina contenciosa em negativas de cobertura envolvendo diabetes, incluindo os casos em que o equipamento foi autorizado e a reposição dos consumíveis não se sustenta. A análise inicial pode ser feita com a documentação que a família já tem em mãos, e ela inclui, com franqueza, os cenários em que o caso precisa de mais prova antes de ir a juízo. Para uma avaliação do caso concreto, basta falar com o Belisário Maciel Advogados sobre a negativa do plano de saúde.
Referências oficiais consultadas
- Lei 11.347/2006, arts. 1º (e parágrafo 3º) e 3º, sobre o fornecimento de medicamentos e materiais de aplicação e de monitoração da glicemia capilar pelo SUS: planalto.gov.br
- Lei 9.656/98, arts. 10 (inciso VI e parágrafo 13) e 12, e Lei 14.454/2022: planalto.gov.br
- Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 51, IV, e 101, I: planalto.gov.br
- Decreto 7.646/2011, art. 25, sobre o prazo de efetivação da oferta ao SUS após a incorporação: planalto.gov.br
- STF — ADI 7.265 (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
- STJ — Tema Repetitivo 1.316 (2ª Seção, mérito em 05/03/2026; REsp 2.168.627/SP e REsp 2.169.656/PR): stj.jus.br
- STJ — Súmulas 410 e 608, teor oficial: stj.jus.br
- TJSP — Súmulas 96, 103 e 105, teor oficial. Súmulas 100 e 102 revogadas em sessão do Órgão Especial de 10/09/2025: tjsp.jus.br
- ANS — Resolução Normativa 465/2021 (rol vigente, sucessivamente alterado) e Resolução Normativa 623/2024 (prazos de resposta e de atendimento): gov.br/ans
- Ministério da Saúde — Portarias SECTICS/MS nº 58 e nº 59, de 28/11/2024 (análogos de insulina de ação rápida e de ação prolongada para DM2): gov.br/conitec
- Ministério da Saúde — Portaria SCTIE/MS nº 12, de 12/02/2026, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2: gov.br/conitec
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que demandam análise técnica específica, especialmente em temas com jurisprudência em consolidação. Resultados obtidos em processos individuais não se transferem automaticamente a outros casos.