Liminar para Diabetes no Plano de Saúde: Como Funciona

Atualização normativa · 2025

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022). Não se trata de rol exemplificativo: a lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol, e o Supremo as leu conforme a Constituição.

No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. Petições de 2026 não devem invocá-las como base vigente. A proteção do paciente com diabetes permanece, agora ancorada nos cinco critérios da ADI 7.265, no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. Este texto usa essa base atual.

Uma mãe recebe a recusa do plano no mesmo dia em que a endocrinologista pediu urgência para a filha de nove anos, com diabetes tipo 1 e três episódios de hipoglicemia noturna no último mês. A carta da operadora tem duas páginas de aparência técnica e uma frase decisiva: cobertura não prevista. Cenários assim chegam ao escritório quase toda semana, com variações de idade, de item negado e de operadora, mas com a mesma estrutura.

Para quem está nessa situação, a primeira informação útil é que a negativa raramente encerra a discussão. Ela costuma abrir o processo. O instrumento que permite não esperar o julgamento final é a tutela de urgência, popularmente chamada de liminar, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. Ela não decide o mérito: antecipa os efeitos da decisão final quando há urgência e demonstração suficiente do direito. A defesa dessa exata situação é rotina contenciosa do Belisário Maciel Advogados. Para a moldura geral da relação entre diabetes e operadora, vale consultar o pilar sobre diabetes e plano de saúde.

Este texto é material técnico dirigido a pacientes e familiares que querem entender o terreno antes de decidir. Na sequência, o leitor encontra o que fazer nas primeiras 48 horas, os dois requisitos que o juiz examina, os argumentos da operadora e por que cada um cai, o caminho da liminar e o que realmente pesa no prazo, os documentos essenciais, como funcionam as multas por descumprimento, o que dizem as decisões abertas e conferidas na fonte oficial, os riscos honestos de pedir a tutela, a via contra o poder público e o reembolso do que já foi pago. Há link para contato no meio e no fim, sem pressa.

Se o plano negou o tratamento do diabetes agora: as primeiras 48 horas

A busca por este tema costuma ser urgente. Quem chega aqui em geral tem uma negativa fresca na mão e um tratamento interrompido. Por isso, antes de qualquer explicação longa, a sequência acionável das primeiras horas:

1. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a formalizar a recusa e a fundamentá-la (carta, e-mail, protocolo ou print do aplicativo). É peça essencial da ação. Havendo apenas negativa verbal, registre número de protocolo, data e horário de cada contato.
2. Peça ao médico assistente um relatório fundamentado, não só a receita. É o documento que mais pesa. Ele precisa dizer o diagnóstico com CID, o esquema terapêutico atual, o que já foi tentado e por que falhou, e o risco concreto da espera.
3. Reúna a evidência do descontrole. Hemoglobina glicada recente, mapa glicêmico ou relatório de download do glicosímetro, registro de episódios de hipoglicemia e de internações. É isso que materializa o perigo de dano.
4. Guarde toda nota fiscal do que precisar comprar do próprio bolso. Insulina, sensor, fita, insumo. Esses comprovantes viram pedido de reembolso depois, na mesma ação.
5. Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva de viabilidade, e não em promessa de resultado.

Por que agir em dias, e não em semanas

No diabetes, a conta do tempo é silenciosa e cumulativa. Semanas de glicemia mal controlada não produzem sintoma dramático imediato, mas alimentam retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular, e aumentam o risco agudo de hipoglicemia grave e de cetoacidose. Em criança, a hipoglicemia repetida tem repercussão neurológica. Na gestação, o descontrole atinge mãe e feto. A tutela de urgência existe exatamente para furar esse impasse e permitir a retomada do tratamento antes do julgamento do mérito.

O que é tutela de urgência e os dois requisitos que o juiz examina

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. São dois requisitos cumulativos: falta um, não há liminar. Toda a estratégia da petição inicial consiste em demonstrar os dois com documento, e não com adjetivo.

Probabilidade do direito

É o conjunto de evidências jurídicas e fáticas que tornam plausível, em análise sumária, que o paciente terá razão no mérito. Em diabetes, isso se traduz em cinco elementos: contrato de plano de saúde vigente e mensalidades em dia; diagnóstico documentado; prescrição fundamentada do médico assistente; negativa formal da operadora; e enquadramento na base legal atual, que hoje é o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 lido conforme os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265/STF, somado ao Código de Defesa do Consumidor. Quando o item pedido já consta do rol da ANS nas condições previstas, a discussão é ainda mais simples: trata-se de cobertura contratual pura.

Perigo de dano no diabetes: o que efetivamente convence

Aqui está a diferença entre uma petição genérica e uma petição que decide. Afirmar que diabetes é doença grave não move o juiz, porque isso ele já sabe. O que move é a documentação do risco naquele paciente. Funcionam bem: episódios datados de hipoglicemia grave, com ou sem necessidade de terceiro para resgate; hipoglicemia noturna e assintomática, que é a mais perigosa; internação por cetoacidose; hemoglobina glicada persistentemente elevada apesar do esquema atual; variabilidade glicêmica registrada em mapa ou em relatório do dispositivo; complicações microvasculares já instaladas; gestação em curso; idade pediátrica; e, em paciente oncológico, o comprometimento da continuidade do tratamento neoplásico pelo descontrole metabólico.

Um detalhe prático que a banca observa com frequência: o relatório médico costuma ser bom no diagnóstico e fraco no risco. Vale pedir ao endocrinologista que escreva, com todas as letras, o que tende a acontecer se o tratamento prescrito não for iniciado nas próximas semanas. Essa frase é, muitas vezes, o que sustenta o deferimento.

Por que a negativa em diabetes virou rotina (e por que não para de pé)

Diabetes é doença crônica, de tratamento contínuo e sem alta. Equipamento, insumo descartável e medicação de uso prolongado produzem, para a operadora, uma despesa recorrente e indeterminada no tempo. É essa aritmética que a operadora enxerga quando recebe o pedido, e é ela, e não interpretação jurídica de boa-fé, que produz a maioria das cartas de recusa.

O padrão “nega-se primeiro, vê-se quem volta”

A leitura da banca, depois de muitos casos, é que existe um padrão de comportamento: nega-se primeiro, aguarda-se quem tem fôlego para insistir. Boa parte dos beneficiários não consegue enfrentar o plano sozinha, e um percentual expressivo desiste ou passa a pagar do bolso o que não devia. Não é teoria conspiratória. É o que se observa no movimento das varas cíveis.

Três consequências práticas para quem recebeu a carta

Primeira: a negativa raramente é o fim da linha. Na maioria das vezes, ela abre o processo. Segunda: o tempo importa de verdade, e no diabetes ele cobra em complicação crônica, não em sintoma imediato. Terceira: é legítimo querer entender o terreno antes de procurar advogado. Esse é, com frequência, o gesto da família no primeiro atendimento, e é o gesto de quem lê este texto agora.

Os argumentos que a operadora usa, e por que cada um cai

“É de uso domiciliar, então não cobre”

É o argumento mais usado contra pacientes com diabetes, porque quase tudo no tratamento acontece em casa. A resposta jurídica não é negar o texto contratual, e sim mostrar que a exclusão genérica de uso domiciliar não pode esvaziar a cobertura da própria doença, que está na CID-10 e é coberta pelo contrato. Quando o item prescrito é a via pela qual o tratamento da doença coberta se realiza, a recusa fundada apenas no local de aplicação tem contornos de abusividade. A 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em agravo de instrumento relatado pelo Des. Enéas Costa Garcia, julgado em 23/04/2024 (autos 2034551-35.2024), consignou, ao apreciar tutela em caso de fornecimento de medicamento, que a exclusão de cobertura fundada no fato de o medicamento ser de administração domiciliar tem contornos de abusividade. O recurso do paciente foi provido, por votação unânime.

“Está fora do rol da ANS”

O rol é taxativo mitigado, e não exemplificativo. A distinção importa na prática: não basta dizer que o médico prescreveu. A cobertura fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, os cinco critérios que o Supremo fixou na ADI 7.265, detalhados adiante na seção de base legal. Em diabetes, esses critérios costumam estar preenchidos quando há prescrição fundamentada, registro sanitário do produto, evidência científica consolidada e falha documentada da alternativa disponível. É justamente por isso que a instrução do caso pesa mais do que a retórica da petição.

“É tratamento experimental”

Alegação que não resiste quando o produto tem registro na Anvisa e indicação reconhecida. Registro sanitário e experimentação são categorias opostas. Vale lembrar que a Súmula 102 do TJSP, historicamente invocada contra esse argumento, foi revogada em 10/09/2025. A proteção não desapareceu: ela migrou para o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e para os critérios da ADI 7.265, que trazem o registro sanitário e a evidência científica como requisitos expressos.

“Existe alternativa mais barata já prevista no rol”

Esse é o argumento tecnicamente mais sério, porque dialoga com um dos cinco critérios do STF: a inexistência de alternativa terapêutica adequada já incorporada. A resposta não é ignorá-lo, e sim vencê-lo com prova. Se o paciente já usou o esquema disponível e manteve descontrole glicêmico, se apresentou hipoglicemias graves, se houve intolerância documentada, a alternativa deixa de ser adequada para aquele caso. Sem esse histórico registrado em prontuário, o argumento da operadora ganha força. É a razão pela qual o relatório médico precisa narrar a trajetória do tratamento, e não apenas o pedido atual.

“Ainda está em carência” e “é doença preexistente”

São dois argumentos distintos e ambos têm resposta sumulada no TJSP. Sobre carência, a Súmula 103 enuncia que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”. Cetoacidose e hipoglicemia grave são quadros de urgência típicos. Sobre preexistência, a Súmula 105 enuncia que “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”. Como a esmagadora maioria das contratações dispensa exame admissional, o argumento costuma cair por falta de base fática.

“A diretriz de utilização não foi atendida”

Quando o item consta do rol com diretriz de utilização, a operadora tende a recusar apontando um critério não preenchido. Aqui o trabalho é cirúrgico: confrontar, item a item, a diretriz com o que está no prontuário, e demonstrar que o requisito está atendido ou que a exigência, no caso concreto, esvazia a finalidade da cobertura. Discussão de diretriz se ganha com documento clínico, não com tese.

Como sai a liminar, e o que realmente pesa no prazo

Não existe prazo legal para o juiz apreciar a tutela de urgência, e o escritório não promete data de deferimento. Decisão judicial está fora do controle das partes. O que se pode dizer com honestidade é que, em casos bem instruídos, a apreciação costuma ocorrer nos primeiros dias após a distribuição, e que três fatores explicam quase toda a variação observada.

O relatório do médico assistente

É o fator de maior peso. Um relatório de uma página que apenas repete a receita produz um pedido frágil. Um relatório que traz diagnóstico com CID, tempo de doença, esquema terapêutico atual, histórico do que foi tentado com respectivo resultado, hemoglobina glicada, episódios adversos datados, comorbidades e a justificativa individualizada da indicação transforma o caso. Quando o produto pedido tem registro sanitário, indicar o número do registro e o modelo evita discussão posterior sobre especificação.

A documentação do descontrole glicêmico

É o que materializa o perigo de dano. Séries de hemoglobina glicada, mapa glicêmico de 14 a 30 dias, relatório de download do glicosímetro ou do dispositivo de monitoramento, registro de atendimentos de urgência e de internações. Documento clínico datado vale mais do que qualquer parágrafo de retórica processual.

A redação da inicial

A petição precisa separar com clareza os dois requisitos do art. 300 e ancorar cada um em prova indicada por folha. Pedido genérico atrasa: convém especificar o item, o modelo quando houver, a quantidade e a periodicidade da reposição, além de requerer a fixação de multa para o caso de descumprimento, com prazo certo para a entrega. Vale também requerer, desde logo, a dispensa de prova pericial quando a documentação já for suficiente, o que reduz o risco de o pedido ficar parado à espera de parecer técnico.

O foro competente

Em ação contra a operadora, o beneficiário pode ajuizar no foro do próprio domicílio, por força da regra consumerista de competência. Isso importa mais do que parece: além da conveniência, o foro define a câmara que julgará eventual recurso da operadora, e a orientação varia entre câmaras. Contra o poder público, a competência é da Vara de Fazenda Pública, como se detalha adiante.

Documentos essenciais para a ação (checklist interativo)

Reunir a documentação certa acelera a petição e, com ela, a decisão. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.

Como obter a negativa por escrito quando a operadora se recusa

Acontece de a operadora negar por telefone e evitar registrar a recusa. Nesse cenário, convém anotar número de protocolo, data e horário de cada contato, solicitar a negativa por escrito por e-mail, o que fixa prova do pedido, e, se o silêncio persistir, registrar a Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS. O silêncio da operadora dentro do prazo regulamentar equivale a recusa e também abre caminho para a ação.

O que muda conforme o item negado: equipamento, sensor ou medicamento

A mecânica processual da liminar é a mesma em qualquer cenário: art. 300 do CPC, dois requisitos, prova documental. O que muda é o grau de resistência que a tese encontra, e esse grau varia bastante conforme o item pedido. Vale conhecer o terreno antes de decidir, porque ele define quanto esforço de instrução o caso exige.

Bomba de infusão de insulina e insumos

É o cenário com jurisprudência estadual mais assentada em favor do paciente, sobretudo em diabetes tipo 1 na infância e adolescência, com descontrole documentado. Os pedidos costumam ser formulados em bloco, reunindo o equipamento e os insumos descartáveis necessários ao funcionamento contínuo, porque separar as coisas fragmenta o processo e cria brecha para cumprimento parcial. Como este cluster já tem página dedicada ao tema, o aprofundamento sobre requisitos, modelos e argumentos específicos está na análise sobre cobertura da bomba de insulina pelo plano de saúde.

Sensor de monitoramento contínuo de glicose

Terreno mais disputado. A resistência costuma vir do enquadramento do sensor como item de uso domiciliar e da alegação de que a automonitorização convencional seria alternativa adequada. A virada, quando ocorre, vem da documentação: hipoglicemias assintomáticas, episódios noturnos, variabilidade glicêmica registrada, falha do controle por ponta de dedo. O detalhamento do tema está na página sobre cobertura do sensor de glicose pelo plano de saúde.

Medicamentos de uso contínuo, incluindo análogos de GLP-1

É o cenário mais resistente, porque a discussão colide de frente com a exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar. Aqui a instrução precisa ser especialmente robusta quanto à falha das alternativas já disponíveis e às comorbidades. O escritório mantém páginas próprias sobre a negativa de Mounjaro (tirzepatida) pelo plano de saúde e sobre a semaglutida nacional e o acesso pelo plano e pelo SUS, que tratam do mérito de cada tese sem repetir o que está aqui.

Exames de acompanhamento

Quando a negativa recai sobre exame, e não sobre equipamento ou medicação, a discussão é mais curta. A Súmula 96 do TJSP enuncia que "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". Diabetes é enfermidade coberta, e exames como hemoglobina glicada e curva glicêmica são associados a ela. É um dos poucos pontos do cluster em que existe enunciado sumular diretamente aplicável.

Via administrativa e via judicial: a escolha antes de agir

Recebida a negativa, existem dois caminhos, e eles não se excluem. O primeiro é administrativo: recurso interno junto à operadora e registro da Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, que aciona a operadora e frequentemente produz reversão espontânea da recusa. É gratuito, não exige advogado e gera prova documental valiosa. O segundo é judicial, com pedido de tutela de urgência.

Não é obrigatório esgotar a via administrativa antes de ir ao Judiciário. Quando há risco documentado e o tratamento está interrompido, o caminho usual é o pedido judicial direto, com registro da notificação na ANS em paralelo, como reforço de prova. Quando o quadro está estável e a recusa parece decorrer de erro de processamento, tentar primeiro a via administrativa costuma ser razoável, desde que sem perder tempo demais.

Astreintes: como funciona a multa por descumprimento

Astreintes são as multas fixadas pelo juiz para coagir o cumprimento da decisão. Não são indenização, e não têm por finalidade enriquecer a parte: existem para tornar o descumprimento mais caro do que o cumprimento. Em ação de plano de saúde, elas costumam ser requeridas já na inicial, junto com o prazo certo para a entrega do item. Sobre a indenização em si, o escritório mantém análise de dano moral por negativa em diabetes.

Por que esta página não publica faixa de valores

Circula muito conteúdo com tabelas de "multa diária típica" em casos de diabetes. O escritório optou por não reproduzir números que não tenham sido conferidos, um a um, no inteiro teor da decisão citada. O valor da multa não é tabelado: ele é arbitrado caso a caso, considerando a proporcionalidade, a capacidade econômica da operadora, a urgência do bem jurídico e o comportamento processual da parte. Publicar uma faixa como se fosse expectativa induziria o leitor a erro. O que se pode afirmar com segurança é o regime jurídico, descrito a seguir.

A intimação pessoal é condição para cobrar a multa

Este é o ponto que mais derruba execuções de astreintes na prática. A Súmula 410 do STJ enuncia que "a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer". Intimação pessoal, e não apenas intimação do advogado pela imprensa oficial. Quem pula essa etapa acumula multa que depois não consegue executar.

A questão chegou a ser controvertida depois do CPC de 2015, e foi resolvida em 2026. No Tema 1.296, julgado pela Corte Especial do STJ, com acórdão de mérito publicado em março de 2026 e relatoria para o acórdão do Min. Luis Felipe Salomão, firmou-se que a prévia intimação pessoal do devedor é pressuposto para a incidência da multa coercitiva, nos termos da Súmula 410, cujo conteúdo permanece válido sob o CPC de 2015. Ficaram vencidos os ministros que sustentavam bastar a intimação do advogado. Para quem pede liminar em 2026, a consequência é operacional: requerer, desde o deferimento, a intimação pessoal da operadora, e certificar-se de que ela ocorreu antes de contar um único dia de multa.

Limite temporal e revisão do valor

É comum que o tribunal, ao apreciar o recurso da operadora, mantenha a tutela e apenas limite a multa. Foi o que ocorreu na 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, em agravo relatado pelo Des. Schmitt Corrêa, julgado em 23/11/2022 (autos 2163946-51.2022), caso de bomba de infusão de insulina em que o recurso da operadora foi provido apenas em parte, para, nos termos da decisão, limitar a exigibilidade da multa diária ao período de trinta dias. A tutela em favor da paciente foi mantida.

A revisão do valor tem base expressa no art. 537, §1º, do CPC, que autoriza o juiz a modificar o valor ou a periodicidade da multa quando ela se tornar insuficiente ou excessiva, ou quando houver cumprimento parcial superveniente ou justa causa. Uma nuance relevante, firmada pela Corte Especial do STJ, é que a modificação alcança apenas a multa vincenda: ela não tem eficácia retroativa sobre o montante já acumulado até então.

Cumprimento provisório da multa

O paciente não precisa esperar o fim do processo para executar a multa acumulada. O art. 537, §3º, do CPC dispõe que "a decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte". A leitura correta é em duas etapas: a execução provisória é possível de imediato, mas o levantamento efetivo do dinheiro fica condicionado ao trânsito em julgado de sentença favorável. Na prática, o depósito em juízo já funciona como pressão suficiente para o cumprimento.

Quando a operadora descumpre a liminar (e isso acontece)

Deferida a liminar, o cumprimento nem sempre é imediato. Em tratamento contínuo, o problema típico não é a recusa frontal, e sim a reposição que atrasa mês a mês. Há um conjunto de medidas escalonadas, e a ordem importa.

• Certificar a intimação pessoal e peticionar noticiando o descumprimento, com prova da data em que o prazo venceu. Sem isso, a multa não se torna exigível.
• Requerer a execução das astreintes acumuladas, em cumprimento provisório, com depósito em juízo.
• Pedir a majoração da multa ou a alteração da periodicidade quando o valor fixado se mostrar insuficiente para vencer a inércia.
• Requerer bloqueio de valores por meio do sistema eletrônico de constrição, quando a execução provisória já estiver aparelhada.
• Pleitear a conversão em perdas e danos ou autorização para aquisição particular com ressarcimento, quando o cumprimento específico se tornar inviável e o paciente não puder esperar.
• Representar aos órgãos de fiscalização, registrando o descumprimento judicial junto à ANS, o que compõe o histórico regulatório da operadora.

A base legal que sustenta o pedido de liminar

CPC, art. 300. É a norma que autoriza a liminar. Exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, em requisitos cumulativos.

Lei 9.656/98, arts. 10 e 12. Definem o plano-referência e a amplitude da cobertura, que alcança as doenças listadas na CID-10. Diabetes mellitus está na CID-10 e é doença coberta. A cobertura contratual da doença existe, e é dela que decorre o dever de custear o que o tratamento exige.

Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98. É a base legal da exceção à taxatividade. Em sua redação literal, o §13 determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando o tratamento fora do rol atender, alternativamente, a um de dois requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"; ou "II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". A lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol; ela não converteu o rol em exemplificativo.

ADI 7.265/STF (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso, 7×4). Interpretou esse dispositivo conforme a Constituição e consolidou o rol como taxativo mitigado, fixando os cinco critérios cumulativos da figura acima. É a norma central da leitura atual e o eixo de qualquer petição de 2026.

Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, fulmina de nulidade a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, e é o fundamento clássico contra exclusões genéricas que esvaziam a cobertura da doença. Somam-se o art. 6º, III, sobre o dever de informação, que sustenta a exigência de negativa escrita e fundamentada, e o art. 101, I, que permite ao beneficiário ajuizar a ação no foro do próprio domicílio.

Autonomia da decisão clínica. A escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e não à auditoria da operadora. A operadora pode discutir cobertura contratual; ela não substitui a indicação clínica por critério econômico.

As súmulas do TJSP que efetivamente se aplicam ao diabetes

Três enunciados do TJSP têm incidência direta em casos de diabetes, e convém citá-los pelo teor. A Súmula 96: "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". A Súmula 103: "é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98". E a Súmula 105: "não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional". Quando houver indicação de internação domiciliar em complicação do diabetes, a Súmula 90 também é pertinente, por tratar da abusividade da exclusão de home care havendo expressa indicação médica.

Por que a Súmula 95 do TJSP não resolve o caso do diabetes

Vale registrar um cuidado técnico que circula mal na internet. A Súmula 95 do TJSP trata de "medicamentos associados a tratamento quimioterápico". Diabetes não é quimioterapia, e a invocação direta desse enunciado em ação de bomba de insulina, sensor ou insulina análoga é tecnicamente equivocada, além de fragilizar a petição diante de uma operadora bem representada. Se alguém quiser trazê-la, o único uso defensável é por analogia, e dizendo expressamente que se trata de analogia. O eixo forte deste cluster é outro: ADI 7.265, §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor. Pela mesma razão, as Súmulas 100 e 102, revogadas em 10/09/2025, só devem aparecer em petição quando o objetivo for justamente registrar a revogação.

Decisões conferidas na fonte oficial e o parecer técnico do Judiciário

O quadro abaixo reúne apenas decisões cujo andamento foi aberto e conferido na consulta processual oficial do TJSP, com classe, relator, órgão julgador, data e resultado. Duas delas tratam especificamente de bomba de infusão de insulina. As outras duas são de fornecimento de medicamento em plano de saúde e estão aqui pelo raciocínio aplicável, e não como precedente de diabetes. Decisão não conferida na fonte não entra nesta página.

Autos (TJSP)	Órgão e relator	Data	Objeto e resultado
2163946-51.2022	3ª Câmara de Direito Privado, Des. Schmitt Corrêa	23/11/2022	Bomba de infusão de insulina. Recurso da operadora provido em parte, por unanimidade: tutela mantida, com limitação da exigibilidade da multa diária a trinta dias. Parecer técnico do núcleo de apoio do Judiciário desfavorável ao equipamento foi superado.
2113323-46.2023	3ª Câmara de Direito Privado, Des. Schmitt Corrêa	20/06/2023	Bomba de infusão de insulina. Negado provimento ao recurso da operadora, por unanimidade: tutela em favor da paciente mantida.
2034551-35.2024	1ª Câmara de Direito Privado, Des. Enéas Costa Garcia	23/04/2024	Fornecimento de medicamento. Recurso do paciente provido, por unanimidade. A decisão consignou que a exclusão de cobertura fundada no fato de o medicamento ser de administração domiciliar tem contornos de abusividade.
2368871-04.2025	Núcleo de Justiça 4.0, Des. Marcio Bonetti	19/03/2026	Fornecimento de medicamento. Negado provimento ao recurso da operadora, por unanimidade, mantida a decisão favorável ao beneficiário.

Como se supera um parecer técnico desfavorável

Em ações de diabetes, é frequente que o juiz solicite parecer ao núcleo de apoio técnico do Judiciário antes de decidir. Esse parecer não vincula: é elemento técnico sujeito a contraditório. E ele tem uma limitação estrutural que a defesa precisa explorar, porque avalia, em regra, a evidência científica geral sobre o item pleiteado, e não a situação clínica daquele paciente.

A linha de ataque, portanto, é individualizar. Demonstrar que o esquema convencional foi tentado e falhou naquele paciente, com registro em prontuário. Apontar diretrizes de sociedades médicas nacionais e internacionais que recomendam o tratamento no perfil clínico em questão. Mostrar que a evidência científica evoluiu desde a emissão do parecer, quando for o caso. E, se houver risco previsível de parecer contrário, antecipar-se com laudo técnico particular juntado desde a inicial, que confronte a análise generalista com o quadro concreto. O caso julgado em 23/11/2022 pela 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, relatado pelo Des. Schmitt Corrêa (autos 2163946-51.2022), é exemplo dessa superação: a nota técnica do núcleo era desfavorável ao equipamento, e ainda assim a tutela em favor da paciente foi mantida.

Honestidade técnica: nem todo caso é ganho automático

O cenário pós-ADI 7.265 não é "sempre ganha", e a banca é transparente quanto a isso. Quando há alternativa adequada já incorporada ao rol, quando falta evidência científica de bom grau para a indicação específica, ou quando a documentação clínica é rasa, a negativa pode se sustentar, porque falta um dos cinco critérios cumulativos. Casos com documentação robusta e falha comprovada da alternativa disponível têm risco e retorno favoráveis. Casos com fundamentação genérica exigem cautela, e às vezes a orientação correta é preparar melhor a prova antes de ajuizar, em vez de correr para o protocolo.

O que acontece depois da liminar: os prazos do restante do processo

Deferida a tutela de urgência, o tratamento começa e o processo continua. Essa distinção costuma passar despercebida por quem procura o escritório: a liminar não encerra a ação, ela apenas antecipa o efeito prático enquanto o mérito é discutido. Saber o que vem depois evita a angústia de achar que algo deu errado quando o processo simplesmente segue o seu curso ordinário.

Alguns prazos são fixados em lei e, por isso, podem ser afirmados com segurança:

• Contestação da operadora: 15 dias úteis, contados na forma do art. 335 do Código de Processo Civil.
• Agravo de instrumento contra a decisão da liminar: 15 dias úteis, nos termos do art. 1.003, §5º, do CPC. Vale tanto para a operadora, quando a liminar é deferida, quanto para o beneficiário, quando é indeferida.
• Prazo de cumprimento da própria liminar: não decorre de lei, é fixado pelo juiz na decisão. Por isso convém requerer prazo certo já na inicial, em vez de deixar a definição em aberto.

Os demais marcos não têm prazo legal e variam de forma relevante conforme a vara, o volume do acervo e a necessidade de prova técnica. O escritório não publica estimativas de duração para citação, produção de perícia, sentença ou julgamento de recurso, pela mesma razão pela qual não promete data de liminar: são fatores fora do controle das partes, e número apresentado como se fosse regra vira promessa velada. Quando o juízo determina perícia ou consulta ao núcleo de apoio técnico do tribunal, o feito naturalmente se alonga, o que reforça a utilidade de requerer, desde a inicial, a dispensa da prova pericial quando a documentação clínica já for suficiente.

O ponto prático é este: em doença crônica, o que assegura o tratamento não é a sentença, é a liminar. Ela é o que faz o paciente atravessar tratado todo o tempo de tramitação, inclusive o de eventuais recursos. É também por isso que a instrução do pedido de urgência merece mais cuidado do que qualquer outra peça do processo.

Riscos reais a considerar antes de pedir a liminar

Tutela de urgência é mecanismo poderoso, mas tem limites, e o beneficiário tem direito de conhecê-los antes de decidir. São quatro riscos concretos.

Reforma da decisão em recurso

A operadora pode interpor agravo de instrumento e obter efeito suspensivo no tribunal. Quando isso ocorre, o tratamento é interrompido no curso do processo, o que é especialmente duro em doença crônica. O risco é menor em cenários com jurisprudência estadual assentada e maior em teses ainda em disputa.

Sentença final desfavorável

A liminar é provisória por definição. Se a sentença julgar o pedido improcedente, o beneficiário pode ser chamado a ressarcir o que a operadora custeou por força da decisão provisória. É um cenário que exige planejamento financeiro e que precisa ser conversado antes, não depois.

Honorários de sucumbência

Em caso de derrota, há condenação ao pagamento de honorários ao advogado da parte contrária, fixados em percentual sobre o valor da causa. Quando deferida a gratuidade da justiça, a exigibilidade fica suspensa nos termos da lei processual.

Cumprimento tardio e fluxo de caixa

Mesmo com multa fixada, algumas operadoras demoram a cumprir. Nesse intervalo, o paciente precisa custear o tratamento e buscar ressarcimento depois. Em doença de tratamento contínuo, esse descompasso é o problema prático mais comum, e é uma das razões pelas quais o pedido deve especificar prazo certo e periodicidade de reposição desde a inicial.

Liminar contra o poder público: quando essa é a via

Quem não tem plano de saúde, ou para quem a via privada se mostrou inviável, pode pleitear o tratamento em face do poder público, com fundamento no art. 196 da Constituição Federal e na Lei 8.080/90. É um caminho distinto, com regras próprias, e não uma versão alternativa da ação contra a operadora.

• Competência: Vara de Fazenda Pública, estadual ou federal, conforme o ente acionado.
• Polo passivo: a responsabilidade dos entes federativos nas ações de saúde é solidária, conforme entendimento firmado pelo Supremo em repercussão geral, o que permite acionar Estado, União ou Município.
• Hipossuficiência: costuma-se exigir demonstração da incapacidade financeira de custear o tratamento.
• Padronização: quando o item não está incorporado às listas oficiais de dispensação, o ônus argumentativo e probatório é maior, e o parecer técnico ganha peso decisivo.
• Prazos e substituição: os prazos de cumprimento fixados contra o ente público costumam ser mais longos do que os fixados contra operadora, e é comum que o poder público seja autorizado a fornecer produto similar disponível na rede, desde que preservada a finalidade terapêutica.

Para quem tem plano de saúde, a via prioritária normalmente é a ação contra a operadora, por causa do foro do domicílio e da base contratual e consumerista. A ação contra o poder público entra como alternativa, sobretudo em hipossuficiência ou quando a via privada se esgota.

Reembolso do que já foi pago, custos e honorários

Muitas famílias compram insulina, sensor, fita ou insumo do próprio bolso para não interromper o tratamento durante a negativa. Esse dinheiro pode ser recuperado. O pedido de ressarcimento é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear o que vier depois. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de compra, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. Vale guardar tudo, inclusive comprovantes de compras pequenas e repetidas, que em doença crônica somam valores expressivos ao longo dos meses.

Sobre custos, há duas ordens distintas. As despesas processuais, como custas e eventuais taxas, seguem a tabela do tribunal e podem ser dispensadas com a gratuidade da justiça, quando comprovada a insuficiência de recursos. Os honorários contratuais são ajustados entre cliente e advogado, e a transparência sobre eles faz parte do primeiro atendimento. Os honorários de sucumbência são fixados pelo juiz e recaem sobre a parte vencida. Danos morais, quando pedidos, não são automáticos: dependem da demonstração de que a recusa ultrapassou o mero descumprimento contratual e agravou concretamente a situação do paciente.

Perguntas frequentes na prática contenciosa

Como se consegue uma liminar para diabetes?

A liminar é pedida na própria petição inicial da ação, e não em procedimento separado. O juiz analisa os dois requisitos do art. 300 do CPC: a probabilidade do direito, sustentada pelo contrato, pela prescrição fundamentada, pela negativa formal e pela base legal atual (§13 do art. 10 da Lei 9.656/98 lido conforme os cinco critérios da ADI 7.265/STF), e o perigo de dano, demonstrado pelo descontrole glicêmico documentado. A análise de viabilidade deve ser feita antes do ajuizamento, com os documentos em mãos.

Quais documentos são necessários?

Relatório fundamentado do médico assistente com CID, esquema atual, tratamentos já tentados e justificativa da indicação; prescrição detalhada com modelo, quantidade e periodicidade; exames recentes, incluindo hemoglobina glicada; mapa glicêmico ou relatório de download do dispositivo; negativa da operadora por escrito; contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento; documentos pessoais. Quando houver risco de parecer técnico desfavorável, vale juntar laudo particular desde a inicial.

Em quanto tempo sai a liminar?

Não há prazo legal fixo, e o escritório não promete data. Em casos bem instruídos, a apreciação costuma ocorrer nos primeiros dias após a distribuição. A variação depende da carga da vara, da complexidade do caso e, sobretudo, da qualidade da documentação juntada. Decisão judicial está fora do controle das partes.

O plano não cumpriu a liminar. O que fazer?

O primeiro passo é certificar que houve intimação pessoal da operadora, porque a Súmula 410 do STJ condiciona a cobrança da multa a essa formalidade. Feito isso, cabe noticiar o descumprimento nos autos, requerer a execução das astreintes acumuladas em cumprimento provisório, pedir a majoração da multa se ela se mostrar insuficiente, requerer bloqueio de valores e registrar o descumprimento junto à ANS.

Quanto o juiz fixa de multa por dia de descumprimento?

Não existe valor tabelado, e esta página não divulga faixa estimada porque isso induziria o leitor a erro. A multa é arbitrada caso a caso, considerando proporcionalidade, capacidade econômica da operadora, urgência do bem jurídico e comportamento processual. O art. 537, §1º, do CPC permite ao juiz modificar valor ou periodicidade quando a multa se mostrar insuficiente ou excessiva, e a orientação do STJ é a de que essa modificação alcança apenas a multa vincenda.

É preciso esperar o fim do processo para receber a multa?

Não para executá-la. O art. 537, §3º, do CPC dispõe que a decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo o valor ser depositado em juízo, permitido o levantamento após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte. Ou seja: a execução provisória e o depósito são imediatos; o levantamento do dinheiro depende do desfecho definitivo.

A intimação do advogado da operadora basta para começar a contar a multa?

Não. A Súmula 410 do STJ exige prévia intimação pessoal do devedor como condição para a cobrança da multa. A Corte Especial do STJ, no Tema 1.296, com acórdão de mérito publicado em março de 2026 e relatoria para o acórdão do Min. Luis Felipe Salomão, confirmou que esse conteúdo permanece válido sob o CPC de 2015, vencidos os ministros que sustentavam bastar a intimação do advogado.

Dá para pedir bomba, insumos e medicamento na mesma ação?

Sim, e em muitos casos é o mais adequado. Quando o tratamento prescrito é integrado, o pedido cumulativo evita fragmentação processual e reduz o risco de cumprimento parcial. A recomendação prática é especificar cada item com modelo, quantidade e periodicidade de reposição, para que a obrigação seja clara e a execução, se necessária, seja simples.

O plano alegou carência. Isso derruba o pedido?

Em atendimento de urgência e emergência, não. A Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa de cobertura em urgência ou emergência a pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas previsto na Lei 9.656/98. Cetoacidose e hipoglicemia grave são quadros de urgência típicos no diabetes, e o relatório médico que documenta o risco é o que sustenta esse argumento.

O plano alegou que o diabetes é doença preexistente. Como se responde?

Com a Súmula 105 do TJSP, segundo a qual não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação, não se exigiu prévio exame médico admissional. Como a maioria das contratações dispensa exame admissional, o argumento normalmente cai por falta de base fática. Cabe à operadora, e não ao beneficiário, provar que investigou a condição na contratação.

Pode ser preciso devolver o que o plano custeou se o processo for perdido?

Sim, e esse risco precisa ser conhecido antes. A liminar é provisória. Se a sentença julgar o pedido improcedente, o beneficiário pode ser chamado a ressarcir o que a operadora custeou por força da decisão provisória. É uma das razões pelas quais a análise de viabilidade honesta, feita antes do ajuizamento, vale mais do que a pressa.

A Súmula 95 do TJSP serve para bomba de insulina ou sensor?

Não por via direta. A Súmula 95 trata de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, e diabetes não é quimioterapia. Invocá-la diretamente é tecnicamente equivocado e fragiliza a petição. Se for utilizada, tem de ser expressamente por analogia. O eixo correto em diabetes é a ADI 7.265/STF, o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, com as Súmulas 96, 103 e 105 do TJSP conforme o caso.

Próximos passos práticos, em sequência

1. Solicite a negativa por escrito e guarde protocolo, data e horário de cada contato com a operadora.
2. Peça ao médico assistente um relatório fundamentado, com CID, histórico terapêutico, exames e a descrição do risco da espera.
3. Reúna a evidência do descontrole: hemoglobina glicada, mapa glicêmico, registros de hipoglicemia e internações.
4. Separe contrato, carteirinha, comprovantes de mensalidade e documentos pessoais.
5. Guarde todas as notas fiscais do que já comprou do próprio bolso, para o pedido de ressarcimento.
6. Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva de viabilidade, não em promessa.
7. Ajuizada a ação com pedido de tutela de urgência, requeira a intimação pessoal da operadora e prazo certo para cumprimento.
8. Havendo descumprimento, acione o advogado para execução da multa, bloqueio de valores e representação aos órgãos de fiscalização.

Como o escritório pode ajudar

O Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com rotina contenciosa em negativas de cobertura envolvendo diabetes: bomba de infusão de insulina e insumos, monitoramento contínuo de glicose, insulinas análogas, medicamentos de uso contínuo e exames de acompanhamento. A análise inicial pode ser feita com a documentação que a família já tem em mãos, e ela inclui, com franqueza, os cenários em que o caso precisa de mais prova antes de ir a juízo. Para uma avaliação do caso concreto, basta falar com o Belisário Maciel Advogados sobre a negativa do plano de saúde. A leitura paralela recomendada é o pilar sobre diabetes e plano de saúde.

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Sócio-fundador do Belisário Maciel Advogados, escritório com atuação exclusiva em Direito Médico e da Saúde. Atua na defesa de pacientes diante de negativas de cobertura de planos de saúde, judicialização da saúde, erro médico e responsabilidade civil em saúde, com foco em doenças crônicas, oncologia, neurodesenvolvimento e dispositivos médicos de alta complexidade.

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Referências oficiais consultadas

• Código de Processo Civil, arts. 300 e 537 (§§ 1º e 3º): planalto.gov.br
• Lei 9.656/98, arts. 10 e 12, e Lei 14.454/2022 (§13 do art. 10): planalto.gov.br
• Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 51, IV, e 101, I: planalto.gov.br
• Constituição Federal, art. 196, e Lei 8.080/90: planalto.gov.br
• STF — ADI 7.265 (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
• STJ — Súmula 410, verbete oficial (2ª Seção, 25/11/2009): stj.jus.br
• STJ — Tema Repetitivo 1.296, Corte Especial, acórdão de mérito publicado em março de 2026, rel. p/ acórdão Min. Luis Felipe Salomão: stj.jus.br
• TJSP — Súmulas 90, 96, 103 e 105, teor oficial. Súmulas 100 e 102 revogadas em sessão do Órgão Especial de 10/09/2025: tjsp.jus.br
• TJSP — consulta processual de 2º grau (e-SAJ), para os autos citados no quadro de decisões: esaj.tjsp.jus.br
• ANS — Resolução Normativa 623/2024 (prazos de resposta e de atendimento): gov.br/ans

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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que demandam análise técnica específica, especialmente em temas com jurisprudência em consolidação. Resultados obtidos em processos individuais não se transferem automaticamente a outros casos.