Atualização normativa · 2025
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022). Não se trata de rol exemplificativo: a lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol, e o Supremo as leu conforme a Constituição.
No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. Petições de 2026 não devem invocá-las como base vigente. Também em 2025, o Ministério da Saúde publicou decisão formal de não incorporação da semaglutida para obesidade no SUS, o que altera a estratégia contra o poder público e é tratado adiante. O eixo atual do pedido contra a operadora são os cinco critérios da ADI 7.265, o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.
Wegovy e Saxenda são pedidos difíceis, mas deixaram de ser o mesmo pedido. Em 2 de fevereiro de 2026, a Anvisa aprovou para o Wegovy a indicação de redução do risco de eventos cardiovasculares maiores em adultos com doença cardiovascular estabelecida e obesidade ou sobrepeso. Com isso, o enquadramento da operadora como “tratamento estético” perdeu sustentação nesse perfil clínico, e o pleito passou a discutir risco de vida, não peso. O Saxenda (liraglutida) não recebeu indicação equivalente e segue no terreno mais resistente. Em ambos, a operadora invoca o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 (medicamento de uso domiciliar), e a virada depende de documentação clínica robusta, não de retórica. Este escritório não promete resultado nesse tipo de demanda.
Um homem de 54 anos, com infarto prévio, obesidade e apneia do sono documentada por polissonografia, recebe do cardiologista a indicação de semaglutida em dose ampliada. A operadora responde em duas páginas de aparência técnica, com uma frase decisiva: medicamento de uso domiciliar, sem cobertura, indicado para emagrecimento. A carta descreve um pedido que não é o dele. Cenários assim chegam ao escritório com frequência crescente, e a distância entre o que foi prescrito e o que a operadora leu costuma ser o próprio objeto da ação.
É preciso começar por uma honestidade que este texto não vai abandonar: pedir Wegovy ou Saxenda ao plano de saúde é, ainda hoje, um dos pleitos mais resistentes do contencioso de saúde suplementar. A jurisprudência estadual disponível é majoritariamente desfavorável ao beneficiário, e quem promete o contrário está vendendo expectativa. O que mudou, e mudou de forma relevante, é a moldura regulatória de um dos dois produtos. Para a moldura geral da relação entre doença crônica e operadora, vale consultar o pilar sobre diabetes e plano de saúde.
Este conteúdo é material técnico dirigido a pacientes e familiares que querem entender o terreno antes de decidir. Na sequência, o leitor encontra o que fazer nas primeiras 48 horas, o que a Anvisa aprovou e o que negou em fevereiro de 2026, por que obesidade é doença coberta e não questão estética, os argumentos da operadora e o que se responde a cada um, o caminho da tutela de urgência, os documentos que efetivamente pesam, a base legal atual, as decisões abertas e conferidas na consulta oficial, a decisão da Conitec de 2025 e seus dois efeitos opostos, a via contra o poder público, os riscos honestos e o reembolso do que já foi pago. Há link para contato no meio e no fim, sem pressa.
Se o plano negou Wegovy ou Saxenda agora: as primeiras 48 horas
Quem chega a esta página em geral tem uma negativa recente na mão e um tratamento que não começou. Antes de qualquer explicação longa, a sequência acionável das primeiras horas:
- Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a formalizar e fundamentar a recusa, por carta, e-mail, protocolo ou registro no aplicativo. Havendo apenas negativa verbal, anote número de protocolo, data e horário de cada contato. Em pedido de alto custo, a carta escrita é o documento que define o que será discutido.
- Leia com atenção o motivo alegado. Negativa por “uso domiciliar”, por “ausência no rol”, por “finalidade estética” e por “existência de alternativa” exigem respostas jurídicas distintas. Não são a mesma recusa, e a estratégia muda conforme o fundamento.
- Peça ao médico assistente um relatório fundamentado, não só a receita. É o documento de maior peso. Precisa trazer o diagnóstico com CID, as comorbidades documentadas, o que já foi tentado e por que falhou, e o risco concreto da espera. Em perfil cardiovascular, precisa dizer isso com todas as letras.
- Reúna a evidência objetiva. Exames laboratoriais, polissonografia quando houver apneia, laudos cardiológicos, relatórios de internação, registro do acompanhamento nutricional e do que já foi utilizado sem sucesso.
- Guarde toda nota fiscal do que comprar do próprio bolso. Esses comprovantes viram pedido de ressarcimento depois, na mesma ação.
- Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva de viabilidade, inclusive com a hipótese de que o caso ainda não está pronto para ir a juízo.
Por que, neste tema, preparar vale mais do que correr
Em cenários com jurisprudência assentada, ajuizar rápido costuma ser a melhor decisão. Aqui não é. Como a base jurisprudencial disponível é majoritariamente contrária ao beneficiário, o caso mal instruído tende a produzir indeferimento da tutela logo no início, o que enfraquece toda a marcha processual seguinte. Uma ou duas semanas gastas na obtenção de um relatório médico completo, da polissonografia ou do laudo cardiológico costumam valer mais do que a pressa de protocolar. A exceção é o quadro de urgência documentada, em que a espera tem custo clínico próprio.
O que mudou em fevereiro de 2026: a indicação cardiovascular do Wegovy
Este é o dado que reorganiza o tema e que a maior parte do conteúdo disponível na internet ainda não incorporou. Em 2 de fevereiro de 2026, a Anvisa aprovou nova indicação para o Wegovy: redução do risco de eventos cardiovasculares maiores em adultos com doença cardiovascular estabelecida e obesidade ou sobrepeso. A consequência jurídica é direta. O produto deixou de ter indicação exclusivamente ponderal e passou a ter indicação cardiovascular aprovada em bula, no perfil clínico descrito.
Por que isso enfraquece o argumento da operadora
A recusa padrão nesse tema se apoia em um enquadramento: o de que se trata de tratamento para emagrecimento, portanto de finalidade estética, portanto fora do dever de cobertura. Esse enquadramento sempre foi tecnicamente frágil, porque a obesidade é doença classificada na CID-10. Depois de fevereiro de 2026, ele fica insustentável no paciente com doença cardiovascular estabelecida: o que a bula descreve, nesse perfil, é redução de risco de infarto e de acidente vascular cerebral. Discutir peso quando o que está em causa é evento cardiovascular maior é deslocar o objeto do pedido, e a petição precisa dizer isso com precisão, citando a indicação aprovada e não a percepção social do medicamento.
Há um efeito processual adicional. Nesse perfil clínico, o pedido passa a ser de uso conforme a bula registrada, e não de uso fora da indicação aprovada. Isso muda o ônus argumentativo: a operadora deixa de poder alegar que o médico prescreveu além do que o produto autoriza, e passa a ter de sustentar exclusivamente a exclusão de uso domiciliar, que é o terreno onde a discussão se torna contratual e consumerista.
O que a Anvisa negou no mesmo ato, e por que isso importa
Calibrar é parte do trabalho técnico. No mesmo movimento em que aprovou a indicação cardiovascular, a Anvisa indeferiu os pedidos de ampliação do Wegovy para osteoartrite e para insuficiência cardíaca. Quem pede o medicamento invocando essas duas condições está pedindo fora da indicação aprovada, e precisa saber disso antes de ajuizar. Registrar o indeferimento aqui não enfraquece a página: evita que o leitor superestime a mudança e construa expectativa sobre um terreno que a própria agência fechou.
Wegovy e Saxenda não estão mais no mesmo lugar jurídico
Até 2025, os dois produtos podiam ser tratados como um bloco: análogos de GLP-1 com indicação ponderal, sujeitos à mesma recusa e à mesma resposta. Isso acabou. O Wegovy tem hoje uma indicação cardiovascular aprovada que o Saxenda não tem. Na prática do escritório, isso significa que uma petição que trate os dois como equivalentes desperdiça o melhor argumento disponível para um deles e importa para o outro uma força que ele não tem. O caso de liraglutida continua sendo defensável, mas por outro caminho: comorbidades graves documentadas, falha das alternativas e individualização clínica, sem apoio em indicação de redução de risco cardiovascular.
Sobre a redação exata das indicações registradas de cada produto, inclusive os critérios de índice de massa corporal previstos em bula, a fonte a consultar é o bulário eletrônico da Anvisa, indicado nas referências ao final. Esta página não reproduz critérios de rótulo que não tenham sido conferidos na bula registrada vigente.
Para semaglutida com indicação de diabetes tipo 2, que é discussão distinta e tem página própria, veja a análise sobre cobertura do Ozempic pelo plano de saúde. O presente texto não repete aquele conteúdo.
Obesidade é doença coberta, e não questão estética
A obesidade está classificada na CID-10 sob o código E66. A Lei 9.656/98 define a amplitude da cobertura por referência às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, e não por juízo sobre a aparência do paciente. Disso decorre uma premissa que a petição deve firmar logo no início: a doença é coberta pelo contrato. A discussão que resta não é sobre se a operadora deve tratar a obesidade, e sim sobre quais meios de tratamento ela deve custear.
Essa distinção não é retórica. Quando a recusa se apoia em “finalidade estética”, ela contradiz o próprio contrato, que já cobre consulta em endocrinologia, exames de acompanhamento, tratamento das comorbidades e, dentro de critérios definidos, a cirurgia bariátrica. Uma operadora que custeia bariátrica e nega o tratamento farmacológico da mesma doença não está sustentando que a obesidade seja estética: está escolhendo qual despesa aceita. Apontar essa incoerência interna, com os documentos do próprio plano, costuma render mais do que qualquer citação doutrinária.
A conta que a operadora faz
Obesidade é condição crônica, de tratamento prolongado e sem alta. Medicação de uso contínuo produz, para a operadora, despesa recorrente e indeterminada no tempo, em uma população numerosa. É essa aritmética, e não convicção jurídica, que produz a maioria das cartas de recusa. A leitura do escritório, depois de muitos atendimentos, é a de que existe um padrão de comportamento: nega-se primeiro e aguarda-se quem tem fôlego para insistir. Reconhecer isso não transforma o caso em vitória automática, mas explica por que a negativa raramente traz análise individualizada do quadro clínico.
Os argumentos que a operadora usa, e o que se responde a cada um
“É medicamento de uso domiciliar, então não cobre”
É o argumento central, e o mais difícil de vencer neste tema. A exclusão de medicamento de uso domiciliar tem previsão no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, e não se trata de cláusula inventada pela operadora. A resposta jurídica, portanto, não é negar o dispositivo, e sim demonstrar que a exclusão genérica não pode esvaziar a cobertura da doença que o contrato assumiu tratar. Quando o medicamento prescrito é a via pela qual o tratamento da doença coberta se realiza, e não há alternativa adequada disponível, a recusa fundada apenas no local de aplicação tem contornos de abusividade. É preciso registrar, com franqueza, que este é o ponto em que a maior parte das ações deste tema é perdida.
Vale conhecer um limite estrutural do argumento contrário. O próprio art. 10, VI, traz ressalvas expressas, entre elas a dos medicamentos de controle de efeitos adversos e de continuidade do tratamento oncológico, o que demonstra que a exclusão de uso domiciliar nunca foi absoluta na própria lei. A leitura de que o §13 do art. 10 não alcança automaticamente as exceções dos incisos do caput é coerente com a orientação que os tribunais superiores vêm aplicando ao tema do uso domiciliar. Esta página não atribui essa leitura a número de processo que não tenha sido aberto e conferido em fonte oficial.
“É tratamento estético”
Argumento que a mudança regulatória de fevereiro de 2026 tornou especialmente frágil no paciente com doença cardiovascular estabelecida. Quando a indicação aprovada em bula é a redução de risco de eventos cardiovasculares maiores, chamar o pedido de estético é descrever outro caso. Fora desse perfil, a resposta continua sendo a classificação da obesidade na CID-10 e a demonstração das comorbidades associadas, com documento clínico e não com adjetivo.
“Está fora do rol da ANS”
O rol é taxativo mitigado, e não exemplificativo. A distinção importa na prática: não basta dizer que o médico prescreveu. A cobertura fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, os cinco critérios fixados na ADI 7.265, detalhados adiante na seção de base legal. Neste tema, o critério que costuma decidir é o terceiro, o da inexistência de alternativa terapêutica adequada já incorporada. É ele que exige a demonstração de que as opções disponíveis foram tentadas e não funcionaram naquele paciente.
“Existe alternativa mais barata já prevista”
É o argumento tecnicamente mais sério, porque dialoga diretamente com um dos cinco critérios do Supremo. A resposta não é ignorá-lo, e sim vencê-lo com prova. Se o paciente já utilizou as opções farmacológicas disponíveis e manteve o quadro, se houve intolerância ou efeito adverso documentado, se o acompanhamento nutricional e a mudança de estilo de vida foram conduzidos com registro e não produziram resultado, se houve cirurgia bariátrica prévia com recuperação de peso ou com comorbidade persistente, há base concreta para sustentar que a alternativa não é adequada àquele caso. Sem esse histórico registrado em prontuário, o argumento da operadora ganha força considerável.
Um esclarecimento factual necessário, porque circula muita informação errada sobre o ponto. A sibutramina não foi retirada do mercado brasileiro: ela permanece comercializada, sob restrições, com dose diária máxima de 15 mg e exigência de termo de responsabilidade do prescritor. O que foi proibido a partir de 9 de dezembro de 2011 foram o femproporex, o mazindol e a anfepramona, e mesmo esses voltaram a ser autorizados pela Lei 13.454/2017. A consequência prática é relevante: como a sibutramina existe e está disponível, o histórico de uso, de falha ou de contraindicação precisa constar do prontuário. Dizer que a alternativa não existe é errado e, pior, verificável pela operadora.
“A Conitec decidiu pela não incorporação”
Argumento cada vez mais frequente e que exige resposta precisa, porque mistura dois sistemas distintos. A Conitec delibera sobre o que o Sistema Único de Saúde incorpora, com critérios de custo-efetividade e de impacto orçamentário próprios do financiamento público. Ela não define o alcance do contrato privado de assistência à saúde. Na ação contra a operadora, essa decisão funciona, inclusive, em sentido contrário ao pretendido: comprova que não existe alternativa pública disponível ao paciente, o que reforça a inexistência de substituto adequado. O tema tem seção própria adiante, porque produz efeitos opostos conforme a via escolhida.
Via administrativa e via judicial: a escolha antes de agir
Recebida a negativa, existem dois caminhos, e eles não se excluem. O primeiro é administrativo: recurso interno junto à operadora e registro da Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, que aciona a operadora e por vezes produz reversão espontânea da recusa. É gratuito, não exige advogado e gera prova documental valiosa, sobretudo quando a resposta da operadora repete um fundamento genérico sem analisar o quadro clínico.
Neste tema específico, a via administrativa tem um valor adicional que não tem em outros. Como a jurisprudência é resistente, a resposta escrita da operadora ao recurso interno frequentemente entrega a fragilidade da recusa: negativa que fala em finalidade estética diante de um pedido cardiovascular, negativa que menciona alternativa sem dizer qual, negativa que ignora a falha terapêutica documentada. Esse documento vale como prova. Não é obrigatório esgotar a via administrativa antes de ir ao Judiciário, mas aqui ela costuma render mais do que em cenários de jurisprudência assentada.
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, fixa prazos para a resposta da operadora à solicitação de cobertura, com prazo próprio para procedimentos de alta complexidade e prazo para a realização do atendimento. O silêncio dentro do prazo regulamentar equivale a recusa e também abre caminho para a ação judicial.
Como se pede a tutela de urgência e o que pesa na decisão
A liminar é pedida na própria petição inicial, com base no art. 300 do Código de Processo Civil, que exige dois requisitos cumulativos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Falta um, não há tutela. Não existe prazo legal para o juiz apreciar o pedido, e o escritório não promete data de deferimento. A mecânica processual do pedido é a mesma de qualquer negativa de cobertura, e está detalhada na página sobre como funciona a liminar contra o plano de saúde, inclusive quanto a astreintes e descumprimento. Aqui, o foco é o que muda neste tema específico.
O relatório do médico assistente é o fator decisivo
Em nenhum outro tema deste cluster o relatório pesa tanto. Um documento de uma página que apenas repete a prescrição produz um pedido frágil, e frágil aqui significa indeferido. O relatório que sustenta o caso traz diagnóstico com CID, tempo de doença, comorbidades com os respectivos exames que as comprovam, histórico completo do que foi tentado com o resultado de cada tentativa, justificativa individualizada da escolha do medicamento e descrição do que tende a ocorrer se o tratamento não for iniciado. Em perfil cardiovascular, cabe ao médico registrar expressamente a doença cardiovascular estabelecida e a finalidade de redução de risco, que é o que aproxima o pedido da indicação aprovada.
A documentação da falha terapêutica anterior
É o segundo fator de peso, e o que responde diretamente ao terceiro critério da ADI 7.265. Interessam os registros de acompanhamento com endocrinologia e nutrição, o histórico das opções farmacológicas já utilizadas com o desfecho de cada uma, a documentação de intolerância ou de efeito adverso, o relato de cirurgia bariátrica prévia quando houver e o que ocorreu depois dela. Documento clínico datado vale mais do que qualquer parágrafo de retórica processual.
A redação da inicial
A petição precisa separar com clareza os dois requisitos do art. 300 e ancorar cada um em prova indicada por folha. Convém especificar o medicamento, a apresentação, a dose prescrita e a periodicidade da reposição, além de requerer prazo certo para a entrega e a fixação de multa para o caso de descumprimento. Pedido genérico atrasa e abre brecha para cumprimento parcial. Vale também enfrentar preventivamente o argumento do uso domiciliar, em vez de esperar a contestação, porque ele virá.
Foro competente e recurso, sem desinformação
Em ação contra a operadora, o beneficiário pode ajuizar no foro do próprio domicílio, por força do art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor. Sobre recurso, convém desfazer uma confusão comum: indeferida a tutela em primeira instância, o recurso cabível é o agravo de instrumento para o Tribunal de Justiça, e não recurso ao Superior Tribunal de Justiça. O STJ só é alcançado por recurso especial depois de esgotada a instância ordinária, com requisitos próprios de admissibilidade. Nenhuma página honesta pode prometer tendência favorável de um órgão julgador específico, e esta não promete.
Documentos essenciais para a ação (checklist interativo)
Reunir a documentação certa é, neste tema, mais determinante do que em qualquer outro. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.
DIAGNÓSTICO ORIENTATIVO
Plano negou Wegovy ou Saxenda? Entenda o caminho provável
Três perguntas rápidas indicam o cenário e o próximo passo. Nada é enviado nem armazenado.
Checklist de documentos para o pedido
Reunir esses itens é o que sustenta o pedido neste tema. Marque o que já tiver em mãos.
Conteúdo meramente informativo, sem coleta de dados: nada digitado ou marcado é enviado ou armazenado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto. Responsável técnico: Dr. Luiggi Maciel, OAB/SP 513.090 — Belisário Maciel Advogados.
A base legal que sustenta o pedido
Lei 9.656/98, arts. 10 e 12. Definem o plano-referência e a amplitude da cobertura, que alcança as doenças listadas na CID-10. A obesidade está na CID-10, sob o código E66, e é doença coberta. É do reconhecimento dessa cobertura que decorre a discussão sobre os meios de tratamento. O art. 10, VI, por sua vez, é o dispositivo que a operadora invoca, ao excluir o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, com ressalvas expressas no próprio texto legal.
Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98. É a base legal da exceção à taxatividade. Em sua redação literal, o §13 determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando o tratamento fora do rol atender, alternativamente, a um de dois requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"; ou "II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". A lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol; ela não converteu o rol em exemplificativo.
ADI 7.265/STF (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso, 7×4). Interpretou esse dispositivo conforme a Constituição e consolidou o rol como taxativo mitigado, fixando os cinco critérios cumulativos da figura acima. É a norma central da leitura atual e o eixo de qualquer petição de 2026. Convém observar que custo-efetividade não integra esses critérios: ela é parâmetro do sistema público de incorporação, não requisito da cobertura suplementar.
Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, fulmina de nulidade a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, e é o fundamento clássico contra exclusões genéricas que esvaziam a cobertura da doença. Somam-se o art. 6º, III, sobre o dever de informação, que sustenta a exigência de negativa escrita e fundamentada, e o art. 101, I, que permite ao beneficiário ajuizar no foro do próprio domicílio. A aplicação do CDC aos planos de saúde está consolidada na Súmula 608 do STJ, cujo teor é: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A regra, portanto, é a aplicação; a autogestão é a exceção, e é a única modalidade em que esse eixo argumentativo não serve.
Autonomia da decisão clínica. A escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e não à auditoria da operadora. O Código de Ética Médica vigente é a Resolução CFM 2.217/2018, que revogou a antiga Resolução CFM 1.931/2009. Peças que ainda citam a norma de 2009 como base atual estão desatualizadas há anos. A operadora pode discutir cobertura contratual; ela não substitui a indicação clínica por critério econômico.
CPC, art. 300. É a norma que autoriza a tutela de urgência, com os dois requisitos cumulativos já descritos.
Por que a Súmula 95 do TJSP não resolve o caso da obesidade
Este é um dos erros técnicos mais comuns em conteúdo sobre o tema, e ele custa caro em juízo. A Súmula 95 do TJSP trata de "medicamentos associados a tratamento quimioterápico". Obesidade não é quimioterapia. Invocar esse enunciado diretamente em ação de Wegovy ou Saxenda é tecnicamente equivocado e fragiliza a petição diante de uma operadora bem representada, que apontará o desacerto na contestação. Se alguém quiser trazê-la, o único uso defensável é por analogia, dizendo expressamente que se trata de analogia, e ainda assim como argumento acessório.
Vale registrar também que circula, em petições e em conteúdo na internet, a atribuição à Súmula 95 de um teor que ela não tem, o de que a negativa seria abusiva sempre que houver risco à saúde. Esse não é o enunciado da 95. É paráfrase aproximada da antiga Súmula 102, que foi revogada pelo Órgão Especial do TJSP em 10/09/2025, junto com a Súmula 100. Petições de 2026 não devem invocá-las como base vigente, salvo para registrar a revogação.
O eixo correto neste tema é outro, e é mais forte: ADI 7.265, §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor, com a Súmula 608 do STJ quanto à aplicação do CDC. Entre os enunciados do TJSP, os que têm incidência própria conforme o caso são a Súmula 105, segundo a qual "não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional", e a Súmula 96, segundo a qual "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento", útil quando a recusa recai sobre exames de acompanhamento. Não existe enunciado sumular do TJSP que resolva, por si, a cobertura de análogo de GLP-1 para obesidade.
Decisões conferidas na fonte oficial, sem retoque
O quadro abaixo reúne apenas decisões cujo andamento foi aberto e conferido na consulta processual oficial do TJSP, com classe, relator, órgão julgador, data e resultado. As duas são desfavoráveis ao beneficiário, e estão aqui exatamente por isso: quem procura este tema precisa conhecer o terreno real antes de decidir. Decisão que não foi aberta e conferida na fonte oficial não entra nesta página, ainda que circule em repositórios e em conteúdo de terceiros.
| Autos (TJSP) | Órgão e relator | Data | Objeto e resultado |
|---|---|---|---|
| 2261308-82.2024.8.26.0000 | 2ª Câmara de Direito Privado, Des. José Joaquim dos Santos | 27/09/2024 | Agravo de instrumento em caso de semaglutida prescrita a beneficiária com diagnóstico de obesidade. Recurso da operadora provido, por votação unânime: a tutela antes deferida à paciente foi cassada. Trânsito em julgado em 01/11/2024. |
| 1119580-95.2023.8.26.0100 | Núcleo de Justiça 4.0 — Turma III (DP1), Des. Paulo Toledo | 23/07/2024 | Apelação cível em ação contra operadora de plano de saúde. Recurso da operadora provido, por votação unânime. O andamento disponível na consulta oficial não permite detalhar o medicamento discutido, e esta página não completa o que não foi conferido. |
Um precedente favorável, e por que ele é analogia e não precedente direto
Existe decisão favorável conferida na fonte oficial, e ela ajuda a delimitar o cenário mais defensável. Em agravo de instrumento relatado pelo Des. José Carlos Ferreira Alves, na 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, julgado em 19/04/2023 (autos 2057972-88.2023.8.26.0000), o recurso dos beneficiários foi provido por votação unânime. O andamento registra decisão que determinou à operadora autorizar e fornecer o medicamento, e as movimentações do processo registram obesidade de grau III, cirurgia bariátrica prévia, pré-diabetes e refratariedade ao tratamento.
Duas ressalvas honestas. A primeira: o medicamento discutido naquele caso foi a semaglutida com indicação de diabetes, e não Wegovy ou Saxenda, de modo que o julgado funciona como analogia declarada, e não como precedente direto deste tema. A segunda: trata-se de decisão em tutela, no âmbito de um caso concreto, com documentação clínica particularmente robusta. O que ela demonstra é o perfil que costuma convencer, e não a existência de uma tendência favorável.
Os cenários que efetivamente mantêm o tema vivo
Da experiência contenciosa e da leitura das decisões abertas, quatro perfis concentram as chances reais: doença cardiovascular estabelecida com indicação de redução de risco, que é hoje o cenário mais defensável para o Wegovy; comorbidades graves documentadas, como apneia obstrutiva do sono comprovada por polissonografia, hipertensão de difícil controle ou doença hepática gordurosa; falha terapêutica documentada com as opções disponíveis; e quadro pós-bariátrico com comorbidade persistente ou recuperação de peso. Fora desses perfis, com documentação genérica, a expectativa realista é de indeferimento, e o escritório informa isso na consulta inicial.
A decisão da Conitec de 2025 e seus dois efeitos opostos
Este é o segundo dado que a maior parte do conteúdo disponível ainda não incorporou, e ele corta nos dois sentidos. A Conitec concluiu, em setembro de 2025, a avaliação da semaglutida para obesidade, com relatório para a sociedade publicado sob o número 553 e decisão final de não incorporação ao SUS, formalizada pela Portaria SECTICS/MS nº 65, de 15 de setembro de 2025. O escopo avaliado envolvia obesidade de graus II e III, sem diabetes, com doença cardiovascular estabelecida, e a motivação registrada foi de razão de custo-efetividade incremental e impacto orçamentário elevados. Para a liraglutida 3 mg, a não incorporação já constava de relatório anterior da Conitec, de 2023.
O teor literal da portaria não foi aberto para esta página, e por isso ela não é transcrita aqui. Registram-se a existência, o objeto e a data, que são o que a fonte oficial consultada permite afirmar.
Contra a operadora, a decisão ajuda o paciente
Parece contraintuitivo, mas é assim que funciona. Um dos cinco critérios da ADI 7.265 é a inexistência de alternativa terapêutica adequada já incorporada. A decisão formal de não incorporação ao SUS comprova, por documento oficial, que não existe caminho público disponível ao paciente para aquele tratamento. Além disso, ela desmonta o argumento, ocasionalmente usado em contestação, de que o beneficiário deveria buscar a via pública antes de acionar o plano.
Contra o poder público, a decisão dificulta o pedido
No sentido inverso, ela endurece a ação contra o SUS. O Tema 6 do STF fixou parâmetros cumulativos para a concessão judicial de medicamento registrado na Anvisa e não incorporado ao SUS, entre eles a demonstração da ilegalidade do ato de não incorporação pela Conitec. Antes de setembro de 2025, discutia-se a ausência de avaliação. Agora existe ato expresso, motivado e datado, que precisa ser atacado em sua legalidade, e não apenas contornado. Isso eleva substancialmente o ônus argumentativo de quem litiga contra o ente público neste tema.
Patente, semaglutida nacional e por que o Ozivy não barateia o Wegovy
Muita gente chega a este tema depois de ler que a semaglutida ficaria barata em 2026 e que isso resolveria o problema de acesso. É preciso desfazer a confusão, porque ela produz decisão errada. A patente da semaglutida expirou em 20 de março de 2026, conforme informação da própria Anvisa. Daí não decorre, porém, nem preço acessível imediato, nem alternativa para quem precisa de tratamento da obesidade.
O primeiro produto nacional aprovado, o Ozivy, registrado em 26 de maio de 2026, foi classificado pela Anvisa como medicamento novo, análogo sintético de produto biológico, e não como genérico, porque a legislação brasileira não admite genérico de produto biológico. E, sobretudo, ele está aprovado apenas para diabetes tipo 2. Não autoriza o tratamento da obesidade. Para quem procura Wegovy ou Saxenda, portanto, o Ozivy não é alternativa mais barata: é outro medicamento, para outra indicação. Essa página sobre a semaglutida nacional e o acesso pelo plano e pelo SUS trata do produto em detalhe.
O quadro regulatório também não é de abertura ampla. Em 13 de abril de 2026, a Anvisa negou registros de produtos à base de semaglutida e de liraglutida, entre eles o Plaobes e o Lirahyp, da Cipla, e há pedidos de registro ainda pendentes de análise. A consequência prática, hoje, é que não há caminho barato consolidado, e a discussão de cobertura continua sendo a via realista para quem tem prescrição e não tem como custear o tratamento.
Por que esta página não publica faixa de preço
Circula muito conteúdo com tabelas de preço mensal desses medicamentos. O escritório optou por não reproduzir valores que não tenham sido conferidos na fonte oficial. Preço de medicamento no Brasil é teto fixado pela CMED, que varia conforme a alíquota de ICMS de cada estado e é atualizado periodicamente. Publicar uma faixa como se fosse o preço praticado induziria o leitor a erro, especialmente em decisão de alto impacto financeiro. A lista oficial está indicada nas referências ao final, e é ela que deve ser consultada. Vale registrar que o preço, seja qual for, não decide o direito à cobertura: ele é argumento econômico da operadora, não critério jurídico.
Wegovy e Saxenda pelo SUS: a via contra o poder público
Quem não tem plano de saúde pode pleitear o tratamento em face do poder público, com fundamento no art. 196 da Constituição Federal e na Lei 8.080/90. É caminho distinto, com regras próprias, e não uma versão alternativa da ação contra a operadora. Neste tema, é também o caminho mais difícil, e a honestidade exige dizê-lo antes.
O SUS oferece, para obesidade, acompanhamento ambulatorial, incluindo endocrinologia e nutrição, e cirurgia bariátrica em rede credenciada, com critérios clínicos definidos. Os análogos de GLP-1 para obesidade não estão incorporados, e agora existe decisão formal e motivada nesse sentido, como descrito na seção anterior.
- Competência: Vara de Fazenda Pública, estadual ou federal, conforme o ente acionado.
- Polo passivo: a responsabilidade dos entes federativos em ações de saúde é solidária, conforme entendimento firmado pelo Supremo em repercussão geral. O Tema 1.234 do STF tratou da legitimidade passiva da União e da competência da Justiça Federal em ações de medicamento não padronizado, com acordo homologado entre União, estados e municípios.
- Requisitos do Tema 6 do STF: cumulativos, e incluem negativa administrativa prévia, demonstração da ilegalidade do ato de não incorporação pela Conitec, impossibilidade de substituição por item já constante das listas do SUS e comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível.
- Hipossuficiência: costuma-se exigir demonstração da incapacidade financeira de custear o tratamento.
- Prazos e substituição: os prazos de cumprimento fixados contra o ente público costumam ser mais longos, e é comum que o poder público seja autorizado a fornecer produto disponível na rede, desde que preservada a finalidade terapêutica.
Para quem tem plano de saúde, a via prioritária normalmente é a ação contra a operadora, pelo foro do domicílio e pela base contratual e consumerista. A ação contra o poder público entra como alternativa, sobretudo em hipossuficiência ou quando a via privada se esgota.
Riscos reais a considerar antes de ajuizar
Tutela de urgência é mecanismo poderoso, mas tem limites, e neste tema eles são maiores do que em outros. O beneficiário tem direito de conhecê-los antes de decidir.
Indeferimento inicial e reforma em recurso
É o risco mais concreto aqui. Como a jurisprudência estadual é majoritariamente contrária, o indeferimento da tutela em primeira instância é resultado frequente em casos mal instruídos. E, quando deferida, a operadora costuma interpor agravo de instrumento e buscar efeito suspensivo, o que pode interromper o tratamento no curso do processo. A decisão conferida de 27/09/2024, no quadro acima, é exatamente esse cenário.
Sentença final desfavorável e devolução
A liminar é provisória por definição. Se a sentença julgar o pedido improcedente, o beneficiário pode ser chamado a ressarcir o que a operadora custeou por força da decisão provisória. Em medicamento de uso contínuo e alto custo, esse valor cresce mês a mês, e é um cenário que exige planejamento financeiro conversado antes, não depois.
Honorários de sucumbência
Em caso de derrota, há condenação ao pagamento de honorários ao advogado da parte contrária, fixados em percentual sobre o valor da causa. Quando deferida a gratuidade da justiça, a exigibilidade fica suspensa nos termos da lei processual.
Interrupção do tratamento no meio do caminho
Em tratamento de uso contínuo, a suspensão da tutela no curso do processo tem custo clínico, e não apenas processual. É uma das razões pelas quais o escritório orienta, com frequência, preparar melhor a prova antes de ajuizar, em vez de correr para o protocolo com documentação incompleta.
Reembolso do que já foi pago, custos e honorários
Muitos pacientes compram o medicamento do próprio bolso para não interromper o tratamento durante a negativa. Esse dinheiro pode ser recuperado. O pedido de ressarcimento é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear o que vier depois. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de compra, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. Em tratamento contínuo, compras repetidas somam valores expressivos ao longo dos meses, e convém guardar todos os comprovantes desde o primeiro.
Sobre custos, há duas ordens distintas. As despesas processuais, como custas e eventuais taxas, seguem a tabela do tribunal e podem ser dispensadas com a gratuidade da justiça, quando comprovada a insuficiência de recursos. Os honorários contratuais são ajustados entre cliente e advogado, e a transparência sobre eles faz parte do primeiro atendimento. Os honorários de sucumbência são fixados pelo juiz e recaem sobre a parte vencida. Danos morais, quando pedidos, não são automáticos: dependem da demonstração de que a recusa ultrapassou o mero descumprimento contratual e agravou concretamente a situação do paciente, o que, neste tema, exige cuidado adicional, já que a recusa costuma vir acompanhada de fundamentação contratual expressa.
Perguntas frequentes na prática contenciosa
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Wegovy?
Não há obrigação automática, e a jurisprudência disponível é majoritariamente desfavorável ao beneficiário. A operadora invoca o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que exclui medicamento de uso domiciliar. O que mudou é que, desde 2 de fevereiro de 2026, a Anvisa aprovou para o Wegovy a indicação de redução do risco de eventos cardiovasculares maiores em adultos com doença cardiovascular estabelecida e obesidade ou sobrepeso. Nesse perfil clínico, o pedido deixa de ser descrito como emagrecimento e passa a discutir risco de vida, o que enfraquece o argumento de finalidade estética. A cobertura fora do rol continua exigindo os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265 do STF.
E o Saxenda, tem a mesma chance que o Wegovy?
Não. Até 2025 os dois produtos podiam ser tratados como equivalentes no plano jurídico, mas isso mudou. O Saxenda, cujo princípio ativo é a liraglutida, não recebeu indicação de redução de risco cardiovascular. O pedido de cobertura permanece defensável, porém por outro caminho: comorbidades graves documentadas, falha das alternativas disponíveis e individualização clínica. Tratar os dois medicamentos como um bloco único, na petição, desperdiça o melhor argumento de um deles e importa para o outro uma força que ele não tem.
A operadora alegou que é tratamento estético. Como se responde?
Com dois argumentos. O primeiro é que a obesidade é doença classificada na CID-10, sob o código E66, e a Lei 9.656/98 define a amplitude da cobertura por referência às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. O segundo, no paciente com doença cardiovascular estabelecida, é que a indicação aprovada pela Anvisa para o Wegovy em fevereiro de 2026 é de redução de risco cardiovascular, e não de emagrecimento. Também costuma render apontar a incoerência do próprio contrato, que já cobre consultas, exames e cirurgia bariátrica para a mesma doença.
Cirurgia bariátrica prévia melhora as chances do pedido?
É um dos perfis mais defensáveis, sim. Quadro pós-bariátrico com comorbidade persistente ou com recuperação de peso demonstra, de forma documentada, que a alternativa terapêutica disponível foi utilizada e não resolveu aquele caso. Isso ataca diretamente o critério que costuma decidir estas ações, o da inexistência de alternativa adequada já incorporada. O que sustenta o argumento é o prontuário: data da cirurgia, evolução, comorbidades remanescentes e acompanhamento posterior.
Apneia do sono ajuda no pedido?
Ajuda, quando documentada. Apneia obstrutiva do sono diagnosticada por polissonografia é comorbidade grave e objetivamente comprovável, o que a torna especialmente útil na demonstração de que não se trata de pedido estético. O mesmo vale para hipertensão de difícil controle, dislipidemia descompensada e doença hepática gordurosa. Em todos os casos, cada comorbidade precisa vir acompanhada do exame que a comprova, e não apenas mencionada no relatório.
A sibutramina foi retirada do mercado?
Não. A sibutramina permanece comercializada no Brasil, sob restrições, com dose diária máxima de 15 mg e exigência de termo de responsabilidade do prescritor. O que foi proibido a partir de 9 de dezembro de 2011 foram o femproporex, o mazindol e a anfepramona, e mesmo esses voltaram a ser autorizados pela Lei 13.454/2017. A informação importa porque, existindo a alternativa, o histórico de uso, de falha ou de contraindicação precisa constar do prontuário para enfrentar o argumento de que já há opção disponível.
A Conitec decidiu não incorporar. Isso derruba o pedido contra o plano?
Não, e frequentemente ajuda. A Conitec delibera sobre o que o SUS incorpora, com critérios de custo-efetividade e de impacto orçamentário próprios do financiamento público, e não define o alcance do contrato privado. Na ação contra a operadora, a decisão de não incorporação comprova que não existe alternativa pública disponível ao paciente, o que reforça um dos cinco critérios da ADI 7.265. O efeito é oposto na ação contra o poder público, em que passa a existir ato expresso cuja legalidade precisa ser atacada, nos termos do Tema 6 do STF.
O Ozivy, a semaglutida nacional, resolve o problema de preço?
Não para quem precisa de tratamento da obesidade. O Ozivy foi registrado em 26 de maio de 2026 e classificado pela Anvisa como medicamento novo, análogo sintético de produto biológico, e não como genérico. Sobretudo, ele está aprovado apenas para diabetes tipo 2, de modo que não autoriza o tratamento da obesidade nem substitui Wegovy ou Saxenda. A patente da semaglutida expirou em 20 de março de 2026, mas em 13 de abril de 2026 a Anvisa negou registros de outros produtos à base de semaglutida e de liraglutida, e há pedidos ainda pendentes.
Quanto custa o Wegovy ou o Saxenda por mês?
Esta página não publica faixa de preço. O preço de medicamento no Brasil é teto fixado pela CMED, que varia conforme a alíquota de ICMS de cada estado e é atualizado periodicamente, de modo que qualquer número divulgado aqui induziria o leitor a erro. A lista oficial de preços está indicada nas referências ao final e é a fonte a consultar. Vale registrar que o preço não decide o direito à cobertura: ele é argumento econômico da operadora, não critério jurídico.
Se a liminar for indeferida, o recurso vai direto ao STJ?
Não. Indeferida a tutela em primeira instância, o recurso cabível é o agravo de instrumento para o Tribunal de Justiça. O Superior Tribunal de Justiça só é alcançado por recurso especial depois de esgotada a instância ordinária, com requisitos próprios de admissibilidade. Circula na internet a ideia de que haveria um caminho direto a determinada turma do STJ, com tendência favorável. Isso não corresponde ao sistema recursal, e nenhuma página honesta pode prometer inclinação de órgão julgador específico.
A Súmula 95 do TJSP serve para Wegovy ou Saxenda?
Não por via direta. A Súmula 95 trata de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, e obesidade não é quimioterapia. Invocá-la diretamente é tecnicamente equivocado e fragiliza a petição. Se for utilizada, tem de ser expressamente por analogia, e como argumento acessório. Circula ainda a atribuição à Súmula 95 de um teor que ela não tem, o de abusividade sempre que houver risco à saúde, que é paráfrase da antiga Súmula 102, revogada em 10 de setembro de 2025 junto com a Súmula 100. O eixo correto é a ADI 7.265, o parágrafo 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.
Meu plano é de autogestão. Muda alguma coisa?
Muda um dos eixos do argumento. A Súmula 608 do STJ enuncia que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A regra, portanto, é a aplicação do CDC, e a autogestão é a exceção. Em contrato de autogestão, a discussão se desloca para o próprio regulamento da entidade, para a Lei 9.656/98 e para os critérios da ADI 7.265, sem o reforço das normas consumeristas sobre cláusulas abusivas e sobre foro do domicílio.
Posso pedir Wegovy se tenho obesidade e diabetes tipo 2?
É possível, mas a estratégia merece análise antes. Quando há diabetes tipo 2 diagnosticado, existe medicamento com indicação aprovada especificamente para essa condição, e o pedido correspondente segue outra lógica argumentativa, tratada em página própria deste site. A escolha depende do que o médico assistente efetivamente prescreveu e da razão clínica da escolha, que precisa estar registrada no relatório. Pedir o produto errado para a indicação existente enfraquece o caso sem necessidade.
Próximos passos práticos, em sequência
- Solicite a negativa por escrito e guarde protocolo, data e horário de cada contato com a operadora.
- Leia o fundamento alegado na recusa, porque ele define a resposta jurídica cabível.
- Peça ao médico assistente um relatório fundamentado, com CID, comorbidades documentadas, histórico do que já foi tentado e justificativa individualizada da indicação.
- Havendo doença cardiovascular estabelecida, reúna os laudos que a comprovam e peça que o relatório registre expressamente a finalidade de redução de risco.
- Organize a prova das comorbidades: exames laboratoriais, polissonografia, avaliação cardiológica e relatórios de acompanhamento.
- Levante o histórico terapêutico anterior, com o desfecho de cada tentativa, incluindo cirurgia bariátrica prévia quando houver.
- Registre a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS, que é gratuita e produz prova documental útil.
- Guarde todas as notas fiscais do que já comprou do próprio bolso, para o pedido de ressarcimento.
- Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva de viabilidade, inclusive com a hipótese de que o caso precisa de mais prova antes de ir a juízo.
Como o escritório pode ajudar
O Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com rotina contenciosa em negativas de cobertura envolvendo doenças crônicas e medicamentos de alto custo. Neste tema específico, a análise inicial é feita com franqueza sobre o cenário jurisprudencial, que é resistente, e sobre os perfis clínicos em que o pedido tem chance real. Quando o caso ainda não está pronto, a orientação é preparar a prova antes de ajuizar, e isso é dito na primeira conversa. Para uma avaliação do caso concreto, basta falar com o Belisário Maciel Advogados sobre a negativa do plano de saúde.
Referências oficiais consultadas
- Lei 9.656/98, arts. 10 (inclusive VI e §13) e 12, e Lei 14.454/2022: planalto.gov.br
- Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 51, IV, e 101, I: planalto.gov.br
- Código de Processo Civil, art. 300: planalto.gov.br
- Constituição Federal, art. 196, e Lei 8.080/90: planalto.gov.br
- STF — ADI 7.265 (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
- STF — Tema 6 (RE 566471) e Tema 1.234 (RE 1366243), fichas de repercussão geral: portal.stf.jus.br
- STJ — Súmula 608, verbete oficial, que substituiu o enunciado anterior sobre a matéria, cancelado pela 2ª Seção em 11/04/2018: scon.stj.jus.br
- TJSP — Súmulas 96 e 105, teor oficial. Súmulas 100 e 102 revogadas em sessão do Órgão Especial de 10/09/2025: tjsp.jus.br
- TJSP — consulta processual de 2º grau (e-SAJ), para os autos citados no quadro de decisões: esaj.tjsp.jus.br
- Anvisa — aprovação de novas indicações para a semaglutida, 02/02/2026: gov.br/anvisa
- Anvisa — registro do Ozivy, 26/05/2026, e indeferimento de registros de produtos à base de semaglutida e liraglutida, 13/04/2026: gov.br/anvisa
- Anvisa — esclarecimento sobre a venda dos medicamentos emagrecedores após 09/12/2011 e regras de venda dos anorexígenos: gov.br/anvisa
- Anvisa — bulário eletrônico, para a redação vigente das indicações registradas: consultas.anvisa.gov.br
- CMED — listas oficiais de preços de medicamentos: gov.br/anvisa
- Conitec — Relatório para a Sociedade nº 553, semaglutida para obesidade, com decisão final de não incorporação (Portaria SECTICS/MS nº 65, de 15/09/2025), e Relatório nº 837 (2023), liraglutida para obesidade: gov.br/conitec
- CFM — Resolução 2.217/2018, Código de Ética Médica vigente, que revogou a Resolução 1.931/2009: portal.cfm.org.br
- ANS — Resolução Normativa 623/2024 (prazos de resposta e de atendimento): gov.br/ans
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