Diabetes Gestacional e Plano de Saúde: Cobertura e Direitos

Atualização normativa · 2025

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022). Não se trata de rol exemplificativo: a lei criou hipóteses legais de cobertura fora do rol, e o Supremo as leu conforme a Constituição.

No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. Petições de 2026 não devem invocá-las como base vigente. Para a gestante com diabetes, o eixo permanece firme e ganhou um reforço específico: além dos cinco critérios da ADI 7.265 e do §13 do art. 10, existe uma regra própria da gestação, o art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, que classifica como urgência os atendimentos resultantes de complicações no processo gestacional. Este texto usa essa base atual.

O rastreamento entre a vigésima quarta e a vigésima oitava semana devolve um resultado alterado, e a rotina da gestação muda em uma tarde. Passa a haver dieta orientada, controle de glicemia várias vezes ao dia, consulta com endocrinologista somada à do obstetra e, em parte dos casos, insulina. É nesse ponto que costuma chegar a recusa da operadora, quase sempre dirigida a um item específico: as fitas e lancetas do monitoramento, o número de consultas do pré-natal de alto risco, um exame de acompanhamento, o sensor de glicose ou a insulina análoga prescrita.

A primeira informação útil para quem está grávida e recebeu essa negativa é que a posição jurídica da gestante é, em regra, mais sólida do que a de outros pacientes com diabetes. Não por generosidade da lei, mas por um detalhe técnico: a Lei 9.656/98 tratou expressamente da gestação ao definir o que é urgência, e o descontrole glicêmico na gravidez tem repercussão documentável sobre duas pessoas. Essa é a rotina contenciosa do Belisário Maciel Advogados. Para a moldura geral da relação entre diabetes e operadora, vale consultar o pilar sobre diabetes e plano de saúde.

Este texto é material técnico dirigido a gestantes e familiares que querem entender o terreno antes de decidir. Na sequência, o leitor encontra o que muda quando a paciente está grávida, o que fazer nas primeiras horas após a recusa, o alcance real do art. 35-C e do art. 12 da Lei 9.656/98, o que costuma ser negado no pré-natal de alto risco, a base atual para cobertura fora do rol, os prazos que a operadora tem de cumprir, os documentos que sustentam o pedido, o caminho da tutela de urgência, os argumentos da operadora e por que caem, o que o SUS efetivamente oferece hoje e os riscos honestos da via judicial.

O que muda quando a paciente com diabetes está grávida

Três coisas mudam ao mesmo tempo, e vale separá-las porque cada uma produz um efeito jurídico distinto.

A primeira é o enquadramento legal. A Lei 9.656/98 não trata a gestação como uma situação clínica qualquer. Ao definir o atendimento de urgência de cobertura obrigatória, ela nomeia expressamente as complicações do processo gestacional. Isso desloca parte da discussão do terreno da cobertura fora do rol, que é mais disputado, para o terreno da cobertura obrigatória por texto de lei.

A segunda é a natureza da prova. O pré-natal produz documentação seriada por obrigação clínica: cartão de pré-natal, ultrassonografias com biometria fetal, curva de crescimento, perfis glicêmicos, hemoglobina glicada, registros de pressão arterial. Quando chega a hora de demonstrar o perigo de dano, essa documentação já existe e é datada. Em outros perfis de paciente, ela precisa ser construída.

A terceira é o tempo. A gestação tem termo. Um pedido de cobertura que leve meses para ser resolvido pode perder objeto ou chegar depois do momento clínico em que faria diferença. Essa finitude não é retórica de petição: é um fato verificável na idade gestacional documentada, e é o que sustenta o requisito do risco ao resultado útil do processo, previsto no próprio art. 300 do CPC.

Quatro cenários clínicos que a operadora costuma tratar como um só

A distinção importa por uma razão prática. A operadora tende a responder aos quatro cenários com a mesma carta padrão, e a defesa da paciente melhora quando o relatório médico deixa explícito em qual deles ela se encontra, porque a intensidade terapêutica justificada é diferente em cada um. Uma paciente com diabetes tipo 1 prévio que engravidou tem histórico de insulinoterapia e, muitas vezes, de hipoglicemias documentadas: é o quadro em que a indicação de monitoramento contínuo se sustenta com mais facilidade. Já um diabetes gestacional recém-detectado e responsivo à dieta dificilmente justificará, naquele momento, o mesmo arsenal.

As primeiras 48 horas depois da negativa, com a gestação em curso

Quem procura este tema costuma estar com uma recusa recente e uma consulta marcada. Antes de qualquer explicação longa, a sequência acionável:

1. Exija a negativa por escrito. A operadora deve formalizar e fundamentar a recusa, por carta, e-mail, protocolo ou registro no aplicativo. Havendo apenas recusa verbal, anote número de protocolo, data e horário de cada contato.
2. Peça relatório fundamentado ao obstetra e ao endocrinologista. O relatório conjunto, ou dois relatórios convergentes, é o documento que mais pesa. Ele precisa trazer o diagnóstico com CID, a idade gestacional, o esquema atual, o que já foi tentado e o risco concreto da espera para a paciente e para o feto.
3. Reúna o que já existe do pré-natal. Cartão de pré-natal, ultrassonografias com biometria fetal, perfis glicêmicos, hemoglobina glicada, aferições de pressão arterial e exames de função renal. Essa documentação é seriada e datada, e é ela que materializa o perigo de dano.
4. Guarde toda nota fiscal do que precisar comprar do próprio bolso. Insulina, fitas, lancetas, sensor, consulta particular. Esses comprovantes viram pedido de ressarcimento depois, na mesma ação.
5. Registre a idade gestacional em cada documento. É o dado que converte urgência em fato verificável, e não em adjetivo de petição.
6. Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva de viabilidade, e não em promessa de resultado.

Por que a contagem aqui é em dias

Fora da gestação, o custo do tempo no diabetes é cumulativo e silencioso, e se paga em complicação crônica ao longo de anos. Na gravidez, a conta é outra. O período em que o controle glicêmico produz efeito sobre o desfecho obstétrico é delimitado, e cada semana de espera é uma fração relevante desse período. Não se trata de dramatizar: trata-se de reconhecer que o mesmo atraso administrativo que, em outro paciente, seria absorvido, aqui consome parte do tempo útil do tratamento. É exatamente esse raciocínio que sustenta o pedido de tutela de urgência.

O art. 35-C da Lei 9.656/98: complicação gestacional é urgência por definição legal

Este é o dispositivo mais subutilizado nas discussões de cobertura envolvendo gestantes, e convém lê-lo pelo texto. O art. 35-C da Lei 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim entendidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Há ainda um terceiro inciso, sobre planejamento familiar.

A consequência técnica é direta. Nas demais situações, a caracterização da urgência depende de demonstração clínica caso a caso. Na gestação, a lei já fez esse enquadramento: complicação no processo gestacional é urgência porque o texto legal assim define. O diabetes que se instala ou se descompensa durante a gravidez, com repercussão sobre o curso da gestação, se ajusta a essa moldura de forma bastante natural, e cabe ao relatório médico dizer com todas as letras que existe complicação em curso, e qual é.

Vale um registro de honestidade técnica, porque circula na internet a afirmação de que o art. 35-C garantiria cobertura integral de toda a gestação. Não é isso que o dispositivo diz. Ele trata de urgência e emergência. A cobertura ampla do pré-natal e do parto decorre de outros pontos da mesma lei e da própria natureza contratual da doença coberta. Usar o art. 35-C com precisão é mais forte do que usá-lo com exagero, sobretudo diante de uma operadora bem representada.

O que o art. 12, III, efetivamente garante: atendimento obstétrico e o recém-nascido

Outro dispositivo frequentemente citado de forma imprecisa. O art. 12, III, da Lei 9.656/98 fixa exigências mínimas quando o plano incluir atendimento obstétrico, e suas alíneas tratam do recém-nascido: a alínea a assegura cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; a alínea b assegura a inscrição do recém-nascido como dependente, isenta do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

Para a gestante com diabetes, essa leitura correta tem valor concreto. O filho de mãe com diabetes na gestação tem risco aumentado de hipoglicemia neonatal e de outras intercorrências que demandam observação nas primeiras horas e dias de vida. A cobertura assistencial dos trinta dias e o prazo de trinta dias para a inscrição sem carência são, portanto, informação operacional que a família precisa ter antes do parto, e não depois. Anotar essa data no calendário evita um problema que aparece com frequência no escritório.

Pré-natal de alto risco: o que costuma ser negado

O diagnóstico de diabetes na gravidez normalmente desloca o acompanhamento para o pré-natal de alto risco, que é mais intensivo do que o pré-natal habitual. Na prática do escritório, as recusas se concentram em quatro pontos, e cada um responde a uma lógica diferente.

Número de consultas e acompanhamento conjunto. O pré-natal de alto risco pressupõe consultas mais frequentes e, em geral, acompanhamento simultâneo por obstetra e endocrinologista. Quando a operadora limita o acesso a partir de critérios administrativos internos, o argumento da paciente é que a periodicidade do acompanhamento decorre da indicação clínica, e não da conveniência da auditoria.

Exames de acompanhamento. Ultrassonografias seriadas com biometria fetal, dopplerfluxometria, perfil biofísico fetal, cardiotocografia e o controle laboratorial periódico. Aqui a base é direta: havendo indicação médica expressa de exames associados a doença coberta pelo contrato, a negativa do procedimento não prevalece, na linha da Súmula 96 do TJSP.

Insumos do monitoramento glicêmico. Fitas reagentes, lancetas e o próprio glicosímetro. É a recusa mais comum e a de menor valor unitário, o que a torna especialmente incômoda: a paciente é levada a pagar do bolso justamente porque o valor individual não parece justificar uma discussão. Vale guardar as notas, porque o somatório ao longo da gestação costuma surpreender.

Internação para compensação glicêmica. Quando o descontrole exige internação para ajuste terapêutico, a operadora às vezes tenta enquadrar o quadro como eletivo. É aqui que o art. 35-C, II, opera com mais força, porque complicação do processo gestacional é urgência por definição legal.

Uma nota sobre limites de consultas: como o número mínimo de atendimentos de pré-natal previsto nas diretrizes de utilização do rol pode ser revisto pela ANS, esta página não fixa quantidade. O que se afirma com segurança é que a periodicidade indicada pelo médico assistente para um pré-natal de alto risco não pode ser substituída por critério econômico da operadora.

A base atual para cobertura fora do rol: os cinco critérios da ADI 7.265

Boa parte do que se prescreve à gestante com diabetes está dentro do rol da ANS, e nesses casos a discussão é de cobertura contratual pura, mais simples. Quando o item está fora, entra em cena o §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022. Em sua redação literal, a cobertura deverá ser autorizada quando o tratamento fora do rol atender, alternativamente, a um de dois requisitos: “I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”; ou “II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A ADI 7.265/STF interpretou esse dispositivo conforme a Constituição e consolidou o rol como taxativo mitigado, fixando os cinco critérios cumulativos da figura acima. Convém insistir: não se trata de rol exemplificativo, expressão que não consta da lei e que enfraquece a petição de quem a utiliza. O Tema 1.316 do STJ, julgado no mérito pela Segunda Seção em 05/03/2026, caminha no mesmo alinhamento e remete aos parâmetros fixados na ADI 7.265. A leitura de 2026, portanto, é uma só, e a gestante se beneficia dela como qualquer outro beneficiário, com o reforço próprio do art. 35-C, II.

Some-se o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. O art. 51, IV, fulmina de nulidade a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada; o art. 6º, III, sustenta a exigência de negativa escrita e fundamentada; e o art. 101, I, permite à beneficiária ajuizar a ação no foro do próprio domicílio, o que na gestação não é detalhe menor.

Insulinoterapia na gestação: o padrão de cuidado e a negativa de análogos

Quando a dieta e a atividade física não alcançam as metas glicêmicas da gestação, a insulina é o tratamento de referência. Isso decorre de uma característica farmacológica simples: a insulina permite ajuste fino de dose ao longo dos trimestres, à medida que a resistência insulínica se altera, e tem décadas de uso na gravidez. A prescrição costuma envolver esquema basal-bolus, com ajustes semanais guiados pelo perfil glicêmico.

As recusas raramente atingem a insulina humana. Elas se concentram nos análogos e nos insumos que os acompanham. O argumento da operadora costuma ser o da existência de alternativa mais barata já prevista no rol, o que remete diretamente ao terceiro dos cinco critérios da ADI 7.265. A resposta técnica não é afirmar que o análogo é melhor em abstrato, e sim documentar por que a alternativa disponível não é adequada àquela paciente: hipoglicemias registradas com o esquema anterior, variabilidade glicêmica que não se corrige com ajuste de dose, intolerância documentada, dificuldade de atingir a meta apesar da adesão. É a diferença entre uma preferência e uma indicação.

Sobre os agonistas de GLP-1, que dominaram a conversa pública sobre diabetes nos últimos anos, cabe uma delimitação. Não são o tratamento padrão do diabetes na gestação, papel que pertence à insulinoterapia. A decisão sobre qualquer medicamento durante a gravidez é clínica e cabe ao médico assistente, à luz da bula e das diretrizes aplicáveis. Do ponto de vista de cobertura, as discussões sobre essa classe seguem lógica própria e estão tratadas em páginas específicas: cobertura do Ozempic pelo plano de saúde, negativa de Mounjaro (tirzepatida) e semaglutida nacional pelo plano e pelo SUS.

Bomba de infusão e sensor de glicose na gestante: o que muda na instrução

O mérito da cobertura desses dois itens está desenvolvido em páginas próprias, e não se repete aqui: bomba de insulina pelo plano de saúde e sensor de glicose pelo plano de saúde. O que interessa nesta página é outra coisa: o que muda na instrução do pedido quando a paciente está grávida.

Muda, essencialmente, a densidade da prova disponível. A indicação de monitoramento contínuo de glicose em gestante costuma se apoiar em hipoglicemias noturnas e assintomáticas, que são as mais perigosas e as mais difíceis de capturar com punção digital, e na necessidade de leitura da variabilidade glicêmica ao longo das 24 horas. Como o pré-natal de alto risco já produz registro seriado, a demonstração desses elementos tende a ser mais direta do que em outros perfis. O mesmo raciocínio vale para a bomba de infusão em paciente com diabetes tipo 1 prévio que engravidou e não atinge as metas com múltiplas aplicações diárias.

Um alerta de método, porque a diferença aparece no resultado. O relatório médico não deve se limitar a pedir o equipamento: deve narrar o histórico terapêutico, dizer o que foi tentado, por que não bastou e qual é o risco específico da manutenção do quadro naquela idade gestacional. Pedido sem histórico é o que a auditoria da operadora está mais preparada para recusar.

Os prazos da RN 623/2024 e o que fazer diante do silêncio da operadora

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, vigente desde 1º de julho de 2025, disciplina os prazos da operadora diante de uma solicitação de cobertura. Em procedimentos de alta complexidade, a resposta deve ser dada em 10 dias úteis, e a realização do procedimento autorizado deve ocorrer em 21 dias úteis. Esses prazos são o instrumento procedimental mais útil para a gestante, por uma razão evidente: eles convertem a demora em descumprimento datado.

Na prática, isso permite três movimentos. O primeiro é documentar a data exata do pedido, com número de protocolo, o que transforma o silêncio em fato verificável. O segundo é tratar a ausência de resposta no prazo como recusa, porque é isso que ela é para efeitos práticos, e seguir adiante sem aguardar indefinidamente. O terceiro é registrar a Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS, que costuma resolver parte dos casos sem processo e, quando não resolve, produz mais um documento datado para a inicial.

Convém dizer com clareza: a via administrativa é útil, mas não é obrigatória, e não deve consumir o tempo da gestação. Quando o quadro clínico é urgente e a idade gestacional avança, esperar o desfecho de um procedimento administrativo pode custar exatamente o que se pretendia proteger. A escolha entre insistir na via administrativa e ajuizar a ação é uma decisão de estratégia que depende do caso concreto, e é uma das primeiras coisas que a análise de viabilidade deve responder.

Documentos essenciais para a gestante (checklist interativo)

Reunir a documentação certa acelera a petição e, com ela, a decisão. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos que sustentam o pedido na gestação. Nada é enviado nem armazenado.

Como obter a negativa por escrito quando a operadora se recusa

Acontece de a operadora negar por telefone e evitar registrar a recusa. Nesse cenário, convém anotar número de protocolo, data e horário de cada contato, solicitar a negativa por escrito por e-mail, o que fixa prova do pedido, e, se o silêncio persistir, registrar a Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS. O silêncio dentro do prazo regulamentar equivale a recusa e também abre caminho para a ação.

O caminho da tutela de urgência com a gestação em curso

O art. 300 do CPC exige dois requisitos cumulativos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Falta um, não há liminar. A mecânica geral do pedido, os documentos, o funcionamento das astreintes e o que fazer se a operadora descumprir estão detalhados na página sobre liminar para diabetes no plano de saúde. O que segue são os dois pontos em que a gestação altera a análise.

Probabilidade do direito na gestante

Ao conjunto habitual, contrato vigente, diagnóstico documentado, prescrição fundamentada, negativa formal e enquadramento legal, a gestante acrescenta o art. 35-C, II, da Lei 9.656/98. É um argumento de texto de lei, e não de construção interpretativa, o que costuma torná-lo mais resistente em sede de análise sumária. Quando o item pedido já consta do rol da ANS nas condições previstas, a discussão é ainda mais simples: cobertura contratual pura.

Perigo de dano: o que efetivamente convence

Aqui está a diferença entre uma petição genérica e uma petição que decide. Afirmar que diabetes na gravidez é situação grave não move o juiz, porque isso ele já sabe. O que move é a documentação do risco naquela paciente e naquela idade gestacional. Funcionam bem: perfis glicêmicos seriados fora da meta apesar do esquema atual; hemoglobina glicada elevada; episódios datados de hipoglicemia; alterações na biometria fetal ao longo das ultrassonografias; elevação pressórica; internação prévia por descompensação; e a menção explícita, pelo médico assistente, do que tende a acontecer se o tratamento prescrito não for iniciado nas próximas semanas.

Um detalhe prático que a banca observa com frequência: o relatório costuma ser bom no diagnóstico e fraco no risco. Vale pedir ao obstetra que escreva, com todas as letras, qual complicação está em curso e qual é o custo clínico da espera. Essa frase é, muitas vezes, o que sustenta o deferimento.

Os argumentos da operadora, e por que caem na gestação

"É procedimento eletivo, não urgente"

É a tentativa de enquadrar o pedido fora do regime de urgência para ganhar tempo e aplicar prazos administrativos mais folgados. Na gestação, esse argumento encontra um obstáculo de texto: o art. 35-C, II, define como urgência os atendimentos resultantes de complicações no processo gestacional. Documentada a complicação no relatório médico, a classificação como eletivo perde base.

"O item está fora do rol da ANS"

O rol é taxativo mitigado. Fora dele, a cobertura é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, os cinco critérios da ADI 7.265/STF, que o tratamento prescrito com fundamentação costuma preencher. A resposta correta não é invocar rol exemplificativo, expressão que não consta da lei, e sim demonstrar critério por critério.

"É de uso domiciliar, então não cobre"

Argumento frequente contra insumos de monitoramento. A exclusão genérica não alcança o tratamento que o médico assistente indicou como essencial ao controle de doença coberta. O local de uso não define, sozinho, o dever contratual de cobrir, sobretudo quando o monitoramento domiciliar é exatamente o que permite evitar a internação.

"Existe alternativa mais barata já prevista no rol"

Esse critério só afasta a cobertura se a alternativa for adequada ao caso concreto. Falha, intolerância ou insuficiência documentada do esquema anterior desloca o argumento. É por isso que o histórico terapêutico no relatório vale mais do que qualquer adjetivo sobre a superioridade do item pedido.

"Ainda está em carência" e "o diabetes é preexistente"

Em atendimento de urgência e emergência, a Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa a pretexto de carência que não seja o prazo de 24 horas previsto na Lei 9.656/98. Quanto à preexistência, a Súmula 105 do TJSP estabelece que não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação, não se exigiu prévio exame médico admissional. Como a maioria das contratações dispensa esse exame, o argumento em geral cai por falta de base fática, e o ônus de provar que investigou a condição é da operadora. No diabetes gestacional propriamente dito há ainda um dado óbvio a favor da paciente: a condição surgiu durante a gravidez, o que dificulta sustentar preexistência.

As súmulas que efetivamente se aplicam, e as que não se aplicam

Citar enunciado errado enfraquece a petição diante de uma operadora bem representada, e esse erro circula bastante na internet. Vale separar.

Aplicam-se com pertinência direta. A Súmula 96 do TJSP: havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. É a base para os exames seriados do pré-natal de alto risco. A Súmula 103 do TJSP, sobre carência em urgência e emergência. A Súmula 105 do TJSP, sobre doenças preexistentes. E a Súmula 90 do TJSP, quando houver indicação de internação domiciliar em complicação da gestação. No plano do STJ, a Súmula 608 fixa que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Não se aplicam, e não devem ser citadas. A Súmula 95 do TJSP trata de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Diabetes na gestação não é quimioterapia, e a invocação direta desse enunciado é tecnicamente equivocada. Se alguém quiser trazê-la, o único uso defensável é por analogia, dizendo expressamente que se trata de analogia. As Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas pelo Órgão Especial em 10/09/2025 e só devem aparecer em petição quando o objetivo for justamente registrar a revogação. Cabe ainda um cuidado com modelos antigos de petição: o enunciado do STJ sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde que circulava antes de 2018 foi cancelado, e o verbete vigente sobre o tema é a Súmula 608, que ressalva as entidades de autogestão.

Diabetes na gestação pelo SUS: o que dizem as normas mais recentes

Nem toda gestante tem plano de saúde, e parte das que têm recorre ao SUS em paralelo. Vale registrar o quadro normativo atual com precisão, porque circula desatualizado.

As Portarias SECTICS/MS nº 58 e nº 59, ambas de 28 de novembro de 2024, incorporaram ao SUS os análogos de insulina de ação rápida (asparte, lispro e glulisina) e os de ação prolongada, no âmbito do diabetes mellitus tipo 2. A incorporação, contudo, veio condicionada: preço competitivo, estabilidade das parcerias de desenvolvimento produtivo e inserção gradual na rede.

Essa gradualidade se materializou. A Nota Técnica nº 26/2026 COPAFB/CGAFB/DAF/SCTIE/MS, de 12 de março de 2026, descreve a oferta como projeto-piloto, iniciando apenas com a insulina glargina, de ação prolongada, e restrito a dois públicos: pessoas idosas com 80 anos ou mais, com diabetes tipo 1 ou tipo 2, e crianças e adolescentes de 2 a 17 anos com diabetes tipo 1, em localidades-piloto definidas. A nota técnica não contempla gestantes.

A consequência prática precisa ser dita sem rodeio, porque a informação contrária circula: não há, hoje, previsão normativa de fornecimento de insulinas análogas pelo SUS a gestantes com base nessas portarias. O acesso pelo SUS a itens não padronizados segue outra via, a da demanda contra o poder público, com fundamento no art. 196 da Constituição e na Lei 8.080/90, e com requisitos próprios que não se confundem com os da ação contra a operadora. Quem tem plano de saúde e recebeu negativa costuma ter o caminho mais direto na via contratual.

Riscos honestos, reembolso do que já foi pago e custos

Uma página que só apresenta o lado favorável não ajuda quem precisa decidir. Três riscos merecem ser conhecidos antes do ajuizamento.

A liminar é provisória. Pode ser reformada em recurso, e a sentença final pode ser desfavorável. Nesse cenário, a beneficiária pode ser chamada a ressarcir o que a operadora custeou por força da decisão provisória. É uma das razões pelas quais a análise de viabilidade honesta, feita antes, vale mais do que a pressa.

O parecer técnico do juízo pode ser desfavorável. Em varas com apoio de núcleos técnicos, o parecer pesa. Ele se enfrenta com evidência, e não com retórica: juntar desde a inicial relatório detalhado, histórico terapêutico e, quando cabível, laudo particular, reduz o risco de o caso ser decidido por um parecer genérico.

Nem todo caso é ganho automático. Pedido sem prescrição fundamentada, sem negativa formal ou sem documentação do descontrole tende a encontrar resistência, mesmo na gestação. A gravidez fortalece a posição, mas não substitui a prova.

Sobre o reembolso: muitas gestantes compram fitas, lancetas, insulina, sensor ou pagam consultas do próprio bolso para não interromper o acompanhamento durante a negativa. Esse dinheiro pode ser recuperado. O pedido de ressarcimento é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear o que vier depois, e o que o sustenta são as notas fiscais e os comprovantes, com correção monetária e juros a contar de cada desembolso. Vale guardar inclusive os comprovantes de compras pequenas e repetidas, que somam valores expressivos ao longo dos meses de gestação.

Sobre custos: as despesas processuais seguem a tabela do tribunal e podem ser dispensadas com a gratuidade da justiça, quando comprovada a insuficiência de recursos. Os honorários contratuais são ajustados entre cliente e advogado, e a transparência sobre eles faz parte do primeiro atendimento. Os honorários de sucumbência são fixados pelo juiz e recaem sobre a parte vencida. Danos morais, quando pedidos, não são automáticos: dependem da demonstração de que a recusa ultrapassou o mero descumprimento contratual e agravou concretamente a situação da paciente.

Perguntas frequentes na prática contenciosa

O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento do diabetes na gestação?

Sim. O diabetes é doença coberta e a gestação é situação assistencial prevista na Lei 9.656/98. A cobertura alcança o pré-natal, o acompanhamento com obstetra e endocrinologista, os exames de acompanhamento, a insulinoterapia e o parto. A discussão concreta raramente é sobre a doença em si: ela costuma recair sobre um item específico que a operadora recusou, como insumos de monitoramento, um exame seriado, uma insulina análoga ou um equipamento.

Por que a gestação fortalece o pedido de cobertura?

Por três razões cumulativas. A Lei 9.656/98 tratou expressamente da gestação ao definir urgência, no art. 35-C, inciso II, que alcança os atendimentos resultantes de complicações no processo gestacional. O pré-natal produz documentação seriada e datada, que é exatamente o tipo de prova que demonstra o perigo de dano. E a gestação tem termo, o que torna verificável, pela idade gestacional, o risco ao resultado útil do processo previsto no art. 300 do CPC.

O que o art. 35-C da Lei 9.656/98 garante à gestante?

Ele torna obrigatória a cobertura do atendimento de emergência, que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis caracterizado em declaração do médico assistente, e do atendimento de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Vale a precisão: o dispositivo trata de urgência e emergência, e não de cobertura integral de toda a gestação. A cobertura ampla do pré-natal e do parto decorre de outros pontos da mesma lei e da natureza contratual da doença coberta.

O plano pode limitar o pré-natal de alto risco?

A periodicidade das consultas e a indicação dos exames de acompanhamento decorrem da avaliação do médico assistente, e não da conveniência da auditoria da operadora. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, a Súmula 96 do TJSP afasta a negativa do procedimento. Esta página não fixa número mínimo de consultas porque as diretrizes de utilização do rol podem ser revistas pela ANS.

O plano cobre insulina e insumos de monitoramento para a gestante?

A insulinoterapia é o tratamento de referência do diabetes na gestação e sua cobertura costuma ser obtida com prescrição fundamentada. As recusas se concentram nos análogos e nos insumos, como fitas e lancetas, geralmente sob o argumento de uso domiciliar ou de existência de alternativa mais barata já prevista no rol. A resposta técnica é documentar por que a alternativa não é adequada àquela paciente, com hipoglicemias registradas, variabilidade glicêmica ou falha do esquema anterior.

O plano cobre sensor de glicose ou bomba de infusão durante a gestação?

São itens cuja cobertura se discute pelos cinco critérios cumulativos da ADI 7.265/STF quando estão fora do rol. Na gestante, a instrução tende a ser mais densa, porque o pré-natal de alto risco já produz registro seriado de perfis glicêmicos, hemoglobina glicada e exames obstétricos. O que sustenta o pedido é o histórico terapêutico: o que foi tentado, por que não bastou e qual o risco de manter o quadro naquela idade gestacional.

Em quanto tempo a operadora tem de responder ao pedido de cobertura?

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, vigente desde 1º de julho de 2025, fixa prazo de 10 dias úteis para a resposta em procedimentos de alta complexidade e de 21 dias úteis para a realização do procedimento autorizado. Guardar o número de protocolo e a data do pedido é o que converte a demora em fato datado. O silêncio dentro do prazo equivale a recusa e abre caminho para a ação judicial.

Ozempic ou Wegovy podem ser usados no diabetes da gestação?

O tratamento padrão do diabetes na gestação é a insulinoterapia, e não os agonistas de GLP-1. A decisão sobre qualquer medicamento durante a gravidez é clínica e cabe ao médico assistente, à luz da bula e das diretrizes aplicáveis, e esta página não substitui essa avaliação. Do ponto de vista de cobertura, as discussões envolvendo essa classe de medicamentos seguem lógica própria e estão tratadas em páginas específicas do site.

O recém-nascido tem cobertura garantida depois do parto?

Quando o plano inclui atendimento obstétrico, o art. 12, inciso III, da Lei 9.656/98 assegura cobertura assistencial ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto, e assegura a inscrição do recém-nascido como dependente isenta do cumprimento de carências, desde que feita no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Como o filho de mãe com diabetes na gestação tem risco aumentado de intercorrências neonatais, essa informação deve estar anotada antes do parto.

O plano alegou carência. Isso derruba o pedido na gestação?

Em atendimento de urgência e emergência, não. A Súmula 103 do TJSP considera abusiva a negativa de cobertura em urgência ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Como o art. 35-C classifica como urgência os atendimentos resultantes de complicações no processo gestacional, o relatório médico que documenta a complicação é o que sustenta esse argumento.

O plano alegou que o diabetes é doença preexistente. Como se responde?

Com a Súmula 105 do TJSP, segundo a qual não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional. Como a maioria das contratações dispensa exame admissional, o argumento normalmente cai por falta de base fática, e cabe à operadora provar que investigou a condição. No diabetes que surge durante a gravidez, há ainda a dificuldade evidente de sustentar preexistência.

A ação continua depois do parto?

Sim. A obrigação contratual permanece, e os pedidos de ressarcimento do que já foi pago do próprio bolso e de reparação por eventual dano não se extinguem com o nascimento. Além disso, parte das pacientes com diabetes gestacional mantém alteração glicêmica após o parto e segue precisando de acompanhamento, o que preserva o interesse na definição da cobertura.

Próximos passos práticos, em sequência

1. Solicite a negativa por escrito e guarde protocolo, data e horário de cada contato com a operadora.
2. Peça ao obstetra e ao endocrinologista relatórios fundamentados, com CID, idade gestacional, esquema atual, o que já foi tentado e a descrição do risco da espera.
3. Reúna a documentação que o pré-natal já produziu: cartão de pré-natal, ultrassonografias com biometria fetal, perfis glicêmicos, hemoglobina glicada e aferições de pressão arterial.
4. Separe contrato, carteirinha, comprovantes de mensalidade e documentos pessoais.
5. Guarde todas as notas fiscais do que já comprou do próprio bolso, para o pedido de ressarcimento.
6. Verifique se o prazo de resposta da operadora já venceu, porque o silêncio também abre caminho para a ação.
7. Anote a data provável do parto e o prazo de trinta dias para inscrever o recém-nascido como dependente sem carência.
8. Procure advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva de viabilidade, não em promessa.

Como o escritório pode ajudar

O Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com rotina contenciosa em negativas de cobertura envolvendo diabetes, inclusive na gestação: pré-natal de alto risco, exames de acompanhamento, insumos de monitoramento glicêmico, insulinas análogas, monitoramento contínuo de glicose e bomba de infusão. A análise inicial pode ser feita com a documentação que a paciente já tem em mãos, e ela inclui, com franqueza, os cenários em que o caso precisa de mais prova antes de ir a juízo. Para uma avaliação do caso concreto, basta falar com o Belisário Maciel Advogados sobre a negativa do plano de saúde. A leitura paralela recomendada é o pilar sobre diabetes e plano de saúde.

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Sócio-fundador do Belisário Maciel Advogados, escritório com atuação exclusiva em Direito Médico e da Saúde. Atua na defesa de pacientes diante de negativas de cobertura de planos de saúde, judicialização da saúde, erro médico e responsabilidade civil em saúde, com foco em doenças crônicas, oncologia, neurodesenvolvimento e dispositivos médicos de alta complexidade.

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Referências oficiais consultadas

• Lei 9.656/98, arts. 10, 12 e 35-C, e Lei 14.454/2022 (§13 do art. 10): planalto.gov.br
• Código de Processo Civil, art. 300: planalto.gov.br
• Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 51, IV, e 101, I: planalto.gov.br
• Constituição Federal, art. 196, e Lei 8.080/90: planalto.gov.br
• STF — ADI 7.265 (Tribunal Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
• STJ — Tema Repetitivo 1.316 (Segunda Seção, mérito em 05/03/2026): stj.jus.br
• STJ — Súmula 608, verbete oficial (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão): stj.jus.br
• TJSP — Súmulas 90, 96, 103 e 105, teor oficial. Súmulas 100 e 102 revogadas em sessão do Órgão Especial de 10/09/2025: tjsp.jus.br
• ANS — Resolução Normativa 623/2024 (prazos de resposta e de atendimento): gov.br/ans
• Ministério da Saúde — Portarias SECTICS/MS nº 58 e nº 59, de 28/11/2024 (incorporação de insulinas análogas no DM2): gov.br/conitec
• Ministério da Saúde — Nota Técnica nº 26/2026 COPAFB/CGAFB/DAF/SCTIE/MS, de 12/03/2026 (projeto-piloto de insulina glargina): gov.br/saude

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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui orientação jurídica individualizada nem orientação médica especializada para gestantes. Cada caso possui particularidades que demandam análise técnica específica, especialmente em temas com jurisprudência em consolidação. Resultados obtidos em processos individuais não se transferem automaticamente a outros casos.