Negativa de cirurgia · SulAmérica
Quando a SulAmérica nega uma cirurgia, recusa o material que ela exige ou limita o reembolso, o paciente fica diante de uma decisão que parece técnica, mas que na maioria das vezes é juridicamente frágil. Os tribunais, inclusive em decisões recentes, têm revertido essas negativas, muitas vezes por liminar em poucos dias.
Este conteúdo do escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, explica os motivos mais comuns de negativa da SulAmérica, o que a lei e a jurisprudência dizem sobre cada um, os prazos que a operadora precisa cumprir e o caminho para destravar o procedimento. Também aponta, com honestidade, as situações em que a recusa pode ser legítima.
Por que a SulAmérica nega cirurgia (e por que costuma ser abusivo)
A regra que orienta os tribunais é direta. A SulAmérica pode definir quais doenças o plano cobre, mas não pode escolher o tratamento nem o material que o paciente vai receber para uma doença coberta. Essa decisão é do médico assistente. Quando a operadora cobre a cirurgia e nega o stent, o marca-passo ou a prótese, ou substitui o juízo do médico por um critério financeiro, a recusa se torna abusiva. O panorama geral está na análise sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.
Os motivos mais comuns de negativa da SulAmérica
O stent, o marca-passo e o material da cirurgia (OPME)
Esse é o terreno mais conhecido da SulAmérica. A negativa de stent, marca-passo, válvula cardíaca e prótese ligados ao ato cirúrgico é abusiva, porque esses materiais são parte inerente do procedimento. O Tribunal de Justiça de São Paulo aplica a esses casos a Súmula 93 do TJSP, que reconhece a cobertura do material indispensável à cirurgia. O escritório trata o recorte específico na análise sobre a SulAmérica e a cobertura de stent e marca-passo, e o tema geral em materiais cirúrgicos e OPME negados pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio vale para a válvula cardíaca percutânea e para os materiais de cirurgia de coluna: substituir o juízo do médico assistente por um critério financeiro foi considerado ilícito por tribunais em decisões recentes.
Carência em cirurgia de urgência ou emergência
A SulAmérica não pode exigir o cumprimento integral da carência quando a cirurgia é de urgência ou emergência. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ limitam a carência a 24 horas nesses casos. Os tribunais afastaram essa negativa em situações como apendicite, colecistectomia e tumor cerebral com indicação de cirurgia imediata. Em um desses casos, a isenção de carência prometida pelo corretor no momento da contratação foi reconhecida como vinculante para a operadora.
Reembolso de cirurgia fora da rede credenciada
Quando o paciente opera fora da rede, a régua é clara. O reembolso é integral quando a SulAmérica não indica um prestador credenciado apto, ou em urgência sem rede disponível. Quando o paciente escolhe um hospital ou uma equipe não credenciada por preferência própria, havendo rede apta, o reembolso costuma ficar limitado aos valores da tabela do plano.
Descredenciamento de hospital ou médico no meio do tratamento
As mudanças na rede credenciada se intensificaram nos últimos anos. Quando há descredenciamento que atinge um tratamento em curso, a operadora precisa garantir a continuidade ou a substituição por prestador equivalente, com comunicação prévia ao beneficiário. Interromper um tratamento por descredenciamento súbito é prática que os tribunais reprovam.
Pós-bariátrica e procedimento “fora do rol”
A cirurgia plástica reparadora após a bariátrica é de cobertura obrigatória, conforme o Tema 1.069 do STJ, por integrar o tratamento da obesidade. A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS perdeu força, porque o rol é exemplificativo desde a Lei 14.454/2022, complementada pelos cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265. O detalhamento está na análise sobre cirurgia negada fora do rol da ANS.
Os prazos que a SulAmérica é obrigada a cumprir
Para cirurgia eletiva, a SulAmérica tem prazo de 10 dias úteis para autorizar o procedimento, conforme a Resolução Normativa ANS 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e abre o caminho judicial, como explica a análise sobre cirurgia não autorizada no prazo da ANS.
Como reverter a negativa da SulAmérica
O primeiro passo é reunir a documentação que sustenta o caso. Quando a operadora se recusa a formalizar a negativa por escrito, o próprio protocolo de solicitação e a ausência de resposta no prazo já servem de prova.
Documentos para reunir antes de agir
- ✓Relatório do médico assistente com a indicação da cirurgia e a justificativa técnica
- ✓Exames que comprovam o quadro clínico e a necessidade do procedimento
- ✓Carta de negativa da SulAmérica com o número de protocolo
- ✓Especificação do stent, marca-passo ou prótese, quando a cirurgia depender de OPME
- ✓Carteirinha, contrato do plano e comprovantes de pagamento em dia
A partir daí, há dois caminhos. A escolha depende da urgência do caso.
Via administrativa
NIP na ANSA Notificação de Intermediação Preliminar é gratuita e adequada para casos eletivos que ainda têm algum tempo de tramitação. A ANS aciona a operadora, que costuma responder em poucos dias úteis.
Via judicial
Liminar (tutela de urgência)Caminho preferencial quando há risco clínico ou cirurgia marcada. A liminar costuma ser apreciada em 24 a 72 horas e, deferida, o juiz fixa multa diária por descumprimento, mantida mesmo quando a operadora cumpre com atraso.
O escritório detalha esses caminhos em como conseguir a liminar em 48 horas e em astreintes e multa diária contra o plano de saúde.
E o dano moral, quando cabe?
A regra mudou com o Tema 1.365 do STJ. A simples recusa de cobertura não gera mais dano moral automático, e passou a exigir uma circunstância agravante, como risco à vida, agravamento do quadro ou descumprimento reiterado de ordem judicial. Em vários casos da SulAmérica os tribunais garantiram a cobertura mas afastaram o dano moral por não verificarem esse agravamento, enquanto em outros, de urgência e sofrimento prolongado, a indenização foi mantida ou majorada. A análise é individual, como mostra o estudo sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral em cirurgia negada.
Quando a negativa da SulAmérica pode ser legítima
Um caso bem conduzido reconhece os limites. A recusa tende a ser mantida quando o reembolso é pedido por escolha de hospital fora da rede havendo rede apta e sem urgência, quando o procedimento é puramente estético sem caráter reparador, e quando a cirurgia trata de doença preexistente conhecida que não foi declarada na contratação, dentro do prazo de cobertura parcial temporária. Reconhecer isso desde o início concentra força nos pedidos que realmente têm amparo.
Decisões recentes envolvendo a SulAmérica
| Tribunal | Tema | Resultado |
|---|---|---|
| TJRN | Coluna endoscópica + material negado por junta | Cobertura, dano moral majorado |
| TJSP | Colecistectomia de emergência durante carência | Negativa abusiva |
| TJSP | Tumor cerebral + carência (isenção do corretor) | Cobertura, dano moral |
| TJSP | Marca-passo como material inerente à cirurgia | Cobertura |
| TJSP | Astreintes por descumprimento da liminar | Multa mantida |
Decisões citadas a título ilustrativo. A jurisprudência evolui; cada caso depende da documentação médica e contratual específica.
Perguntas frequentes
A SulAmérica pode negar cirurgia por carência?
Em urgência ou emergência, não. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ limitam a carência a 24 horas nesses casos. Em procedimentos eletivos, a carência contratual pode ser exigida, dentro dos limites da ANS.
A SulAmérica negou o stent ou o marca-passo. É legal?
Não. Esses materiais são parte inerente da cirurgia cardíaca e vascular, e o TJSP reconhece a cobertura pela Súmula 93. A escolha do material cabe ao médico assistente, não à operadora.
Operei fora da rede da SulAmérica. Tenho reembolso?
O reembolso é integral quando a SulAmérica não indicou prestador credenciado apto ou em urgência sem rede disponível. Fora dessas situações, quando há rede apta e o paciente escolhe prestador particular, costuma ser limitado aos valores da tabela do plano.
A SulAmérica descredenciou meu hospital no meio do tratamento. Posso continuar?
A operadora deve garantir a continuidade do tratamento em curso ou a substituição por prestador equivalente, com aviso prévio. A interrupção abrupta de um tratamento em andamento costuma ser considerada abusiva.
Quanto tempo a SulAmérica tem para autorizar a cirurgia?
Dez dias úteis para procedimentos eletivos, conforme a RN ANS 623/2024. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e autoriza a via judicial.
Tenho direito a dano moral sempre que a SulAmérica nega?
Não de forma automática, após o Tema 1.365 do STJ. É preciso uma circunstância agravante, como risco à vida, agravamento do quadro ou descumprimento reiterado de ordem judicial. A análise é individual.
Conclusão
A negativa de cirurgia pela SulAmérica raramente é o fim da linha. Na maioria dos cenários, especialmente os que envolvem stent, marca-passo e material cardíaco, carência em urgência e descredenciamento no meio do tratamento, a recusa contraria a lei e a jurisprudência consolidada e pode ser revertida por liminar em poucos dias. Um caso bem conduzido reconhece também os limites legítimos e concentra força nos pedidos que têm amparo.
Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; consulte sempre um advogado para orientação específica.
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Marcos legais referenciados: Lei 9.656/1998 · Lei 14.454/2022 · ANS — RN 623/2024 · STJ — Tema 1.365 e Súmula 597