SulAmérica Negou a Cirurgia? Direitos e Como Reverter

Este conteúdo do escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, explica os motivos mais comuns de negativa da SulAmérica, o que a lei e a jurisprudência dizem sobre cada um, os prazos que a operadora precisa cumprir e o caminho para destravar o procedimento. O texto também trata de uma camada que costuma passar despercebida pelo beneficiário: o perfil específico da SulAmérica como seguradora de saúde com forte componente de reembolso e, desde 2022, integrada ao maior grupo hospitalar do país. Esse desenho muda a forma como as negativas aparecem e como devem ser enfrentadas. Por fim, aponta, com honestidade, as situações em que a recusa pode ser legítima.

Quem é a SulAmérica e por que a Rede D’Or muda o jogo

Antes de discutir a negativa em si, vale entender com quem o paciente está lidando. A SulAmérica não é uma operadora de plano de saúde comum, no sentido estrito do termo. Ela atua no mercado como seguradora de saúde — um conglomerado que opera por meio de pessoas jurídicas registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre elas a Sul América Companhia de Seguro Saúde. Essa distinção tem consequências práticas diretas para quem teve a cirurgia negada.

O modelo de seguro-saúde tem como marca histórica a livre escolha de prestador com reembolso. Em vez de obrigar o beneficiário a se tratar apenas dentro de uma rede credenciada fechada, a seguradora permite — em muitos produtos — que o paciente escolha o hospital, o cirurgião ou a equipe de sua preferência e depois solicite o reembolso de parte ou da totalidade do valor pago. É um diferencial valorizado por quem contrata planos de gama alta. Mas é também, justamente, o terreno em que nascem boa parte das disputas com a SulAmérica: o valor do reembolso, o prazo de pagamento, o teto aplicado pela tabela do produto e a cobertura de materiais de alto custo (próteses, órteses, stents) utilizados em procedimentos fora da rede. Onde há livre escolha e reembolso, há margem para a seguradora pagar menos do que o beneficiário esperava — e é aí que o conhecimento dos próprios direitos faz diferença.

A incorporação pela Rede D’Or e a verticalização

Em 2022, a SulAmérica foi incorporada pela Rede D’Or São Luiz, a maior rede de hospitais do Brasil. A operação seguiu o rito regulatório usual: o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) aprovou o negócio em dezembro de 2022 e a ANS aprovou a incorporação em 19 de dezembro de 2022, de forma condicionada à adoção de medidas de proteção ao consumidor. Ou seja, o regulador autorizou a união, mas impôs salvaguardas para que o beneficiário não fosse prejudicado pela concentração.

O efeito prático que importa ao paciente é a chamada verticalização: o mesmo grupo econômico passa a ser, ao mesmo tempo, dono do plano e dono de hospitais. Isso não é ilegal — é um modelo de negócio adotado por vários grupos de saúde no país. Mas cria, por desenho, um incentivo a direcionar o paciente para a rede própria do grupo, em vez de autorizar o atendimento em prestador externo escolhido pelo beneficiário. Esse direcionamento pode aparecer de formas sutis: demora maior para autorizar um procedimento fora da rede própria, oferta insistente de um hospital do grupo como alternativa, ou aplicação de tetos de reembolso que tornam economicamente inviável a livre escolha. Nada disso, isoladamente, configura ilegalidade. Mas reforça a importância de o paciente conhecer com precisão o que o contrato e a lei lhe garantem, para não aceitar como definitiva uma negativa ou um redirecionamento que, examinado de perto, não se sustenta.

O IGR da ANS: uma ferramenta pública de avaliação

Antes de contratar, renovar ou questionar a postura de uma operadora, o beneficiário tem acesso a um instrumento oficial pouco conhecido: o Índice Geral de Reclamações (IGR) da ANS. Trata-se de um indicador divulgado periodicamente pela agência, que mede o volume de reclamações recebidas contra cada operadora, padronizado por 100 mil beneficiários — o que permite comparar empresas de portes diferentes em pé de igualdade. Quanto maior o IGR, maior a proporção de reclamações em relação ao tamanho da carteira.

O IGR não substitui a análise jurídica de um caso concreto, mas serve como termômetro: ajuda a entender se a dificuldade enfrentada pelo paciente é um episódio isolado ou parte de um padrão de conduta da operadora. O índice é consultável publicamente no portal da ANS, sempre em sua versão mais recente. O escritório recomenda que o beneficiário consulte o IGR da operadora específica diretamente na fonte oficial, já que o número se atualiza ao longo do tempo e qualquer valor citado fora de contexto pode estar defasado.

Por que a SulAmérica nega cirurgia (e por que costuma ser abusivo)

A regra que orienta os tribunais é direta. A SulAmérica pode definir quais doenças o plano cobre, mas não pode escolher o tratamento nem o material que o paciente vai receber para uma doença coberta. Essa decisão é do médico assistente. Quando a operadora cobre a cirurgia e nega o stent, o marca-passo ou a prótese, ou substitui o juízo do médico por um critério financeiro, a recusa se torna abusiva. O Código de Defesa do Consumidor se aplica plenamente a essa relação, conforme a Súmula 608 do STJ, que reconhece a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde (ressalvadas algumas autogestões). O panorama geral está na análise sobre cirurgia negada pelo plano de saúde, que aprofunda a fundamentação comum a todas as operadoras.

Os motivos mais comuns de negativa da SulAmérica

O stent, o marca-passo e o material da cirurgia (OPME)

Esse é o terreno mais conhecido da SulAmérica. A negativa de stent, marca-passo, válvula cardíaca e prótese ligados ao ato cirúrgico é abusiva, porque esses materiais são parte inerente do procedimento. O Tribunal de Justiça de São Paulo aplica a esses casos a Súmula 93 do TJSP, segundo a qual a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura — entendimento que os tribunais estendem, por analogia, a outros materiais indispensáveis ao mesmo procedimento. O escritório trata o recorte específico na análise sobre a SulAmérica e a cobertura de stent e marca-passo, e o tema geral em materiais cirúrgicos e OPME negados pelo plano de saúde.

No caso particular da SulAmérica, o tema OPME ganha um contorno adicional por causa do perfil de seguradora. Em procedimentos realizados fora da rede credenciada — situação comum em produtos com livre escolha —, a discussão frequentemente migra do “se cobre” para o “quanto reembolsa”. A seguradora reconhece a cobertura do material, mas tenta aplicar ao stent ou à prótese de alto custo um teto de reembolso manifestamente inferior ao preço real do dispositivo. Os tribunais têm rejeitado essa estratégia quando o material é indispensável e foi prescrito pelo médico assistente: a lógica da Súmula 93 não admite que a operadora esvazie, por via do teto de reembolso, um direito que ela não pode negar diretamente. O mesmo raciocínio vale para a válvula cardíaca percutânea e para os materiais de cirurgia de coluna — substituir o juízo do médico assistente por um critério financeiro foi considerado ilícito por tribunais em decisões recentes.

Quando há divergência técnica genuína entre o médico assistente e a equipe da operadora sobre a marca ou a especificação do OPME, a SulAmérica não pode simplesmente impor sua escolha. A regulação prevê o procedimento de junta médica, com a indicação de um profissional desempatador cujos honorários são custeados pela própria operadora — nunca pelo beneficiário. A prerrogativa de definir as características do material prescrito permanece com o médico assistente do paciente.

Carência em cirurgia de urgência ou emergência

A SulAmérica não pode exigir o cumprimento integral da carência quando a cirurgia é de urgência ou emergência. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ limitam a carência a 24 horas nesses casos. Os tribunais afastaram essa negativa em situações como apendicite, colecistectomia e tumor cerebral com indicação de cirurgia imediata. Em um desses casos, a isenção de carência prometida pelo corretor no momento da contratação foi reconhecida como vinculante para a operadora — um ponto especialmente sensível no modelo de seguro-saúde, em que a venda costuma se dar por meio de corretores e a promessa feita no ato da contratação integra a relação de consumo.

Reembolso de cirurgia fora da rede credenciada

Por ser uma seguradora forte em livre escolha, este é provavelmente o ponto mais característico das disputas com a SulAmérica — e por isso merece um tratamento detalhado. A régua jurídica tem três faixas, e a diferença entre elas determina quanto o paciente tem direito a receber.

Na prática, a maior parte das controvérsias de reembolso com a SulAmérica não está em saber se há direito ao reembolso, mas em quanto e quando. Três pontos merecem atenção. O primeiro é o critério de cálculo do reembolso: muitos contratos de seguro-saúde preveem múltiplos de uma “unidade de serviço” ou tabela própria, que nem sempre é apresentada de forma clara ao beneficiário. O Código de Defesa do Consumidor exige transparência prévia: cláusula obscura ou não informada no momento da contratação tende a ser interpretada contra a operadora. O segundo é o prazo de pagamento do reembolso — a demora reiterada, sem justificativa, equivale à recusa de cobertura e autoriza a discussão judicial. O terceiro é o teto aplicado a OPME e materiais de alto custo, já tratado acima: a seguradora não pode usar o teto de reembolso para reduzir a quase nada a cobertura de um material que ela não poderia negar.

Por isso, no caso da SulAmérica, é fundamental que o paciente guarde a tabela ou regra de reembolso vigente na contratação, os comprovantes de pagamento ao hospital e à equipe, e o protocolo do pedido de reembolso com a respectiva data. Esses documentos são a espinha dorsal de qualquer discussão sobre valor de reembolso, e a sua ausência costuma ser o principal obstáculo prático para o beneficiário.

Descredenciamento de hospital ou médico no meio do tratamento

As mudanças na rede credenciada se intensificaram nos últimos anos, e a verticalização decorrente da incorporação pela Rede D’Or torna o ponto ainda mais relevante: o redesenho da rede pode privilegiar prestadores do próprio grupo. Quando há descredenciamento que atinge um tratamento em curso, a operadora precisa garantir a continuidade ou a substituição por prestador equivalente, com comunicação prévia ao beneficiário. Interromper um tratamento por descredenciamento súbito — ou empurrar o paciente em meio a um tratamento para um hospital da rede própria sem equivalência técnica — é prática que os tribunais reprovam.

Pós-bariátrica e procedimento “fora do rol”

A cirurgia plástica reparadora após a bariátrica é de cobertura obrigatória, conforme o Tema 1.069 do STJ (Segunda Seção), que firmou as teses reconhecendo a natureza reparadora ou funcional — e não meramente estética — desses procedimentos quando integram o tratamento da obesidade mórbida. A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, por sua vez, deve ser analisada à luz do regime jurídico atual do rol.

Em outras palavras, a SulAmérica não pode negar um procedimento apenas porque ele não consta da lista. Mas o beneficiário também não tem direito automático a tudo que estiver fora do rol: a cobertura excepcional depende do preenchimento dos cinco critérios acima. O detalhamento dessa análise está em cirurgia negada fora do rol da ANS.

Cancelamento ou rescisão do plano pela SulAmérica

Há uma situação que, embora não seja propriamente uma “negativa de cirurgia”, costuma surgir no mesmo contexto e merece seção própria: o cancelamento unilateral do plano pela operadora. Não é raro que o beneficiário, justamente quando mais precisa do plano, se depare com um aviso de rescisão — e a pergunta é sempre a mesma: a SulAmérica pode fazer isso? A resposta depende do tipo de contrato, e a jurisprudência do STJ traçou limites claros.

O plano individual ou familiar é o mais protegido: a SulAmérica só pode rescindi-lo por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de 12 meses — e ainda assim depende de notificar o beneficiário até o 50º dia de atraso, conforme o art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98. Sem essa notificação prévia, o cancelamento por inadimplência é inválido.

O plano coletivo tem regime distinto. A rescisão imotivada pela operadora exige vigência mínima de 12 meses e aviso prévio de 60 dias, conforme entendimento consolidado pelo STJ (REsp 1.346.495 e REsp 1.698.571). E há uma garantia que se sobrepõe a tudo: o beneficiário que está internado ou em pleno tratamento tem direito à continuidade do atendimento até a alta, ainda que o contrato coletivo seja rescindido — é o que assegura o Tema 1.082 do STJ. Esse é, frequentemente, o ponto decisivo para um paciente cirúrgico: a rescisão do plano coletivo não pode interromper um procedimento em curso.

Por fim, no caso de pequenas empresas (menos de 30 vidas), há uma discussão específica — o Tema 1.047 do STJ, ainda em definição — que caminha no sentido de exigir motivação para a rescisão, protegendo carteiras de microempresas e empresários individuais que, na prática, funcionam como planos quase individuais. Como a tese ainda não está pacificada, cada caso pede análise específica.

Os prazos que a SulAmérica é obrigada a cumprir

Para cirurgia eletiva de alta complexidade, a SulAmérica tem prazo de 10 dias úteis para responder ao pedido — autorizar ou negar —, conforme a Resolução Normativa ANS 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025. É importante distinguir dois prazos que costumam ser confundidos: o prazo de resposta da operadora (os 10 dias úteis em alta complexidade) não se confunde com o prazo para a realização do procedimento, que segue a regra geral de atendimento. Em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. A RN 623/2024 também passou a exigir protocolo numérico em qualquer requerimento e veda respostas genéricas do tipo “em análise” ou “em auditoria” sem justificativa clara. O descumprimento do prazo equivale a negativa e abre o caminho judicial, como explica a análise sobre cirurgia não autorizada no prazo da ANS.

Como reverter a negativa da SulAmérica

O primeiro passo é reunir a documentação que sustenta o caso. Quando a operadora se recusa a formalizar a negativa por escrito, o próprio protocolo de solicitação e a ausência de resposta no prazo já servem de prova. No caso da SulAmérica, por causa do peso do reembolso, vale reforçar a lista com os documentos financeiros da relação.

A partir daí, há dois caminhos. A escolha depende da urgência do caso.

O escritório detalha esses caminhos em como conseguir a liminar em 48 horas e em astreintes e multa diária contra o plano de saúde.

E o dano moral, quando cabe?

A regra ficou mais nítida com o Tema 1.365 do STJ. A simples recusa de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa): para que haja indenização, é preciso demonstrar uma circunstância agravante, como risco efetivo à vida, agravamento do quadro clínico ou descumprimento reiterado de ordem judicial. A tese foi firmada pela Segunda Seção do STJ, em julgamento relatado pelo Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, tendo como paradigmas os REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP (2026). Em vários casos da SulAmérica os tribunais garantiram a cobertura mas afastaram o dano moral por não verificarem esse agravamento, enquanto em outros, de urgência e sofrimento prolongado, a indenização foi mantida ou majorada. A análise é individual, como mostra o estudo sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral em cirurgia negada.

Quando a negativa da SulAmérica pode ser legítima

Um caso bem conduzido reconhece os limites. A recusa tende a ser mantida quando o reembolso é pedido por escolha de hospital fora da rede havendo rede apta e sem urgência — hipótese em que o teto da tabela é aplicável —, quando o procedimento é puramente estético sem caráter reparador, e quando a cirurgia trata de doença preexistente conhecida que não foi declarada na contratação, dentro do prazo de cobertura parcial temporária. Reconhecer isso desde o início concentra força nos pedidos que realmente têm amparo e dá credibilidade ao conjunto do caso.

Decisões recentes envolvendo a SulAmérica

Caso prático (hipotético): o stent negado por teto de reembolso

Perguntas frequentes

A SulAmérica pode negar cirurgia por carência?

Em urgência ou emergência, não. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ limitam a carência a 24 horas nesses casos. Em procedimentos eletivos, a carência contratual pode ser exigida, dentro dos limites da ANS.

A SulAmérica negou o stent ou o marca-passo. É legal?

Não. Esses materiais são parte inerente da cirurgia cardíaca e vascular, e o TJSP reconhece a cobertura pela Súmula 93. A escolha do material cabe ao médico assistente, não à operadora.

A SulAmérica é seguradora. Isso muda meu direito ao reembolso?

Muda o foco da discussão. Como a SulAmérica trabalha com livre escolha e reembolso, o conflito costuma girar em torno do valor, do prazo e do teto do reembolso, e não da existência da cobertura. O reembolso é integral quando a operadora não indica prestador apto ou em urgência sem rede; havendo rede apta e escolha por preferência própria, aplica-se o teto da tabela. Mas o teto não pode esvaziar a cobertura de material de alto custo indispensável.

A incorporação pela Rede D’Or prejudica o beneficiário?

A incorporação foi aprovada pela ANS em 19/12/2022, de forma condicionada a medidas de proteção ao consumidor, e não é ilegal. O efeito a observar é a verticalização: o mesmo grupo é dono do plano e de hospitais, o que cria incentivo a direcionar o paciente para a rede própria. Isso reforça a importância de o beneficiário conhecer seus direitos e não aceitar redirecionamentos ou negativas que não se sustentam.

A SulAmérica pode cancelar meu plano unilateralmente?

Depende do tipo. O plano individual ou familiar só pode ser rescindido por fraude ou inadimplência superior a 60 dias em 12 meses, com notificação até o 50º dia. O plano coletivo exige vigência mínima de 12 meses e aviso prévio de 60 dias. E o beneficiário internado ou em tratamento tem a continuidade garantida até a alta, mesmo se o contrato coletivo for rescindido (Tema 1.082 do STJ).

Operei fora da rede da SulAmérica. Tenho reembolso?

O reembolso é integral quando a SulAmérica não indicou prestador credenciado apto ou em urgência sem rede disponível. Fora dessas situações, quando há rede apta e o paciente escolhe prestador particular, costuma ser limitado aos valores da tabela do plano.

A SulAmérica descredenciou meu hospital no meio do tratamento. Posso continuar?

A operadora deve garantir a continuidade do tratamento em curso ou a substituição por prestador equivalente, com aviso prévio. A interrupção abrupta de um tratamento em andamento costuma ser considerada abusiva.

Quanto tempo a SulAmérica tem para autorizar a cirurgia?

Em cirurgias de alta complexidade, dez dias úteis para responder ao pedido, conforme a RN ANS 623/2024. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O prazo de resposta não se confunde com o prazo de realização do procedimento. O descumprimento do prazo equivale a negativa e autoriza a via judicial.

A negativa fora do rol da ANS é sempre abusiva?

Não automaticamente. O rol da ANS é de taxatividade mitigada, conforme a ADI 7.265 do STF (18/09/2025). A cobertura fora do rol é devida quando preenchidos os cinco critérios cumulativos da Lei 14.454/2022: prescrição fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS e de pedido pendente de incorporação, inexistência de alternativa já no rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.

Tenho direito a dano moral sempre que a SulAmérica nega?

Não de forma automática, após o Tema 1.365 do STJ. A recusa indevida não gera dano moral presumido; é preciso uma circunstância agravante, como risco à vida, agravamento do quadro ou descumprimento reiterado de ordem judicial. A análise é individual.

Conclusão

A negativa de cirurgia pela SulAmérica raramente é o fim da linha. Compreender o perfil da seguradora — forte em livre escolha e reembolso, e hoje integrada ao maior grupo hospitalar do país — ajuda a antecipar onde a recusa costuma surgir: no valor e no teto do reembolso, no material de alto custo, no direcionamento para a rede própria e, por vezes, no próprio cancelamento do contrato. Na maioria dos cenários, especialmente os que envolvem stent, marca-passo e material cardíaco, carência em urgência e descredenciamento no meio do tratamento, a recusa contraria a lei e a jurisprudência consolidada e pode ser revertida por liminar em poucos dias. Um caso bem conduzido reconhece também os limites legítimos e concentra força nos pedidos que têm amparo.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; consulte sempre um advogado para orientação específica.

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Marcos legais referenciados: Lei 9.656/1998 · Lei 14.454/2022 · ANS — RN 623/2024 e IGR · STJ — Tema 1.365, Tema 1.082 e Súmula 597 · STF — ADI 7.265

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a pacientes e profissionais de saúde sobre cobertura, negativas e responsabilidade das operadoras.

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