Unimed Negou a Cirurgia? Direitos e Como Reverter

Este conteúdo do escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, explica como funciona o Sistema Unimed e a responsabilidade solidária entre as cooperativas, os motivos mais comuns de negativa de cirurgia, os prazos que a operadora precisa cumprir e o caminho para destravar o procedimento.

Por que a Unimed nega cirurgia (e por que costuma ser abusivo)

A regra que orienta os tribunais é direta. A Unimed pode definir quais doenças o plano cobre, mas não pode escolher qual tratamento o paciente vai receber para uma doença coberta. Essa decisão é do médico assistente. Quando a Unimed autoriza a internação e nega o procedimento, ou cobre a cirurgia e recusa o material indispensável, ela interfere na conduta médica, e é por isso que os tribunais reconhecem a abusividade. O panorama geral está na análise sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

“Qual Unimed eu processo?” O intercâmbio e a solidariedade do Sistema Unimed

A Unimed não é uma empresa única. É um sistema de dezenas de cooperativas independentes, com CNPJs diferentes (Unimed-Rio, Unimed Paulistana, Central Nacional Unimed, federações estaduais e muitas outras), que atendem os beneficiários umas das outras pelo regime de intercâmbio. Quando o paciente de uma Unimed precisa de cirurgia em outra praça, é a cooperativa local que executa o atendimento credenciado.

A consequência jurídica é favorável ao paciente. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que as cooperativas do Sistema Unimed, embora independentes, formam um conjunto que se comunica por intercâmbio e responde de forma solidária pelo atendimento ao beneficiário. Na prática, o paciente pode acionar ao mesmo tempo a Unimed com quem contratou e a Unimed responsável pelo hospital, sem precisar adivinhar de quem é a culpa. O Tribunal de Justiça de São Paulo rejeitou a tentativa de uma cooperativa de se livrar do processo alegando que a responsável seria outra, e reconheceu a obrigação solidária. O Tribunal de Justiça de Rondônia aplicou a mesma solidariedade quando a cirurgia, já autorizada, foi cancelada com a paciente internada.

O escritório trata desse recorte em detalhe na análise sobre a responsabilidade das cooperativas Unimed e a solidariedade no intercâmbio.

Os motivos mais comuns de negativa da Unimed

Carência em cirurgia de urgência ou emergência

A Unimed não pode exigir o cumprimento integral da carência quando a cirurgia é de urgência ou emergência. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ limitam a carência a 24 horas nesses casos. O Superior Tribunal de Justiça manteve a condenação de uma Unimed que negou internação e cirurgia de urgência a uma paciente vítima de acidente de trânsito, com fratura exposta, sob alegação de carência de 180 dias. Em decisão recente, o mesmo tribunal reafirmou que a recusa de cobertura em urgência configura dano moral, ainda que o simples descumprimento de contrato, isolado, não configure.

Material ou prótese da cirurgia (OPME)

Quando a Unimed cobre a cirurgia mas nega o material indispensável, atinge a viabilidade do próprio procedimento. Tribunais consideraram abusiva a recusa de um stent por cooperativa do Sistema Unimed, lembrando que o stent é parte inerente à cirurgia cardíaca e vascular, e reconheceram também a solidariedade entre as Unimeds. O escritório detalha o tema dos materiais na análise sobre materiais cirúrgicos e OPME negados pelo plano de saúde.

Autorização cancelada em cima da hora

Cancelar uma cirurgia já autorizada, às vezes com o paciente internado, é falha grave na prestação do serviço. Os tribunais reconhecem nesses casos não só o dever de realizar o procedimento, mas também a indenização por danos materiais e morais, justamente porque a expectativa legítima do paciente foi frustrada no momento mais delicado.

Reembolso fora da rede

Aqui é preciso atenção, porque é um ponto em que a Unimed às vezes tem razão. O reembolso integral de despesas fora da rede credenciada é devido nas situações de urgência ou emergência em que não havia rede disponível. Quando o paciente escolhe um hospital não credenciado por preferência própria, havendo rede apta, o reembolso costuma ficar limitado à tabela do plano.

Os prazos que a Unimed é obrigada a cumprir

Para cirurgia eletiva, a Unimed tem prazo de 10 dias úteis para autorizar o procedimento, conforme a Resolução Normativa ANS 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e abre o caminho judicial, como explica a análise sobre cirurgia não autorizada no prazo da ANS.

Como reverter a negativa da Unimed

O primeiro passo é reunir a documentação que sustenta o caso. Com esses documentos em mãos, a recusa fica muito mais frágil diante de um juiz.

A partir daí, há dois caminhos. A escolha depende da urgência do caso. Em casos de intercâmbio, a ação pode ser dirigida contra as duas cooperativas envolvidas, o que reduz o risco de uma empurrar a responsabilidade para a outra.

O escritório detalha esses caminhos em como conseguir a liminar em 48 horas e em astreintes e multa diária contra o plano de saúde.

E o dano moral, quando cabe?

A regra mudou com o Tema 1.365 do STJ. A simples recusa de cobertura não gera mais dano moral automático, e passou a exigir uma circunstância agravante. No caso da Unimed, o próprio STJ deixa claro um ponto importante: a recusa de cobertura em situação de urgência ou emergência configura dano moral, porque agrava o sofrimento de quem já está fragilizado. Fora das hipóteses agravantes, a análise é individual, como mostra o estudo sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral em cirurgia negada.

Quando a negativa da Unimed pode ser legítima

Um caso bem conduzido reconhece os limites. A recusa tende a ser mantida quando o reembolso é pedido por escolha de hospital fora da rede havendo rede apta e sem urgência, quando o procedimento é puramente estético sem caráter reparador, e quando a cirurgia trata de doença preexistente conhecida que não foi declarada na contratação, dentro do prazo de cobertura parcial temporária. Reconhecer isso desde o início concentra força nos pedidos que realmente têm amparo.

Decisões recentes envolvendo a Unimed

Perguntas frequentes

A Unimed negou minha cirurgia. Eu processo qual Unimed?

Pode acionar as duas: a Unimed com quem você contratou e a Unimed responsável pelo hospital. O STJ reconhece a responsabilidade solidária entre as cooperativas do Sistema Unimed no intercâmbio, então não é preciso adivinhar de quem foi a culpa.

Minha Unimed é de outra cidade e a daqui não autoriza. O que fazer?

O atendimento por intercâmbio é direito seu. Havendo recusa, cabe ação contra as cooperativas envolvidas, com pedido de liminar para liberar o procedimento.

A Unimed pode negar cirurgia por carência?

Em urgência ou emergência, não. O artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ limitam a carência a 24 horas nesses casos. Em procedimentos eletivos, a carência contratual pode ser exigida, dentro dos limites da ANS.

A Unimed negou o material da cirurgia. É legal?

Quando o material é parte inerente ao procedimento, como um stent, a recusa é abusiva, ainda que a operadora alegue ausência de previsão contratual. A escolha do material cabe ao médico assistente.

Quanto tempo a Unimed tem para autorizar a cirurgia?

Dez dias úteis para procedimentos eletivos, conforme a RN ANS 623/2024. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e autoriza a via judicial.

Tenho direito a dano moral sempre que a Unimed nega?

Não de forma automática, após o Tema 1.365 do STJ. Mas em cirurgia de urgência ou emergência o próprio STJ reconhece o dano moral, porque a recusa agrava o sofrimento de quem já está fragilizado.

Fiz a cirurgia fora da rede Unimed. Tenho reembolso integral?

Em regra, só quando havia urgência ou emergência e a rede não estava disponível. Se houve escolha por hospital não credenciado havendo rede apta, o reembolso tende a ficar limitado à tabela do plano.

Conclusão

A negativa de cirurgia pela Unimed raramente é o fim da linha. O ponto que muda o jogo é a solidariedade entre as cooperativas: o paciente pode acionar ao mesmo tempo a Unimed contratada e a Unimed do hospital, sem ficar refém do jogo de empurra. Somada à proteção contra negativas por carência em urgência e por material indispensável, essa estratégia costuma destravar o procedimento por liminar em poucos dias.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; consulte sempre um advogado para orientação específica.

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Marcos legais referenciados: Lei 9.656/1998 · Lei 14.454/2022 · ANS — RN 623/2024 · STJ — Tema 1.365 e Súmula 597

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a pacientes e profissionais de saúde sobre cobertura, negativas e responsabilidade das operadoras.

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