Assim Saúde Negou a Cirurgia? Direitos e Como Reverter

Este conteúdo do escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, explica os motivos mais comuns de negativa da Assim, com atenção especial à urgência e à rede no Rio de Janeiro, os prazos que a operadora precisa cumprir e o caminho para destravar o procedimento. Também aponta, com honestidade, as situações em que a recusa pode ser legítima.

O motivo que mais aparece na Assim: carência em urgência e emergência

A Assim não pode exigir o cumprimento integral da carência quando a cirurgia é de urgência ou emergência. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, além da Súmula 597 do STJ, limitam a carência a 24 horas nesses casos. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro tem revertido essas negativas de forma consolidada, em situações como apendicite com indicação de videolaparoscopia, AVC com necessidade de internação em CTI, problemas cardíacos com indicação de marca-passo e cirurgias urológicas de urgência. A regra é simples: havendo urgência comprovada por laudo médico, a carência não pode ser oposta. O panorama geral está na análise sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

Rede própria limitada e direcionamento

Como a rede da Assim é própria e concentrada no Rio, é comum a operadora tentar transferir o paciente para o hospital da sua rede ou alegar que não há cobertura para o procedimento indicado.

Quando não há prestador apto, cabe operar fora da rede com reembolso

Quando a Assim não dispõe de hospital ou equipe aptos para a cirurgia indicada, principalmente em urgência, o paciente pode realizar o procedimento fora da rede e exigir o reembolso das despesas. O ônus de comprovar que existe prestador apto na rede é da operadora, e não do paciente.

Veio de uma operadora liquidada pela ANS? A portabilidade é sem nova carência

Quando a ANS identifica anormalidades graves em uma operadora e determina a portabilidade especial dos beneficiários para outra, como já ocorreu com carteiras direcionadas à Assim, a operadora de destino precisa manter as coberturas sem exigir novo período de carência. Reiniciar a carência nesses casos é abusivo, conforme já decidiu o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.

A negativa de material da cirurgia (stent, prótese, OPME)

Quando a Assim cobre a cirurgia mas nega o stent, a prótese ou a órtese ligados ao ato cirúrgico, a recusa é abusiva, porque esses materiais são parte inerente do procedimento, conforme o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998. A escolha do tipo de material cabe ao médico que assiste o paciente, conforme a Resolução Normativa ANS 424/2017, e a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais é obrigatória, nos termos da Resolução Normativa ANS 465/2021. Os tribunais já condenaram a operadora a custear marca-passo, próteses customizadas e endoprótese de aorta em situações de necessidade comprovada. O escritório detalha o tema em materiais cirúrgicos e OPME negados pelo plano de saúde.

Cirurgia pós-bariátrica e rol da ANS

A cirurgia plástica reparadora após a bariátrica é de cobertura obrigatória, por integrar o tratamento da obesidade, e não tem natureza estética quando há indicação médica. A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS também perdeu força, já que o rol é exemplificativo desde a Lei 14.454/2022, complementada pela ADI 7.265 do STF. O detalhamento está na análise sobre cirurgia negada fora do rol da ANS.

O hospital credenciado também responde

Quando o dano decorre de falha no hospital ou na rede credenciada, a Assim responde solidariamente, porque a operadora e a sua rede atuam em conjunto na cadeia de consumo, conforme o Código de Defesa do Consumidor. Isso já foi reconhecido, por exemplo, em caso de extravio de prótese durante internação e em recusa de atendimento de emergência em hospital conveniado.

Os prazos que a Assim é obrigada a cumprir

Para cirurgia eletiva, a Assim tem prazo de 10 dias úteis para autorizar o procedimento, conforme a Resolução Normativa ANS 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e abre o caminho judicial, como explica a análise sobre cirurgia não autorizada no prazo da ANS.

Como reverter a negativa da Assim

O primeiro passo é reunir a documentação que sustenta o caso. Com esses documentos em mãos, a recusa fica muito mais frágil diante de um juiz.

A partir daí, há dois caminhos. A escolha depende da urgência do caso.

Diante do descumprimento de ordens, o juiz pode elevar a multa diária e, em casos extremos, determinar o bloqueio de valores na conta da operadora para garantir o procedimento. O escritório detalha esses instrumentos em astreintes e multa diária contra o plano de saúde e em como conseguir a liminar em 48 horas.

E o dano moral, quando cabe?

A regra mudou com o Tema 1.365 do STJ. A simples recusa de cobertura não gera mais dano moral automático, e passou a exigir uma circunstância agravante, como risco à vida, agravamento do quadro, interrupção de tratamento em curso ou descumprimento de ordem judicial. Em casos da Assim envolvendo urgência e materiais essenciais, os tribunais reconheceram a indenização, enquanto em situações em que o procedimento foi realizado sem maior repercussão o dano moral foi afastado. A análise é individual, como mostra o estudo sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral em cirurgia negada.

Quando a negativa da Assim pode ser legítima

Um caso bem conduzido reconhece os limites. A recusa tende a ser mantida quando o procedimento é puramente estético sem caráter reparador, quando a cirurgia é eletiva e trata de doença preexistente conhecida não declarada na contratação, dentro do prazo de cobertura parcial temporária, e quando há prestador apto e disponível na rede e o paciente opta por outro por preferência, sem urgência. Reconhecer isso desde o início concentra força nos pedidos que realmente têm amparo.

Decisões recentes envolvendo a Assim

Perguntas frequentes

A Assim pode negar cirurgia de urgência por carência?

Em urgência ou emergência, não. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, além da Súmula 597 do STJ, limitam a carência a 24 horas nesses casos.

A Assim só atende nos hospitais dela. Posso operar em outro e ser reembolsado?

Sim, quando não há prestador apto na rede para a cirurgia indicada, principalmente em urgência. Nesses casos cabe o reembolso, e o ônus de provar que havia rede apta é da operadora.

Vim de um plano que a ANS liquidou e fui para a Assim. Ela pode exigir nova carência?

Não. Na portabilidade especial determinada pela ANS, a operadora de destino mantém as coberturas sem reiniciar a carência.

A Assim negou o material da cirurgia (stent, prótese). O que fazer?

Quando o material é parte inerente do procedimento, a recusa é abusiva. A escolha do material cabe ao médico, conforme as Resoluções Normativas ANS 424/2017 e 465/2021.

A Assim negou a cirurgia plástica depois da bariátrica. É legal?

A cirurgia reparadora após a bariátrica é de cobertura obrigatória quando há indicação médica, pois integra o tratamento e não tem natureza estética.

Quanto tempo a Assim tem para autorizar a cirurgia?

Dez dias úteis para procedimentos eletivos, conforme a RN ANS 623/2024. Em urgência e emergência, o atendimento é imediato.

A Assim não cumpriu a liminar. Dá para bloquear o dinheiro dela?

Sim. Diante do descumprimento, o juiz pode aumentar a multa diária e, em casos extremos, determinar o bloqueio de valores na conta da operadora.

Conclusão

A negativa de cirurgia pela Assim Saúde raramente é o fim da linha. No Rio de Janeiro, a jurisprudência é consolidada contra a carência em urgência, a favor do reembolso quando falta vaga na rede e contra a nova carência após a portabilidade especial da ANS. Somados à cobertura obrigatória do material e à responsabilidade solidária do hospital, esses argumentos costumam destravar o procedimento por liminar em poucos dias.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; consulte sempre um advogado para orientação específica.

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Marcos legais referenciados: Lei 9.656/1998 · Lei 14.454/2022 · ANS — RN 623/2024, 424/2017 e 465/2021 · STJ — Tema 1.365 e Súmula 597

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a pacientes e profissionais de saúde sobre cobertura, negativas e responsabilidade das operadoras.

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