Prevent Senior Negou a Cirurgia? Direitos e Como Reverter

Este conteúdo do escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, explica os motivos mais comuns de negativa da Prevent Senior, com atenção especial à rede própria e ao beneficiário idoso, os prazos que a operadora precisa cumprir e o caminho para destravar o procedimento. Também aponta, com honestidade, as situações em que a recusa pode ser legítima.

O que mais pega na Prevent Senior: rede própria e direcionamento

Como a rede é própria e limitada, a operadora tende a concentrar o atendimento nos seus hospitais e a descredenciar hospitais de referência. Quando isso atinge um paciente que escolheu o plano por causa de um hospital específico, ou quando não há vaga na rede para a cirurgia indicada, a recusa de cobertura costuma ser abusiva. O panorama geral de direitos está na análise sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

Descredenciamento de hospital de referência

A operadora pode alterar a rede, mas precisa substituir o hospital por outro equivalente e comunicar o beneficiário com pelo menos 30 dias de antecedência, conforme o artigo 17 da Lei 9.656/1998. Os tribunais barraram, por exemplo, o descredenciamento de hospitais de referência com quem muitos beneficiários mantinham relação de décadas, por entender que a substituição de um hospital por uma rede genérica não atende à lei. Em outro caso, um tribunal condenou a operadora a reduzir a mensalidade e devolver a diferença após a saída de um hospital de referência da rede do plano premium, sem substituição equivalente. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar já multou a operadora por reduzir a rede e redirecionar atendimentos para os hospitais próprios sem autorização prévia.

Falta de vaga na rede própria e o reembolso da cirurgia feita fora

Quando não há vaga ou prestador apto na rede para a cirurgia indicada, sobretudo em urgência, o paciente pode operar fora da rede e exigir o reembolso integral das despesas. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou, em decisão recente, que a falta de vagas na rede em situação de urgência justifica o reembolso integral e que a recusa indevida, nesse contexto, gera dano moral. O ônus de comprovar que existe prestador apto na rede é da operadora, não do paciente.

Os outros motivos comuns de negativa

Carência em cirurgia de urgência ou emergência

A Prevent Senior não pode exigir o cumprimento integral da carência quando a cirurgia é de urgência ou emergência. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, além da Súmula 597 do STJ, limitam a carência a 24 horas nesses casos.

Rol da ANS e cirurgia “fora da lista”

A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS perdeu força, porque o rol é exemplificativo desde a Lei 14.454/2022, complementada pelos cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265. Os tribunais determinaram, por exemplo, a cobertura de cirurgia robótica indicada pelo médico assistente, mesmo sem previsão expressa no rol. Os critérios estão detalhados na análise sobre cirurgia negada fora do rol da ANS.

Material da cirurgia e home care

O material ligado ao ato cirúrgico tem cobertura obrigatória, e o home care, quando substitui a internação e é indicado pelo médico, também deve ser custeado. Há decisões recentes condenando a operadora a fornecer home care a idosos com doenças neurodegenerativas, inclusive com indenização por dano moral quando há agravamento. O escritório detalha o tema dos materiais em materiais cirúrgicos e OPME negados pelo plano de saúde.

Você é idoso? Atenção ao reajuste por faixa etária

O público da Prevent Senior é majoritariamente idoso, protegido pelo Estatuto do Idoso, que veda a discriminação por idade no valor da mensalidade. Reajustes por faixa etária precisam respeitar os parâmetros fixados pelo STJ e ser transparentes. Os tribunais já anularam reajustes da operadora calculados pelo critério da “unidade de serviço”, por considerá-lo variável, definido de forma unilateral pela própria operadora e incompreensível ao consumidor, o que gerava onerosidade excessiva e devolução dos valores pagos a mais.

Os prazos que a Prevent Senior é obrigada a cumprir

Para cirurgia eletiva, a Prevent Senior tem prazo de 10 dias úteis para autorizar o procedimento, conforme a Resolução Normativa ANS 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e abre o caminho judicial, como explica a análise sobre cirurgia não autorizada no prazo da ANS.

Como reverter a negativa da Prevent Senior

O primeiro passo é reunir a documentação que sustenta o caso. Com esses documentos em mãos, a recusa fica muito mais frágil diante de um juiz.

A partir daí, há dois caminhos. A escolha depende da urgência do caso.

Diante do histórico de descumprimento de ordens, o juiz pode elevar a multa diária e, em casos extremos, determinar o bloqueio de valores na conta da operadora para garantir o procedimento. O escritório detalha esses instrumentos em astreintes e multa diária contra o plano de saúde e em como conseguir a liminar em 48 horas.

E o dano moral, quando cabe?

A regra mudou com o Tema 1.365 do STJ. A simples recusa de cobertura não gera mais dano moral automático, e passou a exigir uma circunstância agravante, como risco à vida, agravamento do quadro, interrupção de tratamento em curso ou descumprimento de ordem judicial. Em casos da Prevent Senior envolvendo urgência e home care com agravamento, os tribunais reconheceram a indenização, enquanto em situações de mero descumprimento contratual o dano moral foi afastado. A análise é individual, como mostra o estudo sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral em cirurgia negada.

Quando a negativa da Prevent Senior pode ser legítima

Um caso bem conduzido reconhece os limites. A recusa tende a ser mantida quando há prestador apto e disponível na rede própria e o paciente opta por outro por preferência, sem urgência, quando o procedimento é puramente estético sem caráter reparador, e quando a cirurgia trata de doença preexistente conhecida que não foi declarada na contratação, dentro do prazo de cobertura parcial temporária. Reconhecer isso desde o início concentra força nos pedidos que realmente têm amparo.

Decisões recentes envolvendo a Prevent Senior

Perguntas frequentes

A Prevent Senior pode negar cirurgia de urgência por carência?

Em urgência ou emergência, não. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, além da Súmula 597 do STJ, limitam a carência a 24 horas nesses casos.

A Prevent só atende nos hospitais dela. Posso operar em outro e ser reembolsado?

Sim, quando não há vaga ou prestador apto na rede para a cirurgia indicada, principalmente em urgência. Nesses casos o reembolso é integral, e o ônus de provar que havia rede apta é da operadora.

A Prevent descredenciou o hospital onde eu me trato. Tenho que aceitar?

Não automaticamente. A operadora precisa substituir o hospital por outro equivalente e comunicar você com 30 dias de antecedência. Trocar um hospital de referência por uma rede genérica costuma ser considerado abusivo.

A Prevent aumentou muito a mensalidade por causa da idade. É legal?

O reajuste por faixa etária precisa respeitar os parâmetros do STJ e o Estatuto do Idoso, e ser transparente. Critérios de cálculo unilaterais e incompreensíveis já foram anulados, com devolução dos valores pagos a mais.

A Prevent negou a cirurgia porque “não está no rol”. Vale?

O rol é exemplificativo desde a Lei 14.454/2022. A negativa apenas por ausência no rol, contra a indicação do médico assistente, costuma ser abusiva.

Quanto tempo a Prevent tem para autorizar a cirurgia?

Dez dias úteis para procedimentos eletivos, conforme a RN ANS 623/2024. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e autoriza a via judicial.

Conclusão

A negativa de cirurgia pela Prevent Senior raramente é o fim da linha. O diferencial está em reconhecer os pontos do modelo verticalizado: o descredenciamento de hospital de referência sem substituição equivalente, a falta de vaga na rede própria que autoriza o reembolso integral e o reajuste do idoso sem transparência. Somados à proteção contra a carência em urgência, esses argumentos costumam destravar o procedimento por liminar em poucos dias.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; consulte sempre um advogado para orientação específica.

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Marcos legais referenciados: Lei 9.656/1998 · Estatuto do Idoso · ANS — RN 623/2024 · STJ — Tema 1.365 e Súmula 597

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a pacientes e profissionais de saúde sobre cobertura, negativas e responsabilidade das operadoras.

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