Porto Seguro Negou a Cirurgia ou Cancelou o Plano? Direitos

Este conteúdo do escritório Belisário Maciel Advogados, com atuação dedicada ao Direito Médico e da Saúde, explica os motivos mais comuns de negativa e de cancelamento na Porto Seguro, com atenção especial ao plano empresarial e PME, os prazos que a operadora precisa cumprir e o caminho para destravar o procedimento. Também aponta, com honestidade, as situações em que a recusa pode ser legítima.

O ponto sensível da Porto Seguro: cancelamento do plano empresarial e PME

A Porto Seguro integra o grupo de operadoras questionadas pelo Ministério da Justiça por cancelamentos unilaterais de contratos. Em muitos casos, a operadora apenas invoca a cláusula que permite a rescisão imotivada, sem explicar o motivo. É aqui que a empresa contratante e os beneficiários precisam conhecer os limites dessa prática. O panorama geral de direitos está na análise sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

Quando o cancelamento do coletivo é abusivo

A rescisão unilateral de um contrato coletivo é possível em tese, porque a proteção do artigo 13 da Lei 9.656/1998 contra a rescisão imotivada alcança diretamente os planos individuais, e a operadora pode encerrar o coletivo após 12 meses, com aviso de 60 dias. Existem, porém, dois limites importantes. O primeiro: é abusivo encerrar o contrato enquanto um beneficiário está em tratamento garantidor da sobrevivência ou da incolumidade física, hipótese em que a cobertura deve ser mantida. O segundo: o STJ firmou que contratos coletivos com menos de 30 beneficiários exigem motivação idônea para a rescisão, não bastando a simples notificação.

Reajuste por sinistralidade e pool de risco

Nos planos de pequenas e médias empresas com até 29 vidas, o reajuste segue o pool de risco da carteira da operadora, conforme a Resolução Normativa ANS 565/2022. Acima desse porte, o índice é calculado sobre a sinistralidade do próprio contrato. O reajuste precisa ter memória de cálculo clara. Quando a empresa recebe um aumento expressivo sem demonstração transparente dos números, há espaço para questionar judicialmente a abusividade.

A negativa de cirurgia em si

Carência em cirurgia de urgência ou emergência

A Porto Seguro não pode exigir o cumprimento integral da carência quando a cirurgia é de urgência ou emergência. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, além da Súmula 597 do STJ, limitam a carência a 24 horas nesses casos.

O material da cirurgia e o rol da ANS

Quando a Porto Seguro cobre a cirurgia mas nega o stent, a prótese ou a órtese ligados ao ato cirúrgico, a recusa é abusiva, porque esses materiais são parte inerente do procedimento. O Tribunal de Justiça de São Paulo aplica a esses casos a Súmula 93. Os tribunais já condenaram a operadora a custear, por exemplo, a prótese necessária após cirurgia de câncer de próstata. A negativa apenas porque o procedimento não consta do rol também perdeu força, já que o rol é exemplificativo desde a Lei 14.454/2022, complementada pela ADI 7.265 do STF. O escritório trata os dois temas em materiais cirúrgicos e OPME negados e em cirurgia negada fora do rol da ANS.

Reembolso da cirurgia feita fora da rede

Como a Porto Seguro é um seguro de livre escolha, valem as mesmas regras de reembolso de outras seguradoras. O reembolso é integral quando não há prestador credenciado apto ou em urgência sem rede; fora disso, fica limitado ao contrato. O escritório explica a régua completa do cálculo na análise sobre o reembolso no seguro de saúde de livre escolha.

Afinal, quem responde? Porto Seguro, administradora ou empresa

Por causa da transferência de carteiras e de estruturas vinculadas, como administradoras de benefícios e a empresa estipulante, é comum a discussão sobre quem deve ser acionado. Há decisões que reconheceram a ilegitimidade da Porto Seguro quando o vínculo contratual era com outra entidade, e outras que afastaram a seguradora originária após a transferência regular da carteira. Identificar corretamente o réu antes de ajuizar a ação é decisivo para não perder tempo nem prazo.

Os prazos que a Porto Seguro é obrigada a cumprir

Para cirurgia eletiva, a Porto Seguro tem prazo de 10 dias úteis para autorizar o procedimento, conforme a Resolução Normativa ANS 623/2024, em vigor desde julho de 2025. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. O descumprimento do prazo equivale a negativa e abre o caminho judicial, como explica a análise sobre cirurgia não autorizada no prazo da ANS.

Como reverter a negativa da Porto Seguro

O primeiro passo é reunir a documentação que sustenta o caso. No caso de cancelamento, a notificação enviada pela operadora e o contrato são essenciais.

A partir daí, há dois caminhos. A escolha depende da urgência do caso.

Diante da resistência reiterada das operadoras ao cumprimento de decisões, o juiz pode fixar e elevar a multa diária para garantir o procedimento. O escritório detalha esse mecanismo em astreintes e multa diária contra o plano de saúde e em como conseguir a liminar em 48 horas.

E o dano moral, quando cabe?

A regra mudou com o Tema 1.365 do STJ. A simples recusa de cobertura não gera mais dano moral automático, e passou a exigir uma circunstância agravante, como risco à vida, agravamento do quadro, interrupção de tratamento em curso ou descumprimento de ordem judicial. Em casos da Porto Seguro envolvendo urgência e descumprimento de liminar, os tribunais reconheceram a indenização, enquanto em situações de mero descumprimento contratual o dano moral foi afastado. A análise é individual, como mostra o estudo sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral em cirurgia negada.

Quando a negativa da Porto Seguro pode ser legítima

Um caso bem conduzido reconhece os limites. A rescisão do coletivo pode ser válida quando respeita o prazo, o aviso prévio e a motivação idônea exigida, sem beneficiário em tratamento em curso. O reembolso pode ficar limitado ao contrato quando há rede apta e cláusula clara. E a negativa pode ser legítima quando a Porto Seguro não é a parte responsável pelo contrato, por transferência regular da carteira. Reconhecer isso desde o início direciona a ação para o réu correto e concentra força nos pedidos que têm amparo.

Decisões recentes envolvendo a Porto Seguro

Perguntas frequentes

A Porto Seguro pode cancelar o plano empresarial da minha empresa do nada?

A rescisão do coletivo é possível em tese, após 12 meses e com aviso de 60 dias. Mas é abusiva durante tratamento em curso, e contratos com menos de 30 vidas exigem motivação idônea, não bastando a simples notificação.

A Porto Seguro cancelou o plano e eu estava em tratamento. É legal?

Não. Quando há beneficiário em tratamento garantidor da sobrevivência ou da incolumidade física, a cobertura deve ser mantida, ainda que o contrato seja coletivo.

O reajuste por sinistralidade da Porto Seguro pode ser questionado?

Sim, quando falta memória de cálculo clara. Em planos de até 29 vidas, o reajuste segue o pool de risco da carteira (RN ANS 565/2022); acima disso, a sinistralidade do próprio contrato.

A Porto Seguro negou o material da cirurgia (stent, prótese). O que fazer?

Quando o material é parte inerente do procedimento, a recusa é abusiva. O TJSP reconhece a cobertura pela Súmula 93, e a escolha do material adequado cabe ao médico assistente.

A Porto Seguro pode negar cirurgia de urgência por carência?

Em urgência ou emergência, não. O artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, além da Súmula 597 do STJ, limitam a carência a 24 horas nesses casos.

Quem eu processo: a Porto Seguro, a administradora ou a empresa?

Depende de quem firmou o contrato e administra o plano. Há decisões que afastaram a Porto Seguro quando o vínculo era com outra entidade ou após a transferência regular da carteira. Identificar o réu correto é essencial para não perder prazo.

Conclusão

A negativa de cirurgia ou o cancelamento do plano pela Porto Seguro raramente é o fim da linha. O diferencial está em reconhecer o perfil empresarial: o cancelamento de coletivo é limitado pela regra das 30 vidas e pela proteção de quem está em tratamento, o reajuste por sinistralidade exige memória de cálculo clara, e a identificação correta do responsável evita perda de prazo. Somados à proteção contra a carência em urgência e à cobertura obrigatória do material, esses argumentos costumam destravar o caso por liminar em poucos dias.

Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; consulte sempre um advogado para orientação específica.

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Marcos legais referenciados: Lei 9.656/1998 · Lei 14.454/2022 · ANS — RN 623/2024 e RN 565/2022 · STJ — Tema 1.365 e Súmula 597

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Advogado do Belisário Maciel Advogados, com atuação em Direito Médico e da Saúde. Produção permanente de conteúdo técnico-jurídico voltado a pacientes e empresas sobre cobertura, negativas, cancelamento de planos e responsabilidade das operadoras.

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