Atualização normativa · 2025-2026
O cenário consolidou-se com a ADI 7.265 do STF (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025 por 7 votos a 4), que fixou a natureza taxativa mitigada do Rol da ANS. As Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas em 10/09/2025. A RN ANS 623/2024 (vigência 01/07/2025) atualizou prazos de resposta. O Tema 1.365 do STJ (julgado em 15/04/2026) firmou que negativa de cobertura, em regra, não gera dano moral automático — exige circunstâncias adicionais como agravamento clínico ou urgência. Para lentes intraoculares, a tese consolidada do STJ é cristalina: a operadora não pode restringir o tipo de material/lente prescrito pelo médico assistente.
Quando um oftalmologista prescreve a substituição do cristalino opacificado por uma lente intraocular multifocal ou tórica e a Amil responde com a frase quase ritualística “OPME não previsto” ou “material eletivo sem cobertura contratual”, muita gente fica confusa. A cirurgia em si é coberta — a operadora não nega o procedimento principal — mas a lente prescrita pelo médico é classificada como “extra” e cobrada à parte, em valores que oscilam entre R$ 4.000 e R$ 12.000 por olho. A pergunta natural é: pode a operadora cobrir a cirurgia e ao mesmo tempo recusar o material indicado por quem opera? A resposta consolidada do Superior Tribunal de Justiça é não.
O Belisário Maciel Advogados organizou neste artigo uma análise sobre a negativa recorrente da Amil para lentes intraoculares de tecnologia avançada — multifocais, tóricas e EDOF —, explicando a tese consolidada do STJ e os caminhos práticos para reverter a recusa.
A negativa da Amil — o padrão recorrente em cirurgia de catarata
O Belisário Maciel Advogados observa, no atendimento diário a beneficiários, um padrão bastante uniforme de negativa da Amil. A operadora autoriza o procedimento principal — facoemulsificação com implante de lente intraocular — mas restringe a cobertura à lente monofocal padrão. Quando o oftalmologista prescreve uma lente multifocal, tórica, EDOF (Extended Depth of Focus) ou trifocal, surge a recusa parcial: o procedimento é autorizado com a lente “prevista contratualmente”, e o beneficiário arcará com a diferença caso opte por lente especial.
Os argumentos formais mais frequentes são quatro: alegação de que a lente especial configura “OPME não previsto no Rol da ANS”; classificação da indicação como “eletiva”, ligada a conforto visual e não a finalidade terapêutica; existência de “alternativa terapêutica equivalente” no Rol (a lente monofocal); e invocação genérica de cláusula contratual que limita materiais especiais ao mínimo. Cada um deles esbarra em jurisprudência consolidada do STJ, nas Súmulas 90 e 95 do TJSP (vigentes) e na própria sistemática da Lei 9.656/1998. A defesa, quando bem instruída, costuma obter cobertura integral — tanto na via administrativa (NIP-ANS) quanto na judicial, com liminar deferida entre 2 e 5 dias úteis.
O que é, de fato, a cirurgia de catarata
A catarata é a opacificação progressiva do cristalino, a lente natural do olho responsável por focar imagens na retina. É a principal causa de cegueira reversível no mundo, atingindo majoritariamente pessoas acima dos 60 anos, mas podendo manifestar-se em qualquer idade por causas traumáticas, metabólicas (diabetes), uso prolongado de corticoides ou exposição a radiação. O tratamento definitivo é exclusivamente cirúrgico.
A técnica padrão-ouro mundial é a facoemulsificação: microincisão de aproximadamente 2,2 mm na córnea, fragmentação do cristalino opacificado por ultrassom e aspiração, com implante imediato de uma lente intraocular (LIO) que assume permanentemente a função de focagem. Dura entre 15 e 30 minutos por olho, é ambulatorial sob anestesia tópica e tem taxa de sucesso superior a 98%. A cirurgia está incluída no Rol da ANS (RN 465/2021) — não há controvérsia quanto à obrigatoriedade da cobertura. A disputa concentra-se exclusivamente no tipo de lente implantada.
Tipos de lente intraocular — o que está em jogo
As lentes intraoculares evoluíram significativamente nas últimas três décadas. A escolha entre elas é estritamente clínica — depende da anatomia do olho, das comorbidades oculares preexistentes e das necessidades funcionais do paciente.
Lente monofocal — o padrão básico
Foca em apenas uma distância (geralmente longe). O paciente precisa de óculos para leitura, computador e atividades de perto. É a lente mais antiga e barata (R$ 200 a R$ 800), e a única que a Amil costuma autorizar sem resistência. Está expressamente prevista no Rol da ANS como material padrão para a facoemulsificação.
Lente multifocal — foco em múltiplas distâncias
Divide a luz em dois ou mais focos, permitindo nitidez para longe, intermediário e perto simultaneamente. Subtipos: bifocal, trifocal e EDOF (Extended Depth of Focus, profundidade estendida). Custo entre R$ 4.000 e R$ 9.000. Um dos principais alvos da negativa de OPME.
Lente tórica — correção de astigmatismo
Indicada para pacientes com astigmatismo corneano acima de 1,0 dioptria. Tem curvaturas diferentes em eixos específicos, neutralizando o astigmatismo no próprio implante. Sem ela, o paciente continuaria precisando de óculos pesados ou cirurgia refrativa adicional. Custo entre R$ 3.500 e R$ 7.000 (R$ 8.000-12.000 na versão tórica multifocal).
Lente acomodativa, EDOF e tecnologias recentes
As acomodativas simulam o movimento natural do cristalino. As EDOF têm melhor performance em luz baixa e menos halos/glare. Tecnologias adaptativas vêm sendo aprovadas pela Anvisa e incorporadas à prática brasileira. Todas costumam encontrar a mesma resistência da operadora.
Por que a Amil nega — argumentos típicos e suas fragilidades
O escritório analisou inúmeras respostas da Amil em pedidos de lente intraocular de tecnologia avançada e identificou os quatro argumentos formais mais usados. Cada um deles tem fragilidade jurídica reconhecida em jurisprudência consolidada.
O primeiro é o de “OPME não previsto”: a operadora classifica a lente multifocal, tórica ou EDOF como “material especial não incluído no Rol da ANS“. A fragilidade está em que o Rol prevê expressamente a cobertura de “lente intraocular” para cirurgia de catarata, sem especificar tipo ou tecnologia. A Súmula 90 do TJSP é categórica: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O segundo argumento é o de “natureza eletiva ou estética”. A fragilidade é dupla: a lente intraocular é parte indissociável do procedimento cirúrgico — não há cirurgia de catarata sem implante de lente, e recusar o tipo é restringir o resultado terapêutico. Quando há indicação clínica específica (astigmatismo corneano significativo, alterações maculares que se beneficiam de EDOF, paciente em idade ativa que depende de visão intermediária), a finalidade é estritamente terapêutica.
O terceiro é o de “alternativa terapêutica equivalente”: a operadora alega que a lente monofocal trata adequadamente a catarata. A confusão é deliberada entre tratar a doença e oferecer o resultado prescrito. A lente monofocal remove a catarata, mas não corrige astigmatismo nem atende às necessidades funcionais que motivaram a prescrição da tecnologia avançada. O quarto argumento é o de cláusula contratual limitativa: o STJ considera abusiva (CDC, art. 51) qualquer cláusula que limite o material escolhido pelo médico assistente, e a Súmula 469 do STJ aplica integralmente o CDC aos contratos de plano de saúde.
A tese consolidada do STJ — prescrição médica vincula o tipo de material
O Superior Tribunal de Justiça construiu, ao longo das últimas duas décadas, uma tese sólida sobre o tema, aplicada pela Terceira e Quarta Turmas sem divergência relevante. A formulação clássica: a operadora pode definir quais doenças serão cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento, técnica cirúrgica, material ou dispositivo prescrito pelo médico assistente para tratar a doença coberta.
O leading case mais frequentemente citado é o REsp 1.986.322/PE, em que a Terceira Turma reiterou que “é abusiva a recusa da operadora em custear materiais especiais (OPME) necessários ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano, quando indicados pelo médico assistente, por se tratar de elementos indissociáveis do tratamento”. O raciocínio é direto: o contrato cobre a cirurgia; a cirurgia exige material; o médico prescreve o material adequado; a operadora não tem competência técnica para questionar a prescrição.
A tese aplica-se diretamente às lentes intraoculares. A cirurgia é coberta; a lente é elemento indissociável (sem ela, o paciente fica afácico, com visão extremamente deficitária); a escolha cabe ao oftalmologista, com base em exames pré-operatórios (biometria, topografia corneana, contagem endotelial, OCT macular) e necessidades funcionais. A operadora cumpre o contrato cobrindo a cirurgia com a lente prescrita — não substituindo o material por modelo mais barato. Decisões dos Tribunais estaduais A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes aplicam a tese majoritariamente em favor do beneficiário, inclusive em casos eletivos, desde que haja prescrição médica fundamentada.
Marcos legais aplicáveis — o conjunto normativo que sustenta o direito
A defesa do beneficiário apoia-se em um conjunto bem definido de dispositivos legais, súmulas e precedentes vinculantes. A Lei 9.656/1998 é o estatuto básico: o art. 10 define a cobertura mínima obrigatória para doenças listadas na CID-10 (a catarata é H25), e o art. 12, IV, exige que a cirurgia seja realizada com todos os “materiais necessários ao procedimento” — disposição que, lida com a jurisprudência do STJ, abrange a lente prescrita. A Súmula 469 do STJ aplica integralmente o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde — o art. 47 do CDC determina interpretação mais favorável ao consumidor, e o art. 51, IV, considera nulas cláusulas que o coloquem em desvantagem exagerada.
A Súmula 90 do TJSP permanece vigente (atenção: o que foi revogado em 10/09/2025 foram as Súmulas 100 e 102, não as 90 e 95). A RN ANS 465/2021 institui o Rol e inclui a lente intraocular como parte integrante da facoemulsificação, sem restringir expressamente o tipo. A RN 424/2017 disciplina a junta médica em caso de divergência sobre OPME. A Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF (relator Min. Luís Roberto Barroso, 18/09/2025, 7×4) fixaram os cinco critérios cumulativos para cobertura fora do Rol — embora a lente prescrita esteja, em rigor, dentro do Rol como elemento integrante do procedimento coberto, a tese reforça o pleito. O Tema 1.365 do STJ (15/04/2026) firmou que a negativa, por si só, não gera dano moral automático — exige circunstâncias adicionais como agravamento clínico, sofrimento concreto ou urgência caracterizada.
Caminho administrativo — NIP-ANS
A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é um procedimento administrativo gratuito da ANS, que formaliza a disputa entre beneficiário e operadora. O registro é feito pelo site da Agência ou pelo 0800 701 9656, com geração de protocolo. A operadora tem prazo de 10 dias úteis para responder formalmente (RN 623/2024), e a ANS atua como mediadora.
A NIP é especialmente útil em casos não urgentes e quando se deseja construir lastro probatório antes de eventual ação judicial. Reincidências geram penalidades administrativas e impactam o Índice de Reclamações da ANS. Quando a operadora mantém a recusa, a NIP é classificada como “não solucionada” — registro que reforça o pedido judicial posterior.
Caminho judicial — liminar em 2 a 5 dias úteis no TJSP
Em casos urgentes ou quando a NIP não soluciona, o caminho preferencial é a ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), prevista no art. 300 do CPC. O escritório conduz a maior parte dessas ações perante as Varas Cíveis do TJSP, com prazo médio de deferimento entre 2 e 5 dias úteis. Os dois requisitos legais são: (i) probabilidade do direito — demonstrada por relatório médico fundamentado, prescrição clara e jurisprudência do STJ; e (ii) perigo de dano — necessidade da cirurgia em prazo razoável, evitando piora da catarata e complicações secundárias (deslocamento de retina, glaucoma facomórfico).
Deferida a liminar, o juiz costuma fixar multa diária (astreintes) por descumprimento — entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia. Recebida a intimação, a Amil tende a autorizar em poucas horas para evitar acúmulo. A cirurgia é realizada normalmente, e a operadora pode ser condenada ao final ao reembolso de custos antecipados e — quando há circunstâncias agravantes — a dano moral. Decisões do TJSP têm sido majoritariamente favoráveis em casos de lente intraocular A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo tem se consolidado nesse sentido em casos recentes.
Documentação essencial
A robustez da defesa depende diretamente da qualidade da documentação. O escritório orienta beneficiários a reunirem, antes do contato inicial, os seguintes itens:
- Laudo do oftalmologista assistente — relatório circunstanciado com diagnóstico (CID-10 H25 ou H26), exame completo, indicação cirúrgica e justificativa específica para o tipo de lente prescrito, mencionando características do olho (astigmatismo, comprimento axial, contagem endotelial), necessidades funcionais do paciente e por que a monofocal não atende ao caso.
- Exames pré-operatórios — biometria ocular, topografia corneana, contagem endotelial, OCT macular, refração e mapeamento de retina.
- Prescrição formal do material — solicitação de OPME com tipo, fabricante, modelo, dioptria e registro Anvisa.
- Negativa por escrito da Amil — protocolo numérico (obrigatório pela RN 623/2024) e justificativa formal da operadora. Negativas verbais não bastam.
- Contrato do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento — para demonstrar vinculação ativa e adimplência.
- Registro Anvisa da lente prescrita — número disponível para consulta pública no site da Anvisa.
Em casos urgentes — catarata com risco de glaucoma facomórfico, deslocamento de cristalino, baixa visual severa em paciente em atividade laboral — a documentação pode ser reunida em 24 a 48 horas. O escritório oferece análise inicial em até 24 horas.
Como o escritório atua nesses casos
O Belisário Maciel Advogados adota um protocolo em quatro fases para casos de negativa de lente intraocular pela Amil ou por outras operadoras (Bradesco Saúde, SulAmérica, NotreDame Intermédica, Hapvida, Unimed, Porto Seguro Saúde, Allianz). A primeira fase é a análise inicial gratuita em até 24 horas: o escritório avalia a robustez do laudo, a regularidade contratual, a urgência clínica e a probabilidade de sucesso, indicando o caminho recomendado — NIP, ação judicial ou combinação. A segunda é a formalização da estratégia: petição inicial com tutela de urgência, fundamentada em Lei 9.656/1998, Súmula 469 do STJ, Súmula 90 do TJSP e jurisprudência consolidada; quando combinado com NIP, registra-se a reclamação em paralelo.
A terceira fase é o acompanhamento da liminar: intimação da operadora, monitoramento do cumprimento, articulação com oftalmologista e hospital para agendamento e — em caso de descumprimento — execução das astreintes. A maior parte dos casos resolve-se aqui. A quarta fase é o desfecho do mérito: confirmada a liminar na sentença, a operadora pode ser condenada ao reembolso de valores adiantados, honorários sucumbenciais (10% a 20% sobre o valor da causa) e — quando há agravamento clínico ou urgência caracterizada — a dano moral, em montante fixado à luz das circunstâncias e do Tema 1.365 do STJ.
Perguntas frequentes
A Amil é obrigada a cobrir lente intraocular multifocal ou tórica para cirurgia de catarata?
Sim, quando há prescrição médica fundamentada. O Superior Tribunal de Justiça consolidou que a operadora pode definir as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de material ou técnica prescrito pelo médico assistente para tratar a doença coberta. A Súmula 90 do TJSP é categórica ao considerar abusiva a negativa de tratamento sob argumento de “não previsto no Rol da ANS” quando há indicação médica expressa. A lente intraocular é parte indissociável da cirurgia de catarata — recusar o tipo prescrito equivale a restringir o próprio procedimento coberto.
Qual a diferença entre lente monofocal e multifocal?
A lente monofocal foca em apenas uma distância — geralmente longe — exigindo óculos para leitura e atividades de perto. É a lente padrão do Rol da ANS, com custo entre R$ 200 e R$ 800. A lente multifocal divide a luz em dois ou três focos, permitindo nitidez simultânea para longe, intermediário e perto, dispensando óculos na maior parte das atividades. Custo entre R$ 4.000 e R$ 9.000. Há ainda subtipos: bifocal, trifocal, EDOF (profundidade estendida de foco), e a tórica multifocal — esta última corrige astigmatismo simultaneamente.
Quanto tempo leva para conseguir a liminar contra a Amil?
No TJSP, o prazo médio de deferimento de liminar em casos bem instruídos é de 2 a 5 dias úteis. Quando há urgência caracterizada — risco de complicações secundárias, baixa visual severa, comprometimento profissional grave — o juiz pode decidir inaudita altera parte (sem ouvir a operadora previamente). Em casos eletivos, o prazo costuma ser entre 5 e 15 dias, geralmente após manifestação prévia da operadora. Recebida a intimação, a Amil tende a autorizar a cirurgia em poucas horas para evitar acúmulo de multa diária.
A Amil pode cobrar a diferença entre lente padrão e lente especial?
Não, quando há prescrição médica fundamentada. A operadora costuma propor um “valor de coparticipação” ou “reembolso parcial” — fórmulas que mascaram a negativa parcial. A jurisprudência do STJ não admite esse desdobramento: ou a cobertura é integral (cirurgia + lente prescrita), ou configura-se negativa abusiva. Quando o oftalmologista justifica clinicamente a lente prescrita — astigmatismo significativo, necessidade funcional específica, condições anatômicas particulares —, a Amil deve cobrir o material indicado, sem cobrança adicional.
É melhor entrar com NIP ou direto com ação judicial?
Depende do grau de urgência e da disponibilidade de tempo. Em casos com prazo cirúrgico flexível, a NIP é estratégica — gratuita, rápida (10 dias úteis para resposta da operadora) e gera prova documental robusta. Em casos urgentes, com risco clínico ou perda de janela cirúrgica, vai-se direto à ação judicial. Em muitos casos, o escritório recomenda combinar os dois caminhos: registrar a NIP em paralelo ao ajuizamento, criando duas frentes de pressão sobre a operadora.
Já paguei a lente do meu bolso — posso pedir reembolso da Amil?
Sim. Quando a cirurgia já foi realizada e a lente foi paga diretamente pelo beneficiário por ausência de autorização da operadora, é possível ajuizar ação de reembolso com fundamento na recusa indevida. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral dos valores efetivamente desembolsados, mediante apresentação de notas fiscais, comprovantes de pagamento e laudo médico. Os juros incidem desde o desembolso e a correção monetária é integral. O prazo prescricional é de 10 anos (art. 205 do Código Civil) ou de 3 anos quando se trata de pretensão indenizatória (art. 206, § 3º, V, CC) — controvérsia que ainda comporta discussão.
A Amil pode exigir junta médica para discutir a lente?
Sim, em hipóteses previstas na RN ANS 424/2017. Quando há divergência técnica entre o oftalmologista assistente e o médico da operadora sobre a indicação do tipo de lente, pode ser convocada junta médica com três profissionais: o oftalmologista assistente, o médico da operadora e um terceiro desempatador. Os honorários do desempatador são da operadora. Quando o desempatador concorda com a prescrição original, a Amil deve autorizar imediatamente. A junta médica não pode ser usada como ferramenta de protelação — o prazo regulamentar para conclusão é de 21 dias úteis.
Cabe dano moral em negativa de lente intraocular pela Amil?
Conforme o Tema 1.365 do STJ (julgado em 15/04/2026), a negativa por si só não gera dano moral automático — exige circunstâncias adicionais. No contexto da catarata, o dano moral será mais facilmente reconhecido quando há baixa visual severa pré-operatória, comprometimento profissional ou de atividades essenciais, risco de queda em idosos, agravamento clínico decorrente da espera, ou recusa reiterada apesar de prescrição fundamentada. Em casos puramente eletivos, sem agravamento, a tendência é reconhecer apenas a obrigação de fazer (autorizar a cirurgia com a lente prescrita), sem indenização adicional. O valor, quando arbitrado, costuma variar entre R$ 5.000 e R$ 30.000 nos Tribunais do Sudeste.
Aviso: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada do caso concreto. As decisões e dispositivos legais citados podem sofrer alterações; sempre consulte um advogado para orientação específica.
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