Outubro de 2025. Uma paciente de Indaiatuba com carcinoma de mama metastático HER2 amplificado recebeu, do oncologista, prescrição da combinação clássica Docetaxel + Herceptin (trastuzumabe). A Sul América negou. O argumento veio embrulhado em três páginas de carta administrativa, mas no fundo era o de sempre: a operadora não queria pagar.
A paciente entrou na Justiça. A sentença, favorável, foi mantida pela 24ª Câmara de Direito Privado em recurso julgado pelo Núcleo de Justiça 4.0, relator Desembargador Alexandre Coelho — TJSP 1004751-74.2025.8.26.0248, 24/10/2025. O acórdão registra que o Docetaxel está no rol da ANS para uso com antineoplásicos, que o Herceptin tem indicação expressa em bula para mama metastática HER2+ e que existe recomendação CONITEC para incorporação em primeira linha. Preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, I e II da Lei 9.656/98 com a redação dada pela Lei 14.454/22.
Tudo no caso era claríssimo. E ainda assim virou processo. O Herceptin tem mais de duas décadas de uso clínico no Brasil, indicação Anvisa para mama HER2-positivo, presença consolidada no rol da ANS, recomendação CONITEC e mais de quinhentas decisões catalogadas só nos últimos sete anos. Quando uma operadora nega trastuzumabe, ela não está disputando o direito do paciente — está apostando que o paciente não vai aguentar a ação.
Belisário Maciel Advogados atua exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, com foco em ações de cobertura oncológica e condução técnica do sócio Dr. Luiggi Gustavo Maciel Giovannini (OAB/SP 513.090). A metodologia é voltada a comprimir o tempo entre a recusa da operadora e a tutela de urgência. Este texto explica como o caso de Herceptin é estruturado, qual base legal sustenta a inicial e em quanto tempo a liminar costuma sair. Para o panorama completo, consulte o pilar plano de saúde para pacientes oncológicos.
A negativa do Herceptin tem uma lógica diferente das negativas de Opdivo e Keytruda
Vale separar imunoterapia oncológica em duas famílias. Uma é a família dos anti-PD-1 — o Opdivo (nivolumabe) e o Keytruda (pembrolizumabe). A outra é a do anti-HER2, que tem o Herceptin como medicamento original e os derivados mais novos, Kadcyla e Enhertu, na sequência da trajetória terapêutica.
Para Opdivo e Keytruda, a operadora costuma argumentar que o medicamento “não está no rol da ANS”. É um argumento ruim — a Lei 14.454/2022 tornou o rol exemplificativo —, mas é o que ela tenta primeiro porque os imunoterápicos são novos, caros e tecnicamente fora de algumas DUTs.
Com Herceptin a dinâmica é invertida. A operadora não pode dizer “fora do rol”, porque o trastuzumabe está parcialmente dentro: a combinação Docetaxel + Trastuzumabe aparece em itens específicos e a RN 465/2021 (substituída em parte pela RN 566/2022) dá guarida à cobertura para os cenários previstos. A operadora muda a tese e tenta restringir: “está no rol, mas não para isso”, “não preenche o DUT”, “uso off-label”, “formulação subcutânea não tem cobertura”, “combinação não padronizada”.
São seis argumentos típicos com contra-argumentação consolidada na jurisprudência. A operadora aposta no esgotamento do paciente, não na fragilidade do direito. Com documentação completa, a probabilidade de obter a liminar é altíssima.
Por que o tempo importa tanto no câncer HER2-positivo
Antes de descer aos argumentos jurídicos, há uma observação clínica que a maioria dos textos de internet ignora.
O HER2-positivo é um subtipo agressivo. A célula tumoral tem amplificação ou superexpressão do receptor HER2 e o tumor cresce e se dissemina mais rápido do que os subtipos hormonais. O tratamento direcionado anti-HER2 — trastuzumabe na primeira linha, depois pertuzumabe associado, depois T-DM1, depois trastuzumabe deruxtecana — é o que segura a doença.
Cada ciclo perdido é um dado biológico real. A janela terapêutica anti-HER2 é tempo-sensível, e a perda de duas, três, quatro semanas pode mudar a resposta tumoral. Quando o plano nega, ele não está só atrasando um pagamento — está consumindo tempo terapêutico de um paciente com tumor agressivo.
Isso muda o tom da inicial. Quando a equipe técnica do escritório redige o pedido de tutela de urgência, não fala em “transtorno” — fala em janela terapêutica que se fecha, em risco concreto de progressão, em literatura citando a relação dose-resposta do trastuzumabe. Esse é o tipo de fundamentação que faz a magistratura conceder a liminar em 24 a 72 horas úteis.
Por que continua tendo negativa, se a jurisprudência é uniforme
Pesquisa na base de jurisprudência do Inspira Legal feita em abril de 2026: para a query “trastuzumabe plano de saúde cobertura” com filtros TJSP e STJ, retornaram 503 decisões. Após filtragem para excluir Kadcyla e Enhertu (que são fármacos distintos com posts próprios), restaram 30 acórdãos pertinentes ao Herceptin original. Em 30 das 30 decisões selecionadas, o paciente venceu.
Cem por cento.
Porque a economia da negativa funciona estatisticamente, não juridicamente. O custo anual do tratamento, segundo dado oficial registrado em acórdão da Fazenda do Estado de São Paulo (TJSP 3004457-29.2020), pode chegar a R$ 125.000 por paciente. Tratamento adjuvante completo de 17 a 18 ciclos pode passar facilmente dos R$ 200.000. Mesmo que o plano perca em 100% dos casos judicializados, a maioria dos beneficiários nunca chega a judicializar — por desinformação, por desânimo, por falta de advogado especializado. A operadora lucra com as desistências. É essa a aposta.
Não é difícil ganhar. É difícil saber que dá para entrar com a ação, montar a documentação completa e ter clareza de que o tempo está correndo contra o tumor.
Os seis argumentos típicos das operadoras (e como o escritório responde a cada um)
As próximas linhas enfrentam os argumentos na sequência em que eles costumam aparecer nas cartas administrativas.
“Uso off-label.” A prescrição off-label fundamentada em evidência científica é prática lícita. O Parecer CFM 02/2016 reconhece o off-label como ato médico legítimo. O TJSP classificou a alegação de off-label da operadora como “inócua” — TJSP 2086763-33.2024, relatoria da Desembargadora Hertha Helena de Oliveira. Em 2019, o acórdão 1010543-12.2018 (9ª Câmara, Desembargadora Angela Lopes) registrou que a escolha do tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente e que a cláusula contratual que exclui off-label é abusiva à luz do art. 51, IV, § 1º, II e III do CDC. Bula FDA, diretrizes NCCN e ESMO costumam ser juntadas à inicial como reforço técnico.
“Fora do rol da ANS.” Aqui não há mais o que discutir. A Lei 14.454/22 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 e tornou o rol exemplificativo. Mesmo antes de 2022, o TJSP já rejeitava a interpretação taxativa via Súmulas 95, 96 e 102. Em câncer especificamente, o STJ pacificou em 2026 (AREsp 3.066.406) que a discussão é juridicamente irrelevante. O assunto é tratado com profundidade no Tema 990 STJ, que é o precedente vinculante para qualquer medicamento oncológico fora do rol.
“Não preenche o DUT.” A Diretriz de Utilização Terapêutica não é barreira absoluta. A decisão de referência aqui é o TJSP 1006014-54.2020, relatada pelo Desembargador Alvaro Passos em 30/08/2023: as DUTs são referência técnica, não limite de cobertura, quando o médico assistente fundamenta a prescrição.
“Tratamento experimental.” Impossível. O trastuzumabe tem registro Anvisa há mais de 20 anos com bula aprovada para múltiplas indicações. A Súmula 102 TJSP fecha a porta: medicamento com registro regulatório vigente não é experimental por definição.
“Formulação SC não tem cobertura, só IV.” Decisão direta: TJSP 2151107-86.2025 (julho de 2025) garantiu o trastuzumabe SC 468 mg sem qualquer restrição. Formulação não é critério de exclusão. O princípio ativo e a indicação são os mesmos, e a escolha entre subcutânea (600 mg fixos ou 468 mg, conforme a ficha técnica) e intravenosa (6-8 mg/kg) pertence ao médico e ao paciente — afeta logística, conveniência, perfil de efeitos adversos.
“Combinação não padronizada.” Quando o oncologista prescreve esquema combinado — trastuzumabe + pertuzumabe + docetaxel é o exemplo clássico em primeira linha de mama metastático —, a operadora pode tentar autorizar parcialmente. Não pode. A prescrição é unitária. O TJSP 1086122-53.2024, relatado em 29/09/2025 pelo Desembargador Silvério da Silva, e o TJSP 1073514-57.2023 (março de 2026, Desembargadora Léa Duarte) confirmaram a cobertura integral de Herceptin + Perjeta. Laudo pericial, em ambos os casos, foi favorável ao paciente.
A base legal que fundamenta cada inicial
A linha técnica do escritório é conservadora na inicial: prefere citar mais e estruturar bem do que apostar em um único argumento elegante. A magistratura agradece e o réu fica sem ângulo. Esta é a estrutura padrão:
Lei 9.656/1998, art. 10 — plano referência cobre doenças listadas na CID-10. Câncer está integralmente lá.
Lei 9.656/1998, art. 12, II, “g” — cobertura de medicamentos antineoplásicos orais; aplicável por analogia razoável a antineoplásicos parenterais como o trastuzumabe.
Lei 14.454/2022 (§§ 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98) — rol exemplificativo. Cobertura fora do rol obrigatória havendo evidência científica ou recomendação CONITEC ou de órgão internacional reconhecido.
CDC art. 51, IV — cláusula abusiva que limita direitos é nula. O TJSP 1010543-12.2018 aplicou isso explicitamente.
CPC art. 300 — tutela de urgência. Probabilidade do direito (prescrição + Anvisa + jurisprudência) e perigo de dano (progressão tumoral em HER2-positivo).
CDC art. 101, I — competência no domicílio do paciente. Sempre invocado.
Tema 990 STJ — REsp 1.733.013/PR — medicamento Anvisa prescrito é devido mesmo fora do rol.
REsp 2.193.271/SP do STJ — citado expressamente como precedente em decisões recentes sobre trastuzumabe, especialmente o TJSP 1014368-13.2025 da 4ª Câmara de Direito Privado, relatoria do Desembargador Enio Zuliani, julgado em 11/03/2026 (a decisão mais recente da seleção mapeada).
EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP — critérios de excepcionalidade do STJ aplicados em decisões como o TJSP 1005611-26.2024.
ADI 7.265/STF (2024) — parâmetros cumulativos: prescrição + Anvisa + ausência de alternativa adequada.
Súmulas: 102 TJSP (recusa por experimental ou fora do rol é abusiva), 95 TJSP (home care quando indicado), 96 TJSP (exames associados), 100 TJSP (cobertura hospitalar), 608 STJ (CDC aplicável aos planos), 83 STJ (cobertura de tratamento contra câncer).
Parecer CFM 02/2016 — legitimidade do off-label fundamentado.
O Direito Médico não é lugar de elegância minimalista. Com fundamentação assim, a tutela sai rápido.
→ Pacientes ou familiares com negativa formal de Herceptin podem acionar a equipe de Belisário Maciel Advogados. A primeira reunião é dedicada a entender a situação clínica e a documentação disponível em mãos.
O caso de Indaiatuba e os outros mapeados na casuística recente
Em Direito Médico, jurisprudência abstrata convence pouco — o caso concreto convence muito. Quatro ou cinco decisões em cenários distintos compõem o repertório que o escritório costuma apresentar à família orientada.
Mama metastático HER2 amplificado, Sul América, 2025. É o caso de Indaiatuba que abriu este texto. TJSP 1004751-74.2025.8.26.0248, Desembargador Alexandre Coelho, 24/10/2025. A combinação Docetaxel + Herceptin foi negada. Tribunal aplicou os requisitos da Lei 14.454/22 e citou a recomendação CONITEC. Sentença mantida.
Mama metastático, Sul América, 2026. Decisão mais recente da seleção mapeada. TJSP 1014368-13.2025.8.26.0554, 4ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Enio Zuliani, 11/03/2026. Off-label alegado pela operadora; tribunal disse que a cobertura contratual não exclui tratamento essencial à vida quando há recomendação médica expressa, ainda que o medicamento não conste do rol ou seja off-label. Citou expressamente o REsp 2.193.271/SP.
Mama metastático, Notre Dame, 2025 — combinação Herceptin + Perjeta. TJSP 1086122-53.2024.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Silvério da Silva, 29/09/2025. Laudo pericial confirmou eficácia. Cobertura integral da combinação.
Carcinossarcoma do endométrio, off-label não-mama. TJSP 1000242-34.2023.8.26.0228, 1ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Francisco Loureiro, 19/10/2023. Fundamentação doutrinária densa: se o contrato cobre a moléstia (câncer está na CID-10), tem de oferecer os meios curativos; trâmites administrativos da ANS não podem deixar o doente descoberto; aplicou EREsps do STJ e Lei 14.454/22.
Adenocarcinoma de reto metastático, off-label, Notre Dame. TJSP 2081642-24.2024.8.26.0000, 8ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Theodureto Camargo, 26/04/2024. Paciente jovem, doença resistente, prescrição fundamentada por tumor board. Tutela mantida com fornecimento em 5 dias corridos sob multa diária. O acórdão registra que NAT-JUS é facultativo e que a discussão multidisciplinar fortaleceu a probabilidade do direito.
Mama HER2 hiperexpressor metastático, Bradesco, 2025 — trastuzumabe + capecitabina (segunda linha). TJSP 1015074-28.2024.8.26.0005, Núcleo de Justiça 4.0, Desembargador Olavo Sá, 19/11/2025. Dano moral mantido, Lei 14.454/22 aplicada. Derruba o argumento de que trastuzumabe só vale em primeira linha.
Mama, Notre Dame, 2024 — 12 ciclos adicionais. TJSP 1005611-26.2024.8.26.0405, 5ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Emerson Sumariva Júnior, 18/09/2024. Aplicou EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Súmulas 95, 100 e 102 TJSP, art. 10 § 13 da Lei 9.656/98.
Mama (DUT/off-label), 2023. TJSP 1006014-54.2020.8.26.0269, 2ª Câmara de Direito Privado, Desembargador Alvaro Passos, 30/08/2023. Decisão de referência sobre DUT — Diretriz não é barreira absoluta.
Mama metastático, Unimed, 2024 — agravo. TJSP 2007585-35.2024.8.26.0000, 5ª Câmara de Direito Privado, Desembargador João Batista Vilhena, 05/02/2024. Liminar mantida em grau recursal — tutelas de fornecimento de trastuzumabe não caem no agravo.
Mama, dano moral R$ 10.000, 2019. TJSP 1010543-12.2018.8.26.0100, 9ª Câmara, Desembargadora Angela Lopes, 12/02/2019. CDC art. 51, IV. Súmulas 95 e 102. Off-label irrelevante. A escolha do tratamento é exclusiva do médico.
Dez decisões, dez vitórias do paciente — jurisprudência consolidada do contencioso de planos de saúde em oncologia.
A liminar em 24 a 72 horas: o que precisa estar na pasta
O escritório não distribui ação de Herceptin sem documentação completa. A pressa é inimiga da tutela — o juiz precisa de elementos para conceder a urgência.
A pasta básica:
Relatório médico do oncologista assistente. Detalhado. Com CID-10, estadiamento, perfil molecular (HER2 positivo 3+ por imuno-histoquímica, ou 2+ com FISH amplificada — a documentação do ERBB2 amplificado é o que comprova a indicação biológica), linha terapêutica, dose prescrita (6 mg/kg de ataque seguido de 4 mg/kg de manutenção endovenosa, ou 600 mg fixos subcutâneos a cada 3 semanas), duração prevista do tratamento e justificativa clínica explícita. Para casos off-label, a equipe sempre orienta o oncologista a mencionar tumor board e citar literatura.
Receituário médico com CRM legível.
Exames: biópsia com imuno-histoquímica HER2, estadiamento (tomografia, ressonância, cintilografia óssea, PET-CT quando aplicável), marcadores tumorais e, fundamental para o trastuzumabe, ecocardiograma com fração de ejeção (FEVE) — a toxicidade cardíaca é o efeito adverso de bula que mais aparece em juízo, e ter a FEVE basal documentada protege o caso.
Carta de negativa do plano. A operadora é obrigada a entregar por escrito segundo Resolução Normativa da ANS — havendo demora, a equipe solicita formalmente em papel timbrado, com prazo. Não se distribui ação sem a negativa em mãos.
Contrato do plano, carteirinha atualizada, comprovantes de pagamento das mensalidades (alguns meses, para descartar inadimplência alegada como defesa), RG, CPF, comprovante de residência.
Com a pasta completa, é comum obter liminar entre 24 e 72 horas úteis na maioria das comarcas paulistas. Em comarca interiorana com plantão judicial bem organizado, já houve casos em menos de 24 horas. Documentação completa abrevia tempo.
Quanto vale isso em dinheiro
Pergunta inevitável. Todas as famílias fazem. Vale descer aos números que aparecem nos acórdãos.
Reembolso quando o paciente bancou particular. TJSP 1073514-57.2023 (Léa Duarte, mar/2026) deferiu R$ 15.255,40, fundamentando no descumprimento do prazo de 10 dias úteis da RN ANS 566/2022 — argumento que vale ouro e é retomado adiante. TJSP 1004667-21.2019 (Augusto Rezende, jun/2021) firmou: reembolso integral, sem limitação à tabela contratual. TJSP 1012434-62.2021 registrou valor de causa em R$ 114.932,40 — indicador do custo total típico.
Danos morais. Faixa majoritária TJSP em negativa de trastuzumabe: R$ 10.000 (TJSP 1010543-12.2018 e TJSP 1112521-27.2021 — este firmou dano moral in re ipsa em antineoplásico, presumido, dispensa prova de prejuízo psíquico específico). Ressalva técnica: o STJ no REsp 2.211.651/2025 (sobre nivolumabe) afastou dano moral quando não houve agravamento concreto. No Herceptin, porém, o padrão TJSP segue a presunção.
Multa cominatória — astreintes. R$ 5.000/dia com teto de R$ 100.000 (TJSP 1112521-27.2021). Em tutela urgente de segundo grau, o TJSP 2081642-24.2024 fixou cumprimento em 5 dias corridos sob multa diária.
Honorários advocatícios. 10% sobre o valor da condenação como padrão TJSP, base de cálculo em obrigação de fazer correspondente a um ano de tratamento (TJSP 1120675-97.2022 e TJSP 1012434-62.2021). Majoração recursal pelo art. 85 § 11 do CPC.
Custo total do tratamento. Até R$ 125.000 por paciente/ano (Fazenda do Estado de São Paulo, TJSP 3004457-29.2020). Adjuvante de 12 a 18 ciclos: entre R$ 100.000 e R$ 200.000. Menos caro que os imunoterápicos anti-PD-1 (Opdivo e Keytruda variam de R$ 17.000 a R$ 28.000 por ciclo), mas não é barato.
A RN 566/2022 e o argumento que ainda é pouco usado
Esse é o tipo de detalhe que faz diferença na inicial.
A Resolução Normativa 566/2022 da ANS estabelece o prazo máximo de 10 dias úteis para a operadora autorizar tratamento antineoplásico. Quando a operadora descumpre o prazo — e descumpre com frequência —, há fundamento adicional para reembolso integral das despesas que o paciente teve no intervalo, mesmo que ela depois “reconsidere” e autorize.
O precedente direto é o TJSP 1073514-57.2023, decidido em março de 2026 pela Desembargadora Léa Duarte. O reembolso de R$ 15.255,40 foi concedido com fundamento explícito no descumprimento da RN 566/2022.
Esse argumento ainda aparece pouco nas iniciais que circulam no contencioso. A linha técnica do escritório é incluí-lo sempre. Quando bate o prazo dos 10 dias úteis sem resposta, é como se um segundo direito nascesse: o de reembolso pelo que o paciente teve de pagar enquanto a operadora decidia. Não é argumento substituto, é argumento somatório — vai junto com o pedido principal de cobertura.
Quando o plano descumpre a liminar
Conseguir a liminar é metade do caminho. A outra metade é fazer cumprir.
Primeira ferramenta: astreinte. Multa diária fixada na decisão concessiva — em R$ 5.000/dia, parâmetro TJSP, com teto de R$ 100.000.
Segunda: bloqueio online via Sisbajud. Já foi aplicado em outros antineoplásicos (precedente em nivolumabe — TJSP 2079217-24.2024) e a transposição para o Herceptin é direta.
Terceira: representação paralela. Em casos relevantes, a equipe mantém abertos três canais simultâneos: a Superintendência de Direito Privado do TJ, o Ministério Público (Promotoria do Consumidor) e a ANS via NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). A NIP gera pressão regulatória paralela ao judicial.
Quarta: conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, em casos extremos (tratamento pago particular ou paciente falecido).
Herceptin, Kadcyla e Enhertu: três medicamentos, três cenários jurídicos
Quando alguém digita “trastuzumabe plano de saúde”, o resultado mistura três medicamentos diferentes. Compartilham raiz molecular, mas têm posicionamento jurídico distinto.
Herceptin (trastuzumabe puro). Anticorpo monoclonal anti-HER2. Indicação ampla em bula para mama HER2+ (adjuvante e metastático) e gástrico/esofagogástrico HER2+. Preço por ciclo: R$ 8.000 a R$ 15.000. É o mais consolidado judicialmente. Aprofundado em Herceptin (Trastuzumabe): Preço e Cobertura pelo Plano em 2026 e em Trastuzumabe e Rol ANS: Por Que o Herceptin É Cobertura Obrigatória.
Kadcyla (T-DM1, trastuzumabe entansina). Conjugado anticorpo-droga. Para mama HER2+ metastática após progressão ao Herceptin. Preço por ciclo: R$ 20.000 a R$ 30.000. Decisões importantes no STJ (REsp 2.193.271/SP, citado em acórdãos do trastuzumabe original também).
Enhertu (trastuzumabe deruxtecana). Conjugado mais moderno, aprovação 2023-2024. Indicação HER2+ e ampliação para HER2-low. Preço por ciclo: R$ 22.000 a R$ 35.000. Tratado em negativa de Enhertu.
Se o caso for Herceptin original, o roteiro deste texto se aplica. Para Kadcyla ou Enhertu, o cerne dos argumentos é semelhante, mas a parte específica de rol e off-label muda — esses derivados ainda não estão consolidados como o Herceptin. O paciente em trajetória anti-HER2 (Herceptin → Kadcyla → Enhertu) com frequência precisa litigar mais de uma vez ao longo da doença.
→ Pacientes em trajetória anti-HER2 que tiveram negativa em alguma das etapas podem entrar em contato com o escritório. Belisário Maciel Advogados acompanha o caso desde a recusa administrativa, com toda a documentação organizada para a próxima litigância.
Perguntas frequentes sobre Herceptin e plano de saúde
O Herceptin é só para câncer de mama?
Não. A indicação principal em bula é mama HER2-positivo (adjuvante e metastático), mas existe indicação Anvisa também para câncer gástrico e da junção esofagogástrica HER2-positivo. Além disso, o uso off-label vem sendo aceito pelo TJSP em outras indicações com expressão HER2: adenocarcinoma de reto, carcinossarcoma do endométrio, colo do útero invasivo e papila duodenal estão documentados em decisões. Em todos esses casos off-label, a cobertura foi reconhecida pelo Judiciário.
O paciente pode pedir liminar mesmo se a prescrição for recente?
Pode. O fundamental é a prescrição estar fundamentada e a documentação estar completa. A urgência vem do tipo de tumor (HER2+ é agressivo) e da janela terapêutica, não de quando a prescrição foi feita. O que prejudica é distribuir ação com documentação incompleta, sem carta de negativa formal ou sem o relatório oncológico detalhado.
O plano alegou “uso off-label”. Isso tem algum fundamento jurídico?
Depende da indicação. Para mama HER2+ e gástrico HER2+, não é off-label — é indicação de bula. Quando a operadora alega off-label nesses cenários, está incorrendo em má-fé técnica. Para outros cânceres com expressão HER2 (reto, endométrio, colo do útero, papila duodenal, vias biliares), a prescrição pode ser formalmente off-label, mas o TJSP aceita a cobertura quando há tumor board, prescrição fundamentada e evidência científica internacional. Decisões como TJSP 2081642 (reto) e TJSP 1000242 (endométrio) confirmam.
O que é tumor board e por que ele importa tanto na ação judicial?
Tumor board é a reunião multidisciplinar em que oncologistas, patologistas, cirurgiões, radiologistas e outros especialistas discutem o caso. A prescrição que sai dessa discussão é fundamentada em consenso da equipe, não em decisão isolada. Em casos off-label ou de indicação rara, documentar o tumor board fortalece a probabilidade de êxito judicial. A orientação técnica do escritório é sempre pedir ao oncologista que mencione, no relatório, a discussão multidisciplinar.
O plano disse que o Herceptin não está no DUT. É argumento válido?
Não é argumento absoluto. O TJSP firmou no acórdão 1006014-54.2020 (Desembargador Alvaro Passos) que as Diretrizes de Utilização Terapêutica da ANS não podem ser usadas como barreira à cobertura quando há prescrição médica fundamentada. DUT é referência técnica, não muro.
O plano quer obrigar o paciente a usar Herceptin endovenoso (IV) em vez do subcutâneo (SC). Pode?
Não. Formulação é decisão médica. O trastuzumabe SC (600 mg fixos ou 468 mg conforme a ficha técnica) e o IV (6-8 mg/kg) são equivalentes em eficácia, diferem em conveniência, perfil de efeitos adversos e logística. A escolha pertence ao paciente e ao médico. O TJSP 2151107-86.2025, julgado em julho de 2025, garantiu a cobertura do SC sem qualquer restrição.
É possível pedir reembolso do Herceptin pago particular enquanto a operadora não autorizava?
Sim, integral. A RN ANS 566/2022 estabelece prazo de 10 dias úteis para autorização de antineoplásicos. Se a operadora descumpriu, há fundamento adicional para reembolso, independentemente do resultado posterior da autorização. O precedente direto é o TJSP 1073514-57.2023, com reembolso de R$ 15.255,40. A recomendação prática é guardar absolutamente todos os comprovantes — alerta: o TJSP 1012434-62.2021 negou reembolso de uma dose por falta de comprovante. Nota fiscal, recibo, transferência bancária identificada, tudo precisa ir para a pasta.
O plano disse que cobre Herceptin só na primeira linha. Depois disso não cobre. É verdade?
Falso. A cobertura é mantida em linhas subsequentes quando há prescrição médica. O TJSP 1015074-28.2024 condenou o Bradesco a cobrir trastuzumabe + capecitabina em segunda linha. A linha terapêutica é decisão clínica do oncologista, não cláusula contratual.
Quanto custa o Herceptin particular hoje?
O custo anual aproximado do tratamento com trastuzumabe é de R$ 100.000 a R$ 125.000, segundo dado oficial da Fazenda do Estado de São Paulo registrado em acórdão do TJSP 3004457-29.2020. Tratamento adjuvante completo de 17 a 18 ciclos pode passar de R$ 200.000. Combinações com pertuzumabe (Perjeta) elevam mais o custo.
Se o paciente falecer durante o processo, a família perde o direito?
Não. O espólio continua a demanda. Direitos patrimoniais — honorários, indenizações por danos morais já reconhecidos, reembolsos pendentes — seguem com os herdeiros. Decisões oncológicas recentes do STJ aplicam o princípio com regularidade. A família precisa apenas formalizar o inventário e comunicar nos autos.
Notre Dame, Sul América, Bradesco e Unimed negam mais Herceptin do que outras operadoras?
Nas decisões mapeadas na seleção, essas operadoras aparecem com frequência: Notre Dame em três casos, Sul América em dois, Bradesco em um, Unimed em um. Mas todas foram condenadas. A frequência reflete tamanho de carteira, não política específica de negativa. A jurisprudência é uniforme contra qualquer operadora que recuse cobertura indevidamente. Se o beneficiário é de qualquer plano regulado pela ANS e teve negativa de trastuzumabe, o caminho é o mesmo. Mais sobre o que cabe ao paciente oncológico em planos de saúde está no artigo dedicado ao tema.
O que fazer se o plano negou o Herceptin esta semana
Encerrando com um roteiro prático para a família que está com a carta de recusa em mãos.
Solicitar a negativa por escrito, em papel timbrado da operadora ou e-mail oficial. A RN ANS obriga a operadora a fornecer.
Reunir a documentação médica completa: relatório oncológico, receituário, biópsia com imuno-histoquímica HER2 (positivo 3+ ou 2+ com FISH amplificada), exames de estadiamento, ecocardiograma com FEVE.
Procurar advogado especializado em Direito Médico com casuística em trastuzumabe. Não é o momento de testar profissional generalista — câncer HER2-positivo é tempo-sensível.
Ajuizar ação com tutela de urgência na comarca do domicílio do paciente (CDC art. 101, I).
Aguardar a liminar em 24 a 72 horas úteis com documentação completa.
Iniciar o tratamento assim que a decisão for cumprida.
Em caso de demora ou descumprimento: multa diária R$ 5.000, Sisbajud, representação paralela na ANS.
Nesse intervalo todo, manter contato ativo com o oncologista e a clínica de infusão. A janela terapêutica anti-HER2 se respeita melhor quando a equipe clínica e a equipe jurídica estão sincronizadas.
→ Pacientes com negativa de Herceptin que desejam acompanhamento integral, da recusa ao cumprimento da liminar, podem acionar Belisário Maciel Advogados, sob a coordenação técnica do Dr. Luiggi Gustavo Maciel Giovannini (OAB/SP 513.090). Para entender o lugar do Herceptin no contencioso oncológico maior, vale revisitar o pilar plano de saúde, câncer e oncologia.
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Sobre o autor
Dr. Luiggi Gustavo Maciel Giovannini é advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, com inscrição na OAB/SP sob o número 513.090. Sócio do escritório Belisário Maciel Advogados, em São Paulo. Atua com foco em cobertura judicial de imunoterapia e terapia-alvo oncológica, com casuística específica em trastuzumabe (Herceptin) — tanto na indicação em bula (mama HER2-positivo, gástrico HER2-positivo) quanto em usos off-label fundamentados por tumor board e evidência científica internacional. Acompanha pacientes desde a negativa administrativa até o cumprimento integral da liminar.
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Referências oficiais
- Anvisa — Bula Herceptin (trastuzumabe): consultas.anvisa.gov.br
- Lei 9.656/1998, art. 10 e 12: planalto.gov.br
- Lei 14.454/2022 — rol exemplificativo: planalto.gov.br
- CDC art. 51, IV e art. 101, I: planalto.gov.br
- CPC art. 85, § 11 e art. 300: planalto.gov.br
- Tema 990 STJ — REsp 1.733.013/PR: scon.stj.jus.br
- REsp 2.193.271/SP — STJ — precedente trastuzumabe: scon.stj.jus.br
- EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP: scon.stj.jus.br
- ADI 7.265 STF (2024): portal.stf.jus.br
- RN ANS 566/2022 (prazo 10 dias úteis para antineoplásicos): gov.br/ans
- RN ANS 465/2021 e 428/2017 (revogadas/atualizadas): gov.br/ans
- Portaria Conjunta MS 04/2018 (Pertuzumabe HER2+): gov.br/saude
- Súmulas 95, 96, 100 e 102 TJSP; Súmulas 83 e 608 STJ
- Parecer CFM 02/2016 (legitimidade do off-label fundamentado): portal.cfm.org.br