O cenário é familiar para quem acompanha contencioso oncológico em São Paulo. Paciente com adenocarcinoma de ovário recidivado em peritônio recebe indicação de cirurgia citorredutora associada a HIPEC — a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica que, na literatura médica internacional, alcançou status de tratamento de referência para carcinomatose peritoneal. A operadora, em resposta administrativa, classifica o procedimento como “experimental” e nega cobertura. Em paralelo, paciente com câncer de próstata recebe indicação de prostatectomia radical robótica e ouve da operadora que “a robótica é técnica nova, não está no rol”. Outra paciente, com câncer de mama submetida a mastectomia, vê negada a reconstrução mamária sob o argumento de que se trataria de “procedimento estético”. Em todos os casos, a recusa se baseia em rótulos — “técnica nova”, “OPME especial”, “estético”, “fora do rol” — que não resistem ao confronto com a Lei 9.656/98, a Lei 14.454/2022, a Lei 9.797/99 e a jurisprudência uniforme do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo.
A moldura jurídica que sustenta a cobertura integral da cirurgia oncológica é, em 2026, particularmente robusta. O art. 10 da Lei 9.656/98 fixa o piso obrigatório de cobertura assistencial para todas as patologias da CID-10, com poucas exclusões taxativas. O art. 12, II, “d” e “g”, da mesma lei prevê expressamente quimioterapia oncológica e quimioterapia intracavitária — base legal direta para HIPEC. A Lei 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10, consolidando a tese de rol exemplificativo. A Lei 9.797/99 obriga a reconstrução mamária pós-mastectomia em todas as suas etapas. A Súmula 102 do TJSP encerra o argumento sobre “técnica nova” ou “experimental” desde que haja indicação médica expressa. Essa estrutura normativa, somada a quase uma década de uniformização jurisprudencial, transformou a recusa de cirurgia oncológica em hipótese de tutela de urgência praticamente automática. A Belisário Maciel Advogados, sociedade fundada em São Paulo com responsabilidade técnica do sócio Luiggi Gustavo Maciel Giovannini (OAB/SP 513.090), atua sistematicamente em casos de cobertura cirúrgica oncológica — dos procedimentos clássicos (mastectomia, prostatectomia, ressecções) aos de alta complexidade (HIPEC, citorredução tumoral extensa, cirurgia robótica, neurocirurgia oncológica). Para o panorama estratégico amplo dos direitos do paciente oncológico, vale a leitura cruzada do pilar Plano de Saúde, Câncer e Oncologia.
O alcance da cobertura cirúrgica oncológica — o que a lei garante
O ponto de partida é literal: o art. 10 da Lei 9.656/98 estabelece o “plano-referência” de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10). As exclusões permitidas são taxativas — incisos I a VI — e não contemplam recusas por “complexidade técnica”, “custo elevado”, “técnica nova” ou “fora do rol”. Câncer (capítulo II da CID-10, códigos C00 a D48) é, por definição, condição coberta. E, sendo coberta a doença, o art. 12 detalha o conteúdo dessa cobertura: II, “a” cobertura hospitalar; II, “c” cobertura cirúrgica; II, “d” cobertura de quimioterapia oncológica; II, “g” cobertura de quimioterapia intracavitária e intraperitoneal. Essa última é especialmente relevante para HIPEC.
O Rol de Procedimentos da ANS, regulado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações, lista os procedimentos de cobertura mínima — não os únicos cobertos. A Lei 14.454/2022, sancionada em 21 de setembro de 2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98 e consolidou a tese: o rol é exemplificativo. Procedimento prescrito pelo médico assistente, com evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico nacional ou estrangeiro de avaliação de tecnologia em saúde, é de cobertura obrigatória — esteja ou não literalmente listado no rol vigente. Para aprofundar, vale a leitura do material sobre a Lei 14.454/2022 e o caráter exemplificativo do rol da ANS.
A cirurgia oncológica integral inclui, em síntese, três núcleos: (i) o ato cirúrgico principal — ressecção tumoral, mastectomia, prostatectomia, citorredução, etc.; (ii) os insumos e dispositivos correlatos — OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), kit HIPEC, próteses mamárias, clipes, stents, materiais de osteossíntese; (iii) o acompanhamento clínico-cirúrgico — equipe principal, equipe auxiliar, exames intraoperatórios, recuperação anestésica, internação hospitalar e UTI quando indicada. A jurisprudência consolidada estabelece que esses três núcleos formam ato terapêutico indivisível: a operadora não pode autorizar a cirurgia e negar isoladamente o kit, o material, o auxiliar ou a reconstrução. A esse fenômeno o TJSP cunhou a expressão “compartimentação abusiva do ato terapêutico”, à qual se voltará adiante.
HIPEC e citorredução — o caso emblemático da cirurgia oncológica complexa
A quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é, na clínica oncológica contemporânea, o melhor exemplo de cirurgia oncológica de alta complexidade que opera no limite tecnológico. O procedimento consiste em duas fases concatenadas: citorredução cirúrgica (ressecção macroscópica de toda doença visível na cavidade peritoneal) seguida de perfusão intraperitoneal de quimioterápico aquecido (geralmente 41-43°C) durante 60 a 90 minutos. As indicações reconhecidas pela literatura e pela prática clínica brasileira incluem carcinomatose peritoneal de origem ovariana (a mais litigada), gástrica, colorretal, apendicular (pseudomixoma peritoneal), além de mesotelioma peritoneal.
O argumento operadora-padrão para negar HIPEC é “procedimento experimental” ou “fora do rol da ANS”. Esse argumento não resiste juridicamente em 2026. Há três motivos, em ordem crescente de força. Primeiro, o art. 12, II, “g”, da Lei 9.656/98 prevê expressamente cobertura de quimioterapia intracavitária e intraperitoneal — HIPEC é, literalmente, quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Segundo, a Lei 14.454/2022 consolidou o caráter exemplificativo do rol e exige cobertura quando há evidência científica e prescrição médica fundamentada — HIPEC tem amplo respaldo em literatura internacional (estudos PRODIGE 7, GOG-252, OVHIPEC, entre outros) e nacional. Terceiro, e talvez o mais devastador para a tese da operadora, a própria ANS, em Parecer Técnico nº 38/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, reconhece expressamente que HIPEC integra o escopo de procedimentos cobertos. Esse parecer foi citado pelo STJ no REsp 1.998.364 (Min. Maria Isabel Gallotti, 28/02/2025), em decisão que reverteu acórdão do TJSC que havia negado a cobertura — caso paradigmático que demonstra que o Superior Tribunal mantém linha pró-cobertura mesmo quando o tribunal estadual diverge.
A jurisprudência do TJSP é, no particular, uniforme. A 4ª Câmara de Direito Privado, em Apelação 1.024.412-61.2021.8.26.0577, relator Des. Fábio Quadros, julgada em 23/06/2022, manteve cobertura de citorredução + HIPEC para paciente diagnosticada com pseudomixoma peritoneal por neoplasia mucinosa do apêndice de alto grau atendida em São José dos Campos, contra a Notre Dame Intermédica. O acórdão registrou que HIPEC era “a única forma de tratamento viável” para a condição e reconheceu o caráter consolidado do procedimento, embora tenha reduzido o dano moral originalmente arbitrado em R$ 11.000 para R$ 5.000. O Núcleo 4.0 Turma I, em Apelação 1.011.727-90.2024.8.26.0100, relatora Des. Regina Aparecida Caro Gonçalves, julgada em 30/09/2025, manteve cobertura integral de HIPEC para paciente com câncer de ovário (CID C56) em ação contra a Sul América, com condenação à devolução de R$ 19.142,86 desembolsados pela paciente e dano moral de R$ 5.000 — caso emblemático na aplicação direta da Lei 14.454/2022 a HIPEC. A 4ª Câmara, em Apelação 1.114.528-26.2020.8.26.0100, relator Des. Natan Zelinschi de Arruda, julgada em 01/12/2021, manteve cobertura de HIPEC para adenocarcinoma de ovário recidivado em peritônio em caso contra a Bradesco Saúde, com a particularidade de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado — Súmula 100 do TJSP afastou esse argumento. A 8ª Câmara, em Apelação 1.095.933-74.2023.8.26.0002, relator Des. Benedito Antonio Okuno, julgada em 03/11/2025, manteve cobertura para paciente com câncer de ovário recidivado após citorredução prévia e quimioterapia neoadjuvante, em ação contra a Amil — demonstrando que HIPEC é cabível mesmo em segundo tratamento cirúrgico.
O caso mais recente e particularmente pedagógico é a Apelação 1.006.051-64.2024.8.26.0003, da 6ª Câmara de Direito Privado, relatora Des. Lucilia Alcione Prata, julgada em 17/11/2025, ação contra a CASSI (operadora em regime de autogestão, vinculada ao Banco do Brasil). A paciente, atendida no Foro do Jabaquara em São Paulo, havia sido diagnosticada com câncer de cólon associado a carcinomatose peritoneal e necessitava de cirurgia citorredutora + HIPEC. A CASSI autorizou o ato cirúrgico convencional mas negou o kit e os materiais específicos para HIPEC, sob o argumento de que se tratava de “procedimento distinto”. O TJSP rejeitou essa tentativa de fragmentação, classificando-a como “compartimentação abusiva do ato terapêutico”. O voto fundamentou expressamente no art. 12, II, “d” e “g”, da Lei 9.656/98 e registrou que a junta médica administrativa da operadora não vincula o juízo. Determinou custeio integral, inclusive porque a rede credenciada da operadora não dispunha do procedimento — circunstância recorrente em HIPEC, que somente é realizada em centros especializados.
Esse conjunto jurisprudencial autoriza uma síntese clara. Em 2026, na atuação contenciosa em São Paulo, tutela de urgência para HIPEC se obtém em prazo curto quando a inicial é construída com prescrição médica fundamentada do oncologista cirurgião, registro do diagnóstico (laudo de carcinomatose peritoneal), citação de Lei 9.656/98 art. 12 II “d” e “g”, Lei 14.454/2022, Tema 990 do STJ, Parecer ANS 38/2021 e o conjunto de precedentes acima. A leitura paralela do material sobre o Tema 990 do STJ ajuda a contextualizar a tese do rol exemplificativo aplicada a procedimentos oncológicos.
Cirurgia robótica oncológica — prostatectomia, ginecológica e além
A cirurgia robótica é, sem comparação, a tecnologia que mais frequentemente recebe o rótulo “técnica nova” das operadoras. O argumento é descomplicadamente recusado pela jurisprudência. A robótica não é, no plano clínico, novidade — a primeira prostatectomia robótica brasileira foi realizada em 2008, e em 2026 a tecnologia é padrão de cuidado em centros oncológicos terciários nas indicações de prostatectomia radical, histerectomia oncológica radical, ressecções colorretais, esofagectomias, entre outras. As vantagens documentadas em estudos clínicos randomizados incluem menor sangramento intraoperatório, menor tempo de internação, recuperação funcional mais rápida e, em algumas indicações urológicas, melhor preservação da função erétil e da continência urinária.
O STJ, em REsp 2.035.962, decisão monocrática da Min. Nancy Andrighi de 28/11/2022, enfrentou diretamente o argumento. Tratava-se de paciente com neoplasia de orofaringe atendido em Mato Grosso do Sul, na Unimed Campo Grande, que necessitou de cirurgia robótica de ressecção oncológica com esvaziamento cervical. A operadora alegou que a robótica seria “técnica nova” não prevista no rol. O STJ manteve a cobertura da cirurgia robótica como evolução técnica da cirurgia oncológica convencional — limitando, porém, o reembolso fora da rede credenciada ao valor da tabela contratual, conforme o precedente do EAREsp 1.459.849/PR. O acórdão é especialmente útil porque o STJ aplicou, no mesmo julgado, a Súmula 568 (proibição de reformatio in pejus) para preservar o que havia sido decidido a favor do paciente. A consequência prática é direta: técnica robótica é coberta, mas o paciente que opta por estabelecimento fora da rede assume o risco do diferencial entre o valor pago e a tabela contratual da operadora, salvo nas hipóteses de inexistência da técnica na rede credenciada.
Em prostatectomia radical robótica, especificamente, o argumento “fora do rol” perdeu força em diversas linhas decisórias do TJSP, que tratam a cirurgia robótica como variante técnica da prostatectomia radical clássica — esta sim, com previsão histórica no rol da ANS. A lógica é a mesma da Súmula 102 do TJSP em outro contexto: havendo expressa indicação médica, é abusiva a recusa de cobertura sob argumento de tratamento experimental. Robótica não é experimental: é evolução técnica. A discussão remanescente, em alguns casos, gira em torno da cláusula contratual de exclusão de OPME importado ou de diferença de cobertura para o instrumental robótico — essas sim, em regra, tratadas como abusivas quando aplicadas a contexto oncológico, porque o instrumental é parte indissociável da técnica indicada.
Em cirurgia ginecológica oncológica radical (histerectomia radical com linfadenectomia em câncer de colo, endométrio, ovário inicial), a robótica também tem ganhado espaço. Não há, na atual jurisprudência paulista, decisões consolidadas que distingam a histerectomia radical robótica da convencional para fins de cobertura — a operação é a mesma, o instrumental é diferente. Operadoras que tentam fragmentar (autorizam a histerectomia, mas negam o componente robótico) reproduzem a tese da compartimentação abusiva e tendem a ter o argumento rejeitado.
Reconstrução mamária pós-mastectomia — Lei 9.797/99 e o fim do argumento “estético”
O argumento “reconstrução mamária é estética, não funcional” é, talvez, o mais gasto entre os usados pelas operadoras em contexto oncológico. Não há base jurídica para sustentá-lo em 2026 — e não havia, a rigor, desde 1999. A Lei 9.797, de 6 de maio de 1999, é direta: “as cirurgias plásticas reconstrutivas das mamas, lesionadas total ou parcialmente em decorrência de tratamento de qualquer doença, são obrigatórias pelos planos e seguros privados de assistência à saúde”. O art. 1º não admite leitura restritiva: obrigatórias é palavra de dever absoluto. Quando a reconstrução não puder ser realizada no mesmo ato cirúrgico da mastectomia (decisão clínica do cirurgião oncológico), o art. 1º-A prevê a reconstrução em momento posterior, também de cobertura obrigatória.
A Lei 12.802/2013 alterou ainda a Lei 9.797 para incluir expressamente a reconstrução da simetria da mama oposta como parte do procedimento — afastando a tese, antes recorrente, de que a operadora cobriria a reconstrução do lado mastectomizado mas não a adequação simétrica do lado contralateral. A norma é taxativa, e o conteúdo da cobertura inclui: (i) reconstrução com tecido autólogo (retalho TRAM, DIEP, latissimus dorsi, etc.); (ii) reconstrução com prótese mamária definitiva (silicone) e expansor temporário; (iii) reconstrução do complexo aréolo-mamilar; (iv) revisão e ajustes contralaterais (mastopexia, redução, prótese contralateral) para simetrização. Tudo isso integra o “tratamento de qualquer doença” no sentido do art. 1º.
O argumento operadora-padrão “prótese mamária é estética” é, juridicamente, insustentável. A prótese mamária em reconstrução pós-mastectomia não é estética — é dispositivo médico imprescindível ao restabelecimento da forma corporal lesionada por tratamento oncológico, e está expressamente protegida pela Lei 9.797/99 e por jurisprudência uniforme. A confusão das operadoras com cirurgia plástica estética eletiva (que essa sim está fora da cobertura, conforme art. 10, II, da Lei 9.656/98) decorre, em geral, de leitura literal e enviesada do contrato — sem confronto com a lex specialis da Lei 9.797. O TJSP, em diversos acórdãos das Câmaras de Direito Privado, rejeita o argumento sem hesitação, e tutelas de urgência para reconstrução mamária pós-mastectomia são habitualmente concedidas em prazo curto.
Quando a paciente realiza a reconstrução com profissional não credenciado pela operadora — situação frequente porque o cirurgião plástico de confiança da paciente nem sempre integra a rede — aplica-se o regime de reembolso. Se a rede credenciada não dispõe de cirurgião plástico habilitado em reconstrução mamária pós-mastectomia ou se a equipe assistente da mastectomia não inclui profissional desse perfil, configura-se indisponibilidade na rede, com direito a reembolso integral. Quando há disponibilidade, o reembolso se limita à tabela contratual, salvo hipóteses específicas (urgência oncológica, equipe auxiliar como componente indivisível, cláusula hermética abusiva), tratadas adiante.
Quadrantectomia, mastectomia e o conceito de “urgência oncológica”
O TJSP construiu, ao longo dos últimos anos, uma categoria jurisprudencial particularmente útil para casos cirúrgicos oncológicos: a “urgência oncológica” como categoria autônoma. O conceito comparece de forma especialmente clara na Apelação 1.105.663-72.2024.8.26.0100, da 5ª Câmara de Direito Privado, relator Des. Olavo Paula Leite Rocha, julgada em 17/11/2025. Tratava-se de paciente com câncer de mama (CID C50) submetida a quadrantectomia com esvaziamento axilar em hospital credenciado da Sul América — mas com equipe cirúrgica não credenciada (médico de confiança da paciente). A Sul América reembolsou apenas parcialmente o valor desembolsado, com base em fórmula contratual de reembolso (US x múltiplo variável) cuja redação era hermética e impossível de compreender sem decodificação técnica.
O TJSP desproveu o recurso da Sul América e manteve o reembolso integral de R$ 63.500. Dois fundamentos importam particularmente. Primeiro, o conceito de “urgência oncológica” foi descolado dos marcos temporais da emergência clássica do art. 35-C da Lei 9.656/98 (risco de vida iminente em 12 horas). O acórdão registrou que câncer, por si, impõe urgência terapêutica que não se mede em horas — mas em janelas oncológicas: o tempo entre diagnóstico e cirurgia, entre cirurgia e adjuvância, entre adjuvância e seguimento. Atrasar a janela é comprometer prognóstico. Assim, a livre escolha do profissional pelo paciente em contexto oncológico tem proteção jurídica autônoma, mesmo fora dos parâmetros tradicionais de urgência. Segundo, a cláusula contratual de reembolso da Sul América (US x múltiplo variável) foi declarada abusiva e nula com fundamento no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor — porque sua redação impossibilita a compreensão pelo consumidor médio, em violação direta ao princípio da transparência (CDC art. 4º). Esse precedente tem força replicável: em qualquer ação envolvendo Sul América e fórmula análoga de reembolso, o argumento da nulidade da cláusula está ao alcance da defesa do paciente.
Outro caso ilustrativo é a Apelação 1.002.568-61.2025.8.26.0077, do Núcleo 4.0 Turma II, relatora Des. Márcia Tessitore, julgada em 13/03/2026. Paciente com fibromatose desmóide (tumor agressivo) no membro superior direito, atendida em Birigui/SP, foi submetida a cirurgia com equipe auxiliar não credenciada pela Unimed Marília. A sentença de primeira instância julgou improcedente o pedido de reembolso de R$ 7.000 referente aos honorários da equipe auxiliar. O TJSP reformou a sentença em segundo grau, com fundamento na indivisibilidade do ato cirúrgico: a equipe auxiliar integra o ato e não pode ser desmembrada da cobertura principal. O caso é especialmente didático por demonstrar que mesmo improcedência em primeira instância pode ser revertida em apelação quando a tese está bem construída.
Os argumentos das operadoras — e por que não resistem
Em vinte anos de contencioso oncológico, o repertório das operadoras se cristalizou em poucos argumentos recorrentes. Vale enfrentar cada um, com a contraposição jurídica respectiva.
“O procedimento é experimental / técnica nova / fora do rol da ANS.” O argumento foi sepultado em três tempos: pelo Tema 990 do STJ (REsp 1.733.013/PR, Min. Salomão, 2018), pela Lei 14.454/2022 (que consolidou o caráter exemplificativo do rol) e pela ADI 7.265 do STF (Min. Barroso, 2024, confirmando a constitucionalidade da Lei 14.454). A Súmula 102 do TJSP é direta: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. HIPEC, robótica, citorredução tumoral extensa — todos esses procedimentos têm respaldo científico consolidado e prescrição médica fundamentada. Em 2026, a alegação de “técnica experimental” para qualquer um deles é argumento administrativo sem suporte jurisprudencial.
“OPME importado / OPME especial está fora da cobertura.” A tese é antiga e foi continuamente recusada pela jurisprudência. OPME (órteses, próteses e materiais especiais) é parte indissociável do ato cirúrgico em diversas indicações oncológicas — clipes hemostáticos em ressecções hepáticas, materiais de osteossíntese em cirurgia de tumor ósseo, próteses mamárias em reconstrução, stents em cirurgia esofágica oncológica. A Resolução Normativa ANS nº 211/2010 (e atualizações) e a regulamentação específica de OPME estabelecem critérios técnicos de prescrição e indicação, mas não autorizam a operadora a substituir, por critério econômico, o material indicado pelo cirurgião por outro de qualidade inferior. A escolha técnica do material é prerrogativa clínica do médico, e a operadora pode questionar adequação técnica apenas em junta médica nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS — junta médica que, registre-se, não vincula o Poder Judiciário, conforme reiterou o TJSP no caso CASSI (Apelação 1.006.051-64.2024.8.26.0003). Em contexto oncológico, recusa de OPME equivale, na prática, a recusa de cirurgia.
“Reconstrução mamária é cirurgia plástica estética, fora da cobertura.” Argumento sepultado pela Lei 9.797/99 e pela Lei 12.802/2013 (que ampliou para incluir simetria contralateral). Tem-se aqui um dos raros casos em que a lei especial é redacionalmente tão clara que o argumento operadora não sobrevive sequer a uma leitura literal do art. 1º.
“O paciente escolheu hospital fora da rede por preferência pessoal — não há reembolso integral.” Argumento que tem base jurisprudencial, em hipótese específica. A Apelação 1.000.130-70.2020.8.26.0228, da 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP, relator Des. Carlos Alberto de Salles, julgada em 13/04/2021, é o precedente CONTRASTE. Paciente com lipossarcoma de retroperitôneo desejou ser operada no Hospital A.C. Camargo (referência oncológica em São Paulo), fora da rede credenciada da Unimed Belém + Central Nacional Unimed. A operadora oferecia hospital credenciado com capacidade técnica para o procedimento. O TJSP entendeu que mera preferência pessoal por hospital não credenciado, sem demonstração de indisponibilidade na rede, não gera direito a reembolso integral — a Súmula 99 do TJSP foi considerada inaplicável por não se tratar de urgência real. O precedente desenha o limite externo do direito à livre escolha de hospital. A linha que o paciente precisa demonstrar é: (i) indisponibilidade do procedimento na rede credenciada, ou (ii) urgência oncológica que impeça espera por procedimento com complexidade técnica não disponível na rede no tempo clinicamente apropriado, ou (iii) particularidade técnica (médico único habilitado para o procedimento, equipe assistente em centro de referência, etc.). Quando esses critérios estão presentes, o reembolso integral é a regra; quando ausentes, prevalece a contratualidade.
“O médico não é da rede credenciada — equipe não é coberta.” Argumento contrariado pela tese da indivisibilidade do ato cirúrgico. Quando a equipe principal atua em hospital credenciado com instalações cobertas, ou quando a equipe auxiliar é parte indissociável do ato cirúrgico (como na Apelação 1.002.568-61.2025.8.26.0077), o reembolso é devido. A ressalva é a do EAREsp 1.459.849/PR do STJ: reembolso fora da rede pode ser limitado à tabela contratual, salvo nas hipóteses de indisponibilidade e urgência mencionadas.
“Junta médica administrativa entendeu pela inadequação.” O parecer técnico interno da operadora não substitui prescrição médica nem vincula o Poder Judiciário. A junta médica do art. 4º da Resolução Normativa 424/2017 da ANS é instrumento administrativo de mediação técnica em divergência clínica — não tem natureza decisória definitiva e não pode ser oposta à prescrição fundamentada do médico assistente como argumento autônomo de recusa. O TJSP foi expresso: “a junta médica administrativa da operadora que negou o procedimento não vincula o juízo” (Apelação 1.006.051-64.2024.8.26.0003).
Indicações cirúrgicas oncológicas reconhecidas pela jurisprudência
A tipologia das cirurgias oncológicas com cobertura plenamente sustentada pela jurisprudência paulista e do STJ pode ser organizada em quatro grandes blocos.
Cirurgias clássicas oncológicas. Mastectomia (parcial e radical), quadrantectomia, prostatectomia radical, histerectomia oncológica radical, ressecções colorretais oncológicas, gastrectomia oncológica, esofagectomia, hepatectomias parciais, pancreatectomia, cirurgias de cabeça e pescoço, neurocirurgia oncológica, cirurgia de tumor ósseo. Todas com cobertura obrigatória pela Lei 9.656/98, art. 12, II, “a” e “c”, e pelo rol da ANS. A discussão jurídica nesses casos se concentra em: equipe auxiliar, OPME, materiais específicos, hospital credenciado.
Cirurgia oncológica de alta complexidade. HIPEC (carcinomatose peritoneal de origem ovariana, gástrica, colorretal, apendicular, mesotelioma peritoneal); citorredução tumoral extensa (peritoneal, hepática, pulmonar); cirurgia de tumores raros (sarcomas retroperitoneais, fibromatose desmóide, tumores neuroendócrinos avançados). Cobertura pela combinação do art. 12, II, “g” (quimioterapia intracavitária), Lei 14.454/2022, Tema 990 STJ, Parecer ANS 38/2021 e jurisprudência consolidada.
Cirurgia oncológica robótica. Prostatectomia radical robótica, histerectomia oncológica radical robótica, cirurgias colorretais robóticas, ressecções pulmonares robóticas, cirurgias de cabeça e pescoço robóticas (caso da Decisão STJ — orofaringe). Cobertura pela tese da robótica como evolução técnica (REsp 2.035.962, Min. Nancy Andrighi). Discussão remanescente: limites do reembolso fora da rede.
Cirurgia reparadora pós-tratamento oncológico. Reconstrução mamária pós-mastectomia (todas as técnicas e etapas, incluindo simetrização contralateral); reconstrução de defeitos pós-ressecção em cabeça e pescoço; reconstrução abdominal pós-cirurgia oncológica complexa; cirurgia de simetrização e ajuste após HIPEC. Cobertura pela Lei 9.797/99 (mama) e pela tese da indivisibilidade do tratamento oncológico (demais sítios).
Liminar para cirurgia oncológica — urgência, prazos, multa cominatória
A cirurgia oncológica é, por definição, procedimento de janela clínica. Atrasar significa permitir progressão da doença, perder oportunidade de margem cirúrgica adequada, comprometer adjuvância subsequente. A justiça paulista incorporou essa urgência ao conceito de “urgência oncológica” e às teses de tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil. Os três requisitos clássicos da tutela — probabilidade do direito, perigo de dano, reversibilidade — são, em casos cirúrgicos oncológicos com prescrição médica fundamentada, atendidos por presunção. A probabilidade do direito decorre da sólida base normativa (Lei 9.656/98 + Lei 14.454/2022 + Lei 9.797/99 + Súmula 102 TJSP); o perigo de dano decorre da natureza progressiva do câncer; a reversibilidade existe enquanto há tempo cirúrgico — que, em oncologia, é tempo curto.
O prazo médio para concessão de tutela de urgência em casos cirúrgicos oncológicos em São Paulo, na atuação contenciosa atual, varia entre 24 e 72 horas a partir do protocolo, em foros centrais e regionais. A liminar costuma estabelecer obrigação de fazer (autorizar a cirurgia, custear o ato, fornecer OPME, garantir equipe) com multa cominatória diária entre R$ 1.000 e R$ 10.000, a depender do valor do procedimento e da gravidade clínica documentada. Em casos de bloqueio de leito ou negativa de internação para cirurgia já agendada, a multa pode chegar a R$ 50.000 diários. O bloqueio de valores em conta da operadora (BacenJud) pode ser determinado em caso de descumprimento da tutela.
A documentação para tutela de urgência cirúrgica oncológica inclui, em síntese: (i) prescrição médica fundamentada do oncologista cirurgião com especificação técnica do procedimento (incluindo OPME, equipe, hospital indicado); (ii) laudo anatomopatológico com CID; (iii) exames de estadiamento (PET-CT, ressonância, tomografia, marcadores tumorais conforme indicação); (iv) carta de negativa da operadora ou prazo extrapolado (Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece prazo de 21 dias úteis para procedimentos eletivos hospitalares, mas em urgência oncológica o prazo é de 24 horas); (v) contrato vigente com a operadora; (vi) carteirinha e comprovantes de pagamento das mensalidades. A integralidade da documentação é o que permite, na prática, tutela inaudita altera parte em prazo curto.
Como a Belisário Maciel Advogados conduz casos de cirurgia oncológica
O escritório atua em cirurgia oncológica em quatro etapas estruturadas, ajustadas à urgência clínica de cada caso.
Primeira etapa — análise técnica preliminar. Recebida a documentação inicial (prescrição, laudo, exames, carta de negativa, contrato), a equipe realiza leitura crítica em até 24 horas. O que se busca: enquadramento da cirurgia (clássica, alta complexidade, robótica, reparadora); confronto entre prescrição e cláusulas contratuais alegadas pela operadora; identificação de teses aplicáveis (art. 12 da Lei 9.656/98, Lei 9.797/99 para mama, Lei 14.454/2022, Súmula 102 TJSP, Tema 990 STJ, Parecer ANS 38/2021 para HIPEC, EAREsp 1.459.849/PR para reembolso); avaliação da urgência clínica documentada. Essa etapa define se o caso merece ajuizamento imediato com tutela de urgência, recurso administrativo prévio à ANS ou estratégia mista.
Segunda etapa — preparação processual. Construída a inicial, com requerimento de tutela de urgência fundamentado nos três requisitos do art. 300 do CPC, em sólida base documental e citação dos precedentes específicos para a tipologia da cirurgia (HIPEC, robótica, reconstrução, OPME). A redação da inicial é trabalhada com particular atenção à urgência oncológica como categoria autônoma — reproduzindo a fundamentação aceita pelo TJSP nos precedentes 5ª Câmara, Núcleo 4.0 Turma I e Turma II, 4ª, 6ª e 8ª Câmaras de Direito Privado. Quando o caso envolve operadora específica com cláusula peculiar (caso Sul América com fórmula hermética de reembolso, caso CASSI com tentativa de compartimentação, caso Bradesco com contratos anteriores à Lei 9.656/98 não adaptados), a inicial incorpora teses pertinentes a cada operadora.
Terceira etapa — execução e acompanhamento. Concedida a tutela, o escritório acompanha a comunicação da decisão à operadora, o cumprimento da obrigação de fazer (autorização da cirurgia, liberação de leito, custeio da equipe) e, em caso de descumprimento, requer execução da multa cominatória e bloqueio judicial de valores. Em paralelo, mantém comunicação com a equipe médica do paciente para ajuste de cronograma cirúrgico e antecipação de eventuais entraves operacionais. Quando o procedimento envolve OPME importado, a coordenação com fornecedor é parte do trabalho — porque o objetivo final é o ato cirúrgico realizado em tempo clínico, não apenas a decisão judicial em mãos.
Quarta etapa — fase de mérito e indenizatória. Realizada a cirurgia, o processo segue para julgamento de mérito, com pedido de confirmação da tutela e indenização por danos materiais (valores desembolsados pelo paciente) e morais (quando a recusa for particularmente abusiva — bloqueio de leito, negativa às vésperas, fragmentação maliciosa do ato). Os valores típicos de dano moral em casos cirúrgicos oncológicos no TJSP variam entre R$ 5.000 e R$ 15.000, com tendência a estabilização em torno de R$ 5.000 nos casos de recusa rotineira e a R$ 10.000-15.000 nos casos de gravidade ampliada. Em recurso de apelação, o escritório atua com atenção a teses recorrentes da operadora (preferência pessoal, ausência de urgência clássica, disponibilidade na rede), construindo contrarrazões que aproveitam a uniformidade jurisprudencial atualmente alcançada.
Cross-references — como este texto se conecta ao cluster
A cirurgia oncológica raramente se isola: vem antes, depois ou em paralelo a quimioterapia, imunoterapia, radioterapia, e às vezes em alternância com terapias-alvo. Por isso, a leitura cruzada com outros materiais do cluster oncológico é parte do trabalho de informação completa do paciente.
A discussão sobre cobertura de quimioterapia endovenosa trata da etapa pré ou pós-cirúrgica que muitas vezes se associa ao ato cirúrgico — quimioterapia neoadjuvante (para reduzir o tumor antes da cirurgia) ou adjuvante (para reduzir risco de recidiva). A cobertura é prevista expressamente no art. 12, II, “d”, da Lei 9.656/98. O material sobre radioterapia IMRT/VMAT pelo plano de saúde aprofunda outra etapa terapêutica frequentemente associada à cirurgia em câncer de próstata, mama, ginecológico, cabeça e pescoço — com cobertura sustentada pela mesma estrutura normativa.
Para o panorama completo, o pilar Plano de Saúde, Câncer e Oncologia sistematiza os direitos do paciente oncológico no plano de saúde de forma abrangente. O material sobre Lei 14.454/2022 e o caráter exemplificativo do rol da ANS aprofunda a base legal da tese aplicável a HIPEC e demais procedimentos cirúrgicos não literalmente listados. O texto sobre Tema 990 do STJ, embora centrado em medicamentos, fixa a estrutura jurídica do rol exemplificativo aplicável também a procedimentos cirúrgicos. O material sobre Súmula 102 do TJSP trata especificamente do argumento “experimental / fora do rol” — central na desconstrução das recusas de HIPEC, robótica e reconstrução.
Perguntas frequentes — cirurgia oncológica e plano de saúde
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia oncológica robótica?
Sim. O STJ, no REsp 2.035.962 (Min. Nancy Andrighi, 28/11/2022), reconheceu a cirurgia robótica como evolução técnica da cirurgia oncológica convencional, com cobertura obrigatória pela Lei 9.656/98. A discussão remanescente refere-se aos limites do reembolso quando o atendimento se dá fora da rede credenciada, conforme EAREsp 1.459.849/PR — em geral, limitado à tabela contratual, salvo indisponibilidade na rede ou urgência oncológica.
HIPEC é considerada procedimento experimental pelo plano?
Não. HIPEC é procedimento consolidado, com respaldo em literatura científica internacional e nacional, expressamente reconhecido pela ANS no Parecer Técnico nº 38/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. O STJ, no REsp 1.998.364 (Min. Maria Isabel Gallotti, 28/02/2025), confirmou esse entendimento. O TJSP é uniforme: HIPEC tem cobertura obrigatória sempre que houver indicação médica fundamentada, com fundamento direto no art. 12, II, “g”, da Lei 9.656/98 (quimioterapia intracavitária e intraperitoneal).
A operadora pode autorizar a cirurgia mas negar o kit HIPEC ou o OPME?
Não. A jurisprudência do TJSP classifica essa prática como “compartimentação abusiva do ato terapêutico”. A Apelação 1.006.051-64.2024.8.26.0003 (6ª Câmara de Direito Privado, Des. Lucilia Alcione Prata, 17/11/2025), em ação contra a CASSI, registrou expressamente a abusividade dessa fragmentação. O ato cirúrgico oncológico é indivisível: cirurgia, kit, materiais, equipe e correlatos formam um todo de cobertura obrigatória.
Reconstrução mamária pós-mastectomia é cirurgia plástica estética?
Não. A Lei 9.797/99 estabelece taxativamente que cirurgias plásticas reconstrutivas das mamas, lesionadas em decorrência de tratamento de doença, são obrigatórias pelos planos privados. A Lei 12.802/2013 ampliou a obrigação para incluir reconstrução do complexo aréolo-mamilar e simetrização da mama contralateral. O argumento “estético” para recusar reconstrução pós-mastectomia é, juridicamente, insustentável.
O que é “urgência oncológica” e por que importa para a cobertura cirúrgica?
É categoria autônoma construída pela jurisprudência do TJSP, que descola a urgência oncológica dos marcos temporais da emergência clássica do art. 35-C da Lei 9.656/98 (risco de vida em 12 horas). Câncer impõe, por si, urgência terapêutica medida em janelas oncológicas — tempo entre diagnóstico e cirurgia, entre cirurgia e adjuvância. A Apelação 1.105.663-72.2024.8.26.0100 (5ª Câmara, Des. Olavo Paula Leite Rocha, 17/11/2025) é referência. A consequência prática é a proteção da livre escolha do profissional pelo paciente em contexto oncológico, mesmo fora dos parâmetros clássicos de urgência.
Posso me operar no Hospital A.C. Camargo com reembolso integral, mesmo fora da rede?
Depende. A Apelação 1.000.130-70.2020.8.26.0228 (3ª Câmara, Des. Carlos Alberto de Salles, 13/04/2021) é o precedente CONTRASTE relevante: mera preferência pessoal por hospital de referência, quando a rede credenciada tem capacidade técnica para o procedimento, não gera direito a reembolso integral. Para sustentar reembolso integral fora da rede, é necessário demonstrar (i) indisponibilidade do procedimento na rede, ou (ii) urgência oncológica que impeça espera, ou (iii) particularidade técnica (médico único habilitado, equipe assistente em centro de referência, etc.). A análise técnica do caso concreto define o resultado.
Plano coletivo empresarial cobre cirurgia oncológica do mesmo modo que individual?
Sim. Planos coletivos empresariais e por adesão estão submetidos às mesmas regras protetivas do CDC e da Lei 9.656/98. A jurisprudência do STJ e do TJSP não distingue entre individual e coletivo para fins de cobertura oncológica. As mesmas teses (rol exemplificativo, Lei 14.454/2022, Súmula 102 TJSP, indivisibilidade do ato) aplicam-se igualmente.
Operadora em regime de autogestão (CASSI, GEAP, etc.) está obrigada a cobrir HIPEC e cirurgia robótica?
Sim. Embora autogestões tenham regime regulatório próprio, o TJSP confirmou na Apelação 1.006.051-64.2024.8.26.0003 que CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) está obrigada a custear HIPEC e demais procedimentos oncológicos pelas mesmas razões aplicáveis a operadoras submetidas integralmente à ANS. As obrigações de cobertura oncológica são equivalentes.
A junta médica administrativa da operadora pode definir se a cirurgia é coberta?
Não. O parecer técnico interno da operadora é instrumento administrativo de avaliação, mas não vincula o Poder Judiciário e não substitui prescrição médica fundamentada. A junta médica do art. 4º da Resolução Normativa 424/2017 da ANS é instrumento de mediação técnica em divergência clínica, sem natureza decisória definitiva. O TJSP foi expresso, na Apelação 1.006.051-64.2024.8.26.0003: “a junta médica administrativa da operadora que negou o procedimento não vincula o juízo”.
Como a Belisário Maciel Advogados pode ajudar
A Belisário Maciel Advogados, sociedade fundada em São Paulo com responsabilidade técnica do sócio Luiggi Gustavo Maciel Giovannini (OAB/SP 513.090), atua especificamente em Direito Médico e da Saúde, com foco oncológico — cirurgia (HIPEC, citorredução, robótica, reconstrução mamária, OPME), imunoterapia, terapia-alvo, quimioterapia, radioterapia avançada e demais tratamentos de alto custo. A atuação cobre desde análise pré-litígio (antes da carta de negativa, quando ainda há possibilidade de resolução administrativa) até execução de tutela de urgência em casos de recusa consumada, com recursos de apelação quando necessários. A invocação correta do conjunto Lei 9.656/98 art. 12 II “d”+”g”, Lei 9.797/99, Lei 14.454/2022, Súmula 102 TJSP, Tema 990 STJ e Parecer ANS 38/2021, somada a precedentes específicos para a operadora em discussão (Sul América, Bradesco, Unimed, Amil, Notre Dame, CASSI, autogestões), é o que torna previsível a obtenção de tutela em prazos curtos para procedimentos cirúrgicos oncológicos.
Para pacientes com indicação cirúrgica oncológica negada ou atrasada pelo plano — HIPEC negado, robótica recusada, OPME bloqueado, reconstrução qualificada como “estética”, equipe auxiliar excluída do reembolso, hospital de referência fora da rede — a banca disponibiliza canal de contato direto. A análise inicial é gratuita e prioriza casos com janela clínica ativa. Para o panorama completo, vale a leitura cruzada do pilar Plano de Saúde, Câncer e Oncologia.