Figura — alignwide: kadcyla-trastuzumabe-entansina-t-dm1-cobertura-plano-saude.jpg
Alt: Caixa de Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) — rol da ANS e cobertura obrigatória mesmo em uso off-label
Caption: Kadcyla — 6 câmaras do TJSP decidem em bloco pela cobertura, mesmo fora do rol da ANS literal.
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Uma paciente de Limeira, com carcinoma de mama metastático, recebeu prescrição de Kadcyla em 2024. A Hapvida negou cobertura com três argumentos empilhados: o rol da ANS seria taxativo, o medicamento seria experimental e a indicação seria off-label. Três motivos diferentes para a mesma negativa. A paciente entrou com ação. Perdeu em todas as instâncias administrativas internas, ganhou em primeiro grau, e a operadora apelou. Em julho de 2025, a 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria do Des. James Siano, derrubou os três argumentos de uma só vez e ainda majorou os honorários para 12%. Dano moral fixado em R$ 15.000 — mantido com fundamento no sistema misto de desestímulo e compensação. O processo é o 1005019-43.2024.8.26.0320.
Casos como esse não são exceção. A busca por “kadcyla rol ANS” no Inspira Legal retornou 52 decisões. Dez foram detalhadas e analisadas pelo escritório. As dez foram favoráveis ao paciente. Seis câmaras de Direito Privado do TJSP — 2ª, 5ª, 6ª, 8ª, 9ª e 10ª — chegaram ao mesmo destino por caminhos parecidos. Operadoras diferentes, anos diferentes, julgadores diferentes. Resultado uniforme.
O Belisário Maciel Advogados atua em Direito Médico e da Saúde há mais de uma década e observa, na rotina de assessoria a pacientes oncológicos, que as operadoras seguem utilizando o argumento do rol como primeiro filtro de negativa — cientes de que perderão em juízo se o caso evoluir. O cálculo é financeiro: parte dos pacientes desiste, parte não chega ao Judiciário, parte demora. Quando o argumento do “rol taxativo” aparece em uma carta de negativa hoje, em 2026, está descolado da realidade jurisprudencial dos últimos cinco anos. Mesmo assim, segue aparecendo. Daí a relevância desta análise sistemática.
Esta é uma análise complementar à página pilar Plano de Saúde, Câncer e Oncologia, dedicada especificamente ao recorte “Kadcyla × Rol ANS”.
A jurisprudência se moveu em três tempos
A leitura sequencial das decisões do TJSP sobre Kadcyla revela um deslocamento argumentativo ao longo do tempo. Não é apenas uma evolução abstrata da tese — é uma evolução vocabular. A operadora muda a palavra; o tribunal muda a resposta.
Primeiro tempo — 2014 a 2019: a defesa do “rol não está atualizado”. O tribunal respondia que sim, o rol da ANS, como reconheceu o Des. José Aparício Coelho Prado Neto na Apelação 1061057-08.2014.8.26.0100, julgada pela 9ª Câmara em 16/02/2016, “muitas vezes não está atualizado” — e, por essa razão, não pode servir de fundamento para negar tratamento com indicação médica expressa. Essa decisão de 2016 segue citada em apelações de 2025: tem a qualidade de precedente fundador. O caso, aliás, foi um dos primeiros a chegar ao TJSP com Kadcyla nominalmente indicado: paciente com carcinoma ductal infiltrante de mama em estágio metastático, contra a Amil. O argumento da operadora era exatamente esse: o medicamento não constava do rol. O relator opôs o STJ AgRg no AREsp 190.296/SP, da Min. Maria Isabel Gallotti, somou o art. 47 e o art. 51, IV, do CDC, e fechou a porta. Decisões mais recentes citam essa apelação como matriz jurisprudencial — funcionou como balizadora horizontal entre câmaras.
Segundo tempo — 2020 a 2022: a fórmula migrou para “rol exemplificativo, não taxativo”. É a fase das Súmulas 95 e 102 do TJSP usadas em conjunto, do REsp 1.769.557/CE da Min. Nancy Andrighi sendo invocado como argumento de autoridade. A decisão da 5ª Câmara no processo 1000574-89.2020.8.26.0168, sob relatoria do Des. A.C. Mathias Coltro, em 09/09/2020, é exemplar: derrubou parecer de junta médica formada nos termos da RN 424/17 da ANS, afastou o REsp 1.733.013/PR como “não vinculante por não ser repetitivo”, manteve dano moral de R$ 10.000 e majorou honorários em 150%. Em conjunto com esse acórdão, merece destaque o agravo de instrumento que precedeu a apelação no mesmo processo (TJSP 2064288-25.2020.8.26.0000, relatoria da Des.ª Ana Maria Baldy, 6ª Câmara, julgamento em 10/06/2020): a tutela inicial foi mantida com prazo de 24 horas e multa de R$ 500 por dia, em fase anterior à sentença, com aplicação direta de Súmulas 95 e 102 do TJSP e classificação do rol como “meramente exemplificativo”. Quando uma controvérsia passa por dois colegiados diferentes — 6ª Câmara em sede de tutela, 5ª Câmara em apelação — e os dois confirmam o entendimento, configura-se a uniformização horizontal entre câmaras de Direito Privado.
Terceiro tempo — a partir de 2022, com a Lei 14.454, a tese ganhou nome novo: “referência básica”. O argumento contrário tornou-se inviável de sustentar com seriedade. Mesmo assim, operadoras seguem utilizando a expressão “rol taxativo” em cartas de negativa em 2026. A defasagem aparenta ser deliberada — explora-se o desconhecimento do paciente, que não sabe que a tese caducou. A Apelação 1000543-44.2024.8.26.0228, da 2ª Câmara, relatoria do Des. José Joaquim dos Santos, julgada em 17/10/2025, é uma das que melhor evidencia esse novo arranjo: paciente com câncer de mama luminal B HER2 em estágio II teve Kadcyla negado pela Notre Dame com o argumento de que o medicamento “não estaria previsto no rol da ANS”. A 2ª Câmara aplicou expressamente a Lei 14.454/2022, somou o art. 47 do CDC, registrou a autonomia do médico assistente e manteve a condenação. Honorários em 12%. Valor da causa acima de R$ 213.000. Esse é o estado da arte em 2025: argumento da operadora julgado pelo nome novo da lei.
O dia em que o argumento do rol parou de funcionar
Se há um marco temporal em que o argumento da operadora desmoronou definitivamente em casos de Kadcyla, esse marco é 2022. Não pela Lei 14.454 isoladamente, mas pela combinação de duas decisões que circularam e foram citadas em sequência por outros relatores.
A primeira é a do processo 1027306-86.2021.8.26.0002, da 6ª Câmara, relatoria da Des.ª Ana Zomer, julgado em 31/05/2022. O caso é radical: Kadcyla prescrito não para câncer de mama HER2+, indicação aprovada pela ANVISA, mas para adenocarcinoma de pulmão metastático. Indicação que não está em bula. Off-label puro. A operadora alegou rol taxativo, alegou ausência de aprovação ANVISA para a indicação, alegou caráter experimental. A relatora afastou um por um. Distinguiu o Tema 106 do STF (porque é regra de SUS, não de plano privado) e afastou o Tema 990 do STJ (porque Kadcyla tem registro ANVISA — só a indicação é que está fora da bula). Manteve cobertura. Documentou no acórdão o preço da época: R$ 9.349,68 por caixa, R$ 112.196,16 ao ano para 12 ciclos.
A segunda é mais recente. Processo 2122153-30.2025.8.26.0000, agravo de instrumento, 2ª Câmara, relatoria da Des.ª Ana Paula Corrêa Patiño, julgamento em 06/05/2025. Esse acórdão é, na interpretação dominante do tema, o mais bem fundamentado da série. Cita REsp 1.769.557/CE da Min. Nancy Andrighi, AgInt no REsp 1.696.149/SP da Min. Maria Isabel Gallotti, AgInt no AREsp 1.198.799/SP do Min. Lázaro Guimarães, doutrina do Des. Francisco Loureiro sobre tratamento experimental, e ainda invoca a Lei 14.307/2022 — que introduziu os §§ 7º e 8º no art. 10 da Lei 9.656/98, criando o pressuposto de atualização ágil do rol. O acórdão também faz cross-reference com decisão sobre Enhertu off-label (Apelação 1000691, dano moral de R$ 8.000 mantido). Tutela com prazo de 48h e multa de R$ 100/dia (limite de 30 dias).
Quando uma decisão cita expressamente seis fontes diferentes e estabelece pontes com casos análogos sobre outro medicamento, ela está, em substância, fechando uma porta argumentativa. Operadoras que recorrem desse padrão hoje em dia entram já com a derrota mapeada.
Off-label não é experimental — e o tribunal sabe
Esse é o ponto que mais aparece nas consultorias prestadas pelo escritório. A confusão entre uso off-label e tratamento experimental é alimentada pela própria operadora, que costura as duas coisas no mesmo parágrafo da carta de negativa. Mas a distinção está pacificada.
Tratamento experimental, na definição que o TJSP vem aplicando — herdada do Des. Francisco Loureiro e citada na decisão 2122153 mencionada acima — é aquele que não tem base científica reconhecida, não está validado pela comunidade médica, não é aprovado pela ANVISA. Florais, cromoterapia, terapias compassivas isoladas. É o caso clássico em que a exclusão contratual se sustenta.
Uso off-label é coisa diferente. Trata-se de medicamento aprovado pela ANVISA, com bula e registro, prescrito para indicação distinta da bula, mas com respaldo médico, evidência clínica e protocolo conhecido. Kadcyla, registrado pela ANVISA desde 06/01/2014 para câncer de mama HER2+, prescrito em 2022 para adenocarcinoma de pulmão metastático com base em literatura oncológica, é off-label. Não é experimental.
A 8ª Câmara de Direito Privado, no processo 1011905-15.2019.8.26.0003, relatoria do Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, julgamento em 25/03/2020, deixou isso explícito ao ratificar integralmente a sentença de primeiro grau. A operadora havia tentado o duplo argumento: “experimental + fora do rol”. O relator aplicou o art. 252 do RITJSP para confirmar a sentença, registrou que limitar tratamento oncológico contraria a natureza do contrato de plano de saúde, e majorou honorários para 20%.
A tese que prevalece nos tribunais — e que o escritório articula nas iniciais — é distinguir off-label de experimental logo no primeiro parágrafo da peça inicial. Isso desarma duas linhas de defesa simultaneamente.
REsp 1.733.013/PR e a junta médica: dois argumentos comuns que não se sustentam
Verifica-se que algumas operadoras invocam o REsp 1.733.013/PR como se fosse precedente vinculante. Não é, e o TJSP afasta o argumento expressamente. A 5ª Câmara, no já citado processo 1000574-89.2020.8.26.0168, sob relatoria do Des. Mathias Coltro, registrou a fórmula que vem sendo replicada: “não é decisão em recurso repetitivo, não vincula tribunais”. Isso fecha a discussão. Se a operadora sustenta na contestação que o REsp 1.733.013 obriga o tribunal a decidir contra a paciente, o relator tende a refutar a tese de plano.
A junta médica formada nos termos da RN 424/17 da ANS é o segundo argumento de eficácia decrescente. A operadora convoca um médico desempatador, que opina contra a cobertura, e usa esse parecer como blindagem. Foi o que ocorreu no caso da paciente Gisele Carais Moretti, com câncer de mama com metástases hepática, mediastinal, pulmonar e cerebral, em trajetória que combinou Docetaxel + Trastuzumabe + Pertuzumabe, depois Kadcyla 160mg em 2017, radioterapia em 2018, e continuidade de Kadcyla. O médico desempatador foi desfavorável. O Tribunal afastou o parecer porque a médica assistente atestava “evidente benefício clínico”. O entendimento é que a junta médica não substitui a autonomia do médico que acompanha a paciente. Se a assistente prescreve com fundamentação clínica, o desempate administrativo perde força. Esse caso passou por dois colegiados — 6ª Câmara em agravo (2064288-25.2020.8.26.0000, Des.ª Ana Maria Baldy, 10/06/2020) e 5ª Câmara em apelação — com resultado uniforme.
A defesa que prevalece no TJSP — e que o Belisário Maciel Advogados sustenta nos casos análogos do escritório — é que o parecer da junta médica é prova documental como qualquer outra, não tem peso de laudo técnico vinculante. Quando a contestação chega utilizando esse argumento como pilar, é sinal de que a operadora não tem outra carta na mão.
Quando a operadora alega Tema 990 — e por que não funciona com Kadcyla
O Tema 990 do STJ dispõe sobre medicamentos sem registro na ANVISA. Operadoras invocam o tema em casos de Kadcyla por confusão deliberada ou por preguiça argumentativa, dependendo de quem escreve a contestação. O ponto é simples: Kadcyla tem registro ANVISA desde 06/01/2014. O Tema 990 é inaplicável.
A 10ª Câmara fez essa distinção com clareza no processo 1001500-20.2019.8.26.0002, relatoria do Des. J.B. Paula Lima, julgamento em 19/03/2020. O acórdão alinha precedentes em sequência: REsp 1.726.563/SP (repetitivo do STJ, registra que operadoras só não são obrigadas a fornecer medicamentos sem registro ANVISA — ou seja, com registro estão obrigadas), REsp 1.769.557/CE da Min. Nancy Andrighi (uso off-label compete ao médico, rol exemplificativo), Súmula 608 do STJ (CDC se aplica a planos de saúde), Súmulas 95 e 102 do TJSP. Honorários majorados para 15%.
A tese consolidada nos casos de Kadcyla — e adotada como estratégia padrão pelo escritório — é apresentar o número de registro ANVISA logo no segundo parágrafo da inicial. Antecipa a distinção e impede que a operadora tente costurar Tema 990 na contestação como se fosse argumento sério. Para análise mais aprofundada do enquadramento jurídico do rol, vale consultar a página dedicada Lei 14.454/2022 e Rol Exemplificativo.
O que muda com a Lei 14.454/2022 — e o que não muda
Existe uma confusão recorrente sobre o efeito da Lei 14.454/2022 nos casos de cobertura de medicamentos oncológicos fora do rol. Cabe sintetizar o que é juridicamente relevante.
A Lei 14.454/2022 reescreveu o art. 10 da Lei 9.656/98 e estabeleceu que o rol da ANS é “referência básica” para cobertura. Não é mais a fórmula “rol exemplificativo” que vinha sendo construída pela jurisprudência — é uma definição legal mais clara. O paciente pode pleitear cobertura fora do rol desde que existam (i) eficácia comprovada por evidência científica, (ii) recomendação por órgão técnico ou (iii) registro em agência reguladora estrangeira de referência. Para Kadcyla, com indicação aprovada pela ANVISA, o pressuposto se cumpre na origem.
A Lei 14.307/2022, complementar, introduziu nos §§ 7º e 8º do art. 10 da Lei 9.656/98 o pressuposto de atualização ágil do rol. Esse argumento foi utilizado pela Des.ª Ana Paula Corrêa Patiño no acórdão de 06/05/2025 já mencionado. O raciocínio é elegante: se a lei pressupõe atualização ágil, é porque reconhece que o rol pode estar defasado a qualquer momento, e essa defasagem não pode prejudicar o paciente.
O que não muda é a essência do argumento. Antes da Lei 14.454, o tribunal já decidia pela cobertura. Depois, decide com vocabulário mais preciso. A operadora que fundamenta negativa em “rol taxativo” hoje está utilizando um termo que a lei sepultou em 2022. Quando a expressão aparece em carta de negativa endereçada a um cliente, a estratégia consolidada é anexar a Lei 14.454 já na inicial. E, agora em 2026, anexar também o levantamento jurisprudencial completo: dez decisões em sequência, seis câmaras diferentes, todas pelo mesmo destino. Um juiz que receba esse repertório completo não precisa ser convencido — precisa ser informado. A diferença é grande.
Para uma visão sistêmica do rol exemplificativo no quadro pós-2022, registre-se a referência cruzada à página Rol ANS Exemplificativo — Cobertura Obrigatória 2026, que articula o tema dentro da página pilar Plano de Saúde, Câncer e Oncologia.
Operadoras que mais negam — e o que isso significa
A organização das dez decisões da pesquisa por operadora envolvida revela o seguinte quadro: Notre Dame Intermédica três vezes (incluindo a apelação mais recente sobre Lei 14.454/2022), Bradesco Saúde duas vezes, Unimed Campo Grande/MS duas vezes (mesmo paciente, fases diferentes), Hapvida uma vez, Sul América uma vez, Amil uma vez. Todas perderam. Em todas as instâncias.
Esse panorama indica duas conclusões. Primeira: a negativa de Kadcyla não é problema isolado de uma operadora — é prática difundida no mercado, e o paciente que recebe a recusa precisa entender que está diante de um padrão, não de um equívoco pontual. Segunda: a derrota recorrente das operadoras no TJSP indica que o cálculo interno delas não é sobre vencer no mérito — é sobre filtrar pacientes que vão acionar o Judiciário. Nem todo mundo entra com ação. Quem desiste, paga do bolso ou interrompe o tratamento. Quem segue, ganha.
O Belisário Maciel Advogados atua contra cada uma dessas operadoras, e o roteiro de defesa varia pouco entre elas. Bradesco utiliza muito o argumento “off-label = experimental”. Notre Dame se apoia em “rol taxativo + custo desproporcional”. Hapvida costuma somar tudo: rol, off-label, experimental. Sul América foca em junta médica e RN 424/17 da ANS. Unimeds regionais alegam que o tratamento “está disponível no SUS” — argumento que o tribunal afasta de plano, porque o contrato de plano de saúde tem natureza diversa do sistema público. Amil mistura cláusula contratual com Tema 990. O resultado é o mesmo em todas as variações: cobertura mantida.
O padrão das tutelas de urgência em Kadcyla
Tutela de urgência nesses casos costuma ser deferida, e a paciente recebe o medicamento antes do mérito. O padrão das multas de astreintes registrado nas decisões do TJSP, quando a operadora resiste, fica entre R$ 100 e R$ 2.000 por dia, com prazos de 24 a 48 horas e tetos variáveis.
A 10ª Câmara, no agravo 2025208-49.2023.8.26.0000, sob relatoria do Des. Gilberto Cruz, julgado em 18/04/2023, manteve tutela contra a Sul América com prazo de 48 horas e multa de R$ 2.000 por dia, limite de R$ 30.000. Esse é o limite alto. A 6ª Câmara, em junho de 2020, no caso Unimed Campo Grande, manteve multa de R$ 500 por dia com prazo de 24 horas e teto temporal de 30 dias. A 2ª Câmara, em maio de 2025, no caso Notre Dame, fixou R$ 100 por dia com prazo de 48 horas e teto de 30 dias. A diferença de valores não decorre de divergência de tese — decorre da capacidade econômica da operadora e do contexto fático do caso.
A redação do dispositivo da liminar costuma incorporar três comandos: prazo determinado para a entrega do medicamento (24 ou 48 horas), multa diária fixa (com valor que varia conforme o porte da operadora) e teto temporal ou financeiro (limite de 30 dias ou valor consolidado). A operadora fica obrigada a entregar o medicamento sem prejuízo do prosseguimento da ação no mérito. Se descumpre, paga as astreintes; se cumpre, segue defendendo a tese principal. O cálculo financeiro acaba quase sempre apontando para o cumprimento — porque um Kadcyla de R$ 9.349,68 a caixa, multiplicado por doze ciclos ao ano, ainda pesa menos do que astreintes de R$ 2.000 por dia somadas.
Quanto à velocidade da entrega, a tutela tem boa probabilidade de ser deferida em poucos dias se a documentação médica estiver pronta. Receituário com fundamentação clínica, laudo do oncologista descrevendo trajetória terapêutica, comprovante de negativa da operadora, e relatório que justifique a urgência. Com isso na inicial, o juiz decide. Para análise específica do roteiro de contestação à recusa formal, consulte Plano de Saúde Negou Kadcyla.
O custo do tratamento e por que isso entra na narrativa do processo
Existe uma camada do problema que poucos posts jurídicos colocam, e que registra-se ter peso real na decisão do juiz. Trata-se do custo. O Kadcyla, no acórdão da 6ª Câmara sobre o caso de adenocarcinoma de pulmão (1027306-86.2021.8.26.0002), foi documentado pelo próprio tribunal: R$ 9.349,68 por caixa, R$ 112.196,16 por ano em doze ciclos. Esse número entra no acórdão porque a relatora discutiu o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e descartou a tese da operadora de que o custo justificaria a recusa. O argumento foi: o contrato de plano de saúde é mutualista, o risco está distribuído na carteira, e o custo individual de um tratamento oncológico não pode ser usado para excluir cobertura de doença coberta.
Na prática consolidada do escritório, a planilha de custo é anexada à inicial. Nota fiscal de farmácia especializada, comprovante de cotação se a paciente ainda não comprou, ou comprovante de pagamento se já pagou. O efeito argumentativo é duplo: documenta o dano material (que vai ser objeto de pedido de reembolso retroativo), e contextualiza para o juiz a desproporção entre o que está em jogo para a paciente e o que está em jogo para a operadora. Quando o juiz lê que a paciente vai pagar R$ 112.000 ao ano para continuar viva, e que a operadora cobra mensalidade de R$ 3.000 por ela e por outras dezenas de milhares de beneficiários, o desnível desaparece. A liminar é deferida.
Esse cálculo aparece também no padrão de honorários. Nos casos detalhados na pesquisa, observam-se honorários de 12% (Hapvida) — Apelação 1005019-43.2024.8.26.0320, Tema 1059 do STJ aplicado; 15% (Bradesco) — Apelação 1001500-20.2019.8.26.0002, majorados pelo desprovimento; e 20% (Bradesco) — Apelação 1011905-15.2019.8.26.0003, percentual mais elevado em razão do art. 252 do RITJSP e do desempenho recursal. Honorários altos sobre valor de causa alto produzem condenações que desincentivam recursos infundados. É parte da estratégia. Para detalhamento da camada financeira do tratamento, há tópico próprio em Kadcyla — Preço e Cobertura pelo Plano de Saúde.
Como o Belisário Maciel Advogados pode ajudar
O escritório atua há mais de dez anos em Direito Médico e da Saúde, com prática concentrada em ações contra operadoras de planos de saúde por negativa de medicamentos oncológicos de alto custo. O atendimento abrange casos com Kadcyla, Enhertu, Tagrisso, Keytruda, Opdivo e demais antineoplásicos de uso domiciliar e hospitalar.
A atuação inclui análise da carta de negativa, mapeamento dos argumentos da operadora contra a jurisprudência atual do TJSP e do STJ, redação de inicial com fundamentação alinhada às decisões da câmara competente, pedido de tutela de urgência quando o quadro clínico exige, e acompanhamento até a decisão final. Pacientes que receberam negativa de cobertura para Kadcyla podem entrar em contato com o escritório — a leitura preliminar do caso é sem compromisso.
Para entender o sistema completo, vale a leitura da página pilar Plano de Saúde, Câncer e Oncologia e do hub Direitos do Paciente Oncológico. Sobre Kadcyla especificamente, Plano de Saúde Negou Kadcyla detalha o passo a passo da contestação, e Kadcyla Preço e Cobertura cobre o lado financeiro. Sobre o pano de fundo legal, consulte Lei 14.454/2022 e Rol Exemplificativo e Rol ANS Exemplificativo — Cobertura Obrigatória 2026. Para casos análogos do mesmo conjugado de classe (anticorpo conjugado HER2), consulte Enhertu e o Rol da ANS.
Perguntas frequentes
Mas o Kadcyla está no rol ou não?
Kadcyla (trastuzumabe entansina) tem inclusão no rol da ANS para indicação específica de câncer de mama HER2-positivo metastático. Em outras indicações — uso adjuvante em estágios iniciais, off-label para outros tumores — pode não estar listado expressamente. Mesmo nesses casos, a jurisprudência do TJSP é uniforme pela cobertura, com base na Lei 14.454/2022, no art. 47 do CDC e na autonomia do médico assistente.
Se o rol foi atualizado, o paciente ainda precisa de liminar?
Depende. Se a operadora mantém a recusa após o pedido administrativo, sim — porque o tempo até a decisão de mérito não comporta interrupção do tratamento oncológico. A tutela de urgência registra boa taxa de deferimento quando a inicial vem instruída com receituário, laudo médico e comprovante de negativa. O padrão de prazo é 24 a 48 horas com multa diária.
O paciente foi obrigado a fazer junta médica e o resultado foi contrário. E agora?
A junta médica formada nos termos da RN 424/17 da ANS não vincula o juiz. O TJSP afasta o parecer quando a médica assistente atesta benefício clínico fundamentado. O caso da paciente Gisele Carais Moretti (TJSP 1000574-89.2020.8.26.0168) é exemplo: o desempate administrativo foi desfavorável, e o tribunal manteve cobertura mesmo assim, porque a prescrição da assistente tinha base sólida.
A operadora alegou que o uso é off-label. Isso prejudica o paciente?
Não. Off-label não é tratamento experimental. É medicamento com registro ANVISA prescrito para indicação fora da bula, com respaldo médico. O tribunal aplica a distinção desde, no mínimo, 2020 (TJSP 1011905-15.2019.8.26.0003). O caso mais radical foi Kadcyla prescrito para câncer de pulmão (TJSP 1027306-86.2021.8.26.0002) — o tribunal manteve cobertura.
Quanto tempo demora a ação?
A tutela de urgência costuma ser decidida em poucos dias após a distribuição. O mérito, em primeiro grau, varia entre seis meses e dois anos a depender da vara. O recurso da operadora costuma ser desprovido — nas dez decisões detalhadas pelo escritório na pesquisa, dez recursos foram negados.
A operadora pode cortar o medicamento depois da liminar?
Não. A tutela de urgência produz efeitos enquanto não for revogada. Mesmo se o tribunal mantém o medicamento na sentença e a operadora recorre, o efeito da tutela permanece, salvo decisão em sentido contrário. A multa diária funciona como mecanismo de coerção: descumprir a liminar significa pagar astreintes, o que torna o descumprimento financeiramente irracional.
O paciente tem direito a indenização por dano moral?
Há precedentes consistentes de dano moral por negativa indevida de medicamento oncológico. Os valores observados na pesquisa variam de R$ 10.000 (Unimed Campo Grande) a R$ 15.000 (Hapvida), com fundamento no sistema misto de desestímulo e compensação, e referência ao AgRg no REsp 1.290.051/SP da Min. Nancy Andrighi (dano moral *in re ipsa* em paciente oncológica).
É preciso pagar custas adiantadas?
Não necessariamente. Em casos de doença grave, a depender da renda, é possível requerer gratuidade da justiça. Quando concedida, custas e honorários ficam suspensos. Em qualquer hipótese, a primeira conversa com o escritório é sem compromisso, e a estratégia financeira da ação é discutida antes de qualquer compromisso formal.
Já paguei o medicamento do bolso. Há possibilidade de pedir reembolso depois?
Sim. O reembolso retroativo é pedido comum nesses casos, com base nos comprovantes de pagamento. O valor cobre o que foi gasto até a tutela ou até a sentença. A documentação inclui notas fiscais da farmácia, comprovantes de transferência e prescrição médica que justifique cada compra.
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CTA institucional
Belisário Maciel Advogados — Direito Médico e da Saúde
Atendimento estratégico a pacientes oncológicos que enfrentam negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde.
Fale com o escritório — análise preliminar do caso sem compromisso.
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