Plano de saúde negou Tagrisso (osimertinibe): liminar

Atualização normativa 2025

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022).

No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. A proteção do paciente oncológico permanece, agora ancorada nos cinco critérios da ADI 7.265 e no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Este texto usa essa base atual.

Um paciente com adenocarcinoma de pulmão avançado, com deleção do éxon 19 do gene EGFR, teve o osimertinibe negado pela operadora. O argumento foi o de sempre: o medicamento não estaria coberto. Cenários assim chegam ao escritório quase toda semana. Paciente com câncer de pulmão em terapia-alvo, prescrição do oncologista de confiança, e a operadora respondendo por escrito que o tratamento não tem cobertura. A carta de negativa costuma ter duas páginas de aparência técnica. Na maioria das vezes, é uma recusa juridicamente vazia.

Para o beneficiário cujo plano negou o Tagrisso, seja para si ou para um familiar, vale a constatação: na quase totalidade dos cenários, a operadora está errada. A defesa dessa exata situação é rotina contenciosa do Belisário Maciel Advogados. A primeira recusa é quase um ritual administrativo, na aposta de que o beneficiário desista. Quando a ação é proposta com peças bem montadas, a tutela de urgência sai em 24 a 72 horas úteis. O resto do processo é desdobramento. O tratamento, esse, começa imediatamente. Para a moldura geral dos direitos do paciente oncológico diante da operadora, vale consultar o pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer.

Este texto é material técnico dirigido a pacientes e familiares que enfrentam um momento difícil e querem entender o terreno. Na sequência, o beneficiário encontra o que fazer nas primeiras 48 horas, por que cada argumento da operadora não para de pé, a base legal atual, o caminho da liminar e o prazo real, os documentos essenciais, o reembolso do que já foi pago, o que diz a jurisprudência com número de processo conferível, e o que fazer se a operadora descumprir a decisão. Há link para contato no meio e no fim, sem pressa.

Se o plano negou o Tagrisso agora: o que fazer nas primeiras 48 horas

A busca por este tema costuma ser urgente. Quem chega aqui em geral tem uma negativa fresca na mão e um calendário de tratamento correndo. Por isso, antes de qualquer explicação longa, a sequência acionável das primeiras horas:

1. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a recusa em documento (carta, e-mail, protocolo ou print do aplicativo). É peça essencial da ação. Se houver apenas negativa verbal, registre protocolo e data.
2. Guarde a prescrição, o relatório do oncologista e o exame de mutação do EGFR. São o coração do pedido. O laudo de biologia molecular que confirma a mutação (del19 ou L858R) é a prova técnica da indicação do osimertinibe.
3. Não pague a caixa do próprio bolso sem orientação, se puder evitar. Quando o pagamento é inevitável, guarde todas as notas fiscais: elas viram pedido de reembolso depois.
4. Procure um advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva do caso e estimativa realista de prazo de liminar.
5. Entenda o prazo. Com peça bem montada, a liminar costuma sair em 24 a 72 horas úteis, e o tratamento começa a partir dela.

Por que agir em dias, e não em semanas

Em oncologia, tempo é dose. Semanas perdidas significam progressão da doença e janela terapêutica fechando. A tutela de urgência existe exatamente para furar esse impasse e permitir o início do tratamento antes do julgamento do mérito. Por isso a orientação da banca ao paciente que chega assustado é direta: a negativa raramente é o fim da linha. Na maioria das vezes, ela é a abertura do processo, não o encerramento do direito.

Por que a negativa de Tagrisso virou rotina (e por que não para de pé)

A terapia-alvo com osimertinibe tem custo alto. Pela Tabela CMED vigente (lista de preços atualizada em abril de 2026), a caixa mensal do Tagrisso 80 mg, com 30 comprimidos, custa mais de R$ 55 mil no varejo, conforme a alíquota de ICMS do estado. Como o tratamento é contínuo, um comprimido por dia por vários meses, a conta se acumula rapidamente e alcança centenas de milhares de reais ao longo do ano. É essa conta, e não princípio jurídico nenhum, que está por trás das negativas. As faixas de preço praticadas e a forma como elas se relacionam com o dever de custeio estão detalhadas na análise do escritório sobre o preço do Tagrisso e a cobertura pelo plano de saúde.

O padrão “nega-se primeiro, vê-se quem volta”

A leitura da banca, depois de muitos casos, é que existe um padrão de comportamento: nega-se primeiro, aguarda-se quem tem fôlego para voltar. Boa parte dos pacientes não consegue enfrentar o plano sozinha, e um percentual expressivo simplesmente desiste ou paga do bolso o que não devia. Não é teoria conspiratória. É o que se observa no movimento das varas cíveis especializadas, onde o osimertinibe é objeto recorrente de ações contra operadoras.

Três consequências práticas para quem recebeu a carta

Primeira: a negativa raramente é o fim da linha. Na esmagadora maioria das vezes, ela abre o processo. Segunda: o tempo importa de verdade. Semanas perdidas em oncologia significam janela terapêutica fechando, e a tutela de urgência foi feita para isso. Terceira: é legítimo querer entender o terreno antes de procurar advogado. Esse é, com frequência, o gesto da família que busca o escritório no primeiro atendimento, e é o gesto de quem lê este texto agora.

Os argumentos que a operadora usa, e por que cada um cai

Na leitura de uma carta de negativa de Tagrisso, identificam-se, com pequenas variações, sempre os mesmos argumentos. Cada um é enfrentado adiante.

“Medicamento fora do rol da ANS”

É o argumento mais comum, e no caso do osimertinibe ele é especialmente frágil. O medicamento foi incluído no rol da ANS em fevereiro de 2021, com Diretriz de Utilização própria, para a primeira linha do câncer de pulmão de células não pequenas com mutação do EGFR (deleção do éxon 19 ou L858R). Para essa indicação, portanto, a cobertura é obrigatória por estar dentro do rol, e a discussão vira mero cumprimento da diretriz. Mesmo nas hipóteses fora da diretriz, a ADI 7.265/STF resolve: o rol é taxativo mitigado, e a cobertura é obrigatória quando presentes, cumulativamente, os cinco critérios fixados pelo Supremo. O tratamento com osimertinibe costuma preenchê-los: prescrição fundamentada do oncologista, inexistência de negativa da ANS ao medicamento, ausência de alternativa adequada já no rol, eficácia comprovada em oncologia e registro na Anvisa. Para o aprofundamento da tese sobre cobertura de antineoplásico oral fora do rol, o escritório mantém a análise sobre a negativa por rol da ANS e a ADI 7.265.

“Uso off-label ou fora da Diretriz de Utilização”

A operadora alega que a indicação prescrita não corresponde exatamente à diretriz da ANS ou à bula brasileira, apontando, por exemplo, uso adjuvante após cirurgia ou em estágio III irressecável após quimiorradioterapia. O argumento cai porque uso fundamentado em evidência científica é prática lícita no Brasil, e quem define a terapêutica é o médico assistente, não a operadora. O TJSP tem tratado a distinção com clareza: uso de medicamento registrado na Anvisa, indicado por evidência, não se confunde com tratamento experimental. Vale lembrar que a Anvisa aprovou, em 2025, a indicação do osimertinibe para o estágio III irressecável com mutação do EGFR cujo tumor não progrediu após quimiorradioterapia, o que reforça a base clínica dessas prescrições.

“Tratamento experimental”

Esse rótulo contrasta com a realidade regulatória. O Tagrisso tem registro na Anvisa, com bula aprovada para múltiplas indicações no câncer de pulmão de células não pequenas com mutação do EGFR. Por definição, medicamento com registro regulatório não é experimental. A proteção do paciente contra a negativa por “experimental” ou “fora do rol”, antes ancorada na Súmula 102 do TJSP (revogada em 10/09/2025), hoje decorre diretamente da Lei 14.454/2022 e dos critérios da ADI 7.265/STF.

“Medicação oral de uso domiciliar não é coberta”

Como o osimertinibe é um comprimido de uso contínuo em casa, esse é um dos argumentos mais frequentes contra o Tagrisso. Ele cai na própria letra da lei. O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 realmente exclui o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, mas o dispositivo traz uma ressalva expressa, na redação dada pela Lei 12.880/2013: ficam ressalvadas as alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12. E essas duas alíneas determinam justamente a cobertura dos “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral”, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos e os adjuvantes. Ou seja: a exclusão do medicamento domiciliar e a cobertura do antineoplásico oral estão no mesmo artigo, e a segunda é exceção escrita à primeira. O fato de o Tagrisso ser tomado em casa não o transforma em medicamento domiciliar comum — continua sendo terapia oncológica de cobertura obrigatória.

“Carência contratual”

A operadora alega que o beneficiário ainda não cumpriu prazo mínimo. O argumento cai porque a urgência oncológica afasta a carência. O art. 35-C da Lei 9.656/98 garante cobertura obrigatória de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula de carência que ultrapasse 24 horas nessas situações. Quando o relatório médico documenta o risco da espera, a tutela é concedida independentemente do tempo de contrato.

“Existe alternativa mais barata no rol”

A operadora sugere um medicamento mais barato já listado. O argumento cai porque a escolha do tratamento é prerrogativa do médico assistente, e critério econômico do plano não substitui decisão clínica. Um dos cinco critérios da ADI 7.265 é justamente a inexistência de alternativa terapêutica adequada já incorporada ao rol. No câncer de pulmão com mutação do EGFR, o osimertinibe é a terapia-alvo de referência, e o oncologista fundamenta por que outro esquema não serve ao caso. Cumprido esse ponto, o teste se satisfaz.

“Medicamento sem registro na Anvisa”

Esse é o único argumento com fundamento técnico, e justamente por isso não atinge o Tagrisso. O art. 10, V, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura medicamentos não registrados na Anvisa. Como o osimertinibe tem registro sanitário no Brasil, a hipótese está superada. Cabe registrar por honestidade técnica: o paciente que recebe negativa sob esse argumento está diante de erro de fundamentação da operadora.

Negativa administrativa e negativa judicial: a diferença antes de agir

A busca costuma confundir dois caminhos que têm regras próprias. Vale separá-los.

A via administrativa: recurso interno e NIP na ANS

O beneficiário pode recorrer internamente à operadora e, em paralelo, registrar uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS. A NIP obriga a operadora a se manifestar em prazo curto e resolve parte das negativas indevidas sem processo. Pela RN 623/2024 da ANS (vigente desde 01/07/2025), a operadora tem até dez dias úteis para responder a uma solicitação de procedimento de alta complexidade — categoria que abrange o medicamento oncológico. Esse é o prazo de resposta; o prazo máximo para a efetiva realização do procedimento de alta complexidade permanece de 21 dias úteis.

A via judicial: quando ir direto para a liminar

Em urgência oncológica, normalmente não é preciso esgotar a via administrativa antes de ir à Justiça. O risco de agravamento justifica o pedido direto de tutela de urgência. A via administrativa raramente resolve oncologia a tempo, porque o calendário do tratamento não espera o prazo de resposta da operadora. Por isso, quando há prescrição e negativa, o caminho mais seguro é o judicial, com a NIP tramitando em paralelo como reforço de prova.

Como sai a liminar, e em que prazo, na prática

Liminar de Tagrisso, com peça bem montada e documentação completa, costuma sair em 24 a 72 horas úteis no foro do domicílio do paciente. Há registros de decisão em poucas horas em comarcas onde o juiz despacha à tarde, e há casos em que a apreciação leva uma semana, em comarcas saturadas. A faixa típica é essa. O que conta para o tempo da decisão são três coisas, em ordem de peso. Para o passo a passo do pedido em si, vale a leitura de como conseguir liminar contra plano de saúde em 48 horas.

O relatório do oncologista

É o fator número um. Um relatório completo traz diagnóstico em CID-10, estadiamento, histórico terapêutico, indicação clara do osimertinibe (dose, via oral, periodicidade, duração estimada), o resultado do exame de mutação do EGFR (del19 ou L858R), justificativa clínica com referência a diretrizes reconhecidas (NCCN, ESMO, ASCO) e, fundamental, declaração expressa do caráter tempo-sensível do tratamento. O magistrado lê isso e o perigo de dano se desenha sozinho.

A documentação de evidência

Biópsia, laudo de biologia molecular que confirma a mutação do EGFR, PET-CT, tomografias recentes e laudos de estadiamento. No câncer de pulmão com mutação, o exame de EGFR é a prova técnica central da indicação do osimertinibe. Quando a documentação é parcial, o juiz pede emenda, e isso atrasa. Se a operadora negou também o próprio painel molecular, o escritório trata desse ponto em negativa de cobertura de exame genético.

A redação da inicial e os requisitos da tutela de urgência

A tutela de urgência exige, cumulativamente, probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300 do CPC). No caso do Tagrisso, a probabilidade é forte: o medicamento tem registro na Anvisa, está no rol da ANS para a primeira linha com mutação do EGFR, a prescrição existe e o tratamento oncológico costuma preencher os cinco critérios da ADI 7.265. O perigo, quando o relatório é bem feito, é evidente, porque atraso significa progressão. O CPC ainda oferece a tutela antecipada antecedente (art. 303) e a tutela da evidência (art. 311), conforme a estratégia do caso.

Foro competente: o domicílio do paciente

A ação pode ser proposta no foro do domicílio do paciente (art. 101, I, do CDC), independentemente do estado em que a operadora tem sede. Isso facilita muito. Paciente em outra cidade não precisa litigar em São Paulo só porque o plano é nacional.

Documentos essenciais para a ação (checklist interativo)

Reunir a documentação certa acelera a petição e, com ela, a decisão. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do seu caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.

Como obter a negativa por escrito quando a operadora se recusa

Às vezes a operadora nega por telefone e evita registrar a recusa. Nesse cenário, o beneficiário deve anotar número de protocolo e data de cada contato, solicitar a negativa por escrito por e-mail (o que fixa prova do pedido) e, se o silêncio persistir, registrar a NIP na ANS. O silêncio da operadora, dentro do prazo, equivale a recusa e também abre caminho para a ação.

Reembolso do que já foi pago do próprio bolso

Muitos pacientes compram uma ou mais caixas particulares antes ou durante a negativa, para não interromper o tratamento. Esse dinheiro pode ser recuperado. O pedido de ressarcimento dos valores desembolsados é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear as caixas seguintes. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de compra do medicamento.

Reembolso quando o medicamento foi comprado fora da rede

Quando o beneficiário compra o osimertinibe por causa da negativa, o valor desembolsado costuma integrar o pedido de ressarcimento, já que a compra decorreu da recusa indevida da operadora. Sobre os valores a restituir incidem correção monetária e juros, a contar do desembolso. Para as referências de preço e as regras de reembolso de antineoplásicos orais, o escritório mantém a análise específica sobre a negativa de terapia-alvo oral pelo plano.

O que diz a jurisprudência: decisões para entender o terreno

Para esta análise, a equipe do escritório leu decisões diretamente na Consulta de Jurisprudência do 2º Grau do TJSP (e-SAJ), com número, relator, órgão julgador e data conferidos na própria base do tribunal. A busca por "osimertinibe" combinada com "plano de saúde" retornou 134 acórdãos do recorte de Direito Privado. Abaixo, decisões confirmadas na fonte. O cenário pós-ADI 7.265 exige preencher os cinco critérios do Supremo, e a honestidade técnica pede lembrar que nem todo pedido procede quando falta esse requisito.

O que essas decisões mostram sobre o terreno

Os dois acórdãos acima têm em comum o núcleo do problema: paciente com câncer de pulmão com mutação do EGFR, prescrição de osimertinibe e resistência da operadora. Na Apelação 1006705-72.2025, a controvérsia girou em torno da obrigação de fornecer o medicamento em quadro de adenocarcinoma avançado com deleção do éxon 19, mutação sensibilizante clássica que é justamente a indicação do osimertinibe. No Agravo de Instrumento 2372108-46.2025, a discussão já estava em fase de cumprimento de título judicial que obrigava o fornecimento contínuo de 80 mg por dia, com a operadora tentando rediscutir eficácia e segurança de medicamento reconhecido. São recortes reais do contencioso do osimertinibe no TJSP, que soma centenas de acórdãos. Vale a ressalva metodológica: a íntegra de cada decisão deve ser lida antes de tomá-la como precedente do caso concreto, porque cada quadro clínico tem particularidades.

A camada do STJ e a atualização das súmulas

No âmbito do TJSP, permanece vigente a Súmula 95, segundo a qual, havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. É enunciado diretamente invocável no caso do osimertinibe, e não foi atingido pela revogação de 10/09/2025, que alcançou apenas as Súmulas 100 e 102.

No plano do tribunal superior, o entendimento sobre a abusividade da negativa de tratamento oncológico é consolidado, e a ADI 7.265/STF passou a orientar toda a leitura do rol. A Quarta Turma do STJ, em jurisprudência consolidada, reafirmou que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para o tratamento contra o câncer, sendo abusiva a recusa de medicamento antineoplásico registrado e prescrito pelo médico assistente, tornando irrelevante a discussão sobre a taxatividade do rol. É tese drug-agnóstica, aplicável ao osimertinibe. Vale registrar, para transparência, que o Órgão Especial do TJSP revogou as Súmulas 100 e 102 em 10/09/2025, para alinhar sua jurisprudência ao STJ e à ADI 7.265. A proteção do paciente segue firme, agora ancorada nos cinco critérios do Supremo e no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.

A base legal que sustenta o seu direito

Citar os instrumentos jurídicos na ordem certa não é exibicionismo. É o que faz a tutela de urgência sair em 24, 48 ou 72 horas em vez de levar semanas. Quando a inicial traz os fundamentos certos, o juiz lê e decide rápido. Os pilares são estes.

Lei 9.656/98, arts. 10 e 12. O plano em modalidade referência cobre as doenças listadas na CID-10. O câncer de pulmão está na CID-10. A cobertura contratual existe. Quanto ao ponto específico do osimertinibe, o art. 10, VI, exclui o medicamento de uso domiciliar, mas ressalva as alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12 (redação da Lei 12.880/2013), que impõem a cobertura dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. É essa ressalva, e não uma construção jurisprudencial, que sustenta a obrigação de custear o comprimido tomado em casa.

Lei 14.454/2022, que incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/98. É a base legal da exceção à taxatividade. Em sua redação literal, o §13 determina que "a cobertura deverá ser autorizada pela operadora" quando o tratamento fora do rol atender, alternativamente, a um de dois requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"; ou "II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". É esse dispositivo que a ADI 7.265 interpretou conforme a Constituição, fixando o rol como taxativo mitigado.

ADI 7.265/STF (Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso). Consolidou o rol como taxativo mitigado e fixou os cinco critérios cumulativos da figura acima. É a norma central da leitura atual.

CDC, art. 51, IV. Cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito. A recusa de tratamento oncológico prescrito é abusividade contratual clássica. Somam-se o art. 6º, III (dever de informação) e o art. 101, I (foro do domicílio do consumidor).

CPC, art. 300. A tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano. É o instrumento que garante o início imediato do tratamento, antes do julgamento do mérito.

Para a moldura geral em que esses fundamentos se inserem, o escritório recomenda o pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer e o hub de direitos do paciente oncológico.

Como cada tipo de plano costuma negar

A fundamentação da negativa varia pouco de operadora para operadora, porque quase sempre gira em torno do rol e do custo. O que muda mais é a modalidade do plano.

Planos individuais, coletivos empresariais e por adesão

Os direitos são equivalentes. Planos coletivos, empresariais ou por adesão, estão submetidos às mesmas regras protetivas do CDC e da Lei 9.656/98. A jurisprudência não distingue a modalidade para fins de cobertura oncológica. Ser empresarial não é argumento de exclusão.

Planos em autogestão: uma observação técnica

Há uma exceção técnica quanto à autogestão. A Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do CDC aos planos administrados por entidades de autogestão. Isso não significa que a negativa se sustente: a obrigação de cobrir antineoplásicos registrados persiste mesmo na autogestão, porque decorre da própria Lei 9.656/98 e dos critérios fixados pela ADI 7.265, independentemente da incidência do CDC. Muda a base argumentativa, não o resultado.

O escritório mantém a orientação de linguagem factual: não se difama operadora e não se inventa estatística por marca. O que se descreve é o padrão jurídico da negativa, não a conduta individual de uma empresa.

Quando a operadora descumpre a liminar (e isso acontece)

Liminar deferida não é cumprimento garantido. Ocorre de o plano receber a intimação, deixar a autorização em aberto e jogar com o calendário do paciente. Quando isso acontece, há quatro caminhos paralelos.

Astreintes

A multa diária já vem fixada na decisão que concede a tutela e corre até o cumprimento, em valor arbitrado conforme o caso.

Bloqueio de valores (Sisbajud)

Quando a multa é insuficiente, ou quando o plano retarda para forçar a desistência, é possível requerer o bloqueio online de valores da operadora via Sisbajud, para custear diretamente o medicamento. Plano nenhum quer ver a conta bloqueada, e o bloqueio costuma curar a desobediência com rapidez.

Conversão em perdas e danos

Em situações extremas, quando o cumprimento específico se torna impossível, a obrigação de fazer pode ser convertida em indenização. É um caminho amargo, mas existe, sobretudo quando a demora causa dano irreversível.

Representação aos órgãos de fiscalização

O descumprimento reiterado de decisão judicial pode ser reportado ao Ministério Público (Promotoria do Consumidor) e à ANS, via NIP, que tramita em paralelo à ação. É reforço, não substituto, do cumprimento judicial.

Danos morais em negativa de Tagrisso: o que esperar

É tema que costuma frustrar, então cabe tratamento direto. A negativa indevida de Tagrisso pode configurar dano moral autônomo, mas não é automático. Exige demonstração concreta de agravamento clínico ou de prejuízo específico decorrente da negativa, não bastando o aborrecimento pelo descumprimento contratual.

Quando há agravamento (progressão da doença, internação evitável, atraso terapêutico documentado), os tribunais têm reconhecido o dano. A fixação do valor varia conforme o caso concreto e a extensão do prejuízo demonstrado. A orientação da banca a quem pergunta: o foco da ação é o tratamento. O dano moral, quando cabe, é desdobramento. Os parâmetros que os tribunais superiores vêm aplicando estão reunidos na análise sobre o Tema 1.365 do STJ e o dano moral por negativa de plano de saúde.

Custos e honorários: quanto custa entrar com a ação

Honorários sucumbenciais e honorários contratuais

Os honorários sucumbenciais são fixados pelo juiz e, em regra, pagos pela parte que perde. Quando o paciente vence, é a operadora quem os paga. Isso não significa custo zero: o contrato com o advogado define os honorários contratuais, que em casos oncológicos costumam seguir modelo ad exitum (parcela vinculada ao êxito). Esse esclarecimento, por escrito e assinado, é direito do contratante e deve ser tratado na consulta inicial.

Gratuidade de justiça e advogado fora de São Paulo

Quando o beneficiário não pode arcar com custas sem prejuízo do próprio sustento, cabe pedido de gratuidade de justiça, que dispensa custas e despesas processuais. E, como a ação corre no foro do domicílio do paciente, um advogado com atuação nacional e experiência em Direito Médico pode conduzir o caso em qualquer comarca. A especialidade técnica importa mais que a localização.

Tagrisso e outras terapias-alvo orais: tratamento jurídico equivalente

É frequente a dúvida de quem teve outro inibidor oral negado em vez do Tagrisso. A tese e a estrutura jurídica são equivalentes. Os antineoplásicos orais de terapia-alvo têm registro na Anvisa, cobertura obrigatória prevista em lei e enfrentam o mesmo padrão de negativa pelas mesmas razões econômicas. Para quem chegou por caminhos vizinhos, o escritório mantém análises específicas sobre a negativa de Lynparza (olaparibe), a negativa de Ibrance (palbociclibe) e a negativa de talazoparibe com enzalutamida. O raciocínio jurídico se repete: prescrição fundamentada, registro na Anvisa e os cinco critérios da ADI 7.265.

Perguntas frequentes na prática contenciosa

O plano disse que o Tagrisso é experimental. Esse argumento se sustenta?

Não se sustenta. O Tagrisso (osimertinibe) tem registro na Anvisa, com bula aprovada para o câncer de pulmão de células não pequenas com mutação do EGFR. Por definição legal, medicamento com registro regulatório não é experimental. A proteção contra a recusa por "experimental" ou "fora do rol" decorre hoje da Lei 14.454/2022 e dos cinco critérios da ADI 7.265/STF. A Súmula 102 do TJSP, antes invocada para isso, foi revogada em 10/09/2025, mas a proteção do paciente permanece.

O plano alegou "fora do rol da ANS". Como se responde?

No caso do osimertinibe, o argumento é frágil, porque o medicamento foi incluído no rol da ANS em 2021, com Diretriz de Utilização própria, para a primeira linha do câncer de pulmão com mutação do EGFR. Para essa indicação, a cobertura é obrigatória por estar no rol. E mesmo fora da diretriz, o rol é taxativo mitigado (ADI 7.265/STF): a cobertura é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, os cinco critérios fixados pelo STF, entre eles a prescrição fundamentada e o registro na Anvisa.

O osimertinibe é oral e de uso em casa. O plano pode negar por isso?

Não. O art. 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas ressalva expressamente as alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12, na redação da Lei 12.880/2013, que impõem a cobertura dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. O fato de o Tagrisso ser um comprimido tomado em casa não o transforma em medicamento domiciliar comum, excluído da cobertura. Continua sendo terapia oncológica de cobertura obrigatória.

Cabe pedido de liminar mesmo no plantão judiciário (fim de semana ou feriado)?

Cabe, e ocorre com mais frequência do que parece. Comarcas com plantão recebem pedidos de tutela de urgência em situação oncológica, desde que o relatório médico demonstre o risco da espera. Há registros de liminar deferida em sábado de manhã. Não é o cenário ideal, mas é factível.

O plano pode exigir tentativa prévia de um tratamento mais barato?

A prerrogativa clínica é do oncologista assistente. Um dos cinco critérios da ADI 7.265 é a inexistência de alternativa adequada já no rol, e é o médico quem fundamenta por que a alternativa não serve ao caso. No câncer de pulmão com mutação do EGFR, o osimertinibe é a terapia-alvo de referência. Critério econômico do plano não substitui decisão clínica.

Beneficiário em carência: o plano pode usar isso para negar o Tagrisso?

Em urgência oncológica, a carência é afastada. O art. 35-C da Lei 9.656/98 garante cobertura de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência que ultrapasse 24 horas nessas situações. Se o relatório médico documenta o risco da espera, a tutela é concedida independentemente do tempo de contrato.

Plano empresarial: os direitos são equivalentes?

São. Planos coletivos, empresariais ou por adesão, submetem-se às mesmas regras protetivas do CDC e da Lei 9.656/98. A jurisprudência não distingue a modalidade para fins de cobertura oncológica. Ser empresarial não vale como argumento de exclusão.

Quanto tempo dura o processo todo, não só a liminar?

A liminar sai em 24 a 72 horas úteis com peça bem montada. O processo completo, com sentença de primeiro grau e eventual apelação, tipicamente leva de 12 a 24 meses. O ponto crítico é que a liminar garante o tratamento desde o início: o mérito vem depois, mas o osimertinibe já está sendo tomado.

Quanto custa contratar advogado para uma ação de Tagrisso?

Os honorários sucumbenciais são pagos pela parte que perde, em regra a operadora quando o paciente vence. O contrato com o advogado define os honorários contratuais, em geral em modelo ad exitum (parcela vinculada ao êxito) nos casos oncológicos. Esse esclarecimento, por escrito e assinado, deve ser tratado na consulta inicial. É direito do contratante.

Beneficiário fora de São Paulo precisa de advogado local?

Não obrigatoriamente. A ação pode ser proposta no foro do domicílio do paciente (art. 101, I, do CDC). Um advogado com atuação nacional e experiência em Direito Médico pode atuar em qualquer comarca. A especialidade técnica importa mais que a localização geográfica.

Já paguei algumas caixas do meu bolso. Consigo reembolso?

Sim. O pedido de ressarcimento dos valores desembolsados é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear as caixas seguintes. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de compra. Sobre os valores incidem correção monetária e juros a contar do desembolso.

Preciso recorrer primeiro na ANS (NIP) antes de ir à Justiça?

Não. Em urgência oncológica, normalmente não é preciso esgotar a via administrativa antes de ajuizar a ação. A NIP pode ser registrada em paralelo, como reforço de prova, mas o risco de agravamento justifica o pedido judicial direto de tutela de urgência.

O que é a Diretriz de Utilização que a operadora citou na carta?

A Diretriz de Utilização (DUT) é um conjunto de condições que a ANS estabelece para alguns procedimentos. O osimertinibe tem DUT própria no rol, para a primeira linha do câncer de pulmão com mutação do EGFR. Quando a operadora invoca a diretriz para negar, vale conferir se ela realmente não é atendida no caso concreto, porque o médico assistente é quem fundamenta a indicação.

Tagrisso pelo SUS é diferente do plano de saúde?

São caminhos distintos. Este texto trata da cobertura pelo plano de saúde privado, cuja base é a Lei 9.656/98, a ADI 7.265 e o CDC. O acesso pelo SUS segue lógica própria (Lei 8.080/90 e critérios de dispensação pública) e foge ao escopo desta análise. Quem tem plano privado e recebeu negativa deve, em regra, discutir a cobertura contratual pela via aqui descrita.

O plano autorizou as primeiras caixas e depois parou de fornecer o Tagrisso. Pode fazer isso?

A interrupção do custeio de um tratamento oncológico já iniciado costuma ser tratada como recusa nova e sujeita ao mesmo enfrentamento judicial. O uso do osimertinibe é contínuo, um comprimido por dia, e a suspensão no meio do curso pode comprometer a resposta terapêutica. Nesses casos, o relatório do oncologista que descreve o risco concreto da descontinuidade é a peça central do pedido de tutela de urgência, ao lado do comprovante das autorizações anteriores, que demonstram que a própria operadora já reconhecia a cobertura.

O plano pode exigir autorização nova a cada caixa ou limitar o número de caixas?

A exigência burocrática repetida não pode funcionar, na prática, como negativa disfarçada. Quando a reautorização mensal gera atraso na entrega e interrupção do uso diário, o pedido judicial em regra abrange o fornecimento contínuo enquanto durar a prescrição, e não caixa a caixa. Vale lembrar o prazo regulatório: pela RN 623/2024 da ANS, vigente desde 01/07/2025, a operadora tem até dez dias úteis para responder a uma solicitação de alta complexidade, e a realização deve ocorrer em até vinte e um dias úteis.

Quanto custa o Tagrisso e por que o preço influencia a negativa?

A caixa mensal de 30 comprimidos de 80 mg custa dezenas de milhares de reais no varejo, conforme a Tabela CMED e a alíquota de ICMS do estado. Como o uso é contínuo, a conta anual é alta, e é ela que está por trás do padrão de recusa. O preço, porém, não é fundamento jurídico: custo do tratamento não figura entre os cinco critérios fixados pela ADI 7.265, e alternativa mais barata só é oponível se for terapêutica adequada ao caso, o que quem avalia é o oncologista assistente.

O plano negou o osimertinibe na segunda linha, após progressão com mutação T790M. Muda alguma coisa?

A estrutura jurídica é a mesma. O que muda é a prova técnica: além do laudo inicial do EGFR, o pedido se apoia no exame que identifica a mutação de resistência e no relatório que descreve a progressão sob o esquema anterior. Documentada a indicação pelo oncologista assistente, a recusa por fora do rol ou por uso off-label enfrenta os mesmos fundamentos: registro na Anvisa, evidência científica e os cinco critérios cumulativos da ADI 7.265.

O plano pode negar o osimertinibe adjuvante, prescrito depois da cirurgia?

A operadora costuma alegar que a indicação adjuvante foge à Diretriz de Utilização, mas o argumento não encerra a discussão. A prescrição adjuvante fundamentada em evidência científica atrai a análise pelos cinco critérios da ADI 7.265, entre eles a comprovação de eficácia e segurança e o registro na Anvisa, ambos presentes no caso do osimertinibe. Vale registrar que a Anvisa aprovou, em 2025, a indicação para o estágio III irressecável com mutação do EGFR cujo tumor não progrediu após quimiorradioterapia.

A operadora pode rescindir o contrato ou excluir o beneficiário por causa da ação judicial?

A rescisão como represália ao exercício do direito de ação é conduta abusiva e pode ser combatida no mesmo processo, inclusive por pedido de tutela que determine a manutenção do contrato. Nos planos individuais ou familiares, o art. 13, parágrafo único, da Lei 9.656/98 veda a suspensão do contrato e a denúncia unilateral pela operadora, salvo fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias. Manter as mensalidades em dia é, por isso, cuidado prático relevante durante a ação.

Próximos passos práticos, em sequência

1. Solicite a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer. Documento escrito é peça essencial.
2. Reúna a documentação médica completa: relatório, receituário, exames, biópsia e o laudo de mutação do EGFR.
3. Guarde as notas fiscais do que já comprou do bolso, para o pedido de reembolso.
4. Procure um advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva e estimativa de prazo.
5. Ajuíze a ação com pedido de tutela de urgência, na Vara Cível do domicílio do paciente.
6. Aguarde a decisão em 24 a 72 horas úteis. Com a liminar deferida, o tratamento inicia de imediato.
7. Se houver descumprimento, acione o advogado para multa, bloqueio via Sisbajud e representação.

Como o escritório pode ajudar

O Belisário Maciel Advogados atua diariamente em ações de cobertura oncológica, incluindo terapia-alvo (osimertinibe e outros inibidores de tirosina quinase), imunoterapia, quimioterapia oral e endovenosa e tratamentos combinados. Para uma análise direta do caso específico, com estimativa realista de prazo, basta falar com a Belisário Maciel Advogados para análise do caso de negativa de Tagrisso. A leitura paralela recomendada é o pilar sobre planos de saúde para pacientes oncológicos e o hub de direitos do paciente oncológico.

Sobre o autor

Dr. Luiggi Maciel — OAB/SP 513.090

Sócio-fundador do Belisário Maciel Advogados, escritório com atuação exclusiva em Direito Médico e da Saúde. Atua na defesa de pacientes diante de negativas de cobertura de planos de saúde, judicialização da saúde, erro médico e responsabilidade civil em saúde, com foco em casos de oncologia, doenças crônicas, neurodesenvolvimento, cirurgias e dispositivos médicos de alta complexidade.

Ver mais artigos do autor →

Referências oficiais consultadas

• Anvisa — Bula e registro do Tagrisso (osimertinibe), registro 1.1618.0254; indicação de estágio III irressecável aprovada em 2025: gov.br/anvisa
• ANS — inclusão do osimertinibe no rol com Diretriz de Utilização (2021) e RN 623/2024 (prazos de resposta): gov.br/ans
• Lei 9.656/98 (arts. 10, 12, 13 e 35-C), Lei 12.880/2013 (ressalva do antineoplásico oral no art. 10, VI) e Lei 14.454/2022 (§13 do art. 10): planalto.gov.br
• CDC (arts. 6º III, 51 IV e 101 I): planalto.gov.br
• CPC (arts. 300, 303 e 311): planalto.gov.br
• STF — ADI 7.265 (Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
• TJSP (e-SAJ) — Apelação Cível 1006705-72.2025 e Agravo de Instrumento 2372108-46.2025: esaj.tjsp.jus.br
• STJ — jurisprudência consolidada da Quarta Turma. Súmulas 597 e 608 do STJ: scon.stj.jus.br
• TJSP — Súmula 95 (medicamentos associados a tratamento quimioterápico), vigente. Súmulas 100 e 102 revogadas pelo Órgão Especial em 10/09/2025: tjsp.jus.br

Procedimentos e teses relacionados

Para o panorama completo do tratamento e dos argumentos das operadoras nesse contexto, veja também: negativa de Lynparza (olaparibe), a tese do tratamento "experimental" e o hub de direitos do paciente oncológico.