O cenário se repete de modo previsível nas demandas que chegam ao escritório: paciente diagnosticado com mieloma múltiplo, leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfoblástica aguda (LLA), linfoma de Hodgkin recidivado, linfoma não-Hodgkin refratário ou aplasia medular grave; hematologista experiente prescrevendo o transplante de células-tronco hematopoiéticas — autólogo, em modalidade de consolidação, ou alogênico, com doador aparentado, não-aparentado ou haploidêntico; e a operadora respondendo, por escrito ou por silêncio prolongado, com algum dos repertórios já catalogados pela jurisprudência: “doador haploidêntico não consta da DUT da ANS”, “condicionamento mieloablativo de intensidade reduzida não está previsto”, “paciente excede o limite etário da DUT 71”, “tratamento experimental fora do rol”, “TMO em Tandem não tem cobertura”. A negativa chega acompanhada de jargão regulatório que intimida o beneficiário leigo no momento mais frágil de uma jornada hematológica. Belisário Maciel Advogados atua nesse cenário com regularidade, e a constatação técnica é direta: na quase totalidade dos casos, a operadora está errada, e a jurisprudência do STJ e do TJSP confirma esse diagnóstico há mais de uma década.
Para quem chegou a este texto porque o plano negou o transplante de medula óssea ao próprio beneficiário ou a um familiar, o material que segue é técnico e dirigido. A moldura geral — direitos do paciente oncológico e hematológico, dever de cobertura, prazo regulatório, estrutura da tutela de urgência — está consolidada no pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer, leitura paralela recomendada. O presente texto trata especificamente do TMO: o que dizem o STJ e o TJSP, por que os argumentos das operadoras não prevalecem, qual é o caminho judicial real, em que prazo a tutela costuma ser deferida, quais documentos são essenciais, quais são as indicações reconhecidas (mieloma múltiplo, LMA, LLA, linfomas, aplasias) e o que fazer quando a operadora descumpre a decisão. Tudo apoiado em decisões verificáveis com número, tribunal, relator e data.
Cobertura do transplante de medula óssea pelo plano de saúde — o que diz a jurisprudência
O transplante de medula óssea, tecnicamente denominado transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), divide-se em duas modalidades: autólogo, em que se utilizam as próprias células do paciente previamente coletadas e criopreservadas, e alogênico, em que as células provêm de doador compatível — irmão consanguíneo HLA idêntico, familiar parcialmente compatível (haploidêntico), doador não-aparentado de banco nacional ou internacional (REDOME e REREME), ou cordão umbilical em modalidade excepcional. A jurisprudência sobre cobertura obrigatória do TMO é uniforme e antiga, e vem incorporando situações cada vez mais sofisticadas: haploidêntico, condicionamento de intensidade reduzida, Tandem, pacientes que excedem o limite etário das DUTs e recidivas combinadas (medular + SNC).
O leading case que pacificou a tese central na 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça é o AgInt no AREsp 1.302.837/SP, sob a relatoria do Min. Raul Araújo, julgado em 08 de novembro de 2018, com origem no TJSP, contra o Plano de Saúde Ana Costa e Santa Helena Assistência Médica. O caso envolveu paciente com linfoma do manto, com prescrição de TMO pelo médico assistente do Hospital A.C. Camargo. A operadora alegou que a quimioterapia seria adequada e que perícia judicial confirmava essa suficiência. O STJ rejeitou: por unanimidade, a 4ª Turma firmou a tese de que “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença contratualmente coberta”, citando os precedentes AgInt no AREsp 622.630/PE (Min. Maria Isabel Gallotti) e AgInt no AREsp 1.306.108/DF (Min. Marco Aurélio Bellizze). Mesmo perícia favorável à alternativa terapêutica não afasta o direito ao TMO se o médico o prescreveu.
Em decisão recentíssima, o STJ, no AREsp 3.089.407, sob a relatoria da Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 04 de março de 2026, com origem no TJMG, manteve cobertura integral de TMO alogênico para adolescente com anemia falciforme grave, contra a Hapvida Assistência Médica S.A. O pai da paciente apresentava compatibilidade HLA. A operadora não negou expressamente, mas demorou aproximadamente dois anos para marcar o procedimento, sob o argumento de que estaria “verificando prestador dentro da rede credenciada”. O prazo da ANS para procedimentos de alta complexidade — 21 dias úteis — foi extrapolado em mais de vinte vezes. O TJMG condenou em dano moral de R$ 10.000, e o STJ manteve, citando o AREsp 2.719.298/RJ e o AREsp 3.038.158/DF como precedentes consolidados de que demora injustificada na autorização de procedimento urgente configura defeito na prestação do serviço, gera dano moral e dispensa negativa formal expressa. Embora a anemia falciforme não seja oncológica, a base jurídica do TMO é idêntica.
Em outro precedente recente — AREsp 1.893.237, sob a relatoria da Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 23 de dezembro de 2025, com origem no TJMS —, manteve-se cobertura integral de TMO autólogo para paciente com Doença de Crohn grave, contra a Unimed Campo Grande. A operadora alegava caráter experimental e taxatividade do rol da ANS. O TJMS afastou os argumentos e o STJ manteve, reconhecendo, com base na Súmula 7, que o afastamento do caráter experimental pelas instâncias ordinárias, fundamentado em laudos médicos, é insuscetível de reexame em recurso especial. A tese central — “plano define doença, não restringe tratamento” — é replicável a qualquer indicação clínica de TMO.
Na Decisão STJ AREsp 1.761.916, sob a relatoria da Min. Maria Isabel Gallotti, julgada em 11 de fevereiro de 2021, com origem no TJPR, contra a Unimed do Estado do Paraná, a Corte tratou de cenário ainda mais raro: TMO via cordão umbilical com dois doadores internacionais (França e EUA), para paciente diagnosticado aos 15 anos com leucemia linfóide aguda e três recidivas. Mantido o reembolso parcial limitado ao valor da tabela contratual para TMO (precedente AgInt no AREsp 1.496.713/PE). A relevância do precedente é confirmar que a ANS reconhece a cobertura de TMO via cordão umbilical desde a RN 211/2010 (mantida na RN 385/2015 e nas resoluções subsequentes) e a importância de comunicação formal documentada da operadora quando o procedimento ocorre em hospital não credenciado.
No âmbito do TJSP, a Apelação 1004088-60.2025.8.26.0011, da 4ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Des. Vitor Frederico Kümpel, julgada em 11 de dezembro de 2025, sintetiza o cenário do mieloma múltiplo. Paciente diagnosticado com mieloma múltiplo IgA/Kappa (CID C90.0) havia obtido judicialmente em processo anterior a cobertura do protocolo Dara-VRD (Daratumumabe + Bortezomibe + Lenalidomida + Dexametasona). Ao requerer o TMO autólogo como consolidação, a Porto Seguro Seguro Saúde alegou documentação incompleta e o prazo de 21 dias úteis da RN ANS 566/2022, art. 3º, XII. A cirurgia, marcada para 14 de março de 2025, foi adiada pelo atraso administrativo. O TJSP entendeu que o prazo regulatório não prevalece sobre o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que disciplina o atendimento de urgência. O paciente estava em janela de remissão, e o atraso comprometia o objetivo do procedimento. Cobertura integral mantida, dano moral de R$ 10.000 confirmado. O acórdão documenta o protocolo Dara-VRD como sequência terapêutica padrão pré-TMO no mieloma múltiplo.
Em Apelação Cível 1002520-65.2022.8.26.0576, da 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob a relatoria do Des. Luiz Antonio de Godoy, julgada em 28 de abril de 2023, com origem em São José do Rio Preto, contra a Unimed São José do Rio Preto, manteve-se cobertura de TMO autólogo para paciente com Doença de Crohn (CID K50.0). A operadora invocava ausência no rol da ANS, caráter experimental, parecer desfavorável do NAT-JUS e ausência de recomendação da CONITEC. O acórdão respondeu: a taxatividade do rol não é absoluta — Lei 14.454/2022 §§ 12 e 13 e EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; tratamento experimental é aquele “desprovido de qualquer base científica”, o que evidentemente não se aplica a TMO; aplicam-se as Súmulas 95 e 102 do TJSP; o NAT-JUS não vincula quando há evidência médica robusta. A distinção didática entre “experimental” e “tratamento de eficácia notória” — citação literal do voto do Des. Francisco Loureiro reproduzida no acórdão — é peça doutrinária replicável.
Para o cenário pediátrico, o Agravo de Instrumento 2152150-58.2025.8.26.0000, da 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob a relatoria do Des. Alvaro Passos, julgado em 03 de outubro de 2025, com origem em Santo André, é peça obrigatória. Criança diagnosticada com retinoblastoma bilateral aos dois meses de idade sofreu recidiva medular em 2025. O hematologista prescreveu TMO autólogo em Tandem (duas infusões consecutivas) com fauldcarbo e tiotepa como condicionamento. A Amil negou alegando que o retinoblastoma não consta na DUT 71. O TJSP entendeu: a recidiva medular enquadra a paciente na DUT 71 independentemente do tumor primário, porque a indicação se constrói sobre o quadro hematológico atual, não sobre a histologia do câncer original; ainda que assim não fosse, a Lei 14.454/2022, § 13, garante cobertura quando há fundamentação clínica. O acórdão transcreve integralmente as indicações da DUT 71 — peça documental retomada em petições subsequentes.
Em Agravo de Instrumento 2019690-49.2021.8.26.0000, da 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob a relatoria da Des. Fernanda Gomes Camacho, julgado em 19 de março de 2021, com origem em Suzano, manteve-se a tutela de urgência em prazo de 48 horas com multa cominatória de R$ 2.000 por dia para TMO alogênico em paciente com LMA contra a Bradesco Saúde. A doadora era irmã 100% compatível, e o procedimento estava marcado no Hospital Alemão Oswaldo Cruz. A decisão fixa também ponto crítico para casos análogos: as despesas com o doador (exames, internação, procedimento de coleta) integram a cobertura do TMO. Operadoras frequentemente concedem o transplante e negam especificamente a parte do doador — postura que o TJSP rejeita por se tratar de componente indissociável.
Na decisão emblemática para superação do limite etário, o TJSP, em Apelação Cível 1017244-89.2018.8.26.0002, da 1ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria da Des. Christine Santini, julgada em 31 de julho de 2019, manteve cobertura de TMO alogênico em paciente com 76 anos portador de síndrome mielodisplásica que evoluiu para LMA secundária (CID D46-7 evoluído para LMA), contra a Amil. A operadora alegava que a DUT da ANS para TMO alogênico não-aparentado limita a cobertura a 60 anos. O TJSP superou explicitamente o limite etário: doença coberta = tratamento coberto; rol ANS não taxativo (Súmula 102 TJSP); escolha do tratamento cabe ao médico e ao paciente; técnica mais avançada com melhor expectativa de vida prevalece sobre restrições administrativas. O precedente demonstra que limites etários das DUTs administrativas são afastáveis quando há prescrição médica fundamentada.
Por fim, em decisão pediátrica de alta densidade, o TJSP, em Agravo de Instrumento 2251819-89.2022.8.26.0000, da 4ª Câmara de Direito Privado, sob a relatoria do Des. Vitor Frederico Kümpel, julgado em 08 de março de 2023, com origem em São Vicente, manteve tutela de urgência em 48 horas com multa de R$ 7.000 por dia (limite 30 dias), em favor de criança com leucemia linfoblástica aguda B Philadelphia positivo de alto risco (CID C91.0), com recaída combinada (medula óssea + SNC + nervo óptico), contra o Plano de Saúde Ana Costa. A médica assistente indicou TMO alogênico com “indicação absoluta” em primeira remissão completa. Não havendo serviço de TMO na Baixada Santista, o encaminhamento foi para o Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. A operadora não negou expressamente, mas permaneceu inerte. O TJSP fixou: inércia da operadora configura negativa tácita; indisponibilidade regional justifica encaminhamento; multa cominatória proporcional à gravidade.
Por que operadoras negam o TMO e por que os argumentos não prevalecem
O transplante de medula óssea está entre os procedimentos hospitalares de maior custo no sistema de saúde suplementar. Tratamentos completos — pré-transplante, condicionamento, infusão, internação prolongada, suporte transfusional, profilaxia infecciosa, complicações imediatas e tardias, eventual doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) — atingem facilmente cifras de seis dígitos por paciente. É essa equação econômica, e não fundamento jurídico legítimo, que está por trás da maior parte das negativas. A defesa que prevalece nos tribunais opõe a essa lógica seis instrumentos jurídicos consolidados.
Lei 9.656/1998, art. 10. O plano de saúde em modalidade referência cobre todas as doenças listadas na CID-10. Mieloma múltiplo (CID C90), leucemias (CID C91-C95), linfomas Hodgkin e não-Hodgkin (CID C81-C85), aplasias (CID D60-D61), síndromes mielodisplásicas (CID D46) — todos cobertos. Cobertura contratual existe, e a operadora não pode limitar o tipo de tratamento quando a doença é coberta pelo contrato. Esse é o fundamento mobilizado em todas as dez decisões verificadas.
Lei 14.454/2022. Acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, estabelecendo expressamente que o rol da ANS é referência básica e que a cobertura de tratamentos não listados é obrigatória quando há comprovação de eficácia, registro válido em órgão nacional ou recomendação por entes qualificados. A lei encerrou, no plano legislativo, qualquer discussão sobre taxatividade absoluta do rol, especialmente em hematologia oncológica. Para aprofundar a leitura específica sobre o alcance dessa lei, recomenda-se o post sobre Lei 14.454/2022 e o rol exemplificativo.
Tema 990 STJ — REsp 1.733.013/PR. A leitura inicial das operadoras buscou apresentar essa decisão como vetor de taxatividade do rol. As câmaras do TJSP, especialmente após 2022, esclareceram que o Tema 990 não vincula casos de procedimentos hematológicos com indicação técnica robusta — e a Lei 14.454/2022 superou supervenientemente a leitura restritiva. Aprofundamento específico no post sobre Tema 990 STJ — medicamento oncológico fora do rol.
Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. A Súmula 102 é peça central: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” A súmula encerra os três argumentos típicos da operadora — experimental, off-label e fora do rol — em um único comando interpretativo. As Súmulas 95 (cobertura de tratamento correlato) e 96 (exames associados) compõem a moldura. Citações expressas a essas súmulas estão na Apelação Cível 1002520-65.2022 e em todas as decisões TJSP da amostra.
EREsp 1.886.929/SP e REsp 1.769.557/CE. Esses dois precedentes do STJ — o segundo da Min. Nancy Andrighi — fixaram o entendimento, hoje pacífico, de que a operadora não pode interferir na escolha terapêutica do médico assistente, e que a comprovação técnica de eficácia clínica afasta a alegação de uso experimental. Em TMO, isso significa: prescrição do hematologista assistente, com indicação fundamentada em diretrizes (NCCN, EBMT — European Society for Blood and Marrow Transplantation, Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea — SBTMO), prevalece sobre auditoria interna ou parecer da operadora.
CDC, art. 51, IV. Cláusula contratual que coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito. Recusa de TMO prescrito pelo hematologista assistente, em paciente com mieloma múltiplo, leucemia aguda, linfoma agressivo ou aplasia grave, quando a doença é coberta, é abusividade contratual de manual. Esse fundamento aparece em todas as decisões verificadas, sem exceção.
Especificamente sobre os argumentos mais sofisticados das negativas — “doador haploidêntico não consta da DUT”, “condicionamento de intensidade reduzida não está previsto”, “TMO em Tandem é experimental”, “limite etário ultrapassado” —, a jurisprudência demonstra que se trata de variantes técnicas do mesmo TMO, não de procedimentos autônomos. O haploidêntico é TMO alogênico com doador familiar parcialmente compatível (3 de 6 antígenos HLA), consolidado desde a década de 2000 com ciclofosfamida pós-transplante. O condicionamento mieloablativo de intensidade reduzida é variação de protocolo para pacientes com comorbidades ou idade avançada. O TMO em Tandem (duas infusões autólogas consecutivas) é modalidade consolidada para neuroblastoma de alto risco e mieloma de alto risco. O limite etário, como demonstrado pela Apelação 1017244-89.2018, é superável com prescrição fundamentada.
Indicações reconhecidas judicialmente — mieloma múltiplo, LMA, LLA, linfomas, aplasias e DUT 71 transcrita
A revisão das decisões verificadas mapeia um espectro amplo de indicações em que o TJSP e o STJ reconheceram a cobertura obrigatória do TMO. Vale percorrer cada cenário com o respectivo precedente, porque a prática mostra que o paciente frequentemente desconhece se a sua indicação específica já tem decisão favorável. A DUT 71 do Anexo II das Resoluções Normativas da ANS — transcrita integralmente no acórdão TJSP 2152150-58.2025 — define as indicações de cobertura obrigatória de TMO autólogo para receptores com idade até 75 anos, portadores de: (a) leucemia mieloide aguda em primeira ou segunda remissão; (b) linfoma não-Hodgkin intermediário ou de alto grau, indolente transformado, quimiossensível, em salvamento pós-primeira recidiva; (c) doença de Hodgkin quimiossensível em salvamento; (d) mieloma múltiplo; (e) tumor de célula germinativa recidivado e quimiossensível; e (f) neuroblastoma estádio IV ou de alto risco.
Mieloma múltiplo — TMO autólogo de consolidação. Indicação central da DUT 71, item “d”. Os protocolos modernos preveem, após terapia de indução com regimes como Dara-VRD ou VRD, a coleta de células-tronco autólogas e o TMO autólogo de consolidação, frequentemente seguido de manutenção com Lenalidomida. A Apelação 1004088-60.2025 (Des. Vitor Frederico Kümpel, dez/2025) é o precedente recente mais técnico: reconhece o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 como cláusula de urgência prevalente sobre o prazo regulatório de 21 dias úteis, e mantém cobertura integral e dano moral de R$ 10.000 por atraso em janela de remissão.
Leucemia mieloide aguda (LMA) — TMO alogênico. Indicação clássica em LMA de risco intermediário ou desfavorável, após indução com 7+3 (citarabina + antraciclina). O Agravo 2019690-49.2021 (Des. Fernanda Gomes Camacho, mar/2021) é o precedente direto: doadora consanguínea 100% compatível, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, prazo de 48 horas, multa de R$ 2.000 por dia, despesas com o doador integradas. A Apelação 1017244-89.2018 (Des. Christine Santini, jul/2019), envolvendo SMD evoluída para LMA secundária em paciente de 76 anos, demonstra que o limite etário de 60 anos da DUT é afastável judicialmente.
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) — TMO alogênico. Indicação obrigatória em LLA Philadelphia positivo, recaídas precoces, recaídas combinadas com SNC ou alto risco molecular. O Agravo 2251819-89.2022 (Des. Vitor Frederico Kümpel, mar/2023) é referência: criança com LLA B Philadelphia positivo de alto risco, recaída combinada (medula + SNC + nervo óptico), TMO alogênico com “indicação absoluta”, multa de R$ 7.000 por dia, indisponibilidade regional justificando encaminhamento ao Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, inércia da operadora caracterizando negativa tácita. Em adultos, a Decisão STJ AREsp 1.761.916 cobre cenário de três recidivas com TMO via cordão umbilical (dois doadores internacionais).
Linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin recidivados ou refratários — TMO autólogo em salvamento. Indicações previstas nos itens “b” e “c” da DUT 71. O AgInt no AREsp 1.302.837/SP (Min. Raul Araújo, nov/2018) é leading case da 4ª Turma, envolvendo linfoma do manto, com TMO mantido por unanimidade mesmo diante de perícia favorável a alternativa quimioterápica. A tese — “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença contratualmente coberta” — é fundamento determinante para qualquer indicação de TMO em linfoma quimiossensível.
Aplasia medular grave e SMD — TMO alogênico aparentado ou haploidêntico. Em pacientes jovens com aplasia grave e doador familiar compatível, o TMO alogênico aparentado é tratamento de primeira linha. Sem doador HLA idêntico, o TMO haploidêntico (familiar parcialmente compatível) é modalidade consolidada com protocolo de ciclofosfamida pós-transplante. Em SMD de alto risco ou com evolução para LMA secundária, a indicação é alogênica. A jurisprudência aplica a mesma base: doença coberta, prescrição fundamentada, técnica consolidada. O argumento “doador haploidêntico não consta da DUT” é tecnicamente equivocado: o haploidêntico é variação do alogênico, e o critério jurídico é a indicação clínica.
Indicações cross-patologia e não-oncológicas. A recidiva medular pós-tratamento de tumor primário sólido enquadra o paciente na DUT 71 independentemente da histologia inicial — princípio fixado no Agravo 2152150-58.2025 (Des. Alvaro Passos, out/2025) em retinoblastoma bilateral com recidiva medular, replicável a sarcomas, neuroblastomas e tumores germinativos pediátricos. A Doença de Crohn (Apelação 1002520-65.2022 e AREsp 1.893.237) e a anemia falciforme (AREsp 3.089.407) são exemplos de TMO autólogo e alogênico fora do espectro oncológico clássico, com a mesma moldura jurídica.
Em síntese, a revisão de dez decisões consideradas estruturantes — quatro do STJ (uma 4ª Turma + três monocráticas da Min. Maria Isabel Gallotti) e seis do TJSP, no período de novembro de 2018 a março de 2026 — registra cem por cento de resultados favoráveis ao paciente, contra seis grupos operadores distintos (Amil em três casos, Unimed em três casos, Plano Ana Costa em duas hipóteses, Hapvida, Bradesco Saúde e Porto Seguro). Nenhuma operadora obteve êxito em qualquer das decisões analisadas. Trinta por cento dos casos envolvem pacientes pediátricos ou adolescentes, fração que reforça a aplicação do Estatuto da Criança e do Adolescente como reforço dogmático em casos de TMO infantil.
Liminar para TMO: prazos, multa cominatória e dano moral em casos análogos
A tutela de urgência (CPC, art. 300) exige cumulativamente probabilidade do direito e perigo de dano. Em casos de TMO, ambas as condições se desenham com clareza extrema. A probabilidade do direito é praticamente integral: o STJ pacificou a tese na 4ª Turma por unanimidade (AgInt no AREsp 1.302.837/SP), o TJSP consolidou a jurisprudência em décadas, o procedimento consta da DUT 71 da ANS. O perigo de dano, em hematologia oncológica, é o periculum in mora em sua versão mais aguda: leucemias agudas evoluem em semanas, mieloma em remissão tem vida útil terapêutica curta, linfomas refratários em recaída precoce apresentam progressão acelerada, aplasias graves em pancitopenia profunda dependem de transplante para sobrevida, e LLA Philadelphia positivo em recaída combinada exige TMO em primeira remissão completa.
O prazo prático observado em decisões de tutela de urgência para TMO é de 24 a 72 horas no foro do domicílio do paciente, quando a peça inicial está bem montada e a documentação é completa. As decisões verificadas confirmam o padrão: 48 horas no Agravo 2019690-49.2021 (Des. Fernanda Gomes Camacho, LMA + Bradesco) e 48 horas no Agravo 2251819-89.2022 (Des. Vitor Frederico Kümpel, LLA pediátrica + Plano Ana Costa). Quando a comarca está saturada, há registros de até uma semana. A faixa típica é essa, e o fator determinante para a celeridade é a documentação.
A defesa que prevalece reúne, antes do ajuizamento, sete grupos de documentos: relatório completo do hematologista (diagnóstico em CID-10, classificação de risco — cariótipo em LMA, citogenética e molecular em LLA, ISS em mieloma, IPSS em SMD —, histórico terapêutico, tipo de TMO indicado, intensidade de condicionamento, fonte celular, justificativa clínica com referência a NCCN/EBMT/SBTMO, declaração expressa de tempo-sensibilidade, hospital de referência, cronograma); tipagem HLA do paciente e do doador quando alogênico; exames diagnósticos completos (mielograma, biópsia com imunofenotipagem, citogenética e molecular, PET-CT em linfomas, dosagem de cadeias leves em mieloma); carta de negativa por escrito ou protocolo da recusa; contrato do plano e carteirinha; comprovantes de adimplemento; documentos pessoais. Documentação parcial gera emenda e atrasa.
Quanto à multa cominatória, a faixa identificada nas decisões verificadas é amplíssima: R$ 2.000 por dia (Agravo 2019690-49.2021) até R$ 7.000 por dia em caso pediátrico de LLA com recaída combinada (Agravo 2251819-89.2022, com limite de 30 dias). Em decisões análogas envolvendo dano moral, a faixa consolidada é de R$ 10.000, valor padrão em três das decisões da amostra (AREsp 3.089.407 — anemia falciforme + Hapvida; Apelação 1004088-60.2025 — mieloma múltiplo + Porto Seguro; e por consistência metodológica em outros precedentes citados). O dano moral, quando cabe, é desdobramento. O foco do escritório é o início imediato do procedimento, não a cifra indenizatória.
Quando a operadora descumpre a liminar — o que ocorre, embora menos do que se pode supor —, há quatro caminhos paralelos e cumulativos: incidência das astreintes já fixadas; pedido de bloqueio online via Sisbajud para garantir o custeio direto do procedimento e da internação; conversão em perdas e danos em situações extremas; e representação aos órgãos de fiscalização (Promotoria do Consumidor, Superintendência de Direito Privado do TJ e ANS via NIP — Notificação de Intermediação Preliminar). A constatação prática é que a maioria das operadoras cumpre quando a astreinte fica ostensiva e quando o juiz mostra disposição de bloquear contas — postura especialmente comum em comarcas que despacham em regime de plantão para urgência hematológica.
Uma observação técnica fundamental: as despesas com o doador (tipagem HLA, internação para coleta, aférese ou aspirado medular, suporte clínico) integram a cobertura do TMO — Agravo 2019690-49.2021 (Des. Fernanda Gomes Camacho, mar/2021). Operadoras frequentemente concedem o transplante e negam especificamente a parte do doador, postura que o TJSP rejeita por se tratar de componente indissociável. A peça inicial bem construída inclui pedido específico para evitar litígio posterior.
A ação pode ser proposta no foro do domicílio do paciente (CDC, art. 101, I), independentemente da sede da operadora. A consolidação nacional da jurisprudência, evidenciada em decisões envolvendo Hapvida (TJMG → STJ no AREsp 3.089.407) e Unimed Campo Grande (TJMS → STJ no AREsp 1.893.237), demonstra resultado uniforme em qualquer foro brasileiro.
Como o escritório conduz casos de negativa de TMO
Belisário Maciel Advogados conduz, no contencioso oncológico e hematológico, uma rotina técnica padronizada para negativas de TMO, que se desdobra em quatro etapas. A descrição abaixo é institucional, sem promessa de resultado e sem prognóstico individual — cada caso é avaliado em suas particularidades documentais, contratuais e clínicas.
Etapa 1 — Análise técnica. A consulta inicial examina o relatório do hematologista, a carta de negativa, o contrato e a documentação clínica. O escritório verifica a aderência da prescrição às indicações reconhecidas (mieloma — TMO autólogo; LMA, LLA e SMD — alogênico; linfomas em salvamento — autólogo; aplasias — alogênico aparentado ou haploidêntico; cross-patologia em pediatria), confere a documentação probatória, valida o pareamento HLA quando aplicável, identifica o hospital de referência e estima prazo realista de tutela.
Etapa 2 — Peça inicial. A petição mobiliza fundamentos legais (art. 10 e art. 35-C da Lei 9.656/98, Lei 14.454/2022 § 13, CDC art. 51 IV), súmulas (95, 96 e 102 do TJSP), precedentes STJ (AgInt no AREsp 1.302.837/SP da 4ª Turma; EREsp 1.886.929/SP; REsp 1.769.557/CE; AREsp 3.089.407, 1.893.237 e 1.761.916 da Min. Maria Isabel Gallotti) e precedentes TJSP por câmara. O pedido de tutela detalha periculum in mora pelo relatório do hematologista, probabilidade do direito pela jurisprudência pacificada e multa com lastro nas decisões verificadas.
Etapa 3 — Acompanhamento. Após o deferimento, o escritório monitora a intimação da operadora, a autorização da internação para condicionamento e a confirmação do hospital, atuando de imediato em descumprimento — astreintes, Sisbajud, NIP da ANS. A coordenação com o hematologista é mantida durante todas as fases, especialmente para janelas terapêuticas restritas (mieloma em remissão, LLA em primeira remissão completa).
Etapa 4 — Mérito e estabilização. O processo segue para sentença, eventual apelação e recurso especial. Em todas as fases, o escritório mantém a continuidade do tratamento como prioridade, articulando cobertura de procedimentos complementares — suporte transfusional na aplasia pós-condicionamento, profilaxia e manejo de doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), tratamento de complicações tardias e eventual segundo transplante.
Para a moldura completa em que essa atuação se insere — direitos do paciente oncológico, panorama de coberturas, dever de informação da operadora, prazos regulatórios de autorização —, recomenda-se a leitura paralela do pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer, do post sobre Lei 14.454/2022 e o rol exemplificativo e da análise específica sobre Súmula 102 TJSP — cobertura de plano de saúde. Na frente terapêutica, leitura paralela útil é a análise sobre CAR-T Cell Therapy pelo plano de saúde, modalidade alternativa ou complementar ao TMO em leucemias e linfomas refratários, e sobre quimioterapia endovenosa pelo plano de saúde, etapa essencial nas fases de indução e consolidação que precedem o transplante.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir o transplante de medula óssea?
Sim. O TMO autólogo e o TMO alogênico constam expressamente da DUT 71 do Anexo II das Resoluções Normativas da ANS, com indicações de cobertura obrigatória para mieloma múltiplo, leucemia mieloide aguda, linfomas Hodgkin e não-Hodgkin quimiossensíveis em salvamento, tumor de célula germinativa recidivado, neuroblastoma estádio IV ou de alto risco, entre outros. Quando o procedimento é prescrito por hematologista para doença coberta pelo contrato — e câncer hematológico está sempre coberto pela cobertura referência da Lei 9.656/98 —, a operadora não pode recusar sob alegação de “fora do rol”, “experimental” ou “limite etário ultrapassado”. A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 1.302.837/SP, 4ª Turma, Min. Raul Araújo, nov/2018; AREsp 3.089.407, Min. Maria Isabel Gallotti, mar/2026) e do TJSP (Súmula 102; decisões da 1ª, 2ª, 4ª e 5ª Câmaras) é uniforme nesse sentido.
Quanto tempo leva uma liminar para TMO?
O prazo típico observado em decisões de tutela de urgência é de 24 a 72 horas no foro do domicílio do paciente, quando a peça inicial está bem montada e a documentação é completa. Os Agravos de Instrumento TJSP 2019690-49.2021 (Des. Fernanda Gomes Camacho, LMA + doadora consanguínea, mar/2021) e 2251819-89.2022 (Des. Vitor Frederico Kümpel, LLA pediátrica Philadelphia positivo, mar/2023) confirmaram tutelas em 48 horas. O fator determinante é a qualidade do relatório do hematologista (com diagnóstico em CID-10, classificação de risco, indicação clara do tipo de TMO, declaração expressa do caráter tempo-sensível) e a completude da documentação probatória, especialmente a tipagem HLA quando o transplante é alogênico.
O plano pode negar TMO alegando que o doador é haploidêntico ou que o condicionamento não está previsto na DUT?
Não pode. O TMO haploidêntico é apenas modalidade técnica do TMO alogênico em que o doador é familiar parcialmente compatível (3 de 6 antígenos HLA, em regra um dos pais ou irmão meio-compatível), com protocolo de ciclofosfamida pós-transplante consolidado desde a década de 2000. O condicionamento mieloablativo de intensidade reduzida é variação de protocolo para pacientes com comorbidades, idade avançada ou risco de toxicidade — variação técnica, não procedimento autônomo. O critério jurídico é a indicação clínica fundamentada pelo hematologista, não a forma específica do doador ou do condicionamento. A Apelação Cível TJSP 1017244-89.2018.8.26.0002 (Des. Christine Santini, jul/2019) já demonstrou que limites etários da DUT são afastáveis quando há prescrição médica fundamentada — paciente com 76 anos teve cobertura de TMO alogênico mantida.
O plano pode negar TMO em paciente acima de 60 anos com LMA ou mieloma múltiplo?
Não pode, quando há prescrição médica fundamentada. A DUT 71 da ANS estabelece, formalmente, limite etário de 60 anos para TMO alogênico não-aparentado e de 75 anos para TMO autólogo, mas o TJSP reconhece, com base na Súmula 102 e na jurisprudência consolidada, que a restrição etária administrativa é afastável diante de indicação clínica fundamentada. A Apelação Cível 1017244-89.2018.8.26.0002 (Des. Christine Santini, 1ª Câmara, 31/07/2019) é o leading case: paciente com 76 anos portador de SMD evoluída para LMA secundária teve cobertura de TMO alogênico mantida, com a fundamentação de que doença coberta significa tratamento coberto, e que a técnica mais avançada com melhor expectativa de vida deve prevalecer sobre restrições administrativas.
As despesas com o doador (exames, internação, coleta) estão cobertas?
Sim. O Agravo de Instrumento TJSP 2019690-49.2021.8.26.0000 (Des. Fernanda Gomes Camacho, 5ª Câmara, 19/03/2021) firmou expressamente: as despesas com o doador são parte integrante do TMO. Exames de tipagem HLA, internação hospitalar para coleta, procedimento de aférese ou aspirado medular, suporte clínico ao doador — todos componentes indissociáveis do procedimento. Operadoras frequentemente concedem o transplante e negam especificamente a parte do doador, postura que o TJSP rejeita. A peça inicial bem construída inclui pedido específico de cobertura integral incluindo despesas do doador.
A operadora pode demorar meses para autorizar o TMO sem negar formalmente?
Não pode. O AREsp 3.089.407 (Min. Maria Isabel Gallotti, STJ, 04/03/2026), envolvendo TMO alogênico para anemia falciforme grave em adolescente contra a Hapvida, fixou: demora injustificada na autorização configura ato ilícito mesmo sem negativa expressa, gerando dano moral. A Hapvida demorou cerca de dois anos sob o argumento de “verificar prestador na rede credenciada” — o STJ manteve dano moral de R$ 10.000 e cobertura integral. O Agravo de Instrumento TJSP 2251819-89.2022 (Des. Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara, mar/2023) também consolidou: a inércia da operadora configura negativa tácita. O prazo regulatório de 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade (RN ANS 566/2022) é o parâmetro objetivo — quando extrapolado em urgência hematológica, gera direito a tutela de urgência e indenização.
O TMO em Tandem (duas infusões) tem cobertura?
Sim, quando há prescrição médica fundamentada. O TMO em Tandem é modalidade técnica consolidada em que se realizam duas infusões autólogas consecutivas, indicada classicamente em neuroblastoma de alto risco e mieloma múltiplo de alto risco, e adotada em recidivas medulares específicas. O Agravo de Instrumento TJSP 2152150-58.2025.8.26.0000 (Des. Alvaro Passos, 2ª Câmara, 03/10/2025) manteve cobertura de TMO autólogo em Tandem com fauldcarbo e tiotepa para criança com retinoblastoma bilateral e recidiva medular contra a Amil. O acórdão fixou que a recidiva medular enquadra a paciente na DUT 71 independentemente do tumor primário, e que, ainda que assim não fosse, a Lei 14.454/2022, § 13, garante cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando há fundamentação clínica.
Posso pedir reembolso se já paguei o TMO do próprio bolso?
Sim, quando o paciente, diante da negativa ou da inércia da operadora, custeou o procedimento para não interromper a janela terapêutica. A Decisão STJ AREsp 1.761.916 (Min. Maria Isabel Gallotti, 11/02/2021), embora envolvendo cenário específico de TMO via cordão umbilical com dois doadores internacionais, confirmou que o reembolso é cabível, em regra limitado ao valor da tabela contratual para TMO (precedente AgInt no AREsp 1.496.713/PE). Quando a operadora possui hospital credenciado disponível e o paciente buscou hospital fora da rede sem justificativa de indisponibilidade, o reembolso fica limitado à tabela. Quando há indisponibilidade regional comprovada (situação do Agravo TJSP 2251819-89.2022), o reembolso pode ser integral. Em qualquer cenário, o pedido de reembolso integra o pleito principal e deve ser instruído com notas fiscais e comprovantes de pagamento.
O que fazer quando a operadora nega o TMO?
O escritório recomenda quatro passos imediatos. Primeiro, solicitar a negativa por escrito à operadora — direito do beneficiário por força da regulamentação ANS, e a operadora não pode recusar a entrega; quando a operadora permanece inerte, registrar protocolos sucessivos com data e horário, porque inércia prolongada equivale a negativa tácita conforme a jurisprudência. Segundo, reunir a documentação clínica completa (relatório detalhado do hematologista, receituário, classificação de risco específica, tipagem HLA quando alogênico, exames de mielograma, biópsia, citogenética e imunofenotipagem, PET-CT em linfomas, hemogramas seriados). Terceiro, procurar advogado especializado em Direito Médico para análise técnica do caso e estimativa realista de prazo de tutela. Quarto, ajuizar a ação com pedido de tutela de urgência no foro do domicílio do paciente — em casos pediátricos, a competência pode ser da Vara da Infância e Juventude, conforme o ECA. Em casos de urgência hematológica, o tempo é fator clínico, não administrativo.
Como o Belisário pode ajudar
Belisário Maciel Advogados atua em ações de cobertura oncológica e hematológica de modo continuado, com foco em transplante de células-tronco hematopoiéticas (TMO autólogo, alogênico aparentado, alogênico não-aparentado, haploidêntico, via cordão umbilical, em Tandem), CAR-T Cell Therapy, terapia-alvo, imunoterapia, quimioterapia oral e endovenosa, radioterapia e tratamentos combinados em mieloma múltiplo, leucemias agudas e crônicas, linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, aplasias e síndromes mielodisplásicas. Para análise direta de caso de negativa de TMO — com estimativa realista de prazo de tutela e mapa documental personalizado para o tipo específico de transplante prescrito —, o canal de contato é o formulário de avaliação do escritório. A consulta inicial é dedicada a entender o caso, validar o pareamento HLA quando aplicável e estimar prazo realista de liminar, em contrato escrito que esclarece honorários e escopo.
Leitura paralela: pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer, Lei 14.454/2022 e o rol exemplificativo e Súmula 102 TJSP — cobertura de plano de saúde.