Reajuste por sinistralidade do plano de saúde: quando é abusivo e como contestar.

O que é sinistralidade no plano de saúde

Sinistralidade é a relação percentual entre o que a operadora gasta com procedimentos médicos (consultas, exames, internações, cirurgias, medicamentos) e o que arrecada em mensalidades dos beneficiários daquele contrato ou grupo de contratos. A fórmula é direta: sinistralidade (%) = (despesas assistenciais ÷ receita de contraprestações) × 100.

Um exemplo torna o cálculo concreto. Uma empresa com 50 funcionários paga R$ 150.000 por mês em mensalidades. A operadora gasta R$ 120.000 por mês com atendimentos desses mesmos funcionários. A sinistralidade é de 80% — a cada R$ 100 recebidos, a operadora destina R$ 80 ao custeio assistencial.

O mercado de saúde suplementar trabalha com faixas de referência. Até 70% a operação é considerada saudável; entre 70% e 80% há equilíbrio com margem operacional reduzida; entre 80% e 100% a operação fica deficitária; e acima de 100% há prejuízo — a operadora gasta mais do que recebe. Quando a sinistralidade sobe de um ano para o outro, a operadora aciona a cláusula de reajuste técnico para recompor o equilíbrio. O problema não está na cláusula em si, mas na opacidade com que o percentual é aplicado.

Como funciona o reajuste por sinistralidade

Antes de discutir abusividade, é preciso separar duas figuras que costumam aparecer juntas no boleto. O beneficiário de plano coletivo pode sofrer dois reajustes cumulativos no mesmo ano, e raramente entende qual é qual.

Reajuste anual versus reajuste por sinistralidade

O reajuste anual (financeiro) é aplicado na data de aniversário do contrato, com base na variação dos custos médico-hospitalares do período. É o reajuste padrão previsto contratualmente em todo plano coletivo. Já o reajuste por sinistralidade (técnico) é aplicado quando a sinistralidade do contrato ou do grupo supera o patamar previsto em contrato — geralmente entre 70% e 75%. É um ajuste adicional, calculado sobre o excesso de sinistralidade.

O ponto crítico é a cumulação. Muitas operadoras aplicam os dois reajustes simultaneamente sem discriminar o que cabe a cada um. O estipulante (empresa contratante) recebe um único percentual — 42%, por exemplo — sem saber que 15% corresponderia ao reajuste anual e 27% ao técnico. Essa opacidade dificulta a contestação e é, por si só, indício de abusividade reconhecido pela jurisprudência.

O que o contrato precisa especificar

A cláusula de reajuste por sinistralidade é lícita e amplamente utilizada nos contratos coletivos. Para ser válida, no entanto, deve especificar com clareza: (i) o patamar de sinistralidade que deflagra o reajuste (geralmente 70% a 75%); (ii) a fórmula de cálculo do reajuste técnico; (iii) o período de apuração (em regra os doze meses anteriores ao aniversário do contrato); e (iv) a forma de comunicação ao estipulante. A ausência de qualquer desses elementos enfraquece a posição da operadora em juízo — a cláusula genérica que apenas autoriza “reajuste por sinistralidade quando necessário” tem sido sistematicamente afastada como abusiva pelo TJSP.

Planos coletivos versus individuais

O reajuste por sinistralidade incide exclusivamente sobre planos coletivos — empresariais e por adesão. Planos individuais e familiares têm reajuste anual controlado pela ANS, com teto fixo divulgado todo ano (6,06% em 2025, calculado pela RN 441/2018). A sinistralidade individual não é base para reajuste em plano individual. Se a operadora aplicar reajuste acima do teto da ANS alegando sinistralidade em plano individual, o aumento é ilegal — e cabe ao consumidor exigir restituição em dobro do excesso.

Quando o reajuste por sinistralidade é abusivo

O STJ fixou um marco jurisprudencial claro sobre o tema. A cláusula de reajuste por sinistralidade é válida em princípio, mas o percentual concreto pode ser abusivo — e o ônus de demonstrar a regularidade é da operadora.

O requisito do “extrato pormenorizado” (STJ)

No REsp 2.065.976/SP (Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 2024), o STJ fixou que o reajuste por sinistralidade somente pode ser aplicado se a operadora demonstrar, por meio de extrato pormenorizado, o efetivo incremento na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano. Esse extrato precisa conter, no mínimo, a demonstração das receitas de contraprestações do contrato ou grupo, a discriminação das despesas assistenciais por tipo (consultas, exames, internações, procedimentos especiais), o cálculo da sinistralidade antes e depois do período de referência e a demonstração do nexo causal entre o aumento de sinistralidade e o percentual aplicado.

Sem esse extrato, o reajuste é abusivo. Não importa se o percentual aplicado é de 15% ou 50% — a ausência da comprovação técnica torna o aumento ilegal. Esse é o filtro mais rigoroso da jurisprudência atual e aquele que os contestadores invocam com maior frequência. A maioria das operadoras simplesmente não fornece demonstrativo desse nível, mesmo quando notificada por escrito antes da ação judicial — e essa recusa fortalece, ao invés de enfraquecer, a posição do beneficiário em juízo.

Situações típicas de abusividade

Reajuste sem qualquer demonstração técnica. A operadora comunica o percentual de reajuste sem apresentar relatório de sinistralidade. O estipulante recebe apenas o aviso de aumento — é a hipótese mais comum no mercado e a mais claramente abusiva sob a luz do REsp 2.065.976/SP.

Relatório genérico ou não auditável. A operadora apresenta um relatório superficial com dados agregados do mercado, sem detalhar a sinistralidade específica do contrato ou do pool de risco a que o contrato pertence. Dados genéricos não atendem ao requisito de extrato pormenorizado fixado pelo STJ. Relatórios de uma página com gráfico de pizza e três linhas de texto têm sido recorrentemente afastados pelos tribunais.

Sinistralidade inflada por evento isolado. Um único beneficiário teve internação de alto custo — UTI prolongada, transplante, cirurgia complexa — e a operadora repassa integralmente o custo para todo o grupo via reajuste. A jurisprudência questiona essa prática porque a diluição de risco é a função essencial do seguro de saúde. Quando a operação é estruturada justamente para distribuir eventos catastróficos pelo conjunto de beneficiários, atribuir o custo de um único sinistro grave ao percentual de reajuste do contrato inteiro descaracteriza o próprio modelo securitário.

Cumulação desproporcional de reajustes. A operadora aplica reajuste anual + reajuste por sinistralidade + reajuste por faixa etária no mesmo período, resultando em aumento total que torna a mensalidade inacessível. O STJ reconheceu que essa cumulação pode configurar onerosidade excessiva (REsp 2.183.716, Min. Marco Buzzi, 23/12/2024). Quando o impacto agregado supera 50% em um único exercício, a defesa argumenta com base no art. 478 do Código Civil e na cláusula geral da boa-fé objetiva (art. 422).

Contratos pequenos fora do pool de risco. Contratos coletivos com até 29 beneficiários devem ser agrupados no pool de risco obrigatório da RN ANS 565/2022. Se a operadora aplica reajuste individual ao contrato pequeno em vez de usar o percentual do pool, descumpre a norma regulatória e o reajuste é irregular. Essa hipótese é especialmente frequente em planos PME e contratos familiares disfarçados de coletivos — o que aproxima o tema da tese do falso coletivo.

Os quatro argumentos da operadora — e por que caem

Quem contesta um reajuste por sinistralidade ouve, com pequenas variações, sempre os mesmos quatro argumentos. Todos já foram refutados pela jurisprudência consolidada do STJ.

“O contrato prevê expressamente o reajuste por sinistralidade”

Argumento incompleto. A previsão contratual é necessária, mas insuficiente. O REsp 2.065.976/SP exige que, além da cláusula, a operadora demonstre concretamente o incremento da sinistralidade por meio do extrato pormenorizado. A ausência desse demonstrativo — mesmo com cláusula contratual válida — torna o reajuste abusivo. O CDC, art. 51, IV, ainda permite afastar cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, e o art. 6º, III, garante o direito à informação adequada e clara.

“A sinistralidade do mercado subiu, e o repasse é técnico”

Não basta. O STJ é claro: o que justifica o reajuste é a sinistralidade específica do contrato ou do pool de risco a que o contrato pertence, não a sinistralidade média do mercado. Relatórios baseados em estatísticas agregadas da ANS ou de associações de operadoras não atendem ao requisito de demonstração pormenorizada. O REsp 2.183.716 reforçou esse entendimento ao reconhecer onerosidade excessiva quando a operadora não correlaciona o aumento aplicado ao estado financeiro da carteira concreta.

“Anular o reajuste quebra o equilíbrio atuarial do contrato”

Argumento derrotado pela própria solução do STJ. A jurisprudência não anula a cláusula de sinistralidade — o que faz é determinar a apuração de percentual adequado por perícia atuarial em cumprimento de sentença, com base no art. 51, §2º, do CDC. O contrato segue válido, mas o percentual concreto desarrazoado é substituído por aquele que a perícia identificar como compatível com a sinistralidade efetivamente comprovada. O fundo mútuo continua operando — sem percentuais confiscatórios.

“A operadora cumpriu as normas da ANS”

Cumprir formalmente a regulação não imuniza a operadora do controle judicial. O STJ, no REsp 2.153.907 (Min. Maria Isabel Gallotti, out/2024), confirmou que a inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII) cabe ao consumidor mesmo quando a operadora alega conformidade regulatória. Laudo pericial que comprove a abusividade no caso concreto é suficiente para afastar o reajuste, ainda que a operadora tenha seguido formalmente a metodologia da ANS. O STJ deixa claro que a regulação fixa um piso — não um teto inatingível pela tutela judicial individual.

O que fazer agora

Cinco passos. Os três primeiros podem ser executados pelo próprio beneficiário ou pelo gestor de RH da empresa. Os dois últimos exigem advogado especializado em saúde suplementar.

1. Exija o relatório de sinistralidade por escrito. Notifique a operadora por e-mail ou carta com aviso de recebimento solicitando: relatório completo de sinistralidade do contrato ou pool de risco; discriminação de despesas assistenciais por tipo e período; demonstração da fórmula aplicada para o cálculo do reajuste; identificação do patamar contratual de sinistralidade que deflagrou o reajuste. Conceda dez a quinze dias úteis para resposta. A maioria das operadoras não fornece o relatório detalhado — e essa recusa fortalece a tese de abusividade em juízo.
2. Reúna boletos do antes e do depois. Junte pelo menos doze meses de boletos anteriores ao aniversário do contrato em que o reajuste foi aplicado, mais os boletos seguintes com o percentual já incidindo. O delta entre os dois valores é a base do pedido de restituição. Se houver reajustes anuais e por faixa etária sobrepostos no mesmo período, separe a parcela que corresponde a cada um — a operadora frequentemente não discrimina, e essa opacidade é argumento adicional.
3. Registre reclamação na ANS (NIP). A ANS possui canal de Notificação de Intermediação Preliminar para reclamações sobre reajustes. O registro demonstra tentativa de solução extrajudicial e pode resultar em intervenção regulatória antes do ajuizamento. Canais: Disque ANS (0800 701 9656), portal gov.br/ans ou atendimento presencial. Mesmo quando a NIP não resolve o caso individual, gera trilha documental útil para a ação judicial posterior.
4. Procure advogado especializado em direito da saúde suplementar. O caso entra com pedido de tutela de urgência (CPC, art. 300) para suspender a cobrança do percentual abusivo enquanto o processo tramita. Em São Paulo, com o REsp 2.065.976/SP bem invocado, a liminar costuma sair em dias. O pedido principal é a readequação do percentual por perícia atuarial e a restituição em dobro do excesso pago nos últimos três anos (Tema 610/STJ).
5. Não cancele o plano nem deixe de pagar. Pague o boleto integral enquanto a liminar não sai — qualquer atraso permite que a operadora rescinda por inadimplência. O que se pleiteia é a devolução do excesso e a recomposição da mensalidade futura, não o cancelamento. A perícia atuarial determinada em juízo apura a sinistralidade real do contrato e fixa o percentual correto (índice substitutivo). O custo da perícia é adiantado pela operadora ré quando há inversão do ônus da prova, ou pelo autor com possibilidade de reembolso ao final.

Casos paradigmáticos do STJ

Quatro decisões recentes que pavimentam a tese para os contestadores.

Caso 1 — REsp 2.065.976/SP, requisito do extrato pormenorizado. A 3ª Turma do STJ, sob relatoria da Min. Nancy Andrighi, fixou em 2024 que o reajuste por sinistralidade somente é legítimo quando acompanhado de extrato pormenorizado demonstrando o efetivo incremento na relação despesas/receitas. Sem esse demonstrativo, o reajuste é abusivo independentemente do percentual aplicado. O acórdão é o leading case da tese e tem sido invocado de forma recorrente em ações revisionais de planos coletivos. A decisão não anulou a cláusula contratual — determinou a readequação do percentual em liquidação de sentença, na linha do art. 51, §2º, do CDC.

Caso 2 — REsp 2.234.050, sinistralidade em coletivo por adesão. O Min. Raul Araujo, em 02/10/2025, manteve decisão do TJSP que limitou o reajuste de plano coletivo por adesão ao índice ANS, diante da ausência de comprovação clara da sinistralidade pela operadora. O ministro reafirmou que a cláusula de sinistralidade é válida em princípio, mas cabe ao magistrado analisar o caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Reconhecida a abusividade, a apuração do índice substitutivo deve ser feita por perícia atuarial em liquidação de sentença. O precedente é especialmente útil em ações de planos coletivos por adesão (associações, sindicatos), em que o beneficiário não negociou diretamente com a operadora.

Caso 3 — REsp 2.183.716, onerosidade excessiva por cumulação. O Min. Marco Buzzi, em 23/12/2024, reconheceu onerosidade excessiva em contrato de plano coletivo quando a operadora não demonstrou a relação entre o aumento aplicado e o estado financeiro da carteira de beneficiários. A ausência de demonstração configura, por si só, fundamento para a revisão judicial — especialmente quando há cumulação de reajuste anual + sinistralidade + faixa etária no mesmo exercício. O acórdão é o principal precedente para casos em que o aumento agregado torna a mensalidade insustentável.

Caso 4 — REsp 2.153.907, ônus da prova é da operadora. A Min. Maria Isabel Gallotti, em 25/10/2024, confirmou que o ônus de demonstrar a base atuarial do reajuste é da operadora, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC (inversão do ônus da prova). Laudo pericial que comprove abusividade no caso concreto é suficiente para afastar o reajuste, ainda que a operadora alegue conformidade formal com a regulação da ANS. Esse precedente é central para ações em que a operadora resiste a exibir o relatório detalhado e tenta limitar a discussão à validade abstrata da cláusula.

Fundamento comum nos quatro: REsp 2.065.976/SP (extrato pormenorizado) + CDC art. 6º, III e VIII + CDC art. 51, IV e §2º + RN ANS 565/2022 (pool de risco) + Tema 610/STJ (prescrição trienal). A combinação desses dispositivos sustenta praticamente toda contestação contemporânea de reajuste por sinistralidade.

Base legal completa

Para o leitor que precisa do detalhamento jurídico — para apresentar à operadora, para o advogado escrever a peça ou para entender por que a tese tem chance real.

REsp 2.065.976/SP — extrato pormenorizado (STJ, 2024)

A 3ª Turma do STJ, sob relatoria da Min. Nancy Andrighi, fixou em 2024 a tese central sobre o tema: a cláusula de reajuste por sinistralidade é válida em princípio, mas o reajuste somente pode ser efetivamente aplicado quando a operadora apresentar extrato pormenorizado demonstrando o efetivo incremento na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano. A consequência prática é direta — sem o extrato, o reajuste é abusivo, qualquer que seja o percentual. O leading case é referência obrigatória em qualquer ação revisional contemporânea sobre o tema.

REsp 2.183.716 — onerosidade excessiva (STJ, dez/2024)

O Min. Marco Buzzi reconheceu em 23/12/2024 que a ausência de demonstração da relação entre o aumento aplicado e o estado financeiro da carteira de beneficiários configura, por si só, fundamento para revisão judicial. O precedente é especialmente útil em casos de cumulação de reajustes (anual + sinistralidade + faixa etária) que tornam a mensalidade insustentável — aplica-se, em conjunto com o art. 478 do Código Civil, para amparar a tese de quebra do equilíbrio contratual.

REsp 2.153.907 — ônus da prova (STJ, out/2024)

A Min. Maria Isabel Gallotti confirmou que o ônus de demonstrar a base atuarial do reajuste é da operadora (CDC, art. 6º, VIII). Laudo pericial que comprove a abusividade é suficiente para afastar o reajuste. Esse acórdão é decisivo para deslocar para a operadora o trabalho de provar o que sustenta o percentual — algo que, na prática, raramente é feito de modo satisfatório.

RN ANS 565/2022 — pool de risco coletivos pequenos

A norma vigente da ANS determina que contratos coletivos empresariais com até 29 beneficiários devem ser agrupados em pool de risco obrigatório, recebendo o mesmo percentual de reajuste técnico apurado para o pool. Se a operadora aplica reajuste individualizado a contrato pequeno em vez do percentual do pool, descumpre a regulação setorial e o reajuste é irregular. A norma articula-se com a tese do falso coletivo sempre que o contrato tem composição predominantemente familiar.

CDC, art. 42, parágrafo único — restituição em dobro

“O consumidor cobrado em quantia indevida tem direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais, salvo hipótese de engano justificável.” Reconhecida a abusividade do reajuste, o consumidor faz jus à devolução em dobro de tudo que pagou a maior, salvo prova de “engano justificável” pela operadora — que dificilmente é aceita quando há jurisprudência consolidada contra a prática (REsp 2.065.976/SP).

Tema 610 do STJ — prescrição trienal

O prazo para repetição do indébito em reajuste de plano de saúde é trienal (art. 206, §3º, IV, do Código Civil). Significa que o consumidor pode recuperar tudo o que pagou a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação — quem percebeu o reajuste abusivo e demorou a contestar perde, em geral, apenas as parcelas mais antigas. A contestação atual ainda alcança parcelas pretéritas significativas, especialmente em contratos coletivos de longo prazo.

CDC, art. 51, IV e §2º — cláusula abusiva e readequação

O art. 51, IV, autoriza afastar cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. O §2º, no entanto, prevê que a nulidade de uma cláusula contratual abusiva não invalida o contrato — reabre-se a discussão para readequação do percentual concreto. Na prática, essa é a base normativa pela qual o juiz não anula a cláusula de sinistralidade, mas determina a apuração do percentual correto por perícia atuarial em cumprimento de sentença.

CPC, art. 300 — tutela de urgência

A tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano. Em ações revisionais de reajuste por sinistralidade, a probabilidade do direito é demonstrada pela ausência de extrato pormenorizado (REsp 2.065.976/SP), e o perigo de dano pelo risco de cancelamento do contrato por inadimplência. Em São Paulo, a liminar tem sido deferida em prazo de poucos dias quando a documentação inicial é completa — suspende-se a cobrança do percentual abusivo, mantendo-se o pagamento da mensalidade reajustada apenas pelo índice ANS ou pelo último valor incontroverso.

Índice ANS — referência para reajuste anual individual

Para planos individuais e familiares regulamentados, o teto anual da ANS é calculado pela RN 441/2018 (80% IVDA + 20% IPCA-Expurgado). Em maio/2024 o teto foi de 6,91%; em maio/2025, de 6,06%. Em planos coletivos, o índice ANS funciona como referência substitutiva quando o reajuste por sinistralidade é declarado abusivo e não há base atuarial idônea para fixar percentual alternativo. Detalhes sobre o teto individual em índice ANS de reajuste.

Restituição, astreintes e dano moral

Restituição em dobro. CDC art. 42, parágrafo único — devolução do dobro do que foi pago a maior nos últimos três anos (Tema 610/STJ), com correção pela Selic. Astreintes. CPC, art. 537. Em ações para suspender a cobrança do percentual abusivo, o TJSP costuma fixar entre R$ 500 e R$ 3.000 por dia de descumprimento. Dano moral. Em regra não cabe automaticamente em revisão de reajuste — exige demonstração específica de abalo (negativa de cobertura, inscrição em cadastro de inadimplentes, cobranças vexatórias). Quando demonstrado, valores típicos no TJSP ficam entre R$ 5.000 e R$ 15.000.