PECS e CAA Autismo Não-Verbal: Cobertura pelo Plano — Belisário

1. TEA não-verbal e a centralidade da Comunicação Aumentativa e Alternativa

O Transtorno do Espectro Autista, classificado na CID-10 sob o código F84 e na CID-11 entre 6A02.0 e 6A02.Z, manifesta-se em um espectro amplo de severidade. Uma parcela clinicamente significativa dos pacientes — estimada por estudos epidemiológicos do Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos e por revisões publicadas no Lancet e no Journal of Autism and Developmental Disorders entre 25% e 30% — não desenvolve fala funcional ou apresenta repertório verbal extremamente restrito ao longo da vida, configurando o que a literatura técnica designa como TEA não-verbal (nonspeaking autism) ou minimamente verbal (minimally verbal). Para essa população, a aquisição de comunicação funcional não passa pela oralidade — passa pela Comunicação Aumentativa e Alternativa.

A Comunicação Aumentativa e Alternativa, abreviada por CAA — em inglês, AAC, Augmentative and Alternative Communication —, é o conjunto de estratégias, recursos e tecnologias que substituem ou complementam a fala oral em pacientes com déficits severos de comunicação. A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), referência internacional em fonoaudiologia, define a CAA como modalidade terapêutica de primeira linha para TEA não-verbal e minimamente verbal, com base de evidência consolidada por revisões sistemáticas Cochrane e por consensos clínicos do National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder. No Brasil, o Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) reconhece a CAA como prática habilitada e o Conselho Federal de Psicologia integra a CAA aos protocolos de Análise do Comportamento Aplicada quando o paciente apresenta indicação técnica para o sistema.

Há, na CAA, dois grandes blocos: a CAA de baixa tecnologia, que inclui pranchas de figuras, livros de comunicação, cartões de troca, sinais manuais e símbolos pictográficos impressos — sendo o PECS o principal protocolo dessa categoria —; e a CAA de alta tecnologia, que abrange dispositivos eletrônicos dedicados (chamados Speech-Generating Devices, ou SGD) e aplicativos especializados em tablets e smartphones, como o GoTalk Now, o ProLoQuo2Go, o LetMeTalk, o TouchChat e o Avaz. O fonoaudiólogo, em equipe multidisciplinar com analista do comportamento e médico assistente, seleciona o sistema apropriado conforme o perfil clínico, a idade, o repertório motor e cognitivo do paciente e o ambiente em que a comunicação será utilizada — escola, casa, atendimento clínico, espaços sociais.

A janela neuroplástica de aquisição linguística — primeiros sete anos de vida — é também a janela ótima para implantação da CAA. A literatura registra que pacientes com TEA não-verbal que iniciam o uso sistemático de PECS ou de SGD antes dos cinco anos apresentam ganhos funcionais significativamente superiores em comunicação espontânea, redução de comportamentos disruptivos associados a frustração comunicativa e maior probabilidade de transição para fala oral parcial — efeito documentado por estudos de meta-análise publicados no Journal of Speech, Language, and Hearing Research. O escritório observa que o atraso na implantação da CAA — frequentemente provocado por recusa administrativa do plano de saúde — produz prejuízo clínico irreversível, fundamento técnico para a configuração do periculum in mora nas tutelas de urgência. Para o panorama mais amplo do tema, recomenda-se a leitura do pilar do escritório sobre plano de saúde e autismo (TEA).

2. PECS — Picture Exchange Communication System: o que é, em seis fases

O Picture Exchange Communication System, conhecido pela sigla PECS, foi desenvolvido na década de 1980 pelos psicólogos norte-americanos Lori Frost e Andy Bondy, na Delaware Autistic Program. O protocolo opera com um princípio fundamental: o paciente troca uma figura por um item ou ação desejada — a comunicação é, portanto, ato funcional e voluntário, não imitação. Essa arquitetura conceitual diferencia o PECS de sistemas anteriores que partiam da imitação receptiva, e a inserção do protocolo no marco teórico da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é direta: a troca de figuras opera como mando — operante verbal descrito por B. F. Skinner em Verbal Behavior (1957) — reforçado pelo acesso ao item solicitado.

O PECS é organizado em seis fases progressivas, descritas no PECS Training Manual (Bondy & Frost, 2002), com critérios objetivos de transição entre uma fase e a seguinte. Cada fase é introduzida em sessão estruturada, comumente conduzida pelo fonoaudiólogo ou pelo analista do comportamento e generalizada nos demais ambientes do paciente. A literatura recomenda implementação multimodal: parte das sessões em fonoaudiologia, parte integrada às sessões de ABA — assunto retomado na seção 5.

2.1. Fases I a III — do mando inicial à discriminação

Fase I — Troca física simples. O paciente aprende a entregar uma figura ao parceiro de comunicação para receber o item desejado. Há, nessa fase, dois facilitadores: o terapeuta principal, que apresenta o item, e o parceiro físico, que conduz a mão do paciente ao gesto da troca. O critério de transição é a execução autônoma da troca, sem prompt físico, em pelo menos 80% das tentativas. Fase II — Distância e persistência. O paciente aprende a deslocar-se até o parceiro de comunicação e a buscar a figura quando ela não está imediatamente disponível, internalizando a comunicação como ato intencional e ativo. Fase III — Discriminação de figuras. O paciente passa a escolher entre múltiplas figuras a que corresponde ao item efetivamente desejado, desenvolvendo capacidade de discriminação visual e correspondência simbólica.

2.2. Fases IV a VI — da estrutura frasal ao comentário espontâneo

Fase IV — Estrutura frasal. Introdução da tira “Eu quero”, à qual o paciente acrescenta a figura do item desejado, formando a primeira estrutura sintática elementar — equivalente funcional do mando estruturado. Fase V — Resposta a perguntas. O paciente passa a responder à pergunta “O que você quer?” com a estrutura frasal, expandindo do mando para o tato simples — operante verbal de nomeação de objetos presentes. Fase VI — Comentário espontâneo. O paciente formula comentários sobre o ambiente — “Eu vejo (figura)”, “Eu ouço (figura)”, “Eu sinto (figura)” — caracterizando o tato espontâneo, marco do desenvolvimento comunicativo. Pacientes que concluem a Fase VI demonstram, em larga escala, transição para CAA de alta tecnologia ou para fala oral parcial, conforme o perfil clínico.

2.3. Evidência empírica do PECS

O PECS é uma das intervenções com maior densidade de evidência científica em TEA não-verbal. A revisão sistemática conduzida por Howlin et al. (2007), publicada no Journal of Child Psychology and Psychiatry, registrou ganhos significativos em comunicação espontânea e redução de comportamentos disruptivos. Meta-análises subsequentes, incluindo a de Flippin, Reszka e Watson (2010) no American Journal of Speech-Language Pathology, e a revisão Cochrane atualizada, classificam o PECS como intervenção de evidência consolidada (Tier 1) para TEA não-verbal. O National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorder, da Universidade da Carolina do Norte, mantém o PECS na lista de práticas baseadas em evidência. No campo regulatório brasileiro, a RN 539/2022 da ANS — analisada na seção seguinte — abrange textualmente “qualquer método ou técnica” para CID F84, alcançando, sem qualquer ambiguidade, o protocolo PECS.

2.4. Profissional habilitado e certificação Pyramid

A formação técnica em PECS é oferecida internacionalmente pela Pyramid Educational Consultants, organização vinculada aos próprios autores do protocolo, com níveis de certificação progressivos: PECS Level 1, Level 2 e PECS Implementer. No Brasil, há fonoaudiólogos e analistas do comportamento certificados em diversas capitais, com especial concentração em São Paulo e no Rio de Janeiro. A oferta de profissional certificado, contudo, é desigual no território nacional — circunstância que, recorrentemente, justifica o atendimento fora da rede credenciada com reembolso integral, conforme entendimento consolidado do STJ no AgInt no AREsp 2.083.773/MS e em decisões correlatas.

3. CAA de alta tecnologia: GoTalk, ProLoQuo2Go e o ecossistema digital

A Comunicação Aumentativa e Alternativa de alta tecnologia — alta-CAA, ou high-tech AAC — abrange dispositivos eletrônicos com saída de voz sintetizada e aplicativos especializados executados em tablets ou smartphones. O dispositivo é sempre acessório do método: o que efetivamente faz o paciente comunicar é o protocolo terapêutico, conduzido por profissional habilitado em sessões estruturadas. A literatura científica trata a alta-CAA como evolução natural do PECS para pacientes que, ao concluírem as fases iniciais, demandam vocabulário expandido e mobilidade comunicativa em diversos ambientes — escola, casa, espaços públicos.

3.1. ProLoQuo2Go — o padrão internacional

Desenvolvido pela empresa AssistiveWare, sediada em Amsterdã, o ProLoQuo2Go é o aplicativo de CAA mais utilizado mundialmente, com base instalada em centenas de milhares de pacientes em mais de 160 países. Opera no ecossistema iPad/iPhone (iOS) e organiza um vocabulário simbólico baseado em ícones do conjunto SymbolStix, com saída de voz natural em português brasileiro e em mais de quarenta línguas. O aplicativo é configurável pelo fonoaudiólogo conforme o repertório do paciente, com possibilidade de personalização de pranchas, expansão progressiva de vocabulário e adaptação à literacia emergente. O custo do aplicativo, em modelo de licença única, oscila atualmente em torno de US$ 250 (aproximadamente R$ 1.250 na cotação do início de 2026), e roda em iPad — dispositivo cuja aquisição também está sujeita à discussão de cobertura pelo plano, conforme analisado na seção 8.

3.2. GoTalk Now — alternativa robusta

O GoTalk Now, da Attainment Company, é a versão digital de uma linha de pranchas eletrônicas físicas (GoTalk 4, 9 e 20+) historicamente utilizadas em CAA. O aplicativo, executado em iPad, permite criação de pranchas personalizadas, gravação de voz natural pelos cuidadores e organização hierárquica de vocabulário. O custo é inferior ao do ProLoQuo2Go — em torno de US$ 80 — e o aplicativo é frequentemente recomendado quando o paciente apresenta repertório motor que demanda células maiores ou quando a personalização da voz pelo cuidador é elemento clinicamente desejável.

3.3. LetMeTalk e Avaz — alternativas Android

Para famílias com restrição orçamentária ou cujo dispositivo disponível é Android, o LetMeTalk oferece versão gratuita com funcionalidade básica de CAA, embora com vocabulário simbólico menos extenso e sem suporte clínico institucional. O Avaz, desenvolvido pela empresa indiana Invention Labs, é alternativa de evidência crescente, com versões iOS e Android e modelo de licença anual. Em contexto brasileiro, profissionais habilitados também utilizam soluções nacionais como o LIVOX, desenvolvido no Brasil, com adaptações específicas para o português e integração com sistemas educacionais.

3.4. Speech-Generating Devices (SGD) dedicados

Em paralelo aos aplicativos para tablets, há a categoria dos Speech-Generating Devices (SGD) dedicados — equipamentos eletrônicos com hardware proprietário e software de CAA pré-instalado. Empresas como Tobii Dynavox e PRC-Saltillo dominam o mercado internacional, com aparelhos como o NovaChat, o Indi e o NOVA Chat, voltados a pacientes com indicação clínica para dispositivo dedicado — em regra, casos com necessidades motoras ou de acesso por eye-tracking. O custo dessa categoria é significativamente mais elevado, oscilando entre R$ 15.000 e R$ 50.000 por aparelho, e a discussão de cobertura pelo plano segue lógica análoga à de órteses e próteses funcionais à comunicação — tema retomado na seção 8.

3.5. O dispositivo é meio, não fim

Belisário Maciel Advogados observa, com base em ampla revisão da jurisprudência, que parte das recusas administrativas das operadoras opera por confusão deliberada entre o método terapêutico — que é coberto por força da RN 539/22 — e o dispositivo eletrônico em si, em torno do qual a operadora tenta abrir margem de discussão técnica. A argumentação correta separa duas obrigações distintas: a obrigação inegociável de custear as sessões de fonoaudiologia e ABA com aplicação do protocolo PECS ou da CAA de alta tecnologia; e a obrigação derivada de fornecer o dispositivo quando ele constituir, segundo prescrição clínica fundamentada, instrumento indispensável à execução do tratamento — obrigação que se sustenta, alternativamente, no art. 10, IX, da Lei 9.656/98 (com redação dada pela Lei 12.764/2012) e na cobertura de “qualquer método ou técnica” da RN 539/22.

4. Cobertura pelo plano: RN 539/22 + Lei 14.454/22 + Tema 1.295 STJ

A obrigação da operadora de plano de saúde de custear, sem limite numérico, a aplicação do PECS e da CAA ao paciente com TEA não-verbal decorre de um sistema normativo articulado em quatro camadas que se sobrepõem e se reforçam: a regulação setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a legislação federal pós-2022, a jurisprudência vinculante do Superior Tribunal de Justiça consolidada em março de 2026 e o estatuto protetivo da pessoa com deficiência.

4.1. RN ANS 539/2022 — a regra-fonte da cobertura ilimitada

Publicada em 24/06/2022 e com vigência a partir de 1º/07/2022, a Resolução Normativa 539/2022 alterou a RN 465/2021 e tornou obrigatória a cobertura de “qualquer método ou técnica indicado pelo profissional de saúde habilitado” para os pacientes enquadrados na CID F84. A norma atinge a CAA em todos os seus níveis: o protocolo PECS, executado em sessões de fonoaudiologia ou de ABA; o uso de aplicativos de alta-CAA, configurados e supervisionados pelo profissional habilitado; e a integração da CAA aos demais módulos do plano terapêutico. A complementação veio com a RN 541/2022, publicada poucas semanas depois, que harmonizou a cobertura ilimitada para todos os transtornos globais do desenvolvimento e revogou condições restritivas remanescentes. Após 1º/07/2022, qualquer cláusula contratual que estipule teto numérico de sessões com aplicação do PECS ou da CAA, ou que recuse cobertura por “método não previsto no Rol”, está em frontal violação à regulação do próprio órgão regulador da operadora.

4.2. Lei 14.454/22 e a ADI 7.265/STF

Em 21/09/2022, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para reconhecer o Rol da ANS como referência mínima — exemplificativa, portanto, e não taxativa. A norma respondeu legislativamente ao REsp 1.733.013/PR (Min. Salomão, 4ª Turma, 10/12/2019), que havia adotado a tese de taxatividade restritiva. Em 18/09/2025, o Plenário do STF, na ADI 7.265 (Min. Barroso, relator), declarou a lei constitucional, fixando interpretação conforme com cinco critérios cumulativos para cobertura fora do Rol. Para CAA aplicada a TEA não-verbal, contudo, esses critérios são, em regra, dispensáveis: a cobertura já decorre da regulação especial da RN 539/22, que abrange “qualquer método ou técnica” para CID F84 — não havendo necessidade de discutir o enquadramento do PECS como procedimento extra-rol, ainda que o pleito derivado do dispositivo eletrônico, quando autônomo, possa eventualmente passar pelo crivo dos cinco critérios da ADI.

4.3. Tema 1.295 do STJ — a tese vinculante

Em 11/03/2026, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou, por unanimidade, o REsp 2.167.050/SP, sob a relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, fixando a tese do Tema 1.295: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA.” A tese é vinculante por força do art. 927, III, do CPC. Embora o PECS seja, formalmente, protocolo terapêutico — e não modalidade autônoma —, a sua execução ocorre sempre em sessão de fonoaudiologia ou de psicologia/ABA, modalidades textualmente alcançadas pela tese. Qualquer prática administrativa da operadora que estabeleça teto numérico para sessões em que se aplica PECS ou CAA, sob qualquer pretexto, está em violação direta da tese vinculante. O detalhamento da tese é trabalhado em Tema 1.295 STJ: limitação de sessões TEA é abusiva.

4.4. AgInt no AREsp 2.560.764/SP — psicopedagogia e comunicação

Decisão proferida pelo Min. Villas Bôas Cueva em setembro de 2024, no AgInt no AREsp 2.560.764/SP, ampliou a abrangência do entendimento ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia e de modalidades terapêuticas voltadas ao desenvolvimento comunicativo em paciente com TEA. O acórdão é citado pelo escritório como referência adicional em casos em que a operadora discute o enquadramento técnico da CAA — argumento juridicamente vazio à luz da redação literal da RN 539/22, mas eventualmente invocado pela parte adversa para abrir nicho de discussão em juízo.

4.5. Lei 12.764/2012 e LBI 13.146/2015

O sistema se completa, no plano da proteção substantiva, com a Lei Berenice Piana, cujo art. 1º, §2º, equipara a pessoa com TEA a pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais”, e com a Lei Brasileira de Inclusão. O art. 25 da LBI assegura cobertura integral em saúde, e o art. 28, caput, garante atendimento especializado de natureza educacional, terapêutica e de apoio à comunicação alternativa — fundamento direto para a CAA. O art. 88 da LBI tipifica como crime a discriminação por deficiência na prestação de serviço, categoria que alcança a recusa contínua de cobertura terapêutica essencial à comunicação. Aplicáveis ao plano de saúde por força da Súmula 608/STJ, esses diplomas se conjugam ao Código de Defesa do Consumidor para declarar nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC) — categoria em que se enquadra qualquer recusa de cobertura ao PECS ou à CAA prescritos para CID F84.

5. Implementação multimodal: PECS na fono + generalização no ABA

A literatura científica de referência converge em uma diretriz central: o PECS e a CAA produzem resultado clínico ótimo quando implementados em arquitetura multimodal, com aplicação coordenada por fonoaudiólogo e analista do comportamento, em sessões integradas ao plano terapêutico do paciente. A separação artificial entre “sessão de fonoaudiologia” e “sessão de ABA” — que algumas operadoras tentam impor para fragmentar a cobertura — é desautorizada pela best practice internacional e pelo regime regulatório brasileiro pós-RN 539/22.

5.1. Divisão típica de papéis

Em modelo multimodal consolidado, o fonoaudiólogo conduz a introdução do protocolo PECS — apresentação das fases, calibração do vocabulário simbólico, configuração de aplicativos de alta-CAA — e atua sobre os componentes pragmáticos da linguagem, o domínio fonético-fonológico residual quando há repertório verbal mínimo e a generalização da CAA no contexto de comunicação social funcional. O analista do comportamento, em sessões estruturadas de ABA, opera sobre a generalização do uso da CAA em diferentes ambientes — casa, escola, espaços sociais —, sobre a expansão de operantes verbais por meio do programa Verbal Behavior e sobre o manejo de comportamentos disruptivos associados à frustração comunicativa quando o paciente ainda não dispõe de repertório CAA suficiente.

5.2. Carga horária integrada — não duplicada

O ponto que recorrentemente é distorcido por operadoras é o da carga horária. A CAA não acrescenta horas ao plano terapêutico: ela integra as sessões já prescritas de fonoaudiologia e ABA. Em paciente com prescrição típica de 3 sessões semanais de fono e 20 a 40 horas semanais de ABA, a aplicação do PECS ocorre dentro desse cronograma, sem duplicação. A operadora que recusa cobertura sob argumento de “carga horária excessiva” para acomodar o protocolo PECS opera com base em equívoco técnico — argumento prontamente desconstituído pela documentação clínica, pelo laudo do médico assistente e pela orientação técnica do Conselho Federal de Fonoaudiologia.

5.3. Treinamento de pais — eixo crítico de implementação

Outro componente metodológico essencial é o treinamento de pais e cuidadores (Parent Training), reconhecido pela ASHA e pelo National Professional Development Center como elemento estruturante do sucesso do PECS. Os pais são, em regra, o principal parceiro de comunicação do paciente em ambiente domiciliar — e a generalização do uso da CAA depende criticamente da capacitação familiar. A jurisprudência tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura das sessões de orientação parental quando integradas ao plano terapêutico (REsp 1.872.321/MG, Min. Nancy Andrighi, 25/05/2021), e o escritório articula essa cobertura junto com o pleito principal de PECS/CAA quando a prescrição assim contempla.

5.4. Equipamento e configuração — competência técnica do fonoaudiólogo

A configuração de aplicativos de alta-CAA — ProLoQuo2Go, GoTalk Now, LetMeTalk, Avaz, LIVOX — é prática técnica do fonoaudiólogo e demanda horas específicas de trabalho clínico, frequentemente em sessões dedicadas à criação inicial de pranchas, à expansão progressiva do vocabulário e à reconfiguração conforme o paciente avança. Operadoras que tentam fragmentar essa atividade, recusando cobertura sob alegação de que se trata de “configuração de software” e não de “sessão terapêutica”, operam sob pretexto desautorizado — a configuração da CAA é parte integrante do protocolo terapêutico, e não atividade administrativa destacável.

6. Jurisprudência consolidada — STJ, TJSP e a fronteira da CAA

O conjunto de decisões disponíveis ao paciente com TEA não-verbal que pleiteia cobertura de PECS e de CAA é robusto, com convergência total dos fundamentos. O escritório considera estratégica a articulação simultânea de precedentes do STJ — em sede vinculante e em decisões de turma — com a base estatística do TJSP, tribunal de competência originária para a maioria das demandas paulistas.

6.1. Tema 1.295 do STJ — alcance direto sobre PECS e CAA

A redação do Tema 1.295, fixada pela 2ª Seção em 11/03/2026, cita textualmente psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional como modalidades sob proteção. O PECS, executado em sessão de fonoaudiologia ou de psicologia/ABA, está coberto sob qualquer interpretação razoável da tese. A CAA de alta tecnologia, na sua dimensão de método terapêutico, segue o mesmo regime. Eventual margem residual de discussão limita-se ao dispositivo eletrônico em si, quando esse for objeto autônomo do pleito — circunstância em que o argumento jurídico ainda assim prevalece, conforme se verá adiante.

6.2. AgInt no REsp 1.901.869/SP — fonoaudiologia no quadro multidisciplinar

Decisão da 4ª Turma do STJ, citada pelo escritório como referência consolidada da abusividade de limitação de sessões nas modalidades de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para paciente com TEA. O acórdão é especialmente útil em ações de PECS porque reforça a compreensão do tratamento como sistema integrado — argumento adequado contra operadoras que tentam segmentar a cobertura, autorizando uma terapia e limitando outra dentro da arquitetura multimodal.

6.3. AgInt no AREsp 2.560.764/SP — comunicação e psicopedagogia

Decisão do Min. Villas Bôas Cueva (3ª Turma), proferida em setembro de 2024, que reconheceu obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia em paciente com TEA, com fundamentação que estende a proteção a modalidades de natureza comunicativa — alcance interpretativo aplicável à CAA. O escritório utiliza esse precedente como reforço subsidiário, especialmente em casos em que a operadora opera no nicho cinzento entre terapia e educação, tentando deslocar a CAA para o regime educacional excluído da cobertura saúde.

6.4. EREsp 1.889.704/SP — uniformização interna do STJ

Em 08/06/2022, a 2ª Seção do STJ, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, julgou os embargos de divergência em REsp 1.889.704/SP e pacificou o entendimento entre as 3ª e 4ª Turmas no sentido de que a limitação de sessões para tratamento de TEA é abusiva. Os embargos de divergência blindaram a discussão dentro do próprio tribunal e formaram a base para a posterior afetação do Tema 1.295. Em ações de PECS e CAA, o EREsp opera como ancoragem histórica — demonstra ao juízo que a tese vinculante de 2026 não é construção isolada, mas culminação de arco jurisprudencial de mais de quatro anos.

6.5. Edição 259 do Jurisprudência em Teses STJ

Publicada em 26/05/2025, a Edição 259 sistematizou onze teses sobre direitos da pessoa com TEA, com a Tese 1 dedicada à abusividade da limitação de sessões e a Tese 6 ao reembolso integral pós-2022. O escritório utiliza a Edição 259 como fonte argumentativa secundária em todas as iniciais — o documento atende à exigência de demonstração de jurisprudência reiterada e dialoga diretamente com o art. 489, §1º, VI, do CPC.

6.6. TJSP — alta procedência em ações TEA com componente CAA

O estudo coordenado pela professora Fernanda Tartuce e por Bruno Setúbal, no Insper, com recorte temporal 2021–2023, registra 92% de procedência total ou parcial em ações de TEA no TJSP, com taxa de deferimento de tutela de urgência superior a 80%. Em recortes específicos para fonoaudiologia, a procedência alcança 94%. Em ações com componente PECS ou CAA, o escritório observa que a fundamentação técnica robusta — laudo médico, parecer do fonoaudiólogo e literatura científica anexada — eleva ainda mais a probabilidade de êxito, especialmente em câmaras paulistas com decisões consolidadas no tema (1ª, 4ª, 5ª e 9ª Câmaras de Direito Privado).

6.7. AgInt no REsp 1.901.869 — fonoaudiologia e psicoterapia

Acórdão da 4ª Turma do STJ que mantém entendimento do TJSP no sentido da abusividade de limitação de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para paciente com TEA. Citado expressamente em diversas iniciais do escritório como decisão paradigmática para a integração da fonoaudiologia — porta de entrada do PECS — ao quadro multidisciplinar protegido pela jurisprudência do tribunal.

7. Recusas administrativas mais comuns e como o escritório responde

Mesmo após o Tema 1.295, o ecossistema de recusas administrativas das operadoras manteve, em larga medida, sua estrutura — agora mediada por estratégias indiretas, projetadas para preservar limites numéricos e excluir modalidades específicas sem violar literalmente a tese vinculante. Belisário Maciel Advogados monitora esse repertório e estrutura respostas técnicas para cada modalidade.

7.1. “PECS não está no Rol da ANS”

Argumento administrativo recorrente, juridicamente vazio. A redação literal da RN 539/22 abrange “qualquer método ou técnica” para CID F84 — categoria em que o PECS, protocolo de fonoaudiologia e ABA, se enquadra de modo direto. Após a Lei 14.454/22 e a ADI 7.265, ainda que se admitisse, em hipótese teórica, o enquadramento como procedimento extra-rol, o pleito atenderia aos cinco critérios cumulativos da decisão do STF: comprovação de eficácia (Cochrane, ASHA), segurança (sem efeitos adversos), recomendação por entidade idônea (CFFa, Conselho Federal de Psicologia, NPDC), inclusão internacional (Estados Unidos, Reino Unido, Austrália) e prescrição por profissional habilitado.

7.2. Recusa de aplicativo ou dispositivo eletrônico

A operadora autoriza as sessões mas se recusa a custear o ProLoQuo2Go, o GoTalk Now ou eventual SGD dedicado, sob alegação de que o aplicativo é “tecnologia assistiva educacional” ou “equipamento pessoal”, fora do escopo da cobertura saúde. A resposta articula, alternativamente, dois fundamentos: o art. 10, IX, da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 12.764/2012, que veda exclusão de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento; e a redação literal da RN 539/22, que cobre “qualquer método ou técnica” — categoria em que o aplicativo de CAA se enquadra como instrumento clínico, não como bem de consumo doméstico. A jurisprudência do STJ, em decisões correlatas envolvendo dispositivos médicos prescritos como parte integrante de tratamento (REsp 1.751.453/SP), tem reconhecido a obrigatoriedade de cobertura quando a prescrição é fundamentada e a indicação técnica integra o plano terapêutico.

7.3. Restrição da rede credenciada — ausência de profissional certificado

A operadora autoriza a cobertura, mas oferece rede credenciada sem fonoaudiólogo certificado em PECS pela Pyramid ou sem analista do comportamento com formação específica. A configuração permite invocar o regime de reembolso integral fora da rede, com base no AgInt no AREsp 2.083.773/MS e em decisões correlatas do STJ. O escritório documenta a inexistência da certificação com prints de cadastros profissionais, comunicações por escrito com a central da operadora e listagem comparativa entre profissionais habilitados e profissionais oferecidos pela rede.

7.4. “PECS é educação, não saúde”

Recusa que opera por reclassificação artificial: a operadora alega que a CAA pertenceria ao escopo da educação especial, sob responsabilidade do Ministério da Educação ou do sistema escolar, fora do escopo da cobertura saúde. O argumento é juridicamente insustentável. O PECS é protocolo terapêutico, conduzido por profissional de saúde habilitado (fonoaudiólogo ou psicólogo/analista do comportamento), com base científica em fonoaudiologia clínica e em ABA. A intervenção integra o plano terapêutico do paciente, com prescrição médica, laudos profissionais e indicação técnica fundamentada — atende, portanto, integralmente aos requisitos da cobertura saúde. O AgInt no AREsp 2.560.764/SP, do Min. Villas Bôas Cueva, contém fundamentação que afasta esse tipo de reclassificação operadora.

7.5. Reavaliações trimestrais paralisadoras

A operadora autoriza o tratamento, mas exige reavaliações administrativas trimestrais ou semestrais que, na prática, paralisam a continuidade do atendimento — o paciente fica semanas ou meses sem aplicação do PECS enquanto aguarda nova autorização. A jurisprudência tem reconhecido a abusividade dessa prática indireta. A inicial pleiteia, com base no princípio da continuidade do tratamento e no art. 25 da LBI, autorização única com prazo coincidente com a vigência da prescrição médica — em regra, de 6 a 12 meses.

7.6. Tese inicial: o tripé argumentativo do escritório

Em todas as iniciais de PECS e CAA para TEA, Belisário Maciel Advogados articula um tripé argumentativo de eficácia comprovada: Tema 1.295/STJ + RN 539/22 ANS + AgInt no REsp 1.901.869/SP. A esses fundamentos somam-se, conforme a configuração concreta, a Edição 259 do Jurisprudência em Teses, o EREsp 1.889.704/SP, o AgInt no AREsp 2.560.764/SP, a Lei 14.454/22, a Lei 12.764/2012, a LBI 13.146/2015 (arts. 25 e 28), o CDC arts. 51, IV e 39, e o art. 227 da Constituição em ações envolvendo menores. A robustez do conjunto é compatível com a estatística de procedência observada no TJSP.

8. Tutela de urgência, dispositivos eletrônicos e reembolso retroativo

A natureza desenvolvimental do TEA, somada à janela neuroplástica de aquisição linguística, faz da tutela de urgência (CPC, art. 300) o instrumento processual decisivo nas ações de PECS e CAA. A sentença final, indispensável à formação da coisa julgada, opera ex post — o ganho clínico relevante ocorre nas primeiras 72 horas após o ajuizamento, com a liminar.

8.1. Critérios para a concessão da liminar

O CPC exige probabilidade do direito, perigo de dano e reversibilidade. No contexto pós-Tema 1.295, a probabilidade do direito é sustentada pelo trinômio Tema 1.295 + RN 539/22 + laudo do médico assistente — a tese vinculante já configura, por si, fumus boni iuris robusto. O perigo de dano decorre da janela neuroplástica do desenvolvimento e da hipervulnerabilidade comunicativa do paciente não-verbal, fato amplamente documentado na literatura científica de referência. A reversibilidade favorece o paciente: o cumprimento da liminar pode ser revertido por reembolso ao final, em cenário hoje juridicamente improvável de improcedência. O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 registra tempo médio de 19 dias para liminar em saúde suplementar, com 69,5% de deferimento.

8.2. Dispositivo eletrônico — pleito autônomo

Quando a CAA prescrita demanda iPad com ProLoQuo2Go, GoTalk Now ou SGD dedicado, e a operadora se recusa a custear o equipamento, o pedido pode ser articulado em duas modalidades. Na primeira, integra o pleito principal como condição de execução do tratamento — argumento apropriado quando o dispositivo é instrumento clínico inseparável do método. Na segunda, é apresentado como pedido subsidiário, com fundamento autônomo no art. 10, IX, da Lei 9.656/98 e na LBI. A decisão tática depende do laudo do médico assistente e da configuração da prescrição. Em ambos os casos, a inicial articula a vedação à cobertura “fragmentada” — o tratamento é unidade clínica, e a operadora não pode autorizar metade.

8.3. Astreintes e cumprimento

A multa diária por descumprimento (CPC, art. 537) é fixada usualmente entre R$ 500 e R$ 5.000 por dia, com teto entre R$ 50.000 e R$ 100.000, escalonável por decisão incidental. A modulação varia conforme o porte da operadora, o histórico de descumprimento e o impacto familiar documentado. Em casos de descumprimento reiterado, abrem-se três vias: majoração incidental da astreinte, bloqueio judicial sobre conta da operadora (CPC, art. 854) e comunicação ao Ministério Público para apuração de eventual crime de desobediência.

8.4. Reembolso retroativo — sessões e equipamento

Famílias que custearam, em razão de recusa ilegítima da operadora, sessões de PECS ou CAA, ou que adquiriram aplicativos como o ProLoQuo2Go ou dispositivos SGD, têm direito a reembolso retroativo. Para fatos posteriores a 1º/07/2022 (vigência da RN 539/22), o reembolso é integral, corrigido pela Selic, com base na Tese 6 da Edição 259 do Jurisprudência em Teses. Para fatos anteriores, aplica-se o REsp 2.043.003/SP (Min. Nancy Andrighi, 21/03/2023, Informativo 769), com reembolso integral em hipóteses excepcionais — descumprimento contratual, descumprimento de RN da ANS ou ordem judicial. A documentação probatória inclui notas fiscais das sessões, comprovantes de transferência ao profissional, recibos do CFFa e do CFP, comprovantes de aquisição do aplicativo (loja Apple, Google Play) e laudos atualizados que comprovem a continuidade da prescrição.

8.5. Dano moral em PECS/CAA

Após o Tema 1.365 do STJ (Min. Villas Bôas Cueva, 11/03/2026), o dano moral por negativa de cobertura não é automaticamente presumido in re ipsa — exige prova de abalo concreto. A criança com TEA não-verbal, contudo, é hipervulneravelmente exposta: a privação da CAA equivale, na prática, à privação da própria capacidade comunicativa, com potencial de produzir comportamentos disruptivos severos, sofrimento documentado e regressão funcional. A inicial sempre traz documentação concreta: laudos de regressão, registros escolares de aumento de comportamentos compensatórios, declarações de profissionais terapeutas, relatórios fonoaudiológicos sobre o impacto da paralisação. Os valores típicos no novo cenário do TJSP oscilam entre R$ 5.000 e R$ 15.000, com casos exemplares chegando a R$ 20.000 ou mais — particularmente em recusas reiteradas ou em situações em que a operadora também rescindiu o contrato no curso do tratamento (cenário em que se articula o Tema 1.082 do STJ, abordado em cancelamento do plano durante o tratamento de TEA).