Fonoaudiologia Autismo: Cobertura Ilimitada pelo Plano — Belisário

1. Por que a fonoaudiologia é central no tratamento do TEA

O Transtorno do Espectro Autista, classificado na CID-10 sob o código F84 e na CID-11 entre 6A02.0 e 6A02.Z, tem como uma de suas características nucleares o comprometimento da comunicação social e da linguagem. O critério A do DSM-5-TR — manual diagnóstico de referência internacional — exige, para a confirmação diagnóstica, déficit persistente em comunicação e interação social, manifestado em três domínios: reciprocidade socioemocional, comportamentos comunicativos não verbais e desenvolvimento e manutenção de relacionamentos. A fonoaudiologia atua precisamente sobre esse núcleo.

O perfil clínico mais frequente envolve atraso ou ausência de fala funcional, dificuldades pragmáticas (uso da linguagem em contexto social), prosódia atípica, ecolalia, alterações na compreensão da linguagem figurada e, em parcela significativa dos pacientes, presença de mutismo seletivo ou comunicação restrita a estruturas estereotipadas. A literatura científica de referência — incluindo as diretrizes da American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), as Maine ASD Clinical Practice Guidelines e o consenso da Academia Brasileira de Neurologia — é unânime em apontar a intervenção fonoaudiológica precoce e intensiva como elemento estruturante do prognóstico desenvolvimental.

O profissional habilitado é o fonoaudiólogo, com registro no Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) — autarquia federal instituída pela Lei 6.965/1981. Para atendimento ao paciente com TEA, o conselho exige formação específica e habilitação técnica nos métodos contemporâneos de intervenção, com especial destaque para profissionais que operam dentro de equipes multidisciplinares orientadas pela Análise do Comportamento Aplicada (ABA). A oferta dessa especialização é desigual no território nacional, fato com repercussão direta sobre o regime de reembolso fora da rede credenciada — tema que será retomado adiante.

O escritório observa que o atraso na intervenção fonoaudiológica produz efeitos clínicos mensuráveis e, do ponto de vista jurídico, prejuízo irreversível ao paciente — fundamento central para a configuração do periculum in mora que sustenta as tutelas de urgência. Para o panorama mais amplo do tema, recomenda-se a leitura do pilar do escritório sobre plano de saúde e autismo (TEA).

2. Cobertura ilimitada pelo plano: o sistema RN 539/22 + Tema 1.295

A obrigação da operadora de plano de saúde de custear a fonoaudiologia, sem limite numérico de sessões, ao paciente com TEA, decorre hoje de um sistema normativo articulado em três camadas que se sobrepõem e se reforçam: a regulação setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a legislação federal pós-2022 e a jurisprudência vinculante do Superior Tribunal de Justiça consolidada em março de 2026.

2.1. RN ANS 539/2022 — a regra-fonte da cobertura ilimitada

Publicada em 24/06/2022 e com vigência a partir de 1º/07/2022, a Resolução Normativa 539/2022 alterou a RN 465/2021 e tornou obrigatória a cobertura de “qualquer método ou técnica indicado pelo profissional de saúde habilitado” para os pacientes enquadrados na CID F84. A norma estabeleceu três pilares concretamente aplicáveis à fonoaudiologia: cobertura sem limite anual, mensal ou por sessão; vedação à exigência, pela operadora, de método específico — quem prescreve é o médico assistente, com colaboração da equipe terapêutica; extinção das antigas Diretrizes de Utilização (DUTs) que, até 2022, serviam de fundamento técnico para os tetos contratuais. A complementação veio com a RN 541/2022, publicada poucas semanas depois, que harmonizou a cobertura ilimitada para todos os transtornos globais do desenvolvimento e revogou condições restritivas remanescentes. Após 1º/07/2022, qualquer cláusula contratual que estipule teto numérico de sessões de fonoaudiologia para CID F84 está em frontal violação à regulação do próprio órgão regulador da operadora — circunstância que torna a recusa não apenas abusiva no plano civil, mas passível de sanção administrativa pela própria ANS.

2.2. Lei 14.454/22 e a ADI 7.265/STF

Em 21/09/2022, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para reconhecer o Rol da ANS como referência mínima — exemplificativa, portanto, e não taxativa. A norma respondeu legislativamente ao REsp 1.733.013/PR (Min. Salomão, 4ª Turma, 10/12/2019), que havia adotado a tese de taxatividade restritiva, e reabriu o caminho para a cobertura de procedimentos não previstos no Rol quando atendidos cumulativamente os requisitos legais. Em 18/09/2025, o Plenário do STF, na ADI 7.265 (Min. Barroso, relator), declarou a lei constitucional, fixando interpretação conforme com cinco critérios cumulativos para a cobertura fora do Rol. No campo específico da fonoaudiologia para TEA, contudo, esses critérios são, em regra, dispensáveis: a cobertura já decorre da regulação especial da RN 539/22, que abrange “qualquer método ou técnica” para CID F84 — não havendo necessidade de discutir o enquadramento da terapia como procedimento extra-rol.

2.3. Tema 1.295 do STJ — a tese vinculante

Em 11/03/2026, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou, por unanimidade, o REsp 2.167.050/SP, sob a relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, fixando a tese do Tema 1.295: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA.” A tese é vinculante por força do art. 927, III, do CPC, e a fonoaudiologia figura textualmente entre as quatro modalidades nominadas. A consolidação jurisprudencial encerrou um arco de mais de três anos de decisões convergentes — cuja matriz remonta ao paradigma raiz da matéria, o AgInt no REsp 1.941.857/SP (Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, 29/08/2022), e à uniformização interna do tribunal pelo EREsp 1.889.704/SP (Salomão, 2ª Seção, 08/06/2022). O detalhamento da tese e de seus efeitos é trabalhado em Tema 1.295 STJ: limitação de sessões TEA é abusiva.

2.4. Lei 12.764/2012 e LBI 13.146/2015

O sistema se completa, no plano da proteção substantiva, com a Lei Berenice Piana, cujo art. 1º, §2º, equipara a pessoa com TEA a pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais”, e com a Lei Brasileira de Inclusão, que assegura cobertura integral em saúde (arts. 18 a 25) e tipifica como crime, no art. 88, a discriminação por deficiência na prestação de serviço — categoria em que se enquadra a recusa contínua de cobertura terapêutica. Aplicáveis ao plano de saúde por força da Súmula 608/STJ, esses diplomas se conjugam ao Código de Defesa do Consumidor para declarar nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV) — categoria em que se enquadra qualquer teto numérico de fonoaudiologia para CID F84.

3. Métodos fonoaudiológicos especializados: PROMPT, ABA-VB, integração com ABA

A intervenção fonoaudiológica ao paciente com TEA não é unidimensional. A literatura científica reconhece um conjunto de métodos com base de evidência consolidada, e o profissional habilitado seleciona, em diálogo com a equipe multidisciplinar e com o médico assistente, a abordagem que melhor responde ao perfil clínico do paciente. A operadora de plano de saúde, conforme a redação textual da RN 539/22, não pode escolher o método — quem prescreve e executa é o profissional habilitado.

3.1. PROMPT — Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets

Desenvolvido pela fonoaudióloga norte-americana Deborah Hayden, o método PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) opera com estimulação tátil-cinestésica do trato vocal, especialmente útil para pacientes com TEA que apresentam apraxia da fala associada ou comprometimento motor da articulação. A formação do profissional segue protocolo internacional do Prompt Institute, com níveis progressivos de certificação. No Brasil, há fonoaudiólogos certificados em diversas capitais, mas a oferta é restrita — circunstância que, recorrentemente, justifica o atendimento fora da rede credenciada com reembolso integral.

3.2. ABA-VB — Análise do Comportamento Aplicada com foco em Verbal Behavior

A vertente ABA-VB (Verbal Behavior) integra a fonoaudiologia ao arcabouço da Análise do Comportamento Aplicada, com base nos operantes verbais descritos por B. F. Skinner em Verbal Behavior (1957) — mando, tato, ecoico, intraverbal, autoclítico, transcrição. O fonoaudiólogo treinado em ABA-VB trabalha em sincronia com a equipe ABA do paciente, replicando metas de comunicação funcional em sessão estruturada. A coordenação técnica reforça o argumento, em juízo, de que a fonoaudiologia não é prestação isolada, mas componente do plano terapêutico multidisciplinar — fato que a jurisprudência tem considerado no momento de avaliar a frequência adequada e a necessidade de manutenção da cobertura.

3.3. Outras abordagens reconhecidas

O conjunto de métodos cobertos pela RN 539/22 é amplo, sem que a operadora possa estabelecer hierarquia entre eles. Entre as abordagens mais utilizadas em TEA estão: o Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), com componente fonoaudiológico estruturado, indicado para crianças entre 12 e 60 meses; o DIR/Floortime, baseado em interação afetiva e desenvolvimento de capacidades comunicativas; o PECS — Picture Exchange Communication System, sistema de comunicação por figuras especialmente útil em pacientes não verbais; a Comunicação Aumentativa e Alternativa (CAA), que abrange dispositivos eletrônicos e softwares dedicados; e a terapia miofuncional orofacial, voltada à reabilitação de funções estomatognáticas — sucção, mastigação, deglutição, respiração — frequentemente comprometidas em parcela do espectro. Em todos os casos, o fato gerador da cobertura é a prescrição do médico assistente associada à indicação técnica do fonoaudiólogo, conforme detalhado no laudo.

3.4. O que a operadora não pode fazer

A operadora não pode, em hipótese alguma, exigir que o paciente troque de método ou de profissional. A jurisprudência do STJ é firme em rejeitar a revisão técnica da prescrição pela auditoria interna — REsp 2.061.135/SP (Min. Nancy Andrighi, 11/06/2024), reproduzido em dezenas de decisões subsequentes. A contraprova exigida do plano deve ser técnica equivalente, com laudo de profissional habilitado e fundamentação científica — não simples remissão a contrato ou a DUTs revogadas. Tampouco pode a operadora limitar o número de sessões mensais sob pretexto de “razoabilidade técnica” ou de “alinhamento com a literatura científica” — argumentos rejeitados em todas as instâncias após o Tema 1.295.

4. Frequência semanal, custo e impacto da limitação

A intensidade terapêutica é variável central no prognóstico desenvolvimental do paciente com TEA — particularmente nos primeiros anos de intervenção, durante o que a neurociência designa como janela de neuroplasticidade. A literatura científica de referência, replicada por consensos clínicos brasileiros e internacionais, recomenda, para a fonoaudiologia em TEA, frequência mínima entre 2 e 4 sessões semanais, com duração individual entre 45 e 60 minutos. Em casos com comprometimento severo da comunicação ou com indicação de método intensivo (como ABA-VB integrado ao programa principal), a frequência pode chegar a 5 sessões semanais.

4.1. Custo médio por sessão

O valor de mercado, em São Paulo capital e região metropolitana, oscila atualmente entre R$ 100 e R$ 300 por sessão, conforme a especialização do profissional, o método aplicado e a localização da clínica. Profissionais com certificação PROMPT internacional ou com formação consolidada em ABA-VB tendem a operar na faixa superior desse espectro. Em uma frequência média de 3 sessões semanais, o custo anual da fonoaudiologia oscila entre R$ 14.400 e R$ 43.200 — montante que, sem a cobertura do plano, é inacessível à maioria das famílias. Esse impacto financeiro é parte integrante da fundamentação jurídica da hipervulnerabilidade econômica do paciente, articulada nas iniciais junto à hipervulnerabilidade clínica.

4.2. Impacto clínico da limitação ou interrupção

A interrupção ou redução da intensidade fonoaudiológica em paciente com TEA produz, em curto prazo, regressão de aquisições recentes, abandono de operantes verbais já consolidados e reaparecimento de comportamentos compensatórios — uso reduzido da fala, retorno a comunicação restrita, aumento de frustração comunicativa associado a comportamentos disruptivos. Em médio prazo, a literatura registra perdas funcionais que podem demandar meses de retomada para reposicionar o paciente no patamar terapêutico anterior. Esse fato clínico é central para a configuração do periculum in mora exigido pelo art. 300 do CPC nas tutelas de urgência: a demora processual não é compatível com a continuidade do tratamento.

4.3. O argumento atuarial não tem efeito jurídico

As operadoras frequentemente sustentam que a cobertura ilimitada de fonoaudiologia para TEA produziria desequilíbrio atuarial. O argumento é juridicamente vazio. O art. 1º, I, da Lei 9.656/98, com a redação da MP 2.177-44/2001, veda expressamente “qualquer limite financeiro” à cobertura assistencial. A precificação do plano deve incorporar o risco TEA — e não o paciente carregar, sozinho, o ônus da assimetria atuarial não internalizada pela operadora. Em todas as decisões de turma do STJ pós-2022, e agora no Tema 1.295, o argumento atuarial foi rejeitado de forma consistente.

5. Jurisprudência consolidada — STJ e TJSP em fonoaudiologia TEA

O conjunto de decisões disponíveis ao paciente com TEA que pleiteia cobertura ilimitada de fonoaudiologia hoje é vasto, e a convergência de fundamentos é total. O escritório considera estratégica a articulação simultânea de precedentes do STJ — em sede vinculante e em decisões de turma — com a base estatística do TJSP, tribunal de competência originária para a maioria das demandas paulistas.

5.1. Tema 1.295 do STJ — vinculação direta da fonoaudiologia

A redação do Tema 1.295, fixada pela 2ª Seção em 11/03/2026, cita textualmente a fonoaudiologia entre as quatro modalidades terapêuticas alcançadas pela tese: “limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com TEA”. Não há margem interpretativa. Qualquer cláusula contratual ou prática administrativa da operadora que estabeleça teto numérico de sessões de fonoaudiologia em CID F84 está em violação direta da tese vinculante, com cabimento de reclamação ao próprio STJ (art. 988, IV, CPC) em caso de decisão judicial em sentido contrário.

5.2. AgInt no REsp 1.901.869/SP — psicologia, TO, fono e psicoterapia

Decisão da 4ª Turma do STJ que mantém entendimento do TJSP no sentido da abusividade de limitação de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para paciente com TEA. O acórdão, citado em diversas iniciais do escritório, reforça a tese de que a fonoaudiologia opera como componente da terapia multidisciplinar — argumento útil contra operadoras que tentam segmentar a cobertura, autorizando uma terapia e limitando outra.

5.3. AgInt no REsp 1.987.794/SC — RN 541 encerrou os limites

Julgado pelo Min. Villas Bôas Cueva em 21/11/2022, o acórdão é especialmente útil pela explicitação de que a RN 541/2022 da ANS encerrou definitivamente o regime de limites em terapias para TEA. A decisão é frequentemente citada para responder a operadoras que, em juízo, ainda invocam DUTs revogadas como fundamento técnico para o teto numérico — argumento que, à luz do precedente, perdeu base normativa.

5.4. EREsp 1.889.704/SP — uniformização interna do STJ

Em 08/06/2022, a 2ª Seção do STJ, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, julgou os embargos de divergência em REsp 1.889.704/SP e pacificou o entendimento entre as 3ª e 4ª Turmas no sentido de que a limitação de sessões para tratamento de TEA — incluída a fonoaudiologia — é abusiva. Os embargos de divergência, instrumento destinado precisamente à uniformização entre órgãos fracionários, blindaram a discussão dentro do próprio tribunal e formaram a base para a posterior afetação do Tema 1.295.

5.5. Edição 259 do Jurisprudência em Teses

Publicada em 26/05/2025, a Edição 259 sistematizou onze teses sobre direitos da pessoa com TEA, com a Tese 1 dedicada à abusividade da limitação de sessões. Em sua substância, é a redação que viria a ser elevada ao status vinculante pelo Tema 1.295. O escritório utiliza a Edição 259 como fonte argumentativa secundária em todas as iniciais — o documento atende à exigência de demonstração de jurisprudência reiterada e dialoga diretamente com o art. 489, §1º, VI, do CPC.

5.6. TJSP — 94% de procedência em ações TEA fono

O estudo coordenado pela professora Fernanda Tartuce e por Bruno Setúbal, no Insper, com recorte temporal 2021–2023, registrou 94% de procedência total ou parcial em ações de fonoaudiologia para TEA no TJSP, com taxa de deferimento de tutela de urgência superior a 80%. O dado é estatisticamente robusto e permite ao escritório, na orientação inicial à família, oferecer panorama realista sobre a probabilidade de êxito — sem prometer resultado, conforme exige o art. 7º, §3º, do Estatuto da OAB, mas com base em evidência empírica reproduzível.

5.7. Decisões de turma posteriores ao Tema 1.295

No primeiro mês após o julgamento do Tema 1.295, o STJ produziu decisões correlatas que confirmam a aplicação da tese a casos concretos envolvendo fonoaudiologia, com foco em três pontos: a indiferença do método prescrito (PROMPT, ABA-VB ou outros) — todos sob a guarda da RN 539/22; a inaplicabilidade de alta etária — adultos com TEA estão igualmente cobertos; e o reembolso integral fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado em raio razoável (50 km, em regra), com inversão do ônus da prova pelo art. 6º, VIII, do CDC.

6. As recusas mais comuns das operadoras e como o escritório responde

Mesmo após o Tema 1.295, o ecossistema de recusas administrativas das operadoras manteve, em larga medida, sua estrutura — agora mediada por estratégias indiretas, projetadas para preservar limites numéricos sem violar literalmente a tese vinculante. Belisário Maciel Advogados monitora esse repertório e estrutura respostas técnicas para cada modalidade.

6.1. Limite numérico explícito em contrato

Ainda há operadoras que mantêm em contrato cláusula com teto anual de sessões de fonoaudiologia. A nulidade é direta: a cláusula contraria a RN 539/22 da ANS, contraria o Tema 1.295 do STJ e configura desvantagem exagerada nos termos do art. 51, IV, do CDC. A petição inicial articula o pedido de declaração incidental de nulidade da cláusula, somado à tutela de urgência para a autorização imediata das sessões prescritas.

6.2. Recusa de método específico

A operadora autoriza fonoaudiologia “tradicional” mas nega cobertura ao método PROMPT, à abordagem ABA-VB ou à terapia miofuncional. Trata-se de tentativa de driblar a tese pela via do método. A resposta articula a redação literal da RN 539/22 — cobertura de “qualquer método ou técnica” — e a vedação à revisão técnica da prescrição, consolidada no REsp 2.061.135/SP. A jurisprudência do STJ é uniforme em rejeitar essa modalidade de recusa.

6.3. Restrição da rede credenciada

A operadora autoriza a cobertura, mas oferece rede credenciada inexistente, distante ou sem profissional certificado no método prescrito. A configuração permite invocar o regime de reembolso integral fora da rede, com base no AgInt no AREsp 2.083.773/MS e em decisões correlatas do STJ. O escritório documenta a inexistência da rede com prints de tentativas de agendamento, comunicações por escrito com a central da operadora e, quando aplicável, listagem de profissionais habilitados na geografia do paciente.

6.4. Reavaliações trimestrais paralisadoras

A operadora autoriza o tratamento, mas exige reavaliações administrativas trimestrais ou semestrais que, na prática, paralisam a continuidade do atendimento — o paciente fica semanas ou meses sem sessões enquanto aguarda nova autorização. A jurisprudência tem reconhecido a abusividade dessa prática indireta. A inicial pleiteia, com base no princípio da continuidade do tratamento e no art. 25 da LBI, autorização única com prazo coincidente com a vigência da prescrição médica — em regra, de 6 a 12 meses.

6.5. Negativa por “alta etária”

A operadora descontinua o tratamento ao 12º, 18º ou 21º aniversário do paciente, alegando que a fonoaudiologia em TEA seria “intervenção infantil”. O argumento viola simultaneamente o Tema 1.295 — que não tem recorte etário — e o art. 25 da LBI, que assegura cobertura integral em saúde a pessoa com deficiência sem distinção de idade. A jurisprudência paulista é firme em manter a cobertura para adultos com TEA quando há prescrição clínica fundamentada.

6.6. Tese inicial: o tripé argumentativo do escritório

Em todas as iniciais de fonoaudiologia para TEA, Belisário Maciel Advogados articula um tripé argumentativo de eficácia comprovada: Tema 1.295/STJ + RN 539/22 ANS + paradigma raiz no AgInt no REsp 1.941.857/SP. A esses fundamentos somam-se, conforme a configuração concreta, a Edição 259 do Jurisprudência em Teses, o EREsp 1.889.704/SP, o AgInt no REsp 1.987.794/SC, a Lei 14.454/22, a Lei 12.764/2012, a LBI 13.146/2015, o CDC arts. 51, IV e 39, e o art. 227 da Constituição em ações envolvendo menores. A robustez do conjunto é compatível com a estatística de procedência observada no TJSP.

7. Tutela de urgência, astreintes e reembolso retroativo

A natureza desenvolvimental do TEA, somada ao impacto da interrupção sobre os ganhos terapêuticos, faz da tutela de urgência (CPC, art. 300) o instrumento processual decisivo nas ações de fonoaudiologia. A sentença final, indispensável à formação da coisa julgada, opera ex post — o ganho clínico relevante ocorre nas primeiras 72 horas após o ajuizamento, com a liminar.

7.1. Critérios para a concessão da liminar

O CPC exige probabilidade do direito, perigo de dano e reversibilidade. No contexto pós-Tema 1.295, a probabilidade do direito é sustentada pelo trinômio Tema 1.295 + RN 539/22 + laudo do médico assistente — a tese vinculante já configura, por si, fumus boni iuris robusto. O perigo de dano decorre da janela neuroplástica do desenvolvimento, fato amplamente documentado na literatura científica de referência. A reversibilidade favorece o paciente: o cumprimento da liminar pode ser revertido por reembolso ao final, em cenário hoje juridicamente improvável de improcedência. O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 registra tempo médio de 19 dias para liminar em saúde suplementar, com 69,5% de deferimento. Em ações de fonoaudiologia para TEA com prescrição clara e negativa formal, o prazo costuma ser ainda menor — entre 24 e 72 horas.

7.2. Astreintes e cumprimento

A multa diária por descumprimento (CPC, art. 537) é fixada usualmente entre R$ 500 e R$ 5.000 por dia, com teto entre R$ 50.000 e R$ 100.000, escalonável por decisão incidental. A modulação varia conforme o porte da operadora, o histórico de descumprimento e o impacto familiar documentado. O TJSP, em decisões paradigmáticas, autorizou os pais usufrutuários a sacar diretamente o valor depositado a título de astreinte (5ª Câmara de Direito Privado) — mecanismo de muito maior efetividade do que a simples majoração da multa. Em casos de descumprimento reiterado, abrem-se três vias: majoração incidental da astreinte, bloqueio judicial sobre conta da operadora (CPC, art. 854) e comunicação ao Ministério Público para apuração de eventual crime de desobediência.

7.3. Reembolso retroativo das sessões pagas pela família

Famílias que custearam sessões de fonoaudiologia em razão de recusa ilegítima da operadora têm direito ao reembolso retroativo. Para fatos posteriores a 1º/07/2022 (vigência da RN 539/22), o reembolso é integral, corrigido pela Selic, com base na Tese 6 da Edição 259 do Jurisprudência em Teses. Para fatos anteriores, aplica-se o REsp 2.043.003/SP (Min. Nancy Andrighi, 21/03/2023, Informativo 769), que admite reembolso integral em hipóteses excepcionais — descumprimento contratual, descumprimento de RN da ANS ou ordem judicial. A documentação probatória inclui notas fiscais das sessões, comprovantes de transferência ao profissional, recibos do CFFa e laudos atualizados que comprovem a continuidade da prescrição.

7.4. Dano moral em fonoaudiologia TEA

Após o Tema 1.365 do STJ (Min. Villas Bôas Cueva, 11/03/2026), o dano moral por negativa de cobertura não é automaticamente presumido in re ipsa — exige prova de abalo concreto. A criança com TEA, contudo, é hipervulnerável, e a Min. Nancy Andrighi sustentou em voto a manutenção da presunção. A inicial sempre traz documentação concreta: laudos de regressão de operantes verbais, registros de aumento de frustração comunicativa, declarações de profissionais terapeutas, atestados escolares e, quando aplicável, prova de afastamento parental do trabalho. Os valores típicos no novo cenário do TJSP oscilam entre R$ 5.000 e R$ 15.000, com casos exemplares chegando a R$ 20.000 ou mais — particularmente em recusas reiteradas ou em situações em que a operadora também rescindiu o contrato no curso do tratamento (cenário em que se articula o Tema 1.082 do STJ, abordado em cancelamento do plano durante o tratamento de TEA).