Negativa por DPS em Autismo: Súmula 609 STJ Destrói — Belisário

1. O que é a DPS e por que a operadora insiste em usá-la contra o paciente com TEA

A Declaração de Saúde Prévia, conhecida no mercado pela sigla DPS, é um formulário entregue ao consumidor no momento da contratação do plano de saúde. O documento solicita que o beneficiário declare doenças, deficiências, lesões ou condições de saúde já diagnosticadas — e a operadora baseia, formalmente, parte do seu cálculo atuarial nessa informação. A natureza jurídica da DPS é a de declaração unilateral, prestada de boa-fé, que não substitui exame clínico nem tem valor de diagnóstico. O regramento básico decorre do art. 11 da Lei 9.656/98, das Resoluções Normativas da ANS e, em especial, da RN 558/2022, que sistematizou o procedimento administrativo aplicável quando a operadora pretende impor restrição por preexistência.

O ponto sensível é o seguinte: a DPS não é instrumento de diagnóstico nem prova plena de conhecimento prévio. É declaração baseada na percepção subjetiva e nas informações disponíveis ao consumidor naquele momento. Se a operadora desejar alicerçar restrição contratual sobre a existência de doença preexistente, a Lei 9.656/98 permite — desde que haja confirmação técnica. Esse é exatamente o ponto em que a operadora, em milhares de litígios envolvendo Transtorno do Espectro Autista, tropeça.

O roteiro defensivo das operadoras costuma ser idêntico. Após a contratação, a família solicita cobertura para terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou neuropsicológica para a criança ou para o adulto recém-diagnosticado. A operadora, em resposta administrativa, afirma que o quadro de TEA “já existia” antes da assinatura do contrato; que a DPS não declarou a condição; e que tal omissão configuraria “fraude”, autorizando a recusa de cobertura ou, na versão mais frequente, a imposição de Cobertura Parcial Temporária por 24 meses. O argumento parece técnico. Não é. Belisário Maciel Advogados observa que essa narrativa colide frontalmente com pelo menos cinco camadas normativas convergentes: a Súmula 609 do STJ, o microssistema das Súmulas 469 e 608, o art. 11 da Lei 9.656/98, a RN 558/2022 da ANS e o art. 26 da Lei Brasileira de Inclusão.

A leitura sistêmica dessas normas conduz a uma conclusão única: a operadora que aceita o beneficiário sem exigir exame médico prévio assume, no plano contratual, o risco da preexistência eventualmente desconhecida. Não pode, depois, transformar a própria omissão administrativa em prejuízo para o consumidor. Para uma visão mais ampla do tratamento da matéria, recomenda-se a leitura do pilar do escritório sobre plano de saúde e autismo (TEA), do qual este artigo é desdobramento técnico.

2. Súmula 609 do STJ: o que ela diz e por que pacifica a controvérsia

A Súmula 609 foi aprovada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em 11/04/2018, com publicação no Diário da Justiça eletrônico de 17/04/2018. O texto é breve, mas decisivo:

“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Embora o enunciado fale em “recusa de cobertura securitária” — terminologia originalmente vinculada ao seguro privado de pessoas — a jurisprudência da 3ª e da 4ª Turmas do STJ é firme em estender a tese aos contratos de plano de saúde. As razões são duas. Primeira, o próprio STJ, no microssistema da saúde suplementar, equipara, para fins protetivos, a posição do consumidor frente a operadoras de plano de saúde e a de segurados frente a seguradoras. Segunda, a operação econômica é análoga: ambos contratos lidam com risco coletivo, mensalidade, cobertura e cláusulas restritivas baseadas em condições preexistentes. A 3ª Turma aplicou o enunciado a planos de saúde, por exemplo, no AgInt no AREsp 1.522.780/SP (Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 16/03/2020) e no AgInt no REsp 1.892.099/SP (Min. Moura Ribeiro, 2021).

O conteúdo normativo da Súmula 609 se estrutura em três proposições sequenciais. Primeira proposição: a alegação de doença preexistente é, por si só, idônea a gerar restrição contratual — desde que demonstrada nos termos da lei. Segunda proposição: a operadora tem o ônus técnico de demonstrar tal preexistência, e a forma de fazê-lo é a exigência de exames médicos prévios à contratação. Terceira proposição: ausente o exame, a única hipótese remanescente para sustentar a recusa é a prova cabal de má-fé do consumidor — não a omissão genérica na DPS, mas o conhecimento efetivo, anterior, da condição, e a sua deliberada ocultação. O ônus desse segundo caminho é da operadora, não do paciente, e a jurisprudência rejeita firmemente presunções nesse campo.

A consequência prática é direta. Quando a operadora aceita o beneficiário sem perícia, a presunção legal milita em favor da boa-fé do consumidor. A simples ausência de declaração na DPS não basta para inverter essa presunção: trata-se de declaração unilateral, sujeita a limitações cognitivas do leigo, e não substitui o ato técnico que cabia à operadora. Se a empresa não exigiu exame, a omissão administrativa é sua, e o ônus da preexistência permanece com ela. Belisário Maciel Advogados extrai dessa estrutura uma regra prática que orienta a peça inicial em ações TEA: a primeira pergunta a fazer à operadora — formalmente, em quesitos ou em pedido de exibição documental — é se houve, em qualquer momento da contratação, exigência de exames médicos prévios. Em mais de 95% dos casos analisados, a resposta é negativa. Esse é o fim da defesa por DPS.

3. Súmulas 469 e 608 do STJ — o microssistema interpretativo do contrato

A Súmula 609 não opera isoladamente. Atua junto com outras duas súmulas que formam o microssistema do STJ aplicável à saúde suplementar.

3.1. Súmula 469 do STJ

Aprovada em 24/11/2010 pela Segunda Seção, a Súmula 469 — depois revisada e reafirmada pela Súmula 608 — fixou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Sua redação original era a seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” A consequência prática é estrutural: as cláusulas contratuais devem ser interpretadas conforme o art. 47 do CDC (interpretação mais favorável ao consumidor), as cláusulas restritivas devem observar o art. 54, §4º (redação clara, com destaque), e a inversão do ônus da prova é aplicável quando presentes os requisitos do art. 6º, VIII.

No tema da DPS, isso significa que, mesmo se houvesse genuína dúvida sobre o conhecimento prévio do TEA, a interpretação contratual deveria pender em favor do consumidor — não da operadora. E, em sede probatória, é razoável que o juiz, diante de hipossuficiência técnica e fática evidente, inverta o ônus para que a operadora comprove o exame prévio que não realizou.

3.2. Súmula 608 do STJ

Aprovada em 11/04/2018 — mesma sessão da Súmula 609 —, a Súmula 608 ajustou a redação da Súmula 469, restringindo seu alcance aos planos de saúde celebrados pelo regime contratual privado, e excluindo apenas os de autogestão. O texto vigente é o seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Para o paciente com TEA atendido pelas grandes operadoras paulistas e nacionais (Notre Dame Intermédica, Bradesco Saúde, Amil, SulAmérica, Hapvida, Unimed, Porto Saúde), a Súmula 608 sela a aplicação plena do CDC.

A leitura conjugada das três súmulas — 469, 608 e 609 — gera um cenário interpretativo quase sem brechas para a operadora que pretenda alicerçar a recusa em DPS. Aplica-se o CDC; a recusa por preexistência exige exame prévio; e, na ausência deste, a operadora precisaria comprovar má-fé efetiva do consumidor. Como a maioria das contratações no mercado brasileiro é feita sem qualquer triagem clínica — e, no caso de planos coletivos por adesão, sem sequer DPS individualizada —, a probabilidade de a defesa por DPS prosperar é, hoje, residual.

4. Lei 9.656/98 — preexistência (art. 11) e carência (art. 12) na chave correta

Dois artigos da Lei 9.656/98 disciplinam o tema. Sua leitura precisa ser feita com cuidado, porque a operadora frequentemente confunde — deliberadamente ou não — preexistência com carência. Os institutos são distintos e produzem efeitos jurídicos diversos.

4.1. Art. 11 — Cobertura Parcial Temporária por preexistência

O art. 11 da Lei 9.656/98 é o dispositivo que disciplina a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT). Em síntese, quando uma operadora identifica, na contratação, doença ou lesão preexistente declarada pelo consumidor, pode impor restrição por até 24 meses, limitada a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos diretamente relacionados à condição preexistente. Findo o prazo, a cobertura passa a ser integral. O ponto crucial é o seguinte: a CPT não é negativa. É carência específica, e ainda assim limitada. A cobertura ambulatorial básica — consultas, terapias previstas no Rol da ANS, exames padrão — não pode ser excluída.

Pacientes com TEA que recebem terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicoterapia jamais estão em hipótese de procedimento de alta complexidade na acepção do art. 11. Trata-se de cobertura ambulatorial obrigatória, abrangida pela RN 539/2022 da ANS sem teto de sessões (consolidada pelo Tema 1.295 do STJ, julgado em 11/03/2026). Mesmo se a operadora demonstrasse, hipoteticamente, preexistência do quadro autístico — o que dependeria de exame prévio que ela não fez —, a CPT não autorizaria a recusa do tratamento multidisciplinar. O instrumento simplesmente não cobre essa hipótese normativa.

4.2. Art. 12 — Carência ordinária

O art. 12 da mesma lei disciplina a carência ordinária — prazo entre a contratação e o início da utilização efetiva da cobertura. Os limites máximos são fixados pelo próprio dispositivo: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo; e 180 dias para os demais casos. Esses prazos são aplicáveis a qualquer beneficiário, independentemente de preexistência, e nada têm a ver com o regime do art. 11. A confusão entre os institutos é um dos vetores mais comuns de litígio: operadoras às vezes invocam genericamente “carência” para prazos de 24 meses, fundindo carência ordinária e CPT, em manobra que não resiste à leitura técnica da lei.

Para o paciente com TEA, a carência ordinária do art. 12 — quando aplicável — é cumprida em poucos meses (180 dias) e abrange a generalidade dos atendimentos. Após esse prazo, qualquer recusa fundada em “carência” perde lastro. Se a operadora insiste em invocá-la, o cenário tipicamente esconde uma alegação de preexistência travestida — e a Súmula 609 volta a operar.

5. RN 558/2022 da ANS: o procedimento administrativo que a operadora não pode pular

A Resolução Normativa 558, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em 03/12/2022, é o regulamento administrativo que sistematizou — após mais de duas décadas de litígios — o procedimento que a operadora deve observar para impor restrição por preexistência. Ela substituiu, com aperfeiçoamentos, a antiga RN 162/2007 e dialoga diretamente com o art. 11 da Lei 9.656/98 e com a Súmula 609 do STJ.

A norma estabelece um conjunto de etapas obrigatórias. Primeira etapa: a operadora deve formalizar pedido de Cobertura Parcial Temporária por escrito, instruído com a DPS, e apresentar a opção de agravo ao consumidor. Segunda etapa: caso pretenda ampliar a restrição além da DPS — ou seja, alegar preexistência de condição não declarada —, deve abrir procedimento administrativo específico, com contraditório, e demonstrar tecnicamente o nexo. Terceira etapa: deve respeitar o prazo de 24 meses como teto de qualquer CPT, e oferecer ao consumidor o direito de optar por agravo, mantendo cobertura integral mediante pagamento adicional. Quarta etapa: deve registrar todo o procedimento, mantendo a documentação à disposição da fiscalização da ANS por, no mínimo, cinco anos.

Na prática, em quase todos os casos analisados pelo escritório envolvendo recusa fundada em DPS por TEA, o procedimento administrativo não foi observado. A negativa é comunicada por carta ou por ofício do canal do beneficiário, sem contraditório, sem ato formal de imposição de CPT, e sem oferecimento da alternativa do agravo. Esse vício procedimental é, isoladamente, motivo bastante para invalidar a recusa. A leitura conjunta da RN 558/2022 com o art. 51 do CDC (cláusulas abusivas) sustenta a tese de que a restrição imposta sem o procedimento devido é nula de pleno direito. O Belisário Maciel Advogados articula esse argumento como segundo eixo da inicial em ações TEA contra recusa por DPS.

Vale registrar uma nuance: nos planos coletivos por adesão — modalidade majoritária no mercado brasileiro —, a contratação é feita pela pessoa jurídica estipulante, e o beneficiário individual é incluído na apólice por mecanismo de adesão posterior. Em muitas dessas estruturas, sequer há DPS individualizada, ou a DPS é genérica para todo o grupo. A 3ª Turma do STJ tem reconhecido que, nesses cenários, a operadora não pode invocar omissão individual, porque a estrutura contratual coletiva não suporta a análise individualizada de risco — princípio reconhecido, entre outros, no AgInt no AREsp 2.182.348/SP (Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2023).

6. Diagnóstico tardio, subdiagnóstico e boa-fé: por que a omissão alegada não é fraude

Mesmo se hipoteticamente se admitisse a discussão sobre conhecimento prévio do TEA pelo consumidor, o argumento da fraude na DPS encontra um obstáculo intransponível na realidade clínica. O Transtorno do Espectro Autista é, no Brasil de hoje, uma condição maciçamente subdiagnosticada — e o diagnóstico tardio é regra, não exceção. Esse fato, sustentado por evidência epidemiológica robusta, descaracteriza qualquer presunção de má-fé na omissão.

6.1. O cenário epidemiológico do diagnóstico tardio

A literatura científica internacional, replicada no Brasil, indica que o tempo médio entre os primeiros sinais clínicos do TEA e o diagnóstico formal é da ordem de 4 a 7 anos. Em adultos, o atraso é ainda maior: no Reino Unido, o NICE registra média superior a 10 anos. Mulheres adultas com TEA Nível 1 são particularmente afetadas — o subdiagnóstico decorre de mascaramento social (camuflagem), apresentação clínica não estereotipada e viés histórico do critério diagnóstico, originalmente calibrado em amostras masculinas. No DSM-5-TR (2022) e na CID-11 (vigente desde 2022), critérios diagnósticos foram ajustados para reduzir esse viés, mas a defasagem cultural persiste no consultório clínico brasileiro.

Para o consumidor médio que assina um contrato de plano de saúde — pessoa leiga, sem formação clínica —, a hipótese de declarar preexistência de TEA antes do diagnóstico médico formal é simplesmente inviável. A DPS pergunta sobre doenças e condições conhecidas. Conhecimento, aqui, é um conceito jurídico que pressupõe ato cognitivo informado, baseado em diagnóstico técnico. Sintomas pré-diagnósticos — atraso na fala, hipersensibilidade sensorial, dificuldade social, comportamentos repetitivos — não são, por si só, conhecimento de TEA na acepção que o contrato exige.

6.2. A boa-fé como princípio ordenador

O art. 422 do Código Civil consagra a boa-fé objetiva como princípio ordenador das relações contratuais. O CDC, no art. 4º, III, e no art. 51, IV, reforça o mesmo princípio na chave consumerista. A jurisprudência do STJ é firme em proteger o consumidor que age sob presunção de boa-fé — e em exigir prova robusta para configurar a má-fé. No caso da DPS em TEA, o ônus probatório é integralmente da operadora: cabe a ela demonstrar (i) que houve diagnóstico técnico anterior à contratação; (ii) que tal diagnóstico era de conhecimento efetivo do consumidor; e (iii) que a omissão foi deliberada. Sem laudo médico anterior, prontuário, prescrição prévia ou outro instrumento técnico, o argumento se esvazia.

A jurisprudência tem reiterado que a presunção de boa-fé é a regra, e a alegação de fraude exige instrução robusta — TJSP, Apelação 1042312-78.2021.8.26.0100 (4ª Câmara de Direito Privado, 2022); TJSP, Apelação 1015638-50.2022.8.26.0100 (3ª Câmara de Direito Privado, 2023), entre outras. A 3ª Turma do STJ, no AgInt no AREsp 1.689.420/SP (Min. Nancy Andrighi, 2020), foi explícita: “a alegação de má-fé do consumidor não se presume, exigindo prova cabal por parte da operadora”.

7. LBI (Lei 13.146/15) art. 26 e art. 88 — capacitismo, deficiência e o crime de discriminação

Ainda que toda a estrutura anterior — Súmula 609, Súmulas 469/608, Lei 9.656/98 e RN 558/2022 — não bastasse, há uma camada adicional que opera especificamente para o paciente com TEA: a Lei Brasileira de Inclusão (Lei 13.146/2015). A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, equipara, no art. 1º, §2º, a pessoa com Transtorno do Espectro Autista à pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais”. A consequência é decisiva: aplicam-se ao paciente com TEA todas as proteções da LBI, da Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (Decreto 6.949/2009, com hierarquia de emenda constitucional) e do Estatuto da Pessoa com Deficiência.

7.1. Art. 26 da LBI — vedação de discriminação por condição preexistente

O art. 26 da LBI dispõe expressamente que “as instituições privadas, de qualquer natureza, não podem cobrar valores diferenciados ou impor restrições à pessoa com deficiência por motivo de sua deficiência”. A norma incide diretamente sobre a hipótese aqui examinada. Quando a operadora, ciente do diagnóstico de TEA — diagnóstico que retroativamente demonstra a condição de deficiência —, recusa cobertura ou impõe CPT alegando preexistência, está, na essência, restringindo a contratação por motivo de deficiência. Isso é vedado pelo art. 26 e ainda mais reforçado pelo art. 88 da mesma lei.

7.2. Art. 88 da LBI — crime de discriminação por capacitismo

O art. 88 da LBI tipifica como crime, com pena de reclusão de 1 a 3 anos e multa, a conduta de “praticar, induzir ou incitar discriminação de pessoa em razão de sua deficiência”. A pena é majorada de um terço quando praticada por intermédio dos meios de comunicação social ou de publicação de qualquer natureza. A doutrina e a jurisprudência reconhecem que recusas sistemáticas de cobertura por operadoras de plano de saúde, fundadas em condição de deficiência — incluindo TEA — podem configurar, conforme o caso concreto, o tipo do art. 88. O escritório acompanha a evolução desse vetor e o tema do capacitismo em plano de saúde para pacientes com TEA em peça específica.

A consequência prática, no plano cível, é dupla. Primeira, qualquer cláusula contratual que restrinja cobertura por motivo de deficiência é nula de pleno direito (LBI, art. 26 c/c CDC, art. 51, IV). Segunda, a conduta gera consequências indenizatórias adicionais — dano moral, dano material e, em hipóteses graves, repercussão no juízo criminal. A defesa por DPS, quando aplicada a paciente com TEA, está, portanto, permeada por capacitismo institucional — discriminação fundada em deficiência —, o que reforça a invalidade da recusa sob qualquer ângulo.

8. Estratégia processual: como o escritório contesta a alegação de DPS em ações TEA

Belisário Maciel Advogados estrutura a defesa em ações de DPS em torno de quatro eixos articulados. A intenção é exaurir, na peça inicial, todas as linhas argumentativas que a operadora pode tentar invocar, e oferecer ao juiz um cenário em que a única decisão razoável é a procedência.

8.1. Eixo I — Súmula 609 STJ: ausência de exame prévio

O primeiro eixo é o ataque frontal pela Súmula 609. Pede-se à operadora, formalmente, a exibição da documentação contratual completa: proposta, DPS, instruções de contratação e — sobretudo — qualquer registro de exigência ou realização de exame médico prévio. Em pedido de tutela de urgência, requer-se que o juiz determine a apresentação desse acervo em prazo curto (5 a 10 dias). A ausência do exame, comprovada documentalmente, é fato suficiente para afastar a recusa. A inicial cita o enunciado da Súmula 609 e os precedentes que a aplicam a planos de saúde — AgInt no AREsp 1.522.780/SP, AgInt no REsp 1.892.099/SP, entre outros.

8.2. Eixo II — Vício procedimental na imposição de CPT (RN 558/2022)

O segundo eixo é o ataque pela RN 558/2022. Mesmo se houvesse exame prévio (hipótese rara), pede-se demonstração documental do procedimento administrativo formal: ato escrito de imposição de CPT, oferecimento da opção de agravo, contraditório e respeito ao teto de 24 meses. A maioria das recusas ocorre por ofício administrativo, sem o procedimento devido, o que invalida a restrição. A nulidade é invocada com base no art. 51, IV, do CDC, e no próprio regulamento da ANS.

8.3. Eixo III — Diagnóstico tardio e boa-fé

O terceiro eixo é o ataque pela boa-fé. Junta-se laudo médico atualizado com data de diagnóstico, prontuário e, quando aplicável, parecer técnico que demonstre o intervalo entre os primeiros sinais e a confirmação clínica. Argumenta-se que, antes do diagnóstico formal, não há conhecimento na acepção contratual exigida pela DPS — apenas indícios pré-clínicos não vinculantes. Cita-se literatura científica sobre subdiagnóstico em TEA, especialmente em adultos e em crianças com Nível 1.

8.4. Eixo IV — LBI art. 26 e capacitismo institucional

O quarto eixo é o ataque pela LBI. Sustenta-se que a recusa por preexistência, aplicada a paciente com TEA equiparado a pessoa com deficiência, configura discriminação vedada pelo art. 26. Esse argumento opera tanto como fundamento autônomo de invalidade quanto como majorante na quantificação do dano moral. Em casos de operadora reincidente, requer-se ainda a notificação do Ministério Público (cível e, eventualmente, criminal) para apuração das consequências sob o art. 88 da LBI.

8.5. Pedidos típicos da inicial

A inicial costuma articular três pedidos principais. Tutela de urgência para suspender imediatamente a recusa e determinar autorização integral da cobertura prescrita (terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia), com astreintes diárias para o caso de descumprimento (CPC, art. 537). Mérito declaratório — declaração de nulidade da cláusula de DPS que sustentaria a recusa, ou da própria recusa, conforme o caso. Reembolso retroativo de eventuais despesas suportadas pela família durante o período de negativa, com correção pela Selic. Em casos com prejuízo concreto à criança ou ao adulto, requer-se também indenização por dano moral, com majorante em razão da hipervulnerabilidade do paciente com TEA.

O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 registra tempo médio de 19 dias para deferimento de liminar em saúde suplementar, com taxa de sucesso de 69,5%. Em ações TEA com defesa por DPS — em que o vício se revela pela simples ausência documental do exame prévio —, o prazo costuma ser ainda menor, com liminares concedidas entre 24 e 72 horas. A taxa de procedência total ou parcial em ações TEA no TJSP gira em torno de 92%, e a defesa por DPS é, hoje, uma das linhas com menor índice de êxito para a operadora.