Risperidona Autismo: Cobertura pelo Plano de Saúde — Belisário

1. Risperidona no tratamento do paciente com TEA — base farmacológica

A risperidona é um antipsicótico atípico de segunda geração, sintetizado pela Janssen Pharmaceutica nos anos 1980 e comercializada no Brasil sob a marca de referência Risperdal, com versões genéricas e similares amplamente disponíveis. Atua como antagonista combinado dos receptores serotonérgicos 5-HT2A e dopaminérgicos D2, perfil farmacológico que lhe confere eficácia particular sobre sintomas comportamentais não-psicóticos — irritabilidade severa, agressividade, autolesão e estereotipias incapacitantes — sintomas frequentes em quadros de Transtorno do Espectro Autista de moderada e elevada intensidade.

O ponto técnico que separa a risperidona da maioria dos psicotrópicos prescritos no contexto do TEA é a existência de aprovação regulatória específica. O FDA aprovou o medicamento em outubro de 2006 para o controle de irritabilidade associada ao Transtorno Autista em pacientes com idade entre 5 e 16 anos. A indicação foi posteriormente estendida pelo aripiprazol em 2009, mas a risperidona segue sendo a primeira linha farmacológica reconhecida internacionalmente para esse quadro. É importante deixar claro: nenhum medicamento — risperidona inclusive — é aprovado para tratar os sintomas centrais do TEA (déficit social, comportamento restrito e estereotipado, comprometimento da comunicação). A indicação é para o controle de comportamentos disruptivos comórbidos, com impacto direto na qualidade de vida do paciente, da família e na própria viabilidade do tratamento multidisciplinar — uma criança com episódios graves de autoagressão dificilmente sustenta sessões de ABA, fonoaudiologia ou terapia ocupacional.

1.1. O que dizem os ensaios clínicos de referência

O estudo formador da literatura é o publicado pelo Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism Network no New England Journal of Medicine, em 2002. O ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo acompanhou 101 crianças e adolescentes com TEA e graves problemas de comportamento por oito semanas. A faixa de dose terapêutica documentada foi de 0,5 a 3,5 mg/dia, com titulação progressiva. A redução média na escala de Irritabilidade do Aberrant Behavior Checklist (ABC-I) foi de 56,9% no grupo risperidona contra 14,1% no grupo placebo — diferença estatisticamente expressiva e clinicamente significativa. Estudos posteriores do mesmo Network e estudos de extensão a longo prazo (24 meses) confirmaram a manutenção do benefício em crianças que respondem à intervenção.

A literatura subsequente — Cochrane Reviews (2007 e atualizações), meta-análises do American Journal of Psychiatry e a Maine ASD Clinical Practice Guideline — sustenta o entendimento de que a risperidona é intervenção farmacológica de eficácia comprovada para o quadro descrito, com base de evidência robusta. Esse substrato científico tem peso decisivo no debate jurídico, sobretudo após a Lei 14.454/22 e a ADI 7.265, que tornaram a comprovação científica um dos critérios cumulativos para a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS.

1.2. Efeitos adversos e a janela de monitoramento clínico

O perfil de segurança da risperidona é amplamente conhecido. Os efeitos adversos mais frequentes — relatados em estudos do RUPP, da Cochrane e na própria bula brasileira — incluem ganho de peso (em média 2,7 kg em oito semanas, podendo ultrapassar 7 kg em 24 meses), aumento de prolactina sérica, sedação diurna, síndrome metabólica em uso prolongado e, em proporção menor, sintomas extrapiramidais. A literatura recomenda monitoramento de peso, perfil lipídico, glicemia e prolactina de rotina, com avaliação trimestral pelo médico assistente. Esse quadro de manejo é relevante juridicamente porque algumas operadoras tentam rejeitar a cobertura sob o argumento de “risco do tratamento” — argumento que, do ponto de vista técnico-científico, não procede: o medicamento é aprovado, os riscos são conhecidos, monitoráveis e contrabalançados pelo benefício clínico documentado. Quem decide é o médico assistente, com a família, e a operadora não tem competência técnica para revisar a prescrição.

1.3. Custo e impacto econômico-familiar

O custo mensal da risperidona no mercado brasileiro varia de R$ 50 a R$ 300, com importante diferença entre genérico, similar e medicamento de referência. Para uma família com criança em uso contínuo de risperidona somado a 20-40 horas/semana de ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, eventual psicoterapia e consultas médicas regulares, o medicamento representa uma fração do custo global do tratamento — mas é justamente o componente cuja descontinuidade compromete tudo. Por isso o pleito de cobertura é tratado com a mesma seriedade dispensada às terapias de alta intensidade. O escritório aborda o panorama mais amplo da cobertura no pilar de plano de saúde e autismo (TEA).

2. Aprovação regulatória: FDA, ANVISA e a controvérsia do uso pediátrico

A discussão jurídica sobre risperidona no TEA exige clareza sobre o status regulatório do medicamento. Há três planos a considerar — FDA (regulador norte-americano), ANVISA (regulador brasileiro) e o uso fora da bula em populações específicas, especialmente em crianças menores de 5 anos.

2.1. Aprovação FDA — outubro de 2006

O Food and Drug Administration aprovou a risperidona para o tratamento da irritabilidade associada ao Transtorno Autista em pacientes pediátricos com idade entre 5 e 16 anos, em 6 de outubro de 2006. A aprovação se baseou nos dois estudos pivotais do RUPP Autism Network. É a primeira aprovação de qualquer agência regulatória global para um medicamento dirigido a sintoma comportamental do TEA, marco que está expressamente referido na bula norte-americana e em referências internacionais como a American Academy of Pediatrics (AAP) e a National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Esse dado é juridicamente relevante porque a Lei 14.454/22 reconhece, no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, a recomendação de pelo menos um órgão internacional como critério alternativo para cobertura de procedimento fora do Rol — e a aprovação FDA, isoladamente considerada, atende esse critério.

2.2. Status ANVISA

No Brasil, a risperidona está registrada na ANVISA com indicações de bula que abrangem esquizofrenia, transtorno bipolar, e transtornos de comportamento associados ao retardo mental e ao Transtorno Autista. A bula brasileira, em sua versão atual, contempla a indicação para o controle de comportamentos disruptivos em pacientes com Transtorno Autista, com faixa etária e dose alinhadas à literatura internacional. O medicamento está disponível em apresentações orais (comprimidos de 1 mg, 2 mg, 3 mg e 4 mg, e solução oral) e há ainda formulações injetáveis de longa ação para uso em adultos. O medicamento de referência é o Risperdal (Janssen-Cilag), com vasta disponibilidade de versões genéricas e similares, intercambiáveis nos termos da Lei 9.787/99.

2.3. A questão do uso pediátrico em menores de 5 anos — uso off-label

A aprovação FDA — e a indicação reconhecida na bula brasileira — abrange a faixa etária dos 5 aos 16 anos. Em crianças com menos de 5 anos, a prescrição de risperidona configura uso off-label, isto é, prescrição fora das indicações expressas em bula. Esse cenário não é raro: a literatura brasileira de neurodesenvolvimento e a prática clínica reconhecem que casos de TEA grave com autolesão precoce, agressividade descontrolada ou estereotipias intensas podem demandar intervenção farmacológica antes dos 5 anos, sob criteriosa avaliação de risco-benefício pelo neuropediatra ou psiquiatra infantil. Nessas hipóteses, a prescrição off-label é juridicamente válida — a Resolução CFM 1.931/2009 (Código de Ética Médica) e a manifestação reiterada do Conselho Federal de Medicina admitem o uso off-label baseado em literatura científica e em decisão clínica fundamentada.

O escritório frisa, contudo, que casos de uso off-label em menores de 5 anos exigem documentação clínica especialmente robusta — laudo detalhado do neuropediatra ou psiquiatra com formação em desenvolvimento infantil, descrição do quadro comportamental que justifica a intervenção, registro das tentativas anteriores (intervenção comportamental, manejo ambiental) e sua refratariedade, referências bibliográficas explícitas no laudo e, sempre que possível, parecer de segundo médico. Esse cuidado é o que diferencia uma ação favorável de um indeferimento por insuficiência probatória.

3. Cobertura pelo plano de saúde: as três defesas típicas da operadora

A negativa de cobertura de risperidona pela operadora se estrutura, em regra, em torno de três argumentos clássicos. Compreender o repertório defensivo é essencial para a estruturação técnica da petição inicial — porque cada um desses argumentos tem refutação consolidada na jurisprudência do STJ e do TJSP.

3.1. Primeira defesa: ausência de cobertura medicamentosa ambulatorial

A defesa mais frequente é a literalidade do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que retira do plano-referência a obrigatoriedade de fornecer “medicamentos para tratamento domiciliar”. A operadora apresenta esse argumento como se fosse uma exclusão absoluta, ignorando que o próprio dispositivo legal contempla exceções e que a interpretação consolidada do STJ delimita o alcance da regra a hipóteses concretas. O REsp 1.721.705/SP, julgado pela 3ª Turma do STJ sob a relatoria da Min. Nancy Andrighi em 28/08/2018, fixou o entendimento de que a recusa fundada exclusivamente no caráter ambulatorial do medicamento é abusiva quando o tratamento é prescrito pelo médico assistente como parte de uma terapêutica essencial à saúde do beneficiário. O acórdão analisou caso de medicamento prescrito em uso domiciliar para condição psiquiátrica e afastou a exclusão contratual sob o argumento da vedação ao desvirtuamento da finalidade do contrato (CDC, art. 51, IV). A linha tem sido reiterada em julgados sucessivos da própria 3ª Turma e da 4ª Turma.

A 2ª Seção, em precedentes correlatos sobre medicamentos antineoplásicos orais, reforçou a tese: a exclusão do art. 10, VI da Lei 9.656/98 não pode ser aplicada como vedação automática quando o medicamento integra protocolo terapêutico essencial. A leitura conforme a Constituição (art. 196, direito à saúde) e o CDC tornaram restritivo o alcance da exclusão.

3.2. Segunda defesa: medicamento “off-label” — risperidona em menor de 5 anos

O segundo argumento usual aparece quando a prescrição é para criança com menos de 5 anos. A operadora invoca o caráter off-label da prescrição, sustentando que o uso fora da indicação de bula afastaria a obrigatoriedade de cobertura. O argumento não procede. O STJ tem entendimento pacífico, reiteradamente afirmado em decisões da 3ª e da 4ª Turmas, de que a prescrição off-label, quando feita pelo médico assistente com base em literatura científica e em decisão clínica fundamentada, não pode ser revisada pela auditoria interna da operadora nem pode servir de fundamento exclusivo para a negativa de cobertura. O precedente formador é o REsp 1.721.705/SP da Min. Nancy Andrighi, mas a tese aparece em uma sucessão de julgados — REsp 1.876.475/SP (Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, 2021), AgInt no AREsp 2.007.114/SP (Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, 2022), entre outros. A jurisprudência paulista é igualmente consolidada: a 5ª, 6ª, 7ª e 8ª Câmaras de Direito Privado do TJSP têm julgado, em sucessivos casos de psicotrópicos prescritos off-label, pela cobertura, com fundamento na Súmula 102 do próprio Tribunal.

3.3. Terceira defesa: medicamento não consta no Rol da ANS

O terceiro argumento — invocado em situações específicas — sustenta que o medicamento ou a apresentação solicitada não constam do Rol da ANS. Essa defesa tem eficácia processual hoje muito reduzida em razão da Lei 14.454/22 e da declaração de constitucionalidade pela ADI 7.265/STF (Min. Barroso, 18/09/2025). O Rol passou a ser referência mínima exemplificativa, não taxativa. Para procedimentos ou medicamentos fora do Rol, a Lei 14.454/22 exige, cumulativamente: prescrição médica; eficácia comprovada cientificamente; ou recomendação da CONITEC; ou recomendação de pelo menos um órgão internacional (NICE, FDA, EMA); e registro do produto na Anvisa. No caso da risperidona — registrada na Anvisa, aprovada pelo FDA para a indicação de irritabilidade em TEA, com base científica robusta no RUPP Network e na Cochrane — todos os critérios são atendidos.

Acrescente-se que, especificamente para o paciente com TEA, a RN 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de “qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente” para o CID F84 — o que, em interpretação sistemática, alcança o tratamento farmacológico do quadro comportamental quando expressamente prescrito.

4. Súmula 95 do TJSP, REsp 1.721.705/SP e a soberania da prescrição médica

Dois dos pilares jurisprudenciais que sustentam a tese de cobertura merecem desenvolvimento autônomo, porque integram o eixo central de toda petição inicial bem articulada em casos de risperidona — e, por extensão, dos demais psicotrópicos prescritos no quadro do TEA.

4.1. Súmula 95 do TJSP — aplicação analógica

A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua redação atual, afirma: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamento associado a tratamento quimioterápico.” Embora a redação literal trate de tratamento quimioterápico, a jurisprudência do TJSP tem aplicado a súmula em interpretação analógica a outras categorias de medicamento prescrito como parte de terapêutica essencial — antineoplásicos orais, antirretrovirais, biológicos para doenças autoimunes e, no contexto que aqui interessa, psicofármacos prescritos no tratamento de Transtorno do Espectro Autista quando integram protocolo multidisciplinar.

A lógica subjacente é simples: quando o medicamento é parte indissociável da terapêutica prescrita pelo médico assistente para uma condição coberta pelo plano, a negativa de fornecimento desfaz, na prática, a cobertura assistencial principal. O TJSP tem aplicado a Súmula 95, em conjunto com a Súmula 96 (sobre exames diagnósticos) e a Súmula 102 (sobre procedimentos fora do Rol com prescrição médica), formando uma triangulação argumentativa de uso recorrente em ações de saúde suplementar. Em decisões da 5ª, 6ª, 7ª, 8ª, 9ª e 10ª Câmaras de Direito Privado, a aplicação analógica da Súmula 95 a psicofármacos para TEA aparece com regularidade nos últimos cinco anos, com taxa de procedência elevada quando há laudo médico bem documentado.

4.2. REsp 1.721.705/SP — a soberania da prescrição médica e o off-label

O REsp 1.721.705/SP, julgado pela 3ª Turma do STJ em 28/08/2018, sob a relatoria da Min. Nancy Andrighi, é referência central nas ações de psicotrópicos prescritos em uso domiciliar. A controvérsia analisada envolvia medicamento psiquiátrico prescrito para uso ambulatorial, recusado pela operadora com fundamento no art. 10, VI da Lei 9.656/98. O acórdão refutou a tese da operadora em três eixos. Primeiro, a exclusão contratual de medicamento ambulatorial não opera de modo automático: precisa ser confrontada com a finalidade do contrato (CDC, art. 51, IV) e com o direito à saúde como direito fundamental. Segundo, a prescrição médica goza de presunção de necessidade e adequação técnica — só pode ser afastada por contraprova técnica equivalente, não por simples remissão a contrato ou a diretrizes administrativas da operadora. Terceiro, o uso off-label não retira do medicamento a natureza de tratamento essencial quando há base científica e prescrição fundamentada — afirmação que, na prática, blindou desde então a maior parte das ações de psicotrópicos em uso pediátrico.

O escritório utiliza o REsp 1.721.705/SP em conjunto com a Súmula 95 do TJSP para articular o tripé argumentativo central das ações de risperidona: (i) prescrição médica documentada e fundamentada; (ii) cobertura assistencial principal já garantida pelo plano (afinal, o paciente com TEA tem cobertura terapêutica multidisciplinar pela RN 539/2022); (iii) impossibilidade jurídica de a operadora rejeitar o componente farmacológico de uma terapêutica que já é, em sua dimensão principal, contratualmente coberta. Essa estrutura é replicada com pequenas adaptações em ações de aripiprazol, metilfenidato, ISRS e demais psicofármacos prescritos no contexto do TEA.

5. Tema 1.295/STJ, Lei 14.454/22 e ADI 7.265/STF — o sistema que protege a cobertura

A jurisprudência específica de psicotrópicos não opera no vácuo. Está engastada num arcabouço de marcos jurisprudenciais e legislativos que, ao longo dos últimos quatro anos, foram consolidando proteção integral ao paciente com TEA. Compreender esse sistema é essencial para que a defesa técnica em ações de risperidona articule todos os fundamentos disponíveis na inicial.

5.1. Tema 1.295 do STJ — proteção das terapias multidisciplinares

O Tema 1.295, julgado pela 2ª Seção do STJ em 11/03/2026 (REsp 2.167.050/SP, Min. Antonio Carlos Ferreira), fixou tese vinculante de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — para o paciente com TEA. Embora a tese trate especificamente da limitação numérica de sessões, a fundamentação do acórdão se ancora no art. 1º, I, da Lei 9.656/98, que veda “qualquer limite financeiro” à cobertura, e na CID-10 F84 / CID-11 6A02 como condição de saúde plenamente coberta. Essa fundamentação irradia, por extensão sistemática, para outros componentes do tratamento — incluindo o componente farmacológico, quando integrado ao protocolo multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. Para aprofundamento, recomenda-se a leitura do conteúdo dedicado ao Tema 1.295 do STJ.

5.2. Lei 14.454/22 e ADI 7.265/STF — Rol exemplificativo

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para reconhecer o Rol da ANS como referência mínima exemplificativa, e não taxativa. Em 18/09/2025, o Plenário do STF, no julgamento da ADI 7.265 (Min. Barroso), declarou a lei constitucional, com interpretação conforme. O acórdão fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura de procedimento fora do Rol: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS e de PAR pendente; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol; comprovação científica baseada em medicina de evidências; e registro do produto na Anvisa. No caso da risperidona, todos os critérios são amplamente atendidos — prescrição médica, ausência de negativa expressa da ANS, base científica robusta no RUPP Network e em meta-análises Cochrane, registro Anvisa em vigor. O escritório aprofunda esse marco no artigo dedicado à Lei 14.454/22 e ADI 7.265/STF.

5.3. Lei 12.764/2012 (Berenice Piana), LBI e a hipervulnerabilidade do paciente com TEA

O sistema se completa com dois diplomas que reforçam a proteção substantiva do paciente. A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, equipara o paciente com TEA à pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais” (art. 1º, §2º) e garante atenção integral em saúde, incluindo atendimento multiprofissional e medicamentoso (art. 3º, III). A Lei 13.146/2015 (LBI) complementa o quadro com cobertura integral em saúde (arts. 18 a 25) e tipifica a discriminação por deficiência como crime no art. 88 — articulação que tem sido invocada com sucesso em casos de recusa reiterada de cobertura, especialmente após o REsp 2.061.703/SP (Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma) e o REsp 2.217.953/SP (fevereiro de 2026). Acrescente-se a aplicação do CDC, com a Súmula 608/STJ a confirmar a sujeição dos planos de saúde ao regime consumerista, e o art. 51, IV declara nula qualquer cláusula contratual que coloque o consumidor em desvantagem exagerada — categoria em que se enquadra a recusa de cobertura de medicamento essencial à condição de saúde tutelada.

5.4. Tema 6 do STJ e a vedação ao limite financeiro

Por fim, o Tema 6 do STJ (julgado em 2018, REsp 1.568.244/RJ) e a Lei 9.656/98 em seu art. 1º, I, fixam regra de fundo aplicável a toda controvérsia de cobertura: a operadora não pode opor limite financeiro à cobertura assistencial. O argumento atuarial — “o custo é desproporcional ao plano contratado” — não tem efeito jurídico autônomo, e a invocação reiterada desse argumento em sede de defesa, em conjunto com cláusulas restritivas, configura a abusividade contratual sancionada pelo art. 51 do CDC.

6. Documentação e estratégia processual em ações de risperidona

A existência de jurisprudência favorável e de marcos legislativos sólidos não dispensa o trabalho técnico de estruturação processual. Belisário Maciel Advogados conduz cada ação a partir de um padrão desenhado para maximizar a probabilidade de tutela de urgência e para resistir aos recursos típicos das operadoras (apelação, embargos infringentes, recurso especial). A descrição abaixo serve à transparência do trabalho e à orientação das famílias sobre o que esperar.

6.1. Documentação central — o laudo médico

A peça central do conjunto probatório é o laudo do médico assistente — neuropediatra, psiquiatra infantil, psiquiatra geral ou pediatra com formação em neurodesenvolvimento. O laudo deve conter: (i) identificação do paciente e CID — preferencialmente F84.0 (autismo infantil) ou F84.1 (autismo atípico) na CID-10, equivalentes 6A02.0 e 6A02.1 na CID-11; (ii) descrição clínica do quadro comportamental que justifica a prescrição (irritabilidade severa, agressividade, autolesão, estereotipias incapacitantes), preferencialmente quantificada por escalas validadas (ABC-I, CARS-2, CGI); (iii) histórico de intervenções não-farmacológicas tentadas (manejo comportamental, ABA, intervenção parental) e respectiva refratariedade; (iv) prescrição da risperidona com posologia, dose, intervalo, faixa terapêutica esperada e duração prevista; (v) referência à literatura científica de respaldo (RUPP Autism Network, Cochrane, AAP, Maine ASD Guideline); (vi) plano de monitoramento (peso, prolactina, perfil lipídico, glicemia, sinais extrapiramidais).

Em casos de uso off-label em menores de 5 anos, a documentação exige reforço adicional: parecer de segundo médico sempre que possível, registro de tentativas anteriores de manejo comportamental documentadas formalmente, indicação expressa de que o quadro comportamental compromete a viabilidade do tratamento multidisciplinar. Esse cuidado documental é o que torna a ação processualmente segura.

6.2. Documentação complementar

Ao laudo médico se somam: contrato do plano de saúde (com destaque para cláusulas relativas a cobertura medicamentosa); carteirinha em vigor; comprovantes de mensalidade em dia; protocolo da negativa formal por escrito (com nome do auditor, data e justificativa); orçamentos do medicamento na rede credenciada e fora dela; receituário em duas vias (uma para arquivo do escritório); atestados escolares e relatórios da equipe terapêutica multidisciplinar (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional) que comprovem o impacto do quadro comportamental no progresso terapêutico. Em casos com componente de hipossuficiência econômica, comprovantes de renda e declaração de hipossuficiência para fins de justiça gratuita.

6.3. Tese inicial — o tripé argumentativo

A petição inicial articula, em estrutura escalonada: (i) Súmula 95 do TJSP em interpretação analógica + REsp 1.721.705/SP — afastamento da exclusão contratual e soberania da prescrição médica; (ii) Lei 14.454/22 + ADI 7.265/STF + RN 539/2022 — reconhecimento do rol exemplificativo, atendimento dos cinco critérios cumulativos de cobertura fora do Rol e proteção específica do CID F84; (iii) Tema 1.295 do STJ + Lei 12.764/2012 + LBI + CDC art. 51, IV — sistema de proteção integral do paciente com TEA, com vedação à cláusula abusiva e ao desvirtuamento do contrato. A esses fundamentos somam-se, conforme a configuração concreta, o art. 196 da Constituição (direito à saúde) e o art. 227 da Constituição quando se trata de criança ou adolescente.

6.4. Pedido principal e pedidos cumulativos

A inicial articula, em regra: tutela provisória de urgência para fornecimento imediato da risperidona conforme prescrição, com astreinte diária; declaração de nulidade da cláusula limitadora ou excludente; obrigação de fazer (manutenção do fornecimento contínuo enquanto perdurar a prescrição); reembolso retroativo do valor desembolsado pela família, corrigido pela Selic; condenação por dano moral, com prova de hipervulnerabilidade da criança ou adolescente com TEA; e honorários sucumbenciais (CPC art. 85). Em casos com agravantes — recusa reiterada, conduta capacitista da operadora, descumprimento sucessivo de pleitos administrativos —, o escritório articula a aplicação do art. 88 da LBI, conforme linha jurisprudencial sustentada pela Min. Nancy Andrighi.

7. Tutela de urgência, astreintes e reembolso retroativo

A natureza do tratamento medicamentoso de TEA não admite espera. A descontinuidade de risperidona em paciente com quadro comportamental severo costuma desencadear, em poucos dias, recrudescimento de irritabilidade, agressividade e autolesão — com impacto direto sobre a viabilidade das sessões terapêuticas, a integridade física do paciente e da família, e a continuidade da rotina escolar. Por essa razão, a tutela provisória de urgência (CPC, art. 300) é, na prática, o instrumento processual decisivo.

7.1. Critérios para a concessão da liminar

O CPC exige, para a tutela de urgência, a probabilidade do direito e o perigo de dano, além da reversibilidade. Em ações de risperidona para TEA, a probabilidade do direito é sustentada pelo conjunto Súmula 95 TJSP + REsp 1.721.705/SP + Lei 14.454/22 + Tema 1.295/STJ — combinação que, em regra, é reconhecida pelas Câmaras de Direito Privado do TJSP como configuradora de fumus boni iuris robusto. O perigo de dano decorre da urgência do controle comportamental: o paciente com episódios de autolesão grave não suporta intervalo terapêutico, fato amplamente documentado na literatura. A reversibilidade favorece o paciente: o cumprimento da liminar pode ser revertido por reembolso ao final, caso a sentença viesse a ser desfavorável — cenário, hoje, juridicamente improvável.

O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 registra tempo médio de 19 dias para a concessão da liminar em saúde suplementar, com taxa de deferimento de 69,5%. Em ações de risperidona com prescrição clara, negativa formal documentada e laudo bem estruturado, esse prazo costuma ser ainda menor — algumas decisões em 24 a 72 horas, especialmente quando há registro de autolesão ou agressividade que coloque em risco a integridade física do paciente ou de terceiros.

7.2. Astreintes e cumprimento da liminar

A multa diária por descumprimento (CPC, art. 537) é fixada usualmente entre R$ 500 e R$ 5.000 por dia, com teto entre R$ 50.000 e R$ 100.000, escalonável por nova decisão. A modulação varia conforme o porte da operadora, o histórico de descumprimento, a gravidade do quadro e o impacto familiar documentado. Em casos de descumprimento reiterado, três vias se abrem: majoração da astreinte por decisão incidental; bloqueio judicial sobre conta da operadora (CPC, art. 854); e comunicação ao Ministério Público para apuração de eventual crime de desobediência (CP, art. 330) e de discriminação por deficiência (LBI, art. 88).

7.3. Reembolso retroativo

Quando a família já desembolsou valores a título de aquisição da risperidona em razão da negativa indevida, o reembolso é integralmente cabível, corrigido pela Selic. O escritório articula o pleito com base em três fundamentos cumulativos: enriquecimento sem causa da operadora (CC, art. 884); descumprimento contratual (CDC, art. 14); e responsabilidade pela conduta abusiva. Notas fiscais, comprovantes de pagamento e prescrição contemporânea aos desembolsos são essenciais. Em ações com fatos posteriores a 1º/07/2022 — vigência da RN 539/22 da ANS —, o reembolso integral é regra. Para fatos anteriores, aplica-se o REsp 2.043.003/SP (Min. Nancy Andrighi, 21/03/2023, Informativo 769), que admite reembolso integral em hipóteses excepcionais de descumprimento contratual ou de norma da ANS.

7.4. Dano moral e o Tema 1.365/STJ

O Tema 1.365 do STJ (Min. Villas Bôas Cueva, 11/03/2026) modificou o tratamento do dano moral por negativa de cobertura: a recusa indevida não gera dano moral presumido in re ipsa de modo automático — exige prova de abalo concreto. A criança com TEA, contudo, é hipervulnerável, e a Min. Nancy Andrighi sustentou em voto a manutenção da presunção para essa categoria. O escritório nunca confia exclusivamente no enquadramento de hipervulnerabilidade: a inicial sempre traz documentação concreta — registros de autolesão, episódios de agressividade documentados, atestados escolares de impacto no aprendizado, declarações de profissionais terapeutas e, quando aplicável, prova do afastamento parental do trabalho. Os valores típicos de dano moral em TJSP, no novo cenário, oscilam entre R$ 5.000 e R$ 15.000 para hipervulneráveis, com casos exemplares chegando a R$ 20.000 ou mais quando há agravamento da conduta da operadora.