Lente premium na catarata negada pelo plano de saúde

Resposta direta: o plano pode negar a lente premium na catarata?

A resposta exige uma distinção que a operadora costuma omitir. A cirurgia de catarata — a facectomia com lente intraocular, com ou sem facoemulsificação — consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tem cobertura obrigatória. A lente intraocular implantada nessa cirurgia é prótese ligada ao ato cirúrgico e, por isso, também é de cobertura obrigatória, conforme o Parecer Técnico ANS 18/2024.

O ponto sensível está na chamada “lente premium” — as lentes tórica, multifocal e EDOF. O Parecer ANS 18/2024 esclarece que o tratamento estritamente refrativo por lente intraocular, sem catarata, não consta do Rol e não tem cobertura obrigatória. Porém — e aqui está a virada — quando há catarata e a lente indicada também trata outra doença ocular, como o astigmatismo corneano associado, essa lente pode ser utilizada na cirurgia coberta.

Esta página trata especificamente da lente premium. Para o panorama de todos os procedimentos oculares recusados, veja a leitura jurídica da negativa de cirurgia oftalmológica.

O que diz o Parecer ANS 18/2024 e o Rol

A cobertura da lente intraocular na catarata não é uma interpretação favorável ao paciente — é a leitura literal de um conjunto de normas que se reforçam.

A lente intraocular é prótese ligada ao ato

O Parecer Técnico ANS nº 18/2024, publicado em 30/08/2024, afirma que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico, segundo classificação da Associação Médica Brasileira. Por isso devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas à facectomia com lente intraocular, desde que regularizadas na Anvisa e com indicação constante da bula ou do manual do fabricante (art. 19, inciso VI, e art. 8º, inciso III, da RN 465/2021).

A exclusão alcança só o uso estritamente refrativo

O mesmo parecer ressalva que o tratamento estrito do astigmatismo, da miopia, da hipermetropia, da presbiopia e do ceratocone por lente intraocular não consta do Rol. Mas conclui, em seguida, que lentes indicadas para o tratamento da catarata que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento coberto. É essa frase que sustenta a cobertura da lente premium quando há doença associada à catarata.

A lei e a exclusão de prótese não ligada ao ato

A Lei 9.656/98 autoriza, no art. 10, inciso VII, a exclusão apenas de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Como a lente da catarata é, por definição da ANS, ligada ao ato, a leitura inversa do dispositivo reforça a obrigatoriedade da cobertura.

O material inerente ao ato cirúrgico

O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou, na Súmula 93, que o material vinculado ao ato cirúrgico coberto também é de cobertura obrigatória — entendimento firmado a respeito do stent e aplicável, por analogia, à lente intraocular ligada à facectomia. Quando a lente premium integra a cirurgia de catarata e trata doença associada, ela é material inerente ao ato.

Procedimento fora do Rol e o teste da ADI 7.265

Ainda que, em uma hipótese específica, a operadora sustente que a lente está fora do Rol, a discussão não termina aí. A Lei 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, e o Supremo Tribunal Federal, ao concluir a ADI 7.265 em 18/09/2025 sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, fixou a natureza taxativa mitigada do Rol e cinco critérios cumulativos para a cobertura excepcional: prescrição do médico assistente; ausência de negativa expressa de incorporação pela ANS; inexistência de alternativa terapêutica no Rol; comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.

Quem escolhe a lente — e onde termina o poder da operadora

A negativa mais comum na catarata não é recusar a cirurgia: é impor uma lente mais barata do que a indicada pelo cirurgião, ou substituí-la por conta própria. O Parecer ANS 18/2024 e a Resolução Normativa 424/2017 não deixam margem para essa conduta.

A prerrogativa de determinar as características da prótese — tipo, matéria-prima e dimensões — é do profissional assistente, que deve justificar clinicamente a indicação e oferecer ao menos três marcas de fabricantes diferentes entre as regularizadas na Anvisa, quando disponíveis. A operadora não escolhe a lente; ela apenas custeia a que o médico, fundamentadamente, indicou.

Se o médico não indica as três marcas, ou se a operadora discorda das marcas apontadas, a solução prevista é a instauração de junta médica, cujo profissional desempatador é custeado pela operadora. O plano não pode trocar a lente unilateralmente nem condicionar a cirurgia à aceitação de uma lente inferior à indicada. Quando o paciente é levado a pagar a diferença para receber a lente prescrita, esse desembolso costuma ser recuperável.

Como saber em qual hipótese o seu caso se enquadra

A diferença entre uma negativa abusiva e uma exclusão legítima está em três perguntas objetivas, que o relatório do médico assistente responde:

1. Há catarata diagnosticada?

Se sim, a facectomia com lente intraocular tem cobertura obrigatória, e a discussão passa a ser sobre a lente, não sobre a cirurgia. Se não há catarata e a lente é pedida apenas para corrigir grau, o caso cai na hipótese excluída pelo parecer da ANS.

2. A lente premium trata uma doença ocular além da catarata?

Uma lente tórica que corrige astigmatismo corneano clinicamente relevante trata uma doença associada — esse é o fundamento mais forte de cobertura. Se a lente serve apenas para reduzir a dependência de óculos, sem doença associada, o argumento de cobertura enfraquece.

3. O relatório médico justifica clinicamente a indicação?

O parecer da ANS exige justificativa clínica do profissional assistente. Um laudo que descreva o diagnóstico, a doença ocular associada e a razão técnica da escolha da lente é o que transforma o pedido em direito exigível. É também esse documento que o escritório analisa antes de definir a via mais rápida — administrativa ou judicial.

Para um caso concreto de lente recusada na catarata, veja como o escritório atuou diante da negativa de lente intraocular na catarata.