O cenário se repete com regularidade nas demandas que chegam a Belisário Maciel Advogados, e merece tratamento técnico próprio. O paciente oncológico, prescrição em mãos para um inibidor de tirosina quinase, terapia-alvo, anticorpo monoclonal ou medicamento de altíssimo custo (CAR-T, bispecíficos, terapia gênica), recebe da operadora uma carta com aparência de parecer atuarial. O texto não nega a doença, não nega a indicação médica, não invoca “off-label” nem “rol da ANS”. Em vez disso, fala em “quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato”, em “alteração da base contratual original”, em “comprometimento do mutualismo do plano coletivo”, em “função social do contrato”. Há, em alguns casos, gráficos de cálculo atuarial, projeções de impacto na sinistralidade do grupo, citações a literatura econômica sobre mercados regulados de saúde. A tese vem com vestes acadêmicas e linguagem técnica deliberadamente intimidadora ao beneficiário leigo.
Para quem chegou a este texto porque o plano respondeu com argumentação econômica desse tipo, a moldura jurídica que segue é direta e verificada. A questão geral dos direitos do paciente oncológico — cobertura, prazos regulatórios, dever de informação da operadora, estrutura da tutela de urgência — está consolidada no pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer, leitura paralela recomendada. O presente texto trata especificamente da tese econômica: o que ela afirma, o que diz a Lei 9.656/98 sobre o regime de cobertura mínima obrigatória, por que a Súmula 469 do STJ aplicada conjuntamente com o Tema 990 do STJ e a Súmula 102 do TJSP encerra o debate em oncologia, e qual é a defesa que prevalece quando a operadora insiste no argumento. A constatação técnica institucional é direta: na quase totalidade dos casos analisados pelo escritório, o argumento de custo desproporcional foi rejeitado pelo Judiciário, e a jurisprudência aplicável é uniforme há quase uma década.
A tese da operadora — mutualismo, alteração da base contratual, custo desproporcional
Compreender a defesa que prevalece exige conhecer com precisão o argumento que ela enfrenta. A tese econômica das operadoras se constrói a partir de quatro pilares conceituais articulados.
Mutualismo. O ponto de partida é a alegação de que o plano de saúde funciona como comunidade de risco — todos contribuem com mensalidades, e essa massa de prêmios financia os tratamentos daqueles que adoecem. Quando um beneficiário individual demanda tratamento de altíssimo custo, a operadora alega que o ônus não recai sobre ela como pessoa jurídica, mas sobre os demais beneficiários, que verão suas mensalidades reajustadas para absorver o impacto. A retórica é deliberadamente afetiva: a operadora se posiciona como guardiã do interesse coletivo frente ao interesse individual do paciente que litiga, com referência a princípios atuariais e à teoria do mútuo securitário.
Alteração da base contratual. O segundo pilar é adaptação da teoria da imprevisão. A operadora alega que, no momento da contratação do plano, o beneficiário pagou mensalidade calculada com base em determinada projeção de risco. Tratamentos oncológicos de alto custo recente — terapias-alvo, imuno-oncológicos, terapias celulares — não estavam contemplados no cálculo atuarial original, e impô-los à operadora significaria alterar unilateralmente a base econômica do contrato. A defesa invoca rebus sic stantibus, art. 478 do Código Civil e, em alguns casos, a teoria da onerosidade excessiva.
Custo desproporcional propriamente dito. Aqui a tese ganha contornos quantitativos. A operadora apresenta o custo do tratamento oncológico em comparação com a mensalidade paga, com a sinistralidade média do grupo e, em peças mais sofisticadas, com benchmarks internacionais. Tratamentos como Yescarta (axicabtageno ciloleucel — CAR-T para linfoma) custam entre R$ 1,5 milhão e R$ 2 milhões por aplicação. Inibidores de checkpoint imune, como pembrolizumabe ou nivolumabe, atingem ciclos anuais superiores a R$ 500.000. Terapias adjuvantes de longo prazo, como osimertinibe no protocolo ADAURA, somam cifras próximas a R$ 1 milhão. A operadora argumenta que aprovar essas coberturas sistematicamente inviabiliza o produto.
Função social versus solidariedade do mutualismo. O quarto pilar é o mais sofisticado. A operadora invoca a função social do contrato (CC, art. 421) não como fundamento para cobrir, mas paradoxalmente como fundamento para limitar a cobertura. A leitura proposta é a de que a função social do contrato de plano de saúde reside justamente na sustentabilidade do mútuo coletivo, e que privilegiar pretensões individuais de altíssimo custo violaria essa função em prejuízo dos demais beneficiários. Quando bem articulada, a tese propõe releitura da relação consumerista à luz do princípio da solidariedade securitária.
A tese é juridicamente sofisticada, e em outros ramos do Direito Securitário (resseguro, seguros patrimoniais de massa, previdência complementar) tem aceitação. Em oncologia, contudo, não prevalece — e os parágrafos seguintes reconstroem cada um dos instrumentos jurídicos que a derrubam.
Súmula 469 do STJ — Código de Defesa do Consumidor aplicável aos contratos de plano de saúde
O primeiro pilar da defesa que prevalece é a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, com a redação fixada em sua versão atualizada pela Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A consequência dessa qualificação é estrutural — não se trata de aplicar pontualmente um ou outro dispositivo do CDC, mas de submeter integralmente a relação entre operadora e beneficiário ao regime consumerista, com toda a carga de proteção que esse regime implica.
O efeito prático é decisivo para a refutação da tese econômica. Quando a operadora invoca alteração da base contratual, custo desproporcional ou mutualismo, ela está, em rigor técnico, propondo uma cláusula limitativa de cobertura que não estava expressa no contrato original — porque o contrato cobre câncer (CID C00–C97) sem ressalva quanto ao custo do tratamento dessa doença. Essa cláusula limitativa implícita, ao colocar o consumidor em desvantagem exagerada e em colidência com a expectativa legítima criada pelo próprio contrato, é nula de pleno direito por força do art. 51, IV, do CDC. A cobertura contratual de uma doença abrange o tratamento dessa doença na forma indicada pelo médico assistente, sem que seja lícito à operadora introduzir, ex post, parâmetros econômicos restritivos.
O TJSP aplica essa moldura com regularidade. A Apelação Cível 1188574-44.2024.8.26.0100, julgada pela 8ª Câmara de Direito Privado em 10 de dezembro de 2025, sob a relatoria do Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, em ação contra a Notre Dame Intermédica Saúde S/A, é leading case quase exato para o tema. A operadora transferiu o custo do tratamento oncológico ao hospital por meio de “termo de responsabilidade”, e o hospital cobrou a paciente, que teve seu nome negativado. O tribunal, reformando esse arranjo, fixou que (i) a transferência do custo ao consumidor é abusiva à luz do CDC, art. 51, IV; (ii) o termo de responsabilidade firmado no hospital constitui cláusula abusiva nula de pleno direito; (iii) a negativação derivada da cobrança ilegítima gera dano moral in re ipsa; e — ponto central para o presente texto — (iv) os argumentos de mutualismo e sustentabilidade da operadora foram expressamente rejeitados como inaplicáveis ao caso concreto. A relatoria foi categórica ao afirmar que não é razoável exigir de paciente oncológica em urgência terapêutica que suporte o risco da demora administrativa do plano, e que a tese securitária não pode ser invocada para legitimar o repasse do custo ao beneficiário. O dano moral foi mantido em R$ 15.000,00.
O valor desse precedente é estrutural: o tribunal não apenas rejeitou o argumento, mas explicitou que a tese do mutualismo é juridicamente inadequada quando há risco à vida do paciente oncológico. Essa rara enfrentamento expresso, na ementa, do argumento securitário é fundamento determinante quando a operadora, em peças subsequentes, tenta reciclar a mesma defesa.
Lei 9.656/1998 e o regime de cobertura mínima obrigatória
O segundo instrumento decisivo é a Lei dos Planos de Saúde — Lei 9.656/1998 —, com especial relevância para os arts. 10, 12 e 35-C. A leitura conjunta desses dispositivos institui um regime de cobertura mínima obrigatória que se sobrepõe à autonomia privada das partes contratantes e que, em oncologia, é praticamente irredutível por argumentação econômica.
O art. 10 estabelece que o plano-referência cobre todas as doenças listadas na CID-10. Câncer (CID C00 a C97) está integralmente coberto. O contrato não pode excluir tratamento de doença coberta — a cobertura da doença abrange o tratamento dela na forma prescrita pelo médico assistente. O art. 12 regulamenta as coberturas mínimas por segmentação (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico, referência), em todos os casos contemplando o tratamento oncológico. O art. 35-C, acrescido em 2001, dispõe sobre cobertura obrigatória para emergência e urgência, com aplicação direta às urgências oncológicas (síndrome de compressão medular, síndrome de lise tumoral, neutropenia febril, hipercalcemia maligna, dor oncológica refratária).
Sobre esse regime legal, opera o princípio da boa-fé objetiva contratual e a função social do contrato. O CC, art. 421-A (acrescido pela Lei da Liberdade Econômica), preserva a autonomia privada — mas o art. 422 (boa-fé) e o art. 421 (função social) operam como limitadores. Quando aplicados a contrato de adesão regido pelo CDC e pela Lei 9.656/98, o resultado é que a operadora não pode, após a contratação, invocar argumentação econômica para reduzir o conteúdo da cobertura prometida. A função social do contrato de plano de saúde, em sentido constitucionalmente adequado, é a tutela da saúde do beneficiário — não a preservação da margem operacional da operadora. A inversão proposta pela tese securitária é juridicamente insustentável quando confrontada com a Constituição (art. 196 sobre direito à saúde, art. 199 sobre saúde suplementar) e com a finalidade do diploma legal.
Ao ler a Lei 9.656/98 nessa chave — direito mínimo, cogência, proteção do beneficiário —, fica claro por que o argumento de “alteração da base contratual” não opera em oncologia. A base contratual é a cobertura de câncer prevista no rol de doenças do art. 10. O conteúdo dessa cobertura é definido pela medicina, não pelo cálculo atuarial da operadora. A operadora aceita esse risco quando comercializa o produto; não pode, em momento posterior, invocar surpresa econômica para reduzi-lo.
REsp 1.769.557/CE — operadora não pode interferir em escolha terapêutica
O terceiro pilar é o REsp 1.769.557/CE, sob a relatoria da Min. Nancy Andrighi, julgado pela 3ª Turma do STJ. Esse precedente fixou a tese, hoje pacificada, de que a operadora não tem competência técnica nem legitimidade jurídica para interferir na escolha terapêutica do médico assistente. A definição da terapia adequada é prerrogativa exclusiva do oncologista que acompanha o paciente, com base em diagnóstico, estadiamento, perfil molecular do tumor e diretrizes clínicas internacionais aplicáveis (NCCN, ESMO, ASCO).
A consequência prática para a tese econômica é estrutural: se a operadora não pode interferir na escolha do tratamento, ela tampouco pode condicionar a cobertura à “alternativa terapêutica menos onerosa” quando essa alternativa não foi indicada pelo médico assistente. O argumento de custo desproporcional, em sua versão mais sofisticada, frequentemente vem acompanhado da alegação de existência de tratamento alternativo igualmente eficaz e mais barato. Essa modalidade de defesa só é admissível em hipóteses muito restritas — e o STJ, no REsp 1.928.493/MG, sob a relatoria do Min. Humberto Martins, julgado pela 3ª Turma em 20 de outubro de 2025, fixou um teste de dois fatores cumulativos: a alternativa terapêutica precisa ser (a) igualmente eficaz (não apenas similar) e (b) menos onerosa. Ausente qualquer dos dois fatores, a negativa não se sustenta. Custo isolado, sem alternativa equivalente em eficácia, não justifica negativa.
O REsp 1.928.493/MG merece atenção institucional. Trata-se de caso de paciente com neoplasia maligna do reto que pleiteou Xeloda (capecitabina) e teve a improcedência mantida porque a perícia documentou (i) ausência do medicamento nas diretrizes específicas da ANS para o caso concreto e (ii) existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e menos onerosa. O STJ não conheceu o recurso especial pela aplicação das Súmulas 5 e 7 (impossibilidade de reexame contratual e probatório), mas fixou a moldura: o argumento de custo só prevalece quando cumulado com alternativa igualmente eficaz. Em todos os demais cenários — que correspondem à imensa maioria dos casos oncológicos —, o argumento de custo isolado é juridicamente inoperante.
A complementaridade desses dois precedentes é robusta. O REsp 1.769.557/CE blinda a escolha terapêutica do médico assistente; o REsp 1.928.493/MG estabelece o único cenário (raro) em que custo é fator legítimo. Fora dessa hipótese cumulativa, a operadora não pode invocar economia para negar tratamento prescrito.
Tema 990 STJ e Lei 14.454/2022 — o carve-out oncológico afasta o argumento econômico
O quarto pilar — talvez o mais decisivo — é o conjunto formado pelo Tema 990 do STJ (REsp 1.733.013/PR, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, 2022) e pela Lei 14.454/2022. Esses dois marcos, lidos em conjunto, criam um regime específico para a oncologia que neutraliza simultaneamente os argumentos “fora do rol” e “custo desproporcional” para tratamentos com registro Anvisa válido. Para aprofundar a leitura específica sobre cada um desses marcos, recomenda-se as leituras paralelas do post sobre Tema 990 do STJ — medicamento oncológico fora do rol e do post sobre Lei 14.454/2022 — o rol da ANS é exemplificativo.
O Tema 990 do STJ fixou que, em oncologia, a discussão sobre taxatividade ou exemplificatividade do rol da ANS é juridicamente irrelevante. Quando há prescrição médica fundamentada para tratamento oncológico de medicamento com registro Anvisa, a cobertura é obrigatória — e o debate clássico sobre rol não se aplica. A Lei 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98 e tornou expressamente exemplificativo o rol da ANS, com cobertura obrigatória de tratamentos não listados quando há comprovação de eficácia, registro válido ou recomendação por entes qualificados.
A consequência para a tese econômica é decisiva. Quando a operadora invoca custo desproporcional em oncologia, ela está, em rigor, propondo uma exceção à cobertura mínima obrigatória do art. 10 da Lei 9.656/98 — exceção que o Tema 990 do STJ e a Lei 14.454/2022 sistematicamente recusam quando o medicamento tem registro Anvisa e prescrição fundamentada. O custo do tratamento, por mais elevado que seja, não opera como fundamento autônomo de exclusão.
O STJ aplica essa moldura com regularidade. No AREsp 3.065.930/MG, sob a relatoria do Min. Raul Araújo, julgado pela 4ª Turma em 9 de fevereiro de 2026, em ação envolvendo paciente com câncer e medicamento prescrito pelo oncologista, o tribunal manteve a condenação da operadora em dano moral de R$ 10.000,00 e fixou que, em tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória independentemente do rol da ANS — Tema 990 do STJ. A recusa injustificada gera dano moral porque agrava a aflição psicológica do paciente que já enfrenta o tratamento de uma doença grave. O tribunal aplicou a Súmula 83 do STJ (acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência dominante) e validou o quantum de R$ 10.000,00 como dentro do parâmetro de razoabilidade.
O ponto de irrupção desse precedente é a explicitação de que, para câncer, o argumento de custo via exclusão do rol é sistematicamente inoperante. A operadora não pode invocar o rol da ANS para negar tratamento oncológico prescrito — e, por extensão, tampouco pode invocar o custo desse tratamento como fundamento autônomo. O Tema 990 remove o debate antes mesmo de a discussão econômica se instalar.
Súmula 102 do TJSP — fundamento adicional contra a recusa econômica
O quinto pilar é a Súmula 102 do TJSP, com redação consolidada: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” Essa súmula, aprovada pelo Órgão Especial do TJSP, opera no plano estadual com a mesma firmeza que o Tema 990 opera no plano federal — e cobre, em sua latitude, três argumentos que historicamente compunham a defesa das operadoras: experimental, off-label e fora do rol.
A aplicação da Súmula 102 ao argumento de custo desproporcional é direta. Quando a operadora afirma que o tratamento “não está no rol” para justificar a recusa econômica, a súmula encerra o debate. Quando alega “natureza experimental” para negar terapia inovadora cuja inovação é justamente o que justifica seu custo elevado, a súmula encerra o debate. Quando recusa tratamento off-label fundamentado em literatura indexada e bula internacional para evitar o desembolso, a súmula encerra o debate. O argumento econômico, na prática, frequentemente se apresenta como roupagem retórica de uma dessas três modalidades — e a súmula opera transversalmente.
O Agravo de Instrumento TJSP 2252952-98.2024.8.26.0000, julgado pela 10ª Câmara de Direito Privado em 20 de setembro de 2024, sob a relatoria da Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, é caso emblemático nesse tema. A paciente, portadora de linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, recebeu prescrição de Yescarta (axicabtageno ciloleucel) — terapia CAR-T com custo entre R$ 1,5 milhão e R$ 2 milhões por aplicação. A operadora resistiu invocando inaplicabilidade da Lei 14.454/22, falta de segurança, existência de tratamento substitutivo e inexistência de urgência. Pleiteou caução. O TJSP manteve a tutela: medicamento com registro Anvisa, indicação em bula para a patologia, parecer favorável do Nat-Jus, Súmula 102 do TJSP. A questão do “desequilíbrio econômico-financeiro do contrato” e a necessidade de caução foram declaradas não cognoscíveis na via do agravo, com remissão ao mérito. O tribunal reconheceu que a discussão econômica é tema de mérito — não fundamento para afastar a tutela de urgência em caso oncológico grave com três tratamentos anteriores fracassados.
O valor desse precedente é institucional: mesmo o medicamento mais caro do mercado oncológico (Yescarta) não justifica negativa em cognição sumária quando há prescrição fundamentada e registro Anvisa. A escala do custo não dispensa a operadora da cobertura.
A Súmula 95 do TJSP (“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”) e a Súmula 96 do TJSP (cobertura de exames e procedimentos correlatos) compõem a moldura — e juntas formam, com a Súmula 102, um tripé que praticamente esgota as defesas econômicas que as operadoras costumam apresentar em oncologia.
Tema 390 do STF — debate acessório e por que não se aplica aos casos oncológicos
É necessário, por completude e por honestidade técnica, abordar um debate acessório que aparece nas peças mais sofisticadas das operadoras: o Tema 390 do Supremo Tribunal Federal, que trata da repercussão geral relativa à aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde celebrados por entidades de autogestão e à modulação de efeitos em decisões sobre saúde suplementar. Em alguns casos, a defesa econômica tenta deslocar o debate para o plano constitucional, invocando o Tema 390 como fundamento para uma releitura mais ampla da relação entre operadora e beneficiário, com ênfase nos princípios de geração, contratualização e mutualismo.
A constatação técnica institucional é que o Tema 390 do STF não se aplica aos casos oncológicos com cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656/98. A razão é dupla. Primeiro, o Tema 390 trata especificamente das relações com entidades de autogestão (excepcionadas pela própria Súmula 469 do STJ), e a maioria absoluta dos contratos de plano de saúde individual e coletivo empresarial não se enquadra nessa categoria. Segundo, mesmo quando aplicável, o Tema 390 não tem o condão de afastar a obrigação de cobertura prevista no art. 10 da Lei 9.656/98 — ele opera no plano da modulação de tutela, não no plano da existência da obrigação substantiva.
Quando a operadora invoca o Tema 390 do STF como fundamento autônomo para a recusa de cobertura oncológica, a defesa que prevalece responde com três pontos articulados: (i) a Súmula 469 do STJ aplica o CDC à relação, salvo autogestão, hipótese a ser comprovada caso a caso; (ii) o Tema 990 do STJ é o precedente vinculante específico para oncologia, e ele rejeita o argumento de custo via exclusão do rol; (iii) a Lei 14.454/2022 é norma legal superveniente que esgotou, no plano legislativo, qualquer leitura restritiva. O Tema 390 do STF, enquanto debate dogmático sobre a natureza dos contratos de saúde suplementar, é fundamentação acessória que não vincula o caso oncológico individual.
Essa observação é estrutural para a redação da peça inicial: quando a defesa da operadora aciona o Tema 390 como argumento autônomo, é prudente já antecipar a resposta na inicial, demonstrando o porquê de o precedente não se aplicar e situando a discussão na moldura específica da oncologia.
Jurisprudência verificada — oito decisões estruturantes (2017-2026)
A revisão de decisões verificadas em pesquisa de jurisprudência conduzida pelo escritório, com foco específico em casos onde a operadora invocou custo desproporcional, mutualismo ou alteração da base contratual, mapeia uma jurisprudência absolutamente uniforme. Vale percorrer cada uma com seus elementos identificadores, porque o que se observa em consultoria é que o paciente frequentemente desconhece o quanto a tese econômica já foi enfrentada e rejeitada pelo Judiciário brasileiro.
TJSP — Apelação Cível 1188574-44.2024.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado, Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, julgada em 10 de dezembro de 2025, contra a Notre Dame Intermédica Saúde S/A. Já comentada como leading case. Tribunal rejeitou expressamente os argumentos de mutualismo e sustentabilidade; transferência de custo ao consumidor declarada abusiva (CDC, art. 51, IV); dano moral mantido em R$ 15.000,00. Decisão enfrenta na ementa, de forma rara, a tese securitária — material referencial para o contencioso oncológico.
STJ — REsp 1.928.493/MG, 3ª Turma, Min. Humberto Martins, julgado em 20 de outubro de 2025. Caso de paciente com neoplasia de reto e medicamento Xeloda (capecitabina). Recurso não conhecido (Súmulas 5 e 7), mas com fixação do teste de dois fatores: o argumento de custo só prevalece quando cumulado com alternativa terapêutica (a) igualmente eficaz e (b) menos onerosa. Custo isolado é juridicamente inoperante.
STJ — AREsp 3.065.930/MG, 4ª Turma, Min. Raul Araújo, julgado em 9 de fevereiro de 2026. Recurso da operadora desprovido. Dano moral de R$ 10.000,00 mantido. Tribunal fixou que, em tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória independentemente do rol da ANS — aplicação direta do Tema 990 do STJ (REsp 1.733.013/PR). A recusa injustificada gera dano moral porque agrava a aflição psicológica do paciente. Súmula 83 do STJ aplicada para inadmitir o recurso.
TJSP — Apelação Cível 1004828-48.2025.8.26.0001, Núcleo de Justiça 4.0, Des. Gustavo Santini Teodoro, julgada em 3 de fevereiro de 2026. Paciente oncológico de 83 anos; radioembolização hepática negada pela operadora. Tribunal manteve obrigação de custeio e dano moral em R$ 10.000,00, fixando que a negativa injustificada de tratamento oncológico urgente extrapola o mero dissabor contratual. Honorários reformados nos termos do CPC, art. 85, § 2º.
TJSP — Agravo de Instrumento 2257655-38.2025.8.26.0000, 8ª Câmara de Direito Privado, Des. Benedito Antonio Okuno, julgado em 18 de dezembro de 2025, contra a Notre Dame Intermédica. Paciente pediátrico oncológico — radioterapia 3D com anestesia bilateral. Operadora recorreu contra bloqueio judicial de valores. Tribunal manteve o bloqueio, fixando que (i) o cumprimento da obrigação não se exaure na emissão de guia; (ii) indicação de prestador alternativo que não garante realização imediata equivale a descumprimento; (iii) o bloqueio de valores não constitui medida desproporcional, mas instrumento processual legítimo (CPC, art. 139, IV). Decisão rejeita a tese de “desproporcionalidade” aplicada ao próprio bloqueio patrimonial.
TJSP — Agravo de Instrumento 2252952-98.2024.8.26.0000, 10ª Câmara de Direito Privado, Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, julgado em 20 de setembro de 2024. Linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B; Yescarta (axicabtageno ciloleucel) — CAR-T. Tutela mantida apesar do custo entre R$ 1,5 milhão e R$ 2 milhões. A questão do “desequilíbrio econômico-financeiro” foi declarada não cognoscível na via de agravo. Demonstra que o medicamento mais caro do mercado oncológico não dispensa a cobertura quando há prescrição fundamentada, registro Anvisa e parecer favorável do Nat-Jus. Astreintes de R$ 3.000 por dia mantidas.
TJSP — Agravo de Instrumento 2232993-78.2023.8.26.0000, 5ª Câmara de Direito Privado, Des. João Batista Vilhena, julgado em 19 de outubro de 2023, contra a Sul América. Tumor mamário de alto risco de recidiva; Abemaciclibe (Verzenios) 150mg. A Sul América alegou existência de tratamentos com menor custo. Tribunal rejeitou com frase-síntese que merece registro: “Fundamental que se busque a melhor eficácia do tratamento em si, não o seu valor.” Liminar mantida.
TJSP — Agravo de Instrumento 2136675-62.2025.8.26.0000, 8ª Câmara de Direito Privado, Des. Silvério da Silva, julgado em 9 de junho de 2025. Caso extremo: paciente veio a óbito durante o processo, aguardando o medicamento. A operadora, no cumprimento de sentença, pleiteou exclusão ou redução da astreinte alegando valor desproporcional. Tribunal manteve a multa: (i) operadora não comprovou sequer o início do procedimento burocrático; (ii) astreinte proporcional ao custo do medicamento; (iii) inaplicável o duty to mitigate the loss contra a paciente. Aplicado o REsp 1.819.069/SC (Min. Villas Bôas Cueva, 3ª Turma): “multa cominatória em valor proporcional à obrigação não pode ser reduzida quando a expressividade resulta da recalcitrância da parte.”
A síntese estatística da pesquisa é eloquente. Das dez decisões selecionadas em busca de jurisprudência específica sobre custo desproporcional em oncologia, oito foram favoráveis ao paciente, integralmente ou em sua maior parte. Das duas com nuances pró-operadora, uma (REsp 1.928.493/MG) fixou o teste de dois fatores cumulativos que limita drasticamente a invocação do argumento — e a outra (REsp 1.954.825 sobre coparticipação ambulatorial em geral) versa sobre matéria distinta da negativa propriamente dita de cobertura. Em casos onde o argumento econômico é central e isolado, a taxa de sucesso da operadora se aproxima de zero.
Como o escritório conduz casos onde a operadora invoca alto custo ou mutualismo
Belisário Maciel Advogados conduz, no contencioso oncológico, uma rotina técnica padronizada para casos em que a operadora apresenta defesa de natureza econômica. A descrição abaixo é institucional, sem promessa de resultado e sem prognóstico individual — cada caso é avaliado nas suas particularidades documentais, contratuais e clínicas.
Etapa 1 — Análise técnica do caso e da carta de negativa. A consulta inicial examina, em primeiro lugar, a carta de negativa propriamente dita — sua linguagem, fundamentos invocados, eventuais cálculos atuariais apresentados. Em paralelo, examina-se o relatório do oncologista, o contrato do plano e o histórico de tratamentos prévios. O escritório verifica se a defesa econômica é (a) isolada, (b) cumulada com argumentos típicos do rol, ou (c) cumulada com alegação de tratamento alternativo equivalente. Cada cenário demanda preparação probatória distinta.
Etapa 2 — Construção da peça inicial com refutação econômica antecipada. A petição mobiliza, de modo articulado, os fundamentos legais (Súmula 469 STJ, art. 51 IV CDC, art. 10 Lei 9.656/98), a jurisprudência sumular (Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP), os precedentes do STJ (Tema 990, REsp 1.769.557/CE, REsp 1.928.493/MG, AREsp 3.065.930/MG) e os precedentes específicos do TJSP (Apelação 1188574-44.2024, AI 2252952-98.2024, AI 2232993-78.2023). A inicial contempla refutação probatória — incluindo, quando relevante, demonstração de ausência de alternativa terapêutica equivalente em eficácia e referência à diretriz internacional aplicável (NCCN, ESMO, ASCO).
Etapa 3 — Tutela de urgência e antecipação de defesas. O pedido detalha o periculum in mora com base no relatório do oncologista (caráter tempo-sensível, risco de progressão tumoral, fechamento de janela terapêutica) e a probabilidade do direito com base na pacificação jurisprudencial. A defesa antecipa, na própria inicial, a futura invocação de “alteração da base contratual” pela operadora, demonstrando que o conteúdo da cobertura é definido pela medicina e pela Lei 9.656/98, não pelo cálculo atuarial unilateral. Quando aplicável, neutraliza preventivamente o argumento do Tema 390 do STF.
Etapa 4 — Acompanhamento, eventual cumprimento de sentença e estabilização do tratamento. Após o deferimento da tutela, o escritório monitora a intimação da operadora e a entrega efetiva da medicação. Em caso de descumprimento, atua com astreintes em curso, pedido de Sisbajud quando indicado e comunicação à ANS via NIP em paralelo. O processo segue para sentença, eventual apelação e recurso especial, mantendo a continuidade do tratamento como prioridade em todas as fases.
Para o paciente que recebeu carta com argumentação econômica, três passos imediatos antes de qualquer ajuizamento: (i) solicitar por escrito a fundamentação técnica completa da operadora — inclusive os cálculos atuariais —, porque a operadora é obrigada a fornecer; (ii) reunir o relatório do oncologista com referência às diretrizes clínicas internacionais aplicáveis e à eventual ausência de alternativa equivalente em eficácia; (iii) procurar advogado especializado em Direito Médico para análise técnica.
Como o Belisário pode ajudar
Belisário Maciel Advogados atua, com foco em Direito Médico e da Saúde, em casos de negativa de cobertura oncológica fundamentada em argumentos econômicos. A análise institucional do caso parte do exame técnico da carta de negativa, do relatório do oncologista assistente e da documentação clínica, com leitura específica dos fundamentos econômicos invocados pela operadora — mutualismo, alteração da base contratual, custo desproporcional, função social do contrato. A defesa que prevalece se constrói a partir da Súmula 469 do STJ, da Lei 9.656/98 lida em sua função protetiva, do REsp 1.769.557/CE, do Tema 990 do STJ, da Lei 14.454/2022 e da Súmula 102 do TJSP, com mobilização da jurisprudência verificada do STJ e do TJSP.
O escritório opera com transparência institucional sobre prazos e expectativas: tutela de urgência tipicamente em 24 a 72 horas úteis quando a documentação é completa, faixa de astreintes diárias entre R$ 2.000 e R$ 10.000 com base nas decisões verificadas, e dano moral em faixa entre R$ 5.000 e R$ 15.000 em casos análogos. A continuidade do tratamento é prioridade institucional, e a indenização por dano moral, quando cabível, é desdobramento — não objetivo central. Para falar com a equipe, basta acessar a página de contato e descrever sucintamente a situação, a operadora envolvida e a documentação disponível.
Perguntas frequentes
O que significa “custo desproporcional” na carta da operadora?
É uma defesa técnica que a operadora apresenta quando o tratamento prescrito tem custo elevado. Tipicamente, a carta invoca quatro pilares conceituais: mutualismo (a despesa recairia sobre os demais beneficiários), alteração da base contratual (o cálculo atuarial original não previa o tratamento), custo desproporcional propriamente dito (o valor é incompatível com a mensalidade) e função social do contrato (a sustentabilidade do mútuo coletivo justificaria a recusa). Apesar da sofisticação retórica, a tese é sistematicamente rejeitada pela jurisprudência em casos oncológicos com tratamento prescrito por oncologista e medicamento com registro Anvisa.
O argumento de mutualismo da operadora se sustenta em oncologia?
Não se sustenta como fundamento autônomo de negativa. A Apelação Cível TJSP 1188574-44.2024.8.26.0100 (Des. Pedro de Alcântara, 8ª Câmara, dez/2025) é leading case que enfrentou expressamente os argumentos de mutualismo e sustentabilidade da operadora e os rejeitou como inaplicáveis em caso oncológico. O tribunal fixou que não é razoável exigir de paciente oncológica em urgência terapêutica que suporte o risco da demora administrativa do plano. A função social do contrato de plano de saúde, em sentido constitucionalmente adequado, é a tutela da saúde do beneficiário — não a preservação da margem operacional da operadora.
Quando o argumento de custo pode legitimamente justificar uma negativa?
Em hipótese muito restrita. O STJ, no REsp 1.928.493/MG (Min. Humberto Martins, 3ª Turma, out/2025), fixou um teste de dois fatores cumulativos: a alternativa terapêutica precisa ser (a) igualmente eficaz e (b) menos onerosa. Ausente qualquer dos dois fatores, a negativa não se sustenta. Custo isolado, sem alternativa equivalente em eficácia, não justifica negativa. Em oncologia, esse cenário cumulativo é raro — a maioria dos tratamentos prescritos por oncologistas se baseia em diretrizes internacionais que não admitem substituição por opção menos onerosa sem perda de eficácia.
O Tema 990 do STJ resolve o argumento de custo em oncologia?
Sim, neutraliza-o substancialmente. O Tema 990 (REsp 1.733.013/PR) fixou que, em tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória independentemente da discussão sobre taxatividade ou exemplificatividade do rol da ANS. Quando há prescrição médica fundamentada e medicamento com registro Anvisa, a operadora não pode invocar o rol — e, por extensão, tampouco pode invocar o custo desse tratamento como fundamento autônomo. O AREsp 3.065.930/MG (Min. Raul Araújo, 4ª Turma, fev/2026) aplica essa moldura com regularidade.
A Súmula 469 do STJ ajuda em casos de negativa por custo?
Sim, é fundamento estrutural. A súmula aplica integralmente o CDC aos contratos de plano de saúde (salvo autogestão). Quando a operadora invoca custo desproporcional, ela está, em rigor técnico, propondo cláusula limitativa de cobertura que não estava expressa no contrato original. Essa cláusula limitativa implícita, ao colocar o consumidor em desvantagem exagerada, é nula de pleno direito por força do art. 51, IV, do CDC. A defesa que prevalece mobiliza esse fundamento como pilar de abertura.
O Yescarta (terapia CAR-T) com custo de R$ 1,5 a 2 milhões está coberto?
Sim. O Agravo de Instrumento TJSP 2252952-98.2024.8.26.0000 (Des. Angela Moreno, 10ª Câmara, set/2024) manteve tutela de urgência para Yescarta (axicabtageno ciloleucel) em paciente com linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B. A questão do “desequilíbrio econômico-financeiro do contrato” foi declarada não cognoscível em via de agravo e remetida ao mérito. Mesmo o medicamento mais caro do mercado oncológico não dispensa a cobertura em cognição sumária quando há prescrição fundamentada, registro Anvisa e parecer favorável do Nat-Jus.
O bloqueio judicial de valores da operadora é desproporcional?
Não é. O Agravo de Instrumento TJSP 2257655-38.2025.8.26.0000 (Des. Benedito Antonio Okuno, 8ª Câmara, dez/2025) fixou que o bloqueio de valores não constitui medida desproporcional, mas instrumento processual legítimo (CPC, art. 139, IV). O tribunal rejeitou expressamente a tese de “desproporcionalidade” mesmo quando aplicada ao próprio bloqueio patrimonial, e o caso pediátrico oncológico agravou a posição da operadora. O bloqueio é proporcional ao interesse tutelado — saúde pediátrica oncológica.
A multa cominatória pode ser reduzida quando o valor acumulado é alto?
Não pode, quando a acumulação resulta da recalcitrância da operadora. O Agravo de Instrumento TJSP 2136675-62.2025.8.26.0000 (Des. Silvério da Silva, 8ª Câmara, jun/2025) aplicou o REsp 1.819.069/SC (Min. Villas Bôas Cueva, 3ª Turma): “multa cominatória em valor proporcional à obrigação não pode ser reduzida quando a expressividade resulta da recalcitrância da parte.” Inaplicável também a tese do duty to mitigate the loss contra paciente oncológico — quem deveria mitigar é a operadora obrigada a fornecer, não o paciente em busca de alternativa.
O que fazer quando a operadora apresenta cálculos atuariais na carta de negativa?
Solicitar, por escrito, a fundamentação técnica completa — a operadora é obrigada a fornecer. Em paralelo, reunir o relatório do oncologista assistente com referência expressa às diretrizes clínicas internacionais aplicáveis (NCCN, ESMO, ASCO) e à eventual ausência de alternativa equivalente em eficácia. A defesa econômica, embora juridicamente sofisticada, é sistematicamente refutável quando a inicial mobiliza Súmula 469 STJ, art. 51 IV CDC, art. 10 Lei 9.656/98, REsp 1.769.557/CE, Tema 990 e Súmula 102 TJSP. Em seguida, procurar advogado especializado em Direito Médico para análise técnica do caso.