Atualização normativa 2025
Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu a ADI 7.265 (Tribunal Pleno, rel. Min. Luís Roberto Barroso) e firmou que o rol da ANS é taxativo mitigado. A cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando presentes, ao mesmo tempo, cinco critérios, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022).
No mesmo alinhamento, o Órgão Especial do TJSP revogou, em 10/09/2025, as Súmulas 100 e 102. A proteção do paciente oncológico permanece, agora ancorada nos cinco critérios da ADI 7.265 e no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Este texto usa essa base atual.
O plano de saúde é obrigado a cobrir a reconstrução mamária? Sim, e por determinação expressa da lei. O art. 10-A da Lei 9.656/98 obriga a operadora a prestar a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, com “todos os meios e técnicas necessárias”, no tratamento da mutilação total ou parcial do órgão. A reconstrução após a mastectomia é reparadora, não estética: é a própria lei que a define assim. O §3º do mesmo artigo acrescenta que a simetrização da mama contralateral e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram essa cirurgia. Havendo indicação médica e negativa por escrito, cabe pedido de tutela de urgência, e a liminar costuma sair em 24 a 72 horas úteis.
Uma paciente termina a mastectomia, atravessa a quimioterapia, chega à consulta em que o cirurgião plástico indica a reconstrução e recebe da operadora uma carta com duas palavras que não deveriam estar ali: cirurgia estética. A carta costuma vir com a citação de uma cláusula contratual de exclusão de procedimentos estéticos, redigida em letra pequena, e com um tom administrativo que sugere que o assunto está encerrado.
Não está. Esse é o ponto central deste texto e o motivo pelo qual a negativa de reconstrução mamária é, entre todas as negativas de plano de saúde, uma das mais frágeis juridicamente. Não se trata de interpretar princípio, discutir rol ou construir tese. A lei brasileira já resolveu a questão, em texto expresso, há mais de vinte anos, e a ampliou duas vezes desde então.
O que vem a seguir é a análise do escritório sobre o alcance dessa cobertura: o que a lei garante, o que a operadora costuma alegar, por que cada alegação cai, quais etapas da reconstrução estão incluídas (inclusive a mama oposta e a aréola), quanto tempo o plano tem para responder e o que fazer quando a resposta é não.
O que é a reconstrução mamária, e por que a lei a define como reparadora
Reconstrução mamária é a cirurgia que restaura a mama removida ou deformada por um tratamento que retirou tecido do órgão, tipicamente a mastectomia (retirada total) ou a quadrantectomia (retirada parcial) indicadas no câncer de mama. Não é um acréscimo ao corpo saudável: é a devolução de algo que o tratamento oncológico precisou tirar. A distinção não é retórica nem sentimental. É jurídica, e está escrita na lei.
O caput do art. 10-A da Lei 9.656/98, na redação vigente, determina que cabe à operadora, por meio de sua rede de unidades conveniadas, “prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão”. Duas expressões desse dispositivo fazem todo o trabalho: o legislador escolheu a palavra reconstrutiva, e não estética; e escreveu todos os meios e técnicas necessárias, o que impede a operadora de autorizar uma etapa e recusar as demais.
Como é feita: prótese, expansor e retalho
Existem três caminhos técnicos, e a escolha é do médico assistente. A reconstrução com prótese (implante) repõe o volume com um implante definitivo. A reconstrução com expansor ocorre em dois tempos: primeiro instala-se um expansor tecidual, que é preenchido gradualmente para ganhar pele, e depois ele é trocado pelo implante definitivo. A reconstrução com retalho usa tecido da própria paciente, retirado do abdome, do dorso ou de outra área, nas técnicas conhecidas pelas siglas TRAM, DIEP e retalho do grande dorsal, entre outras. Há ainda o enxerto de gordura como complemento de refinamento e a chamada oncoplastia, que combina a retirada do tumor com o remodelamento da mama no mesmo ato. Qual técnica cabe em cada caso depende do estadiamento, do volume retirado, do tipo de pele, da radioterapia planejada e da condição clínica da paciente. Nenhum desses fatores é avaliado pela operadora.
Reconstrução é um direito, e não uma obrigação
Vale registrar o outro lado da mesma moeda. A Lei 15.171/2025 deu nova redação ao art. 1º da Lei 9.797/99 para assegurar o direito à cirurgia plástica reconstrutiva “respeitada a autonomia da mulher para, plenamente esclarecida, decidir livremente pela execução do procedimento”. A reconstrução é uma escolha da paciente, informada pelo médico, e não um roteiro obrigatório. Quem decide não reconstruir exerce um direito. Quem decide reconstruir também, e é dessa segunda escolha que a operadora não pode se esquivar.
O plano de saúde é obrigado a cobrir a reconstrução mamária?
Sim. É uma das poucas coberturas em que a lei dispensa qualquer construção interpretativa, porque foi escrita exatamente para isso. A obrigação nasceu com a Lei 10.223, de 15/05/2001, que acrescentou o art. 10-A à Lei dos Planos de Saúde justamente “para dispor sobre a obrigatoriedade de cirurgia plástica reparadora de mama por planos e seguros privados de assistência à saúde nos casos de mutilação decorrente de tratamento de câncer”. Não é interpretação do escritório: é a ementa da própria lei.
Essa obrigação foi ampliada duas vezes. A Lei 13.770, de 19/12/2018, acrescentou os §§ 1º, 2º e 3º ao art. 10-A, tratando do momento da reconstrução e das etapas que a integram. E a Lei 15.171, de 17/07/2025, publicada no Diário Oficial da União em 18/07/2025 e em vigor desde o fim do prazo de 120 dias previsto no seu art. 5º, deu nova redação ao caput e ao §1º. A mudança do caput é relevante: onde antes se lia mutilação “decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer”, hoje se lê mutilação “total ou parcial do órgão”, sem vínculo com a causa. Para a paciente oncológica, as duas redações protegem; a atual protege mais gente.
Quem tem direito à reconstrução mamária pelo plano de saúde
Tem direito a beneficiária que sofreu mutilação total ou parcial da mama e cujo médico assistente indicou a reconstrução. Não existe exigência de tempo mínimo de tratamento, de idade, de tipo de mastectomia nem de técnica específica. O direito acompanha a segmentação hospitalar do plano, que é a que cobre procedimentos cirúrgicos com internação.
Há um cenário adicional, pouco explorado e igualmente coberto: o da mastectomia redutora de risco. Segundo o Parecer Técnico nº 19/2024 da ANS, a mastectomia, por não estar vinculada a uma Diretriz de Utilização e não ter restrição em sua denominação no Rol, “terá cobertura sempre que indicada pelo médico assistente”, o que alcança tanto a mastectomia redutora de risco quanto a da mama oposta em paciente já diagnosticada com câncer em uma das mamas. O mesmo parecer registra a cobertura da reconstrução quando o exame genético indica mutações patogênicas. Onde há mastectomia coberta, há reconstrução coberta.
O contraponto honesto, que também é dever informar: nos planos antigos, contratados até 01/01/1999 e nunca adaptados aos termos do art. 35 da Lei 9.656/98, a cobertura depende de previsão contratual, porque esses contratos não se submetem ao regime da lei. É uma parcela pequena e decrescente do mercado, mas existe, e merece análise específica antes de qualquer expectativa.
Os nomes exatos dos procedimentos no Rol da ANS
Este é o detalhe em que a maior parte das negativas morre, e por isso vale reproduzir com precisão. Os procedimentos de reconstrução mamária constam nominalmente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021, Anexo I), como confirma o Parecer Técnico nº 19/2024 da ANS, publicado em 30/08/2024. São eles:
- Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores
- Reconstrução mamária com retalhos musculares e/ou cutâneos em casos de lesões traumáticas e tumores
- Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia em casos de lesões traumáticas e tumores
- Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores (é a simetrização, e está no Rol)
O parecer da ANS é explícito quanto ao efeito desses nomes: os procedimentos “são modalidades de reconstrução plástica mamária, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores, estão previstos no Rol. Assim, como disposto em suas nomenclaturas, a cobertura dos referidos procedimentos é obrigatória, quando houver solicitação médica e estiverem relacionados a lesões traumáticas e tumores”. Ou seja: quando a operadora alega que a reconstrução está fora do rol, ela está errada quanto ao fato, antes mesmo de estar errada quanto ao direito.
Uma ressalva técnica, para não gerar expectativa indevida: a mastoplastia ou mamoplastia para correção da hipertrofia mamária (gigantismo mamário) não consta do Rol e não tem cobertura obrigatória. É um procedimento distinto, que não se confunde com a simetrização feita após a reconstrução da mama contralateral. Para a moldura geral dos direitos da paciente diante da operadora, o escritório mantém o pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer.
Se o plano negou a reconstrução agora: o que fazer nas primeiras 48 horas
Quem chega a este texto em geral tem uma negativa recente em mãos e uma data de cirurgia em risco. Antes das explicações longas, a sequência acionável:
- Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a recusa em documento (carta, e-mail, protocolo ou print do aplicativo), com a razão e o dispositivo em que se apoia. É peça essencial da ação. Se houver apenas negativa verbal, registre protocolo, data e horário.
- Guarde o relatório do mastologista e do cirurgião plástico. A indicação escrita, com a técnica proposta e a justificativa clínica, é o coração do pedido.
- Reúna a documentação da doença. Laudo da biópsia, anatomia patológica, relatório cirúrgico da mastectomia e exames de acompanhamento.
- Evite pagar do próprio bolso sem orientação. Quando o pagamento é inevitável, guarde todas as notas fiscais: elas viram pedido de reembolso depois.
- Procure um advogado com atuação em Direito Médico. A consulta inicial deve resultar em análise objetiva do caso e estimativa realista de prazo.
Por que agir em dias, e não em meses
Há uma razão clínica e uma razão jurídica. A clínica: quando a reconstrução é imediata, feita no mesmo ato da mastectomia, o adiamento simplesmente elimina a possibilidade. A janela existe uma vez. Na reconstrução tardia, a demora tem outro custo, porque a retração da pele e os efeitos da radioterapia mudam o campo cirúrgico e podem limitar as técnicas disponíveis mais adiante. A jurídica: a tutela de urgência foi desenhada para situações em que a espera pelo julgamento final esvazia o direito, e é exatamente esse o caso.
Uma observação sobre o que se ouve nos atendimentos. Muitas pacientes chegam com a impressão de que a reconstrução é um pedido a mais, um extra depois de tanto que o plano já pagou. A leitura é compreensível e é juridicamente incorreta. A reconstrução não é o epílogo do tratamento: pela redação da lei, ela é o tratamento da mutilação. A negativa raramente é o fim da linha. Na maioria das vezes, ela é a abertura do processo, não o encerramento do direito.
Os argumentos que a operadora usa, e por que cada um cai
A carta de negativa varia pouco. O que costuma estar por trás dela não é convicção jurídica, e sim a conta: a reconstrução envolve equipe cirúrgica, anestesista, internação e, conforme a técnica, prótese ou expansor. É um procedimento caro, e a operadora aposta que uma parcela das pacientes não vai insistir. Não é teoria: é o que se observa na rotina das varas cíveis. Cada um dos argumentos abaixo é enfrentado a seguir.
“É cirurgia estética, e o contrato exclui estética”
É o argumento mais comum e o mais frágil. A cláusula de exclusão de cirurgia estética existe na maioria dos contratos e é, em si, válida: plano de saúde não custeia embelezamento eletivo. O erro está em enquadrar a reconstrução mamária nessa moldura. Quem classificou o procedimento não foi a operadora nem o escritório: foi o legislador, ao escrever, no art. 10-A da Lei 9.656/98, “cirurgia plástica reconstrutiva de mama”, e ao editar a Lei 10.223/2001 com a ementa que fala em “obrigatoriedade de cirurgia plástica reparadora de mama”. A operadora não tem competência para reclassificar em cláusula contratual aquilo que a lei já classificou. Cláusula que contraria norma cogente não produz efeito.
Há também um argumento de sentido comum que os tribunais acolhem com naturalidade: não se restaura uma mama retirada por câncer para melhorar a aparência de um corpo saudável. Restaura-se para tratar a mutilação que o tratamento causou. A finalidade é reparadora, e a finalidade é o que define a natureza do ato.
“A cirurgia na mama saudável não tem cobertura”
A operadora autoriza a reconstrução da mama operada e recusa a cirurgia de simetrização na mama contralateral, sob o argumento de que aquela mama está sadia e nada há para tratar nela. O argumento cai contra o texto expresso do §3º do art. 10-A: os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva. Integram, não acompanham. Não são um segundo procedimento a ser autorizado à parte: são parte do primeiro. E, como visto, a simetrização tem nome próprio no Rol da ANS.
“A prótese, o expansor ou o retalho não estão cobertos”
Algumas negativas são parciais e, por isso, mais difíceis de identificar: autorizam a cirurgia e recusam o material. Sem prótese ou expansor, porém, não há reconstrução com prótese ou expansor. O Rol nomeia o procedimento exatamente assim, “reconstrução da mama com prótese e/ou expansor”, e o caput do art. 10-A obriga a operadora a usar “todos os meios e técnicas necessárias”. Separar o ato do material que o viabiliza é fracionamento artificial de um único tratamento. O mesmo raciocínio alcança o retalho, que tem entrada própria no Rol.
“Reconstruir aréola e mamilo é acabamento estético”
É a versão mais sofisticada do primeiro argumento, e a que mais fere. A operadora aceita repor o volume e recusa a última etapa, a que devolve o desenho da mama. O §3º do art. 10-A resolve em uma linha: a reconstrução do complexo aréolo-mamilar integra a cirurgia plástica reconstrutiva. O termo da lei é esse, aréolo-mamilar, e ele abrange aréola e papila (o mamilo). Não é sobremesa da reconstrução. É a reconstrução.
“Fica para depois” e outras formas de adiar sem negar
Nem toda recusa se apresenta como recusa. Há a autorização que não sai, a auditoria que pede sempre um documento novo, a perícia que não é marcada, a vaga hospitalar que nunca aparece. O efeito é o mesmo, e o direito também: o §1º do art. 10-A garante, em caso de mutilação decorrente de tratamento cirúrgico, a técnica de reconstrução simultânea ou imediata, salvo contraindicação médica, e o §2º garante a cirurgia imediatamente após a paciente alcançar as condições clínicas requeridas, quando a reconstrução imediata não for possível. A contraindicação é médica, não administrativa. Silêncio da operadora dentro do prazo equivale a negativa e abre caminho para a ação.
“A beneficiária ainda está em carência”
Argumento residual, mas aparece, sobretudo em contratos recentes ou em portabilidade malfeita. Quando o quadro é de urgência ou emergência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 garante a cobertura obrigatória, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula de carência que ultrapasse 24 horas nessas situações. Na mesma direção, a Súmula 103 do TJSP: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.” Fora da urgência, a discussão é contratual e exige análise do caso.
Simetrização da mama contralateral e reconstrução da aréola e do mamilo
Estas duas etapas merecem seção própria porque concentram a maior parte das negativas parciais, aquelas em que o plano diz sim e não ao mesmo tempo.
A simetrização: por que operar a mama que não tinha câncer
Reconstruir uma mama isoladamente frequentemente produz assimetria de volume, altura ou formato em relação à outra. A simetrização é a cirurgia que ajusta a mama contralateral para que o conjunto fique equilibrado. Ela não é um capricho: é o que faz a reconstrução cumprir sua finalidade. O §3º do art. 10-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 13.770/2018, diz que ela integra a cirurgia plástica reconstrutiva, e o Rol da ANS traz a “mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores” como procedimento nominado.
O Parecer Técnico nº 19/2024 da ANS é ainda mais direto sobre a mama oposta: “sua cobertura é obrigatória quando o médico assistente indicar a cirurgia da mama oposta para pacientes com diagnóstico de câncer firmado ou lesão traumática em uma mama”. Não há margem interpretativa. Quando a operadora cobre a reconstrução e nega a simetrização, ela contraria simultaneamente a lei, o rol e o entendimento técnico da própria agência que a regula.
O complexo aréolo-mamilar: a etapa final
A reconstrução do complexo aréolo-mamilar é normalmente a última etapa, feita depois que o volume está estabilizado. Recria a aréola e a papila, por técnicas cirúrgicas de retalho local, enxerto ou tatuagem médica de pigmentação, conforme a indicação. Para muitas pacientes, é a etapa que encerra o tratamento também no plano simbólico: a mama volta a parecer uma mama. Juridicamente, é etapa integrante da mesma cirurgia reconstrutiva, por força do §3º do art. 10-A. Negá-la sob o rótulo de estética repete o erro central da negativa principal, agora em escala menor e com o mesmo desfecho jurídico.
Prótese, expansor e retalho: quando o plano autoriza a cirurgia e nega o material
A negativa de material tem uma aparência técnica que costuma intimidar. Vem redigida com siglas, referências a códigos e menções a política de OPME (órteses, próteses e materiais especiais), e sugere que existe uma disputa legítima a ser travada. Existe menos do que parece.
O material aqui não é acessório do procedimento: é o procedimento. O Rol da ANS não lista “reconstrução da mama” e, à parte, uma prótese opcional. Lista “reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores”, em um único nome. Do mesmo modo, lista “reconstrução mamária com retalhos musculares e/ou cutâneos”. A técnica e o meio de execução formam uma unidade, e o caput do art. 10-A impõe à operadora o uso de “todos os meios e técnicas necessárias”. Autorizar o ato e recusar o meio é recusar o ato por outra via.
Quem escolhe o tipo de prótese
Ponto que exige honestidade, porque a resposta não é um cheque em branco. A escolha do material cabe ao médico assistente, com justificativa técnica no caso concreto, e é essa justificativa que sustenta o pedido diante da operadora e, se necessário, do juízo. O que não se sustenta é a operadora substituir a indicação do cirurgião por critério exclusivamente econômico, sem fundamentação clínica equivalente. Quanto mais detalhado o relatório médico quanto ao motivo da escolha, mais sólida a posição da paciente.
Reconstrução imediata ou tardia: quem decide o momento
A reconstrução imediata é feita no mesmo ato cirúrgico da mastectomia: a paciente entra no centro cirúrgico uma vez e sai com o processo iniciado. A tardia ocorre depois, semanas, meses ou anos, em cirurgia própria. As duas são cobertas. O que muda é quem tem a palavra sobre a escolha.
O §1º do art. 10-A da Lei 9.656/98, na redação da Lei 15.171/2025, determina que, em caso de mutilação decorrente de tratamento cirúrgico, “será utilizada, salvo contraindicação médica, a técnica cirúrgica de reconstrução simultânea ou imediata da mama”. A regra, portanto, é a reconstrução imediata; a exceção é a contraindicação, e ela é médica. Não é logística, não é orçamentária, não é de auditoria. Se o mastologista e o cirurgião plástico indicam a reconstrução no mesmo tempo cirúrgico, a operadora não tem base para desmembrar a cirurgia.
E quando não é possível de imediato, o que acontece com frequência legítima, porque a radioterapia planejada, a extensão do tumor ou a condição clínica podem contraindicar? O §2º do art. 10-A cobre o cenário: a paciente será encaminhada para acompanhamento e “terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas”. A reconstrução tardia não é um favor concedido depois. É um direito com data condicionada apenas ao critério clínico.
Uma nota prática sobre radioterapia, porque é a dúvida mais comum nesse ponto: a radioterapia pós-mastectomia influencia o planejamento e o momento da reconstrução, e essa decisão pertence à equipe assistente. Sobre a cobertura da radioterapia em si, o escritório mantém a análise sobre a cobertura da radioterapia pelo plano de saúde.
Via administrativa e via judicial: os prazos que a operadora precisa cumprir
São dois caminhos com regras próprias, e vale separá-los antes de agir.
A via administrativa: recurso interno, NIP na ANS e os prazos da RN 623/2024
A beneficiária pode recorrer internamente à operadora e, em paralelo, registrar uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS, que obriga a operadora a se manifestar em prazo curto e resolve parte das negativas indevidas sem processo. Quanto a prazos, a RN 623/2024 da ANS, vigente desde 01/07/2025, fixa em dez dias úteis o prazo de resposta conclusiva da operadora à solicitação de procedimento de alta complexidade ou de internação eletiva, categoria em que a reconstrução mamária se enquadra. Esse é o prazo para responder. O prazo máximo para a realização do procedimento de alta complexidade permanece de 21 dias úteis. Os dois convivem: um trata da resposta, o outro da execução.
A via judicial: quando ir direto para a liminar
Não é preciso esgotar a via administrativa antes de ir à Justiça. Quando a reconstrução é imediata e a mastectomia já está marcada, a via administrativa raramente resolve a tempo, porque a data da cirurgia não espera o prazo de resposta da operadora. Nesse cenário, o caminho mais seguro é o judicial, com pedido de tutela de urgência, e a NIP tramitando em paralelo como reforço de prova. Na reconstrução tardia, quando não há data crítica no horizonte imediato, há mais espaço para tentar a solução administrativa primeiro, sem que isso signifique aceitar prazo indefinido.
Como sai a liminar, e em que prazo, na prática
Com peça bem montada e documentação completa, a liminar costuma sair em 24 a 72 horas úteis no foro do domicílio da paciente. Há decisões em poucas horas em comarcas onde o juiz despacha à tarde, e há apreciações que levam uma semana em varas saturadas. A faixa típica é essa. Três fatores explicam a diferença, em ordem de peso.
O relatório do mastologista e do cirurgião plástico
É o fator número um. Um relatório completo traz o diagnóstico em CID-10, o histórico do tratamento oncológico, a descrição da mutilação, a indicação da técnica proposta (prótese, expansor ou retalho, com o motivo da escolha), as etapas previstas (incluindo simetrização e complexo aréolo-mamilar, quando indicadas) e, quando for o caso, a declaração expressa de que a reconstrução é imediata e de que o adiamento inviabiliza essa via. Um relatório que explica por que agora é diferente de um relatório que apenas pede. O magistrado lê e o perigo de dano se desenha sozinho.
A documentação da doença e da negativa
Laudo de biópsia e anatomia patológica, relatório da mastectomia, exames de acompanhamento e a negativa da operadora por escrito. Quando a documentação chega parcial, o juiz determina emenda, e a emenda custa dias que a paciente não tem.
A redação da inicial, os requisitos da tutela e o foro
A tutela de urgência exige, cumulativamente, probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300 do CPC). Na reconstrução mamária, a probabilidade é das mais altas do contencioso de planos de saúde, porque a inicial não precisa construir tese: transcreve o art. 10-A e seus parágrafos e os nomes dos procedimentos no Rol. O perigo, quando o relatório é bem feito, é evidente. O CPC ainda oferece a tutela antecipada antecedente (art. 303) e a tutela da evidência (art. 311), conforme a estratégia. Quanto ao foro, a ação pode ser proposta no domicílio da paciente (art. 101, I, do CDC), independentemente da sede da operadora.
Documentos essenciais para a ação (checklist interativo)
Reunir a documentação certa acelera a petição e, com ela, a decisão. O componente abaixo faz duas coisas: indica, em três perguntas, o caminho provável do caso, e traz um checklist dos documentos essenciais para marcar o que já está em mãos. Nada é enviado nem armazenado.
DIAGNÓSTICO ORIENTATIVO
O plano negou a reconstrução mamária? Descubra o caminho
Três perguntas rápidas indicam o direito provável e o próximo passo. Nada é enviado nem armazenado.
Checklist de documentos para o pedido de liminar
Reunir esses itens acelera a petição. Marque o que já tiver em mãos.
Conteúdo meramente informativo, sem coleta de dados: nada digitado ou marcado é enviado ou armazenado. Não substitui a análise de um advogado sobre o caso concreto. Responsável técnico: Dr. Luiggi Maciel, OAB/SP 513.090 — Belisário Maciel Advogados.
Como obter a negativa por escrito quando a operadora se recusa
Às vezes a operadora nega por telefone e evita registrar a recusa, ou simplesmente deixa a solicitação em análise indefinida. Nesse cenário, a beneficiária deve anotar número de protocolo e data de cada contato, solicitar a negativa por escrito por e-mail (o que fixa prova do pedido) e, se o silêncio persistir, registrar a NIP na ANS. O silêncio dentro do prazo equivale a recusa e também abre caminho para a ação.
Quanto custa a reconstrução mamária no particular (e por que o plano deve pagar)
Não existe tabela oficial de preço ao consumidor para a reconstrução mamária, e o escritório não publica estimativa que não tenha conferido em fonte verificável. O que se pode dizer com segurança é a composição da conta: equipe cirúrgica (mastologista e cirurgião plástico), anestesista, hospital e internação e, conforme a técnica, prótese ou expansor. Somado, é um valor inacessível para a maior parte das pacientes, sobretudo depois de um ano de tratamento oncológico. Por isso a cobertura pelo plano não é conveniência: é o que viabiliza a conclusão do tratamento. Quem precisar de um número deve pedir orçamento formal ao serviço que fará a cirurgia, item a item.
O ponto jurídico é independente do valor. Havendo mutilação da mama e indicação médica, quem paga é o plano, por determinação do art. 10-A. O custo alto explica por que a negativa é tão danosa, e por que a tutela de urgência é o instrumento adequado: sem ela, a paciente ou paga o que não deve ou não opera.
Reembolso do que já foi pago do próprio bolso
Algumas pacientes pagam a cirurgia particular para não perder a data da mastectomia ou para não adiar mais uma vez. Esse dinheiro pode ser recuperado. O pedido de ressarcimento dos valores desembolsados é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear as etapas que faltam, como a simetrização ou a reconstrução do complexo aréolo-mamilar. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de pagamento do procedimento, da equipe, do hospital e do material. Sobre os valores a restituir incidem correção monetária e juros, a contar do desembolso, já que o gasto decorreu da recusa indevida da operadora.
O que diz a jurisprudência sobre a negativa de reconstrução mamária
Aqui cabe uma explicação de método, porque ela é parte da qualidade da informação. O escritório só cita decisão que leu na íntegra na base oficial do tribunal, com número, relatoria, órgão julgador e data conferidos. Para este tema, nesta rodada de pesquisa, a consulta de jurisprudência do TJSP e a base do STJ não puderam ser lidas diretamente. Nenhum acórdão específico, portanto, é reproduzido neste texto. Reproduzir ementa colhida em agregador, sem abrir o inteiro teor, é prática que já produziu número de processo errado em muita publicação jurídica, e não é o padrão da casa.
O que se pode afirmar com segurança, em tese geral: a jurisprudência consolidada da Quarta Turma do STJ, em matéria de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, é firme no sentido de que é abusiva a recusa de procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. E a leitura de que a reconstrução mamária após mastectomia por câncer tem natureza reparadora, e não estética, hoje decorre do próprio texto do art. 10-A da Lei 9.656/98, o que reduz a importância prática de precedente na hipótese.
Este é, aliás, o traço distintivo do tema. Em quase todo o contencioso de planos de saúde, o esforço é convencer o juízo de que a negativa contraria uma tese. Aqui, o esforço é apenas mostrar que ela contraria uma frase escrita na lei. Registre-se, para transparência, que não existe súmula do TJSP sobre reconstrução mamária, prótese ou órtese, e que as Súmulas 100 e 102 do mesmo tribunal foram revogadas em 10/09/2025. Quem cita súmula paulista para sustentar a reconstrução está, quase sempre, emprestando enunciado de outro tema.
A base legal que sustenta o direito à reconstrução mamária
Citar os instrumentos na ordem certa não é exibicionismo. É o que faz a tutela de urgência sair em 24, 48 ou 72 horas em vez de levar semanas. Os pilares, nesta matéria, são estes.
Lei 9.656/98, art. 10-A. É a norma central. O caput obriga a operadora a prestar a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, com todos os meios e técnicas necessárias, no tratamento da mutilação total ou parcial do órgão. O §1º garante a técnica de reconstrução simultânea ou imediata, salvo contraindicação médica. O §2º garante a cirurgia assim que a paciente alcançar as condições clínicas, quando a imediata não for possível. O §3º inclui, na mesma cirurgia, a simetrização da mama contralateral e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar. O artigo foi criado pela Lei 10.223/2001; os parágrafos vieram com a Lei 13.770/2018; o caput e o §1º ganharam nova redação com a Lei 15.171/2025.
Rol da ANS (RN 465/2021) e Parecer Técnico nº 19/2024. Os quatro procedimentos de reconstrução, incluída a simetrização, constam nominalmente do rol, e o parecer da agência afirma que a cobertura é obrigatória quando houver solicitação médica relacionada a lesões traumáticas e tumores. É o fecho técnico do argumento legal.
Lei 9.797/99, com as alterações das Leis 12.802/2013, 13.770/2018 e 15.171/2025. É a lei do SUS, mas serve à interpretação do sistema como um todo: o legislador tratou a reconstrução como direito em ambas as redes, com as mesmas etapas e o mesmo critério de momento. A simetria entre as duas leis reforça que o instituto é único.
CDC, art. 51, IV. Cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito. A cláusula de exclusão de cirurgia estética, aplicada à reconstrução mamária, é o exemplo clássico: esvazia a finalidade do contrato em relação à cobertura que a lei impôs. Somam-se o art. 6º, III (dever de informação) e o art. 101, I (foro do domicílio do consumidor).
CPC, art. 300. A tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano. É o instrumento que garante a cirurgia antes do julgamento do mérito.
ADI 7.265/STF e §13 do art. 10 da Lei 9.656/98: a camada de reserva. Vale explicar por que esta figura aparece aqui e por que, ao mesmo tempo, ela é secundária neste tema. O rol da ANS é taxativo mitigado desde a ADI 7.265, e a cobertura fora do rol depende dos cinco critérios cumulativos acima, com base no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022. Esse teste é o que decide os casos de medicamento ou técnica não listada. Na reconstrução mamária, ele quase nunca é necessário, porque os procedimentos estão no rol e a obrigação está na lei. A camada existe como reserva, para o caso de a operadora inventar uma discussão de listagem sobre alguma etapa específica.
Como cada tipo de plano costuma negar
Nos planos individuais, coletivos empresariais e por adesão, os direitos são equivalentes: todos se submetem às mesmas regras da Lei 9.656/98 e do CDC, e a jurisprudência não distingue a modalidade para fins de cobertura. Ser empresarial não é argumento de exclusão. Nos planos administrados por entidades de autogestão, há uma diferença técnica: a Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do CDC. Isso não salva a negativa, porque a obrigação de prestar a cirurgia reconstrutiva de mama decorre diretamente do art. 10-A da Lei 9.656/98, e não do CDC. Muda a base argumentativa, não o resultado. Em qualquer modalidade, o escritório mantém a orientação de linguagem factual: descreve-se o padrão jurídico da negativa, não se difama operadora nem se inventa estatística por marca.
Para a moldura geral em que esses fundamentos se inserem, vale consultar o pilar sobre planos de saúde para pacientes com câncer e o hub de direitos do paciente oncológico.
Depois da liminar: descumprimento, danos morais e honorários
Liminar deferida não é cirurgia marcada. Ocorre de a operadora receber a intimação e deixar a autorização em aberto, apostando no desgaste. Quando isso acontece, há caminhos, e eles funcionam.
Astreintes e bloqueio de valores (Sisbajud)
A multa diária já vem fixada na decisão que concede a tutela e corre até o cumprimento, em valor arbitrado conforme o caso. Quando a multa é insuficiente, ou quando a operadora retarda para forçar a desistência, é possível requerer o bloqueio online de valores via Sisbajud, para custear diretamente a cirurgia no serviço indicado. Plano nenhum quer ver a conta bloqueada, e o bloqueio costuma curar a desobediência com rapidez.
Conversão em perdas e danos e representação aos órgãos de fiscalização
Em situações extremas, quando o cumprimento específico se torna impossível, a obrigação de fazer pode ser convertida em indenização. É um caminho amargo e existe. Em paralelo, o descumprimento reiterado de decisão judicial pode ser reportado ao Ministério Público (Promotoria do Consumidor) e à ANS, via NIP. É reforço, não substituto, do cumprimento judicial.
Danos morais: o que esperar, sem promessa
É tema que costuma frustrar, então cabe tratamento direto. A negativa indevida de reconstrução mamária pode configurar dano moral autônomo, mas não é automático. Exige, em regra, demonstração concreta do prejuízo específico decorrente da recusa, como a perda da janela da reconstrução imediata, o adiamento prolongado ou a submissão a cirurgia adicional que poderia ter sido evitada. Mero descumprimento contratual, sem esse desdobramento, tende a ser tratado como aborrecimento. A orientação da banca a quem pergunta é sempre a mesma: o foco da ação é a cirurgia. O dano moral, quando cabe, é desdobramento.
Custos, honorários e gratuidade de justiça
Os honorários sucumbenciais são fixados pelo juiz e, em regra, pagos por quem perde: quando a paciente vence, é a operadora quem os paga. Isso não significa custo zero, porque o contrato com o advogado define os honorários contratuais, que nesses casos costumam seguir modelo vinculado ao êxito. Esse esclarecimento, por escrito e assinado, é direito de quem contrata e deve ser tratado na consulta inicial. Quando a beneficiária não pode arcar com custas sem prejuízo do próprio sustento, cabe pedido de gratuidade de justiça. E, como a ação corre no foro do domicílio da paciente, um advogado com atuação nacional pode conduzir o caso em qualquer comarca.
Reconstrução mamária pelo SUS e pelo plano de saúde: as duas leis
Uma coincidência que ajuda a entender o tema: o direito à reconstrução foi garantido primeiro no SUS e depois nos planos. A Lei 9.797, de 06/05/1999, dispôs sobre "a obrigatoriedade da cirurgia plástica reparadora da mama pela rede de unidades integrantes do Sistema Único de Saúde", e só em 2001, com a Lei 10.223, a mesma obrigação alcançou as operadoras privadas. Desde então, as duas leis caminham juntas: a Lei 13.770/2018 alterou ambas para incluir a simetrização e o complexo aréolo-mamilar, e a Lei 15.171/2025 também alterou as duas.
No SUS, o art. 1º da Lei 9.797/99, na redação da Lei 15.171/2025, assegura a reconstrução às mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial da mama, "independentemente da causa", respeitada a autonomia da mulher para decidir livremente, plenamente esclarecida. O art. 2º atribui à rede pública ou conveniada a prestação do serviço com todos os meios e técnicas necessárias, e o §1º, incluído pela Lei 12.802/2013, determina que, "quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico". Há ainda uma garantia introduzida em 2025 e ainda pouco conhecida: o §6º do art. 2º assegura, desde o diagnóstico, o acompanhamento psicológico e multidisciplinar especializado das mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial da mama decorrente de técnica cirúrgica para o tratamento de qualquer doença.
A diferença prática entre os dois caminhos não está no direito, e sim no modo de exigi-lo: no SUS a discussão envolve rede habilitada e fila; no plano, a discussão é contratual e regulatória, com a via da tutela de urgência descrita neste texto. Quem tem plano e recebeu negativa deve, em regra, discutir a cobertura contratual. Sobre a escolha entre as duas redes no tratamento oncológico, o escritório mantém a análise sobre tratamento oncológico pelo SUS ou pelo plano de saúde.
Perguntas frequentes na prática contenciosa
O plano de saúde é obrigado a cobrir a reconstrução mamária?
Sim. O art. 10-A da Lei 9.656/98 obriga a operadora a prestar a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, com todos os meios e técnicas necessárias, no tratamento da mutilação total ou parcial do órgão. Os procedimentos de reconstrução também constam nominalmente do Rol da ANS. Havendo indicação médica e negativa por escrito, cabe pedido de tutela de urgência.
A reconstrução mamária é considerada cirurgia estética?
Não. A própria lei a classifica como cirurgia plástica reconstrutiva, ou reparadora: é assim que estão redigidos o art. 10-A da Lei 9.656/98 e a ementa da Lei 10.223/2001, que o criou. A cláusula contratual de exclusão de cirurgia estética não alcança a reconstrução após mastectomia, porque a finalidade do ato é tratar a mutilação causada pelo tratamento, e não embelezar.
O que é reconstrução mamária?
É a cirurgia que restaura a mama removida ou deformada por um tratamento que retirou tecido do órgão, tipicamente a mastectomia ou a quadrantectomia indicadas no câncer de mama. Pode ser feita com prótese, com expansor tecidual seguido de implante definitivo, ou com retalho de tecido da própria paciente. A escolha da técnica é do médico assistente.
Quem tem direito à reconstrução mamária pelo plano de saúde?
A beneficiária que sofreu mutilação total ou parcial da mama e cujo médico assistente indicou a reconstrução. Não há exigência de idade, de tipo de mastectomia nem de técnica. O Parecer Técnico 19/2024 da ANS registra que a mastectomia tem cobertura sempre que indicada pelo médico assistente, o que inclui a redutora de risco, e que a reconstrução também é coberta quando o exame genético indica mutações patogênicas. Nos planos antigos contratados até 01/01/1999 e nunca adaptados, a cobertura depende de previsão contratual.
O plano cobre a cirurgia na mama saudável (simetrização)?
Sim. O § 3º do art. 10-A da Lei 9.656/98 é expresso: a simetrização da mama contralateral integra a cirurgia plástica reconstrutiva. O Rol da ANS traz o procedimento com nome próprio, "mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores", e o Parecer Técnico 19/2024 afirma que a cobertura é obrigatória quando o médico assistente indicar a cirurgia da mama oposta em paciente com diagnóstico de câncer firmado em uma das mamas.
O plano cobre a reconstrução da aréola e do mamilo?
Sim. O § 3º do art. 10-A da Lei 9.656/98 diz que a reconstrução do complexo aréolo-mamilar integra a cirurgia plástica reconstrutiva. Não é etapa autônoma nem acabamento estético: é parte da mesma cirurgia coberta, e costuma ser a etapa final, realizada depois que o volume da mama está estabilizado.
O plano autorizou a cirurgia, mas negou a prótese ou o expansor. Isso é válido?
Não. O Rol da ANS nomeia o procedimento como "reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores": o material integra o ato cirúrgico coberto. Além disso, o caput do art. 10-A obriga a operadora a utilizar todos os meios e técnicas necessárias. Autorizar a cirurgia e recusar o material que a viabiliza é fracionar artificialmente um único tratamento.
Tenho direito de reconstruir na mesma cirurgia da mastectomia?
Em regra, sim. O § 1º do art. 10-A da Lei 9.656/98 determina que, em caso de mutilação decorrente de tratamento cirúrgico, será utilizada, salvo contraindicação médica, a técnica cirúrgica de reconstrução simultânea ou imediata da mama. A exceção é a contraindicação médica, avaliada pelo médico assistente. Critério administrativo ou econômico da operadora não é contraindicação.
E se não for possível reconstruir de imediato?
O § 2º do art. 10-A garante que, em caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas. A reconstrução tardia é igualmente coberta, e a data depende de critério clínico, não de disponibilidade administrativa do plano.
Quanto tempo o plano tem para responder e para realizar a cirurgia?
Pela RN 623/2024 da ANS, vigente desde 01/07/2025, a operadora tem até dez dias úteis para dar resposta conclusiva à solicitação de procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, categoria em que a reconstrução mamária se enquadra. O prazo máximo para a realização do procedimento de alta complexidade permanece de 21 dias úteis. O silêncio dentro do prazo equivale a negativa e abre caminho para a ação judicial.
Quanto custa a reconstrução mamária no particular?
Não existe tabela oficial de preço ao consumidor, e o escritório não divulga estimativa sem fonte verificável. A conta reúne equipe cirúrgica, anestesista, hospital e internação e, conforme a técnica, prótese ou expansor. Para um número real, o caminho é pedir orçamento formal e detalhado ao serviço que fará a cirurgia. Juridicamente, o valor é indiferente: havendo indicação médica, quem paga é o plano.
Já paguei a reconstrução do próprio bolso. Consigo reembolso?
Sim. O pedido de ressarcimento dos valores desembolsados é cumulável, na mesma ação, com a obrigação de o plano custear as etapas que faltam, como a simetrização ou a reconstrução do complexo aréolo-mamilar. O que sustenta o reembolso são as notas fiscais e os comprovantes de pagamento do procedimento, da equipe, do hospital e do material. Sobre os valores incidem correção monetária e juros a contar do desembolso.
Reconstrução mamária pelo SUS é diferente da cobertura pelo plano?
O direito é o mesmo; muda a base normativa e o modo de exigir. No SUS, a garantia vem da Lei 9.797/99, cujo art. 1º, na redação da Lei 15.171/2025, assegura a reconstrução às mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial da mama, independentemente da causa. No plano de saúde, a base é o art. 10-A da Lei 9.656/98. As duas leis foram alteradas em conjunto pela Lei 13.770/2018 e pela Lei 15.171/2025, e ambas preveem simetrização, complexo aréolo-mamilar e reconstrução no mesmo tempo cirúrgico quando houver condições técnicas.
Plano empresarial ou em autogestão: os direitos são os mesmos?
Nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, os direitos são equivalentes, sob as mesmas regras do CDC e da Lei 9.656/98. Na autogestão, a Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do CDC, mas a obrigação de prestar a cirurgia reconstrutiva de mama persiste, porque decorre diretamente do art. 10-A da Lei 9.656/98. Muda a base argumentativa, não o resultado.
Próximos passos práticos, em sequência
- Solicite a negativa por escrito, com a razão e a cláusula invocada. A operadora é obrigada a fornecer.
- Peça ao mastologista e ao cirurgião plástico um relatório completo: CID, descrição da mutilação, técnica indicada, etapas previstas (incluindo simetrização e complexo aréolo-mamilar) e, se for o caso, a justificativa da reconstrução imediata.
- Reúna laudo de biópsia, anatomia patológica, relatório da mastectomia e exames de acompanhamento.
- Guarde as notas fiscais do que já pagou do próprio bolso, incluindo material e honorários da equipe, para o pedido de reembolso.
- Registre a NIP na ANS quando houver tempo hábil, mantendo-a em paralelo como reforço de prova.
- Procure um advogado com atuação em Direito Médico. A consulta deve resultar em análise objetiva e estimativa de prazo.
- Ajuíze a ação com pedido de tutela de urgência, na Vara Cível do domicílio da paciente. Com a liminar deferida, em regra em 24 a 72 horas úteis, a cirurgia é autorizada.
- Se houver descumprimento, acione o advogado para multa, bloqueio via Sisbajud e representação aos órgãos de fiscalização.
Como o escritório pode ajudar
O Belisário Maciel Advogados atua diariamente em ações de cobertura oncológica, incluindo cirurgias reparadoras, reconstrução mamária e suas etapas, materiais cirúrgicos, quimioterapia, terapia-alvo e imunoterapia. Para uma análise direta do caso específico, com estimativa realista de prazo, basta falar com a Belisário Maciel Advogados para análise do caso de negativa de reconstrução mamária. A leitura paralela recomendada é o pilar sobre planos de saúde para pacientes oncológicos e o hub de direitos do paciente oncológico.
Referências oficiais consultadas
- Lei 9.656/98, art. 10-A (caput e §§ 1º a 3º) e art. 35-C; art. 10, §13 (Lei 14.454/2022): planalto.gov.br
- Lei 10.223/2001 (criou o art. 10-A) e Lei 13.770/2018 (simetrização e complexo aréolo-mamilar): camara.leg.br
- Lei 9.797/99 (SUS), com as alterações das Leis 12.802/2013 e 15.171/2025: planalto.gov.br
- Lei 15.171, de 17/07/2025 (DOU de 18/07/2025): camara.leg.br
- ANS — Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, de 30/08/2024 (mama e sistema linfático; mastectomia e mastoplastia): gov.br/ans
- ANS — RN 465/2021 (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), RN 555/2022 (atualização do rol) e RN 623/2024 (prazos): gov.br/ans
- STF — ADI 7.265 (Pleno, 18/09/2025, rel. Min. Barroso): portal.stf.jus.br
- Súmulas 597 e 608 do STJ; Súmula 103 do TJSP. Súmulas 100 e 102 do TJSP revogadas em 10/09/2025: stj.jus.br e tjsp.jus.br
- CDC (arts. 6º III, 51 IV e 101 I) e CPC (arts. 300, 303 e 311): planalto.gov.br