Tema 1.295 STJ: Limitação de Sessões TEA é Abusiva — Belisário

1. O que é o Tema 1.295 do STJ e por que vincula todos os tribunais

O Tema 1.295 é um tema repetitivo do Superior Tribunal de Justiça. No sistema processual brasileiro, quando uma controvérsia se repete em milhares de processos com o mesmo desenho — operadoras de plano de saúde recusando ou limitando sessões de terapia para pacientes com TEA —, o STJ pode afetar a matéria como recurso especial repetitivo (CPC, art. 1.036). A 2ª Seção, formada pelas 3ª e 4ª Turmas, então fixa uma tese única para vincular todos os juízes e tribunais do país.

Dois processos foram afetados em conjunto: o REsp 2.167.050/SP (processo nº 2024/0324861-3) e o REsp 2.153.672/SP. Ambos tramitavam contra grandes operadoras paulistas e questionavam contratos que impunham teto numérico de sessões a crianças com TEA. A relatoria coube ao Ministro Antonio Carlos Ferreira — o mesmo magistrado que, em agosto de 2022, havia firmado o paradigma raiz da matéria no AgInt no REsp 1.941.857/SP.

O efeito vinculante decorre do art. 927, III, do CPC. A partir do julgamento, qualquer juiz, qualquer relator e qualquer câmara cível precisa observar a tese. Decisões em sentido contrário desafiam a estabilidade do sistema e abrem caminho para reclamação ao próprio STJ (art. 988, IV, CPC). Para o paciente com TEA, a defesa da limitação numérica — que ainda figura em contratos e em justificativas administrativas das operadoras — perdeu lastro jurídico.

Belisário Maciel Advogados observa que o Tema 1.295 não é uma vitória jurisprudencial isolada: é a consolidação de um arco de mais de três anos de decisões convergentes, que agora deixaram de ser leituras pontuais para se tornarem regra inarredável. O escritório acompanha a matéria desde a afetação, em 26/11/2024, e estruturou estratégia processual específica para os casos em que as operadoras ainda tentam preservar limites numéricos por meios indiretos — recusa de cobertura, teto financeiro, restrição de rede credenciada ou exigência de reavaliações trimestrais que paralisam o tratamento. Para o panorama mais amplo, recomenda-se a leitura do pilar do escritório sobre plano de saúde e autismo (TEA).

2. A tese fixada e o caso paradigma — REsp 2.167.050/SP

O acórdão do Tema 1.295 foi publicado em 30 de março de 2026, com julgamento por unanimidade em 11 de março. A tese fixada, de redação textual, é a seguinte:

“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA.”

Quatro pontos merecem destaque. Espectro de terapias: a tese cita expressamente psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, mas a fundamentação do relator e dos amici curiae (União/SENACON, ANS, MPSP, Unimed do Brasil, IBDTEA, ANIA/BR, FENASAÚDE, ABRAMGE, COFFITO) deixa claro que outras modalidades alcançadas pela RN 539/2022 — musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, psicopedagogia clínica — seguem a mesma lógica, ainda que possam exigir distinguishing pontual. Limitação quantitativa: a afetação foi delimitada pelo próprio relator — a tese trata exclusivamente da limitação numérica, sem decidir se a operadora pode escolher método (ABA, Denver, TEACCH) ou profissional, pontos em que a jurisprudência majoritária permanece favorável à prescrição médica soberana. Prescrição médica como fato gerador: a tese pressupõe sessão prescrita por médico assistente, prescrição que não pode ser revisada pela auditoria interna da operadora — a contraprova exigida do plano deve ser técnica equivalente, não simples remissão a contrato ou a DUTs já revogadas. Sujeito tutelado: a tese fala em “paciente com TEA”, sem recorte etário; crianças, adolescentes e adultos estão igualmente abrangidos, o que torna ilícita a tentativa de descontinuar tratamento ao 12º, 18º ou 21º aniversário — conduta que viola simultaneamente o Tema 1.295 e o art. 25 da LBI.

O caso concreto

O REsp 2.167.050/SP teve como recorrente a Notre Dame Intermédica Saúde S.A. e como recorrida uma menor identificada nos autos pelas iniciais “A B do A T”. O contrato firmado pela família continha cláusula que limitava o número anual de sessões de terapia. O TJSP, em segundo grau, afastou a limitação. A operadora interpôs o recurso especial sustentando, em linhas gerais, que a Lei 9.656/98 e o contrato autorizariam o teto numérico desde que respeitada “razoabilidade técnica”. O STJ não conheceu do recurso por unanimidade, fixando a tese em sede de repetitivo.

O relator estruturou a fundamentação em três eixos: o art. 1º, I, da Lei 9.656/98 (com a redação da MP 2.177-44/2001) veda expressamente “qualquer limite financeiro” à cobertura; a Classificação Internacional de Doenças, na CID-11 (6A02.0 a 6A02.Z), inscreve o TEA como condição de saúde, deslocando o argumento de que se trataria de questão pedagógica ou comportamental fora do escopo do plano; e a Edição 259 do Jurisprudência em Teses do STJ (publicada em 26/05/2025) já havia sistematizado, na sua Tese 1, o entendimento aqui consolidado. O voto cita como precedentes formadores o EREsp 1.889.704/SP (Salomão, 2ª Seção, 08/06/2022), o REsp 2.061.703/SP (Nancy Andrighi, 3ª Turma, 08/08/2023) e o paradigma raiz no AgInt no REsp 1.941.857/SP (Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, 29/08/2022). O acórdão menciona ainda a ADI 7.265/STF (Min. Barroso, 18/09/2025), que declarou constitucional a Lei 14.454/2022 — formando, em conjunto, o sistema jurídico que sustenta hoje a tutela do paciente com TEA.

3. Quando a tese se aplica: alcance subjetivo e objetivo

Por se tratar de tese vinculante de natureza exegética, o Tema 1.295 se aplica imediatamente e retroage sobre situações jurídicas em curso, alcançando inclusive contratos celebrados antes do julgamento. A jurisprudência do STJ é firme em reconhecer que a interpretação repetitiva opera efeitos sobre fatos anteriores ao próprio julgamento — especialmente quando a regra de fundo (art. 1º, I, Lei 9.656/98) já vigorava. Isso foi reafirmado, por exemplo, no AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP (Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, 07/10/2024).

3.1. Quem é alcançado

São destinatários da tese todos os pacientes com diagnóstico no espectro do TEA, classificados nos códigos da CID-10 F84 (autismo infantil, Asperger, Rett, transtorno desintegrativo da infância, transtornos globais do desenvolvimento não especificados) ou na CID-11 (6A02.0 a 6A02.Z). A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, equipara, no art. 1º, §2º, a pessoa com TEA à pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais” — gatilho que faz incidir simultaneamente a Lei Brasileira de Inclusão (Lei 13.146/2015), a Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (incorporada ao ordenamento brasileiro com hierarquia de emenda constitucional, pelo Decreto 6.949/2009) e o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069/1990), quando se trata de menor.

3.2. Quais terapias estão protegidas

O acórdão lista expressamente quatro modalidades — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A leitura sistemática com a RN 539/2022 amplia o alcance: a norma obriga a operadora a cobrir “qualquer método ou técnica indicado pelo profissional de saúde habilitado” para CID F84. A sessão de psicoterapia pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), pelo Modelo Denver (ESDM), pelo TEACCH, ou por integração sensorial com Terapia Ocupacional — todas têm a mesma proteção contra limitação numérica. Para terapias complementares (musicoterapia, hidroterapia, equoterapia), a tese principal opera junto com decisões correlatas: a musicoterapia foi reconhecida como cobertura obrigatória no AgInt no AREsp 2.560.764/SP (Villas Bôas Cueva, 16/09/2024); a hidroterapia segue a lógica do REsp 2.043.003/SP; a equoterapia tem disputa ativa em razão do Parecer Técnico ANS 25/2024, mas a 3ª Turma do STJ tem mantido a cobertura quando há prescrição.

3.4. O que o Tema 1.295 não decide

Importante delimitar com honestidade: o Tema 1.295 não exauriu todas as controvérsias da matéria. Quatro pontos seguem exigindo distinguishing caso a caso. O AT em ambiente escolar permanece regido pelo Tema 1.069 do STJ e pelo REsp 2.188.655/RN (Min. Daniela Teixeira, 25/08/2025), com brechas abertas pelo TJSP em dezembro de 2025 quando o profissional executa intervenção clínica — não pedagógica — em contexto escolar. O cancelamento unilateral durante tratamento continua sob a égide do Tema 1.082, abordado pelo escritório em cancelamento do plano durante o tratamento de TEA. O dano moral foi reformulado pelo Tema 1.365 do STJ (Min. Villas Bôas Cueva, 11/03/2026), mas a Min. Nancy Andrighi sustentou em voto a manutenção do dano moral in re ipsa para hipervulneráveis — categoria em que a criança com TEA se enquadra. O CBD de uso domiciliar, por fim, tem distinguishing específico no REsp 2.189.099/SP (Min. Raul Araújo, 16/12/2025). Em todos esses cenários, o ponto central permanece: o Tema 1.295 retirou do debate o principal pretexto histórico das operadoras — o teto numérico contratual.

4. Histórico jurisprudencial: do paradigma raiz ao Tema 1.295

A tese consolidada em março de 2026 não nasceu do nada. É o ponto de chegada de um arco jurisprudencial construído ao longo de dez anos pelo Superior Tribunal de Justiça e pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. O escritório considera estratégico que o leitor compreenda esse percurso, pois os precedentes intermediários continuam úteis para reforçar a fundamentação em ações concretas — sobretudo quando a operadora tenta argumentar que o caso específico não estaria coberto pelo repetitivo.

4.1. O paradigma raiz — AgInt no REsp 1.941.857/SP (2022)

O ponto de inflexão da matéria foi o AgInt no REsp 1.941.857/SP, julgado pela 4ª Turma do STJ em 29/08/2022, sob a relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira. Em agravo interno, a decisão estabeleceu que o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA não admite limitação de sessões — porque o método ABA já está abrangido pelo Rol da ANS e a recusa configura conduta abusiva, geradora de dano moral. O precedente foi citado em dezenas de decisões subsequentes e está expressamente referido na fundamentação do Tema 1.295. O escritório o utiliza em todas as petições iniciais de TEA, em conjunto com a tese vinculante e com a Edição 259 — tripé argumentativo difícil de ser contestado.

4.2. EREsp 1.889.704/SP — a 2ª Seção uniformiza (2022)

Em 08/06/2022, dois meses antes do paradigma raiz da 4ª Turma, a 2ª Seção do STJ julgou os Embargos de Divergência em REsp 1.889.704/SP, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. A decisão pacificou o entendimento entre as 3ª e 4ª Turmas no sentido de que a limitação de sessões para tratamento de TEA é abusiva. Os embargos de divergência, instrumento destinado precisamente a uniformizar entendimentos discrepantes entre órgãos fracionários, blindaram desde então a discussão dentro do próprio STJ.

4.3. REsp 2.061.703/SP — a 3ª Turma confirma (2023)

O REsp 2.061.703/SP, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, foi julgado pela 3ª Turma em 08/08/2023. A decisão reforçou a tese e ampliou seu alcance ao sublinhar a vulnerabilidade da criança com TEA e o capacitismo embutido em cláusulas restritivas. O acórdão inaugurou linha jurisprudencial estratégica — a articulação entre o direito à saúde e a vedação ao capacitismo, prevista no art. 88 da LBI —, retomada no REsp 2.217.953/SP em fevereiro de 2026.

4.4. Edição 259 do Jurisprudência em Teses (2025)

Em 26 de maio de 2025, o STJ publicou a Edição 259 do Jurisprudência em Teses, dedicada inteiramente aos direitos da pessoa com TEA. A publicação sistematizou onze teses, todas com base em decisões reiteradas do tribunal:

1. É abusiva a recusa ou limitação de sessões de terapia multidisciplinar para TEA.
2. Cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica médica (RN 539/22).
3. Equoterapia, musicoterapia e hidroterapia: cobertura obrigatória.
4. Psicopedagogia integra sessões de psicologia, com cobertura ilimitada.
5. Método ABA: sessões ilimitadas.
6. Direito ao tratamento no município de residência, com reembolso fora da rede.
7. Antes de 1º/07/2022, reembolso integral só em hipóteses de descumprimento.
8. AT em ambiente escolar/domiciliar por profissional do ensino: não coberto.
9. Visitação avós-neto TEA pode ser excepcionalmente suprimida.
10. Isenção de IPVA/ICMS/IPI/IOF na compra de veículo (RMS 51.424/RJ).
11. Prisão domiciliar para genitores cuidadores (CPP, art. 318, VI).

A Tese 1 da Edição 259 é, em sua substância, a redação que viria a ser elevada ao status vinculante pelo Tema 1.295. Em conjunto, esses dois documentos formam a base argumentativa principal de qualquer ação contra a operadora. Para o aprofundamento dessa coletânea, o escritório recomenda a consulta ao conteúdo dedicado às teses da Edição 259.

4.5. Decisões de turma que sedimentaram a tese

Entre 2022 e 2025, o STJ produziu uma sucessão constante de decisões que confirmaram a tese — sempre por maioria expressiva ou unanimidade. Merece destaque o REsp 2.061.135/SP (Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 11/06/2024, Informativo 819), que afirmou que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente devem ser cobertas sem limite. Na 4ª Turma, o AgInt no REsp 1.985.618/SP (Min. Maria Isabel Gallotti, 30/09/2024) e o AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP (Min. João Otávio de Noronha, 07/10/2024) reforçaram, respectivamente, a inexistência de teto de sessões e o alcance dos precedentes sobre fatos pretéritos. Em 2025, decisões como o AREsp 2.564.482/SP (Villas Bôas Cueva, 12/08/2025) e o AgInt no AREsp 2.831.377/SP (Raul Araújo, 25/08/2025) consolidaram, em ambas as turmas, a recusa em revisar a prescrição médica e em validar limites contratuais contrapostos à RN 539/2022. Esse padrão sustentou a passagem natural da matéria para o repetitivo, com afetação em novembro de 2024 e julgamento em março de 2026.

5. Marco regulatório: RN 539/22, RN 541/22, Lei 14.454/22 e ADI 7.265/STF

A tese do Tema 1.295 não opera no vácuo. Ela está engastada num conjunto regulatório e legislativo que, ao longo de quatro anos, foi sendo reorganizado para conferir ao paciente com TEA proteção integral. Compreender esse arcabouço é central para que a família possa identificar com precisão a abusividade da conduta da operadora — e para que a defesa técnica articule todos os fundamentos disponíveis na petição inicial.

5.1. RN ANS 539/2022 e RN ANS 541/2022

Publicada em 24/06/2022 e com vigência a partir de 1º/07/2022, a Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi o primeiro marco regulatório especificamente dirigido ao TEA. Alterando a RN 465/2021, tornou obrigatória a cobertura de “qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente” para pacientes enquadrados na CID F84. A norma estabeleceu três pilares: cobertura obrigatória sem limite de sessões para psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta; vedação à exigência de método específico pela operadora — quem prescreve é o médico; extinção das Diretrizes de Utilização (DUTs) que historicamente serviam de fundamento para tetos contratuais. Em julho do mesmo ano, a RN 541/2022 complementou o quadro, revogando condições restritivas remanescentes e harmonizando a cobertura ilimitada para todos os transtornos globais do desenvolvimento. A operadora que após 1º/07/2022 mantém em contrato cláusula com teto numérico está em dupla violação: contraria a RN do seu próprio regulador e contraria, agora, tese vinculante do STJ.

5.2. Lei 14.454/2022 e ADI 7.265/STF

Publicada em 21/09/2022, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para reconhecer o Rol da ANS como referência mínima — exemplificativa, portanto, e não taxativa. A norma respondeu legislativamente ao REsp 1.733.013/PR (Min. Salomão, 4ª Turma, 10/12/2019), que havia firmado entendimento de taxatividade restritiva. Para procedimentos fora do Rol, a Lei 14.454/22 exige, cumulativamente, prescrição médica e eficácia comprovada cientificamente, ou recomendação da CONITEC, ou recomendação de pelo menos um órgão internacional (NICE, FDA, EMA).

Em 18/09/2025, o Plenário do Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso. Pelo placar de 7 a 4, declarou a Lei 14.454/22 constitucional, com interpretação conforme. A decisão fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura de procedimento fora do Rol: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; inexistência de negativa expressa pela ANS e de Proposta de Atualização do Rol (PAR) pendente; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol; comprovação científica baseada em medicina de evidências; e registro do produto na Anvisa. O ônus da prova é do beneficiário, o que torna o laudo médico detalhado e a documentação científica anexa absolutamente essenciais. Em decisões correlatas, o STJ tem reconhecido que, quando a terapia já está abarcada pela RN 539/2022 (qualquer método ou técnica para CID F84), não é necessário cumprir os cinco critérios da ADI 7.265 — porque a cobertura já decorre da regulação especial.

5.3. Lei 12.764/2012 (Berenice Piana) e LBI 13.146/2015

O sistema se completa com dois diplomas que sustentam a proteção substantiva. A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA: o art. 1º, §2º, equipara o autista a pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais”; o art. 3º, III, garante atenção integral em saúde, incluindo atendimento multiprofissional. A Lei 13.146/2015 (LBI) complementa o quadro com cobertura integral em saúde (arts. 18 a 25), educação inclusiva (arts. 27 a 30) e tipificação criminal da discriminação por deficiência (art. 88), com pena de reclusão de 1 a 3 anos e multa. A leitura conjugada com o Código de Defesa do Consumidor — aplicável aos planos de saúde por força da Súmula 608/STJ — declara nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV), categoria em que se enquadra qualquer teto numérico contratual contraposto à RN 539/22.

Atualização: o STJ rejeitou expressamente o teto de 20h e o Senado avança o PL 1.586/2026

Dois acontecimentos do primeiro semestre de 2026 reforçam — e tornam praticamente inarredável — a tese fixada no Tema 1.295. O primeiro deles ocorreu na própria sessão de julgamento do repetitivo. O segundo, poucos dias depois, no Senado Federal. Ambos consolidam um cenário em que a tentativa das operadoras de preservar tetos numéricos por via interpretativa, contratual ou legislativa perdeu sustentação prática.

O teto de 20 horas semanais foi proposto e rejeitado pelo STJ

Durante as sustentações orais no julgamento do REsp 2.167.050/SP, as operadoras Notre Dame Intermédica e a defesa da FENASAÚDE como amicus curiae sustentaram, expressamente, que o STJ deveria fixar como teto técnico admissível o limite de 20 horas semanais de terapia ABA — argumento construído com remissão a literatura científica seletiva e a hipóteses de “prescrições padronizadas e massificadas, sem avaliação individualizada”. A 2ª Seção rejeitou na sessão de julgamento de 11/03/2026 a tese das operadoras de fixação de teto de 20 horas semanais para a terapia ABA, mantendo a soberania da prescrição médica como único critério dosimétrico.

Igualmente rejeitada foi proposta de ressalva apresentada por Min. Raul Araújo sobre eventual fraude na prescrição. O ministro acompanhou o relator quanto ao mérito, mas sugeriu que a tese vinculante incorporasse cláusula expressa permitindo às operadoras requerer junta médica ou auditoria reforçada quando suspeitassem de prescrição fraudulenta. A Min. Maria Isabel Gallotti propôs que tais preocupações ficassem registradas nos votos individuais e na íntegra do acórdão, sem integrar a tese vinculante. A 2ª Seção acolheu a sugestão de Gallotti. O resultado prático é decisivo: a tese do Tema 1.295 não admite, no seu próprio enunciado, qualquer ressalva — nem teto numérico, nem cláusula de fraude. Quando a operadora invoca, na contestação, suspeita de prescrição fraudulenta, o argumento não tem amparo na tese vinculante e precisa ser provado caso a caso, com ônus integral da operadora.

Para a defesa do paciente, isso significa que duas linhas argumentativas das operadoras estão hoje juridicamente esvaziadas: a alegação de que “20 horas é o limite técnico aceito” e a tentativa de instaurar audiência de instrução para “verificar a regularidade da prescrição”. A primeira foi expressamente afastada pelo STJ. A segunda só prospera se houver indício concreto de fraude — o que praticamente nunca existe nos casos em que o laudo é emitido por médico assistente vinculado a serviço público ou clínica especializada de longa data.

O PL 1.586/2026 — tendência legislativa convergente com o STJ

Em 13/04/2026, a senadora Roberta Acioly (Republicanos-RR) apresentou no Senado Federal o Projeto de Lei nº 1.586/2026 (matéria nº 173460), que busca positivar em lei federal a tese vinculante do Tema 1.295. O texto proíbe expressamente os planos de saúde de limitarem o número de sessões terapêuticas para pessoas com TEA e estende a vedação a psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e “outras áreas indicadas clinicamente”. O projeto também garante a continuidade do tratamento pelo Sistema Único de Saúde, sem interrupção por limites administrativos, e prevê sanções da Lei 9.656/98 — advertência, multa pecuniária e cancelamento da autorização de funcionamento — para a operadora que descumprir.

O PL 1.586/2026 deve ser lido como tendência legislativa convergente com a jurisprudência consolidada. Se aprovado, a vedação à limitação de sessões deixa de depender de interpretação judicial e se torna norma cogente, com sanção administrativa direta perante a ANS — eliminando a necessidade de judicialização individual em milhares de casos. Mais importante para o presente: o projeto reforça, no plano da política pública, o juízo de abusividade que o STJ já firmou no Tema 1.295. Argumentos das operadoras no sentido de que a tese vinculante seria “ativismo jurisprudencial” ou “criação pretoriana sem base legal” perdem força quando o próprio Poder Legislativo trabalha para positivar a mesma vedação.

O escritório acompanha a tramitação do PL 1.586/2026 e o cenário que se desenha — STJ vinculante + Senado positivando + ANS regulamentando — torna o ambiente jurídico hoje o mais favorável da história ao paciente com TEA na saúde suplementar brasileira. Em ações ajuizadas a partir de abril de 2026, a peça inicial pode mencionar o PL como elemento contextual de convergência institucional, fortalecendo o pedido de tutela de urgência.

6. Como o escritório aplica a tese em ações contra operadoras

A existência de tese vinculante simplifica — mas não dispensa — o trabalho técnico. Belisário Maciel Advogados estrutura cada ação a partir de um padrão processual desenhado para maximizar a probabilidade de tutela de urgência e para resistir aos recursos típicos das operadoras (apelação, embargos infringentes, recurso especial). A descrição abaixo serve à transparência do trabalho e à orientação das famílias sobre o que esperar de uma ação bem conduzida.

6.1. Diagnóstico inicial e documentação

Antes de qualquer movimento processual, o escritório examina o conjunto documental do caso. A peça central é o laudo do médico assistente — neuropediatra, psiquiatra ou pediatra com formação em neurodesenvolvimento — em que conste o CID F84 (preferencialmente F84.0 ou F84.1) e a prescrição detalhada das terapias, com indicação de horas semanais e da equipe multiprofissional. O laudo deve estar atualizado, em regra com até 6 meses. Em paralelo, reúnem-se o contrato do plano, a carteirinha, os comprovantes de mensalidade em dia, a negativa formal escrita (com número de protocolo) e os registros de tentativa de agendamento na rede credenciada — quando inexiste profissional ABA disponível na geografia da família. Documentos complementares decisivos para a configuração de hipervulnerabilidade, exigida hoje pelo Tema 1.365 para o reconhecimento do dano moral, incluem laudos psicológicos prévios, registros de regressão de desenvolvimento ou de crises comportamentais, atestados escolares e, quando houver, atestados de afastamento parental do trabalho.

6.2. Tese inicial: o tripé Tema 1.295 + RN 539/22 + paradigma raiz

A petição inicial articula três fundamentos em estrutura escalonada: a tese vinculante do Tema 1.295 (REsp 2.167.050/SP), com remissão direta ao art. 927, III, do CPC; a RN 539/2022 da ANS, contextualizada com a RN 541/2022; e o paradigma raiz no AgInt no REsp 1.941.857/SP, somado ao EREsp 1.889.704/SP da 2ª Seção e ao REsp 2.061.703/SP. A esses fundamentos somam-se, conforme a configuração concreta, a ADI 7.265/STF, a Lei 14.454/22, a Lei 12.764/2012, a LBI 13.146/2015, o CDC arts. 51 IV e 39, e o art. 227 da Constituição em ações envolvendo menores. Quando o caso tem dimensão coletiva, o escritório avalia a articulação com o Ministério Público de São Paulo para Ação Civil Pública.

6.3. Estratégias contra os argumentos típicos da defesa

As operadoras têm um repertório limitado de defesas. A cláusula contratual com teto numérico é nula (CDC, art. 51 IV) — a RN 539/22 e o Tema 1.295 prevalecem sobre a literalidade contratual, com confirmação pela Súmula 608/STJ. O argumento de que o método não está no Rol perde sustentação após a Lei 14.454/22 e a ADI 7.265/STF, e a RN 539/22 abrange, em todo caso, “qualquer método ou técnica” para CID F84. A revisão técnica da prescrição pela auditoria interna não cabe à operadora (REsp 2.061.135/SP, REsp 2.061.703/SP). A tese não tem recorte etário, vencendo a alegação de “alta etária”. Quando a rede credenciada não inclui profissional ABA habilitado em raio razoável (50 km, em regra), inverte-se o ônus da prova (CDC art. 6º VIII) e o reembolso é integral (AgInt no AREsp 2.083.773/MS). Por fim, o argumento atuarial — “o custo é desproporcional ao plano contratado” — não tem efeito jurídico, porque a Lei 9.656/98, art. 1º I, veda expressamente o limite financeiro à cobertura.

6.4. Pedido principal e pedidos cumulativos

A petição articula, em regra, tutela provisória de urgência para autorização imediata das sessões prescritas, com astreinte diária; declaração de nulidade da cláusula limitadora; obrigação de fazer (manutenção da cobertura ilimitada enquanto perdurar a prescrição); reembolso retroativo das sessões pagas pela família por força da limitação ilegal, corrigido pela Selic; condenação ao dano moral, com prova de hipervulnerabilidade; e honorários sucumbenciais (CPC art. 85). Em casos de recusa reiterada, o escritório pleiteia ainda a aplicação subsidiária do art. 88 da LBI — capacitismo na prestação do serviço de plano de saúde —, articulação referendada pela Min. Nancy Andrighi no REsp 2.217.953/SP (3ª Turma, fevereiro de 2026).

7. Tutela de urgência, astreintes e cumprimento da liminar

A natureza do tratamento de TEA não tolera espera. A literatura científica de referência — Lovaas; Maine ASD Clinical Practice Guideline; Rogers (UC Davis); CDC — recomenda intensidade terapêutica entre 20 e 40 horas semanais, em janela de oportunidade desenvolvimental que se estreita com a idade. Por isso, a tutela provisória de urgência (CPC, art. 300) é, na prática, o instrumento processual decisivo. A sentença final, embora indispensável, opera ex post: o ganho de eficácia ocorre nas primeiras 24 a 72 horas após o ajuizamento.

7.1. Critérios para a concessão da liminar

O CPC exige, para a tutela de urgência, a probabilidade do direito e o perigo de dano, além da reversibilidade. No contexto de ações TEA pós-Tema 1.295, a probabilidade do direito é sustentada pelo trinômio Tema 1.295 + RN 539/22 + laudo médico assistente — a jurisprudência paulista entende que a tese vinculante já configura, por si, fumus boni iuris robusto. O perigo de dano decorre da janela neuroplástica do desenvolvimento infantil, que se estreita rapidamente — a interrupção ou redução de sessões gera dano irreversível, fato amplamente documentado na literatura científica de referência. A reversibilidade favorece o paciente: o cumprimento da liminar pode ser revertido por reembolso ao final, caso a sentença viesse a ser desfavorável (cenário, hoje, juridicamente improvável).

O TJSP tem decidido com agilidade pela concessão. O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 registra tempo médio de 19 dias para a concessão da liminar em saúde suplementar, com taxa de deferimento de 69,5%. Em casos com prescrição médica clara e negativa formal, esse prazo costuma ser ainda menor — algumas decisões em 24 a 72 horas.

7.2. Astreintes e cumprimento

A multa diária por descumprimento (CPC, art. 537) é fixada usualmente entre R$ 500 e R$ 5.000 por dia, com teto entre R$ 50.000 e R$ 100.000, escalonável por nova decisão. A modulação varia conforme o porte da operadora, o histórico de descumprimento, a gravidade do caso e o impacto familiar documentado. O TJSP, em caso paradigmático, autorizou os pais usufrutuários a sacar diretamente o valor depositado a título de astreinte (5ª Câmara de Direito Privado) — o que confere efetividade muito superior à simples majoração da multa. Em casos de descumprimento, três vias se abrem: majoração da astreinte por decisão incidental; bloqueio judicial sobre conta da operadora (CPC, art. 854); e comunicação ao Ministério Público para apuração de eventual crime de desobediência (CP, art. 330).

7.3. Documentação probatória e dano moral

Após o Tema 1.365 do STJ (Min. Villas Bôas Cueva, 11/03/2026), o dano moral por negativa de cobertura não é presumido in re ipsa de modo automático — exige prova de abalo concreto. A criança com TEA, contudo, é hipervulnerável, e a Min. Nancy Andrighi sustentou em voto a manutenção da presunção para essa categoria. O escritório nunca confia exclusivamente no enquadramento de hipervulnerabilidade: a inicial sempre traz documentação concreta — laudos de regressão, registros escolares, atestados, declarações de profissionais terapeutas e, quando aplicável, prova do afastamento parental do trabalho. Os valores típicos de dano moral em TJSP, no novo cenário, oscilam entre R$ 5.000 e R$ 15.000, com casos exemplares chegando a R$ 20.000 ou mais. Em situações em que a operadora também rescindiu o contrato no curso do tratamento, o caminho processual articula o Tema 1.082 do STJ — ponto explorado em cancelamento do plano durante o tratamento de TEA.