Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer agora

Resposta direta: o que o paciente deve fazer nas próximas horas

Quando uma operadora de plano de saúde comunica que não vai cobrir a cirurgia indicada pelo médico assistente, a primeira recomendação do escritório é sempre a mesma: não desistir do procedimento e não aceitar a recusa como palavra final. A operadora é uma das partes do contrato, mas não é o árbitro daquele contrato. Quem decide se uma cláusula de exclusão é válida ou abusiva, se determinada técnica cirúrgica está ou não coberta, se o material implantável deve ou não ser fornecido, é o Poder Judiciário — e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, do Tribunal de Justiça de São Paulo e a Lei 14.454/2022 têm, em larga medida, derrubado as recusas mais comuns.

O segundo passo é exigir a negativa por escrito. A Resolução Normativa ANS nº 395/2016 obriga a operadora a fornecer, em até 24 horas, a justificativa formal da recusa, com a indicação do dispositivo contratual ou normativo que embasa a decisão. Sem esse documento, o paciente fica sem prova robusta para a ação judicial. Negativa apenas verbal, por telefone ou pelo aplicativo do plano, não é suficiente. Quando a operadora se recusa a entregar a negativa formal, isso por si só já reforça a presença do dano moral em ação futura.

O terceiro passo é preservar e organizar toda a documentação médica: relatório detalhado do médico assistente com CID, indicação cirúrgica, técnica recomendada e materiais necessários; exames de imagem e laboratoriais que comprovem a doença; histórico de tratamento conservador (fisioterapia, medicação, infiltração) que demonstre que a cirurgia é o último recurso; contrato do plano e comprovantes de mensalidades em dia. Esse conjunto sustenta a tutela de urgência.

Por fim, o quarto passo é entender que a recusa do plano dificilmente prevalece em juízo quando há indicação médica clara e doença coberta pelo contrato. A Súmula 102 do TJSP, a Súmula 95 do TJSP, a Lei 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal formam um arcabouço que praticamente esvazia os argumentos típicos das operadoras. As próximas seções destrincham os sete motivos mais comuns de negativa e mostram, com decisões verificáveis, como cada um deles é derrubado.

Os 7 motivos mais comuns de negativa de cirurgia (e como derrubar cada um)

A prática do escritório em ações contra operadoras revela um padrão repetitivo. As recusas chegam em formato quase idêntico, com argumentos que se repetem em sucessivas cartas e mensagens administrativas. Conhecer cada um deles — e a contrapartida juridicamente consolidada que os derruba — permite que o paciente identifique rapidamente qual a base da negação e quais elementos precisa reunir para a ação judicial.

1. “O procedimento não está no Rol da ANS”

É o argumento mais frequente. A operadora alega que a cirurgia, técnica ou material não consta na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e, por isso, não haveria obrigação de cobertura. O argumento ficou definitivamente superado em 2022. A Lei 14.454/2022 alterou o art. 10, §13, da Lei 9.656/98, estabelecendo que o Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo: havendo evidência científica de eficácia ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde, a cobertura é obrigatória mesmo sem inclusão no Rol. O Supremo Tribunal Federal confirmou esse entendimento ao julgar a ADI 7.265, fixando cinco requisitos objetivos que, uma vez preenchidos, asseguram a cobertura.

No mesmo sentido, a Súmula 102 do TJSP consolida há mais de uma década que é abusiva a recusa de tratamento sob o argumento de “experimental” ou “fora do Rol” quando há indicação médica do procedimento. Como decisão paradigmática, vale citar o AREsp 2.238.403, julgado pela Min. Maria Isabel Gallotti em 26/02/2025, em que o STJ manteve condenação de operadora que negou transplante de fígado, com dano moral fixado em R$ 10.000 e expressa menção à natureza exemplificativa do Rol.

2. “O material, prótese ou OPME não é coberto”

Cirurgias ortopédicas, de coluna, cardíacas e oftalmológicas frequentemente envolvem materiais específicos — placas, parafusos, gaiolas, cages, lentes intraoculares, stents. A operadora autoriza o ato cirúrgico mas se recusa a custear o material, ou impõe “lista tríplice” exigindo que o cirurgião escolha entre três alternativas mais baratas. A jurisprudência é firme em sentido contrário.

A Súmula 95 do TJSP estabelece que prótese, órtese ou material vinculado ao ato cirúrgico de cobertura obrigatória não pode ser excluido. O art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 caminha na mesma direção ao tornar obrigatória a cobertura de OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais) ligada ao procedimento cirúrgico autorizado. No AgInt no REsp 1.923.442/SP, julgado pela 4ª Turma do STJ em 16/10/2023 (rel. Min. Raul Araújo), foi mantida condenação de operadora que recusou material para artrodese de coluna, com reconhecimento expresso do dano moral. O TJSP, no processo 1042607-17.2014 (8ª Câmara de Direito Privado, Des. Luiz Ambra), já havia sedimentado que a chamada “lista tríplice” é descabida quando o médico justifica a escolha do material específico.

3. “A técnica cirúrgica é experimental”

Técnicas como endoscópica, robótica e minimamente invasiva costumam ser rotuladas como “experimentais” pelas operadoras, mesmo quando já são consideradas padrão-ouro pela comunidade médica e contam com publicações internacionais robustas. A Súmula 102 do TJSP, novamente, é o instrumento central: havendo expressa indicação do médico, é abusiva a recusa por suposto caráter experimental.

No julgado 2094731-17.2024 do TJSP (2ª Câmara, Des. Hertha Helena de Oliveira), a recusa de cirurgia endoscópica de coluna pela Notre Dame foi derrubada com base na Súmula 102 e na premissa de que a “melhor técnica disponível” pertence ao âmbito da decisão médica. No processo 1009998-88.2024 (Núcleo 4.0 do TJSP, Des. João Battaus Neto), até mesmo a opinião desfavorável de junta médica indicada pelo plano foi rejeitada, prevalecendo a indicação do médico assistente.

4. “Existe alternativa mais barata coberta pelo plano”

A operadora reconhece que a doença está coberta, mas tenta substituir a técnica indicada pelo médico por outra de menor custo. O argumento esbarra na Lei do Ato Médico (Lei 12.842/2013): o médico assistente é quem define indicação, técnica e materiais — não a operadora. Quando o plano impõe substituição por razões econômicas, está substituindo o juízo clínico, o que não é permitido.

No processo 2252587-10.2025 do TJSP (2ª Câmara, Des. José Joaquim dos Santos), a corte foi taxativa: “a escolha do procedimento cabe ao médico assistente”. Em decisão ainda mais antiga, mas frequentemente citada (0005414-36.2011, 3ª Câmara, Des. Viviani Nicolau), o TJSP fixou que o plano pode definir as doenças cobertas, mas não que tipo de tratamento o paciente vai receber.

5. “O beneficiário está em período de carência”

A carência é um instituto válido para procedimentos eletivos — a Lei 9.656/98 admite até 180 dias para cirurgias não emergenciais. O problema é quando a operadora tenta opor a carência em situações de urgência ou emergência. Nesse caso, o limite legal é rígido: o art. 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ estabelecem que a carência para casos de urgência ou emergência não pode ultrapassar 24 horas a contar da assinatura do contrato.

No REsp 1.829.164, julgado pelo Min. Luis Felipe Salomão em 01/10/2019, o STJ foi paradigmático: a recusa indevida de cirurgia emergencial durante carência configura dano moral pela aflição psicológica imposta. No AREsp 1.568.287 (Min. Nancy Andrighi, 18/02/2020), o tribunal manteve majoração do dano moral para R$ 10.000 em caso de cirurgia negada por carência/CPT em situação emergencial.

6. “A doença é preexistente”

A alegação de doença preexistente sustenta-se sobre dois requisitos cumulativos: (i) que a operadora prove que o paciente sabia da existência da doença e omitiu no momento da contratação e (ii) que a operadora tenha exigido exame admissional ou aplicado Cobertura Parcial Temporária. A Súmula 609 do STJ deixa claro: “é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença preexistente, se não foi exigido exame médico previamente à contratação ou se não houve a comprovação da má-fé do segurado”.

Em AgInt no AREsp 2.075.144/SP (3ª Turma, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 28/08/2023), a operadora foi vencida ao tentar opor preexistência em cirurgia emergencial complementar. É importante, contudo, registrar com honestidade que o argumento pode prevalecer quando bem documentado. No AREsp 2.744.553/RS (4ª Turma, Min. Raul Araújo, 13/10/2025), a Quarta Turma desproveu o recurso do paciente em caso de bariátrica negada por preexistência comprovada e ausência de urgência — uma exceção que confirma a regra e reforça a importância de avaliação jurídica antes de ajuizar a ação.

7. “O limite de internação foi atingido”

Cirurgias complexas — oncológicas, cardiotorácicas, neurológicas, transplantes — frequentemente exigem internação prolongada em UTI. A operadora costuma alegar que o contrato fixa limite de diárias e que esse limite teria sido alcançado. O argumento é combatido pela Súmula 302 do STJ: “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Quem define o tempo necessário de permanência é o médico assistente, não o financeiro do plano. Esse entendimento é aplicado também a home care, fisioterapia respiratória pós-alta e equipe multidisciplinar.

Passo a passo jurídico: as 7 etapas de quem teve cirurgia negada

A sequência abaixo é o roteiro que o escritório aplica em ações contra operadoras. Cada etapa tem fundamento legal específico e produz documentação que vai sustentar a tutela de urgência.

Etapa 1 — Documentação inicial

Reunir os cinco documentos básicos: (1) negativa por escrito da operadora com fundamento expresso, (2) prescrição e relatório detalhado do médico assistente com CID e justificativa clínica, (3) exames recentes que comprovem a doença, (4) cópia do contrato do plano e (5) comprovantes de pagamento das últimas mensalidades. O art. 4º da Lei 9.961/2000 impõe à ANS a transparência das informações e reforça o direito do paciente a ter acesso documental ao que está coberto.

Etapa 2 — Reclamação administrativa via NIP/ANS

Antes ou em paralelo à via judicial, registrar a Notificação de Intermediação Prelimina (NIP) na Central de Atendimento ao Consumidor da ANS. A operadora tem cinco dias úteis para responder. Em parcela relevante dos casos, a NIP é suficiente para que a opera adora reverta a recusa, evitando multa administrativa. Mesmo quando não resolve, a reclamação serve como prova de boa-fé do paciente.

Etapa 3 — Notificação extrajudicial

A notificação extrajudicial, normalmente assinada por advogado, reforça a intenção de litigar e dá à operadora última oportunidade de revisão. O instrumento ancora-se no art. 6º, III, do CDC (direito à informação adequada e clara). Em casos urgentes, pode ser dispensada para não atrasar o ajuizamento.

Etapa 4 — Consulta a advogado especialista em Direito Médico

A escolha do escritório importa. Direito Médico exige conhecimento de jurisprudência específica, leitura crítica de relatórios médicos e familiaridade com normativos da ANS. O art. 6º, VIII, do CDC assegura ao paciente a inversão do ônus da prova: cabe à operadora demonstrar que a recusa é válida, não ao paciente provar que é abusiva. Esse instrumento processual, bem manejado, antecipa a vitória.

Etapa 5 — Ação judicial com tutela de urgência

O instrumento processual mais usado é a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, fundamentada no art. 300 do CPC. São dois requisitos: probabilidade do direito (indicação médica + cobertura contratual + jurisprudência consolidada) e perigo de dano irreparável (risco à saúde, agravamento da doença, dor incapacitante, perda de janela cirúrgica). Em casos de extrema urgência, cabe a tutela antecedente do art. 303 do CPC; quando o direito é evidente, a tutela de evidência do art. 311. Em São Paulo, o tempo médio para a decisão liminar é de 24 a 72 horas em demandas urgentes.

Etapa 6 — Cumprimento da liminar e astreintes

A decisão liminar geralmente fixa multa diária (astreintes) para o caso de descumprimento. Na prática do TJSP, esse valor varia entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia, podendo ser majorado conforme a urgência. No AREsp 1.429.848 (Min. Antonio Carlos Ferreira, 16/04/2019), o STJ reafirmou que autorização em “prestações” pela operadora não equivale a cumprimento integral — a multa é devida. Em caso de descumprimento, cabe penhora online, comunicação à ANS e, em hipóteses extremas, configuração de crime de desobediência.

Etapa 7 — Ação principal: cobertura definitiva e dano moral

A liminar é provisória. A sentença final consolida o direito e tipicamente acrescenta indenização por dano moral. No AgRg no REsp 1.408.548/PR (Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma), o STJ reconheceu o dano moral in re ipsa (presumido) em recusa de OPME — não é preciso provar o sofrimento, ele decorre da própria conduta. A faixa praticada no TJSP em decisões 2023-2026 vai de R$ 5.000 a R$ 20.000, podendo ser significativamente maior em casos com sequela ou óbito.

Quando a cirurgia é considerada de urgência ou emergência

A distinção entre cirurgia eletiva e cirurgia urgente/emergencial é juridicamente decisiva. O art. 35-C da Lei 9.656/98 obriga a cobertura imediata em casos de urgência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis) e emergência (sofrimento intenso ou risco eminente). A carência, nessas hipóteses, não pode passar de 24 horas a contar da assinatura do contrato. A Súmula 597 do STJ consolida o entendimento.

Algumas situações são tipicamente reconhecidas como urgentes pelo Judiciário: hérnia de disco com déficit motor progressivo, síndrome da cauda equina, AVC isquêmico em janela terapêutica, infarto agudo do miocárdio, aneurisma de aorta abdominal roto ou em ruíptura iminente, apendicite aguda, oclusão intestinal, traumatismos com hemorragia, tumores em estágio cirúrgico com risco de metástase, fraturas instáveis. Em todos esses casos, a recusa por carência, preexistência ou Rol é rotineiramente derrubada em juízo, e a indenização por dano moral tende a ser majorada justamente pela gravidade do quadro.

No AgInt no AREsp 1.414.776/SP (4ª Turma, Min. Raul Araújo), o STJ reconheceu responsabilidade solidária do hospital e do plano em caso paradigmático de cirurgia urgente de coluna que demorou 22 dias para ser autorizada e culminou no óbito do paciente. A decisão exemplifica que a demora indevida pode produzir dano irreparável e responsabilidade civil agravada.

Foro competente, honorários e prazos da ação

A ação pode ser proposta no foro do domicílio do paciente, conforme o art. 101, I, do CDC. Não há obrigatoriedade de litigar no foro da sede da operadora. Em demandas de menor valor (até 40 salários mínimos), é possível optar pelo Juizado Especial Cível, que dispensa custas iniciais e tem rito mais célere — embora a presença de advogado siga sendo recomendada.

Os honorários sucumbenciais são regidos pelo art. 85 do CPC: vencendo a ação, a operadora é condenada a pagar honorários ao advogado do paciente, normalmente entre 10% e 20% do valor da condenação ou do proveito econômico. No AgInt no AREsp 2.622.121/RJ (3ª Turma, Min. Daniela Teixeira, 28/04/2025), o STJ aplicou esse critério em ação de obrigação de fazer com dano moral, fixando a base de cálculo no valor da cobertura negada somado à indenização.

Quanto aos prazos: a liminar costuma sair em 24 a 72 horas em São Paulo; a sentença definitiva, entre 6 e 18 meses no Juizado Especial e de 1 a 3 anos na Vara Cível comum. O ponto crítico para o paciente, contudo, é a liminar — ela já assegura a cirurgia, independentemente do tempo total do processo.

Perguntas frequentes

Reunião das dúvidas mais frequentes recebidas pelo escritório nos atendimentos sobre cirurgia negada por plano de saúde.

Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar uma cirurgia?

A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece prazos máximos: cirurgias de urgência ou emergência devem ser autorizadas imediatamente; cirurgias eletivas, em até 21 dias úteis. O art. 35-C da Lei 9.656/98 reforça a cobertura imediata em situações urgentes. Quando a operadora extrapola esse prazo, já cabe a ação judicial com tutela de urgência.

O plano pode negar uma cirurgia indicada pelo médico assistente?

Em regra, não, quando a doença está coberta pelo contrato e há indicação médica fundamentada. A Lei do Ato Médico (Lei 12.842/2013) estabelece que cabe ao médico assistente definir indicação, técnica e materiais. A operadora pode solicitar segunda opinião ou junta médica, mas não pode substituir unilateralmente o juízo clínico do médico que acompanha o paciente.

O que é tutela de urgência para cirurgia e em quanto tempo sai?

É o pedido feito ao juiz, com base no art. 300 do CPC, para que determine imediatamente que a operadora autorize a cirurgia. Exige dois requisitos: probabilidade do direito (indicação médica + cobertura) e perigo de dano (risco à saúde). Em São Paulo, o prazo médio para a decisão liminar em casos urgentes é de 24 a 72 horas; em casos eletivos, de 3 a 5 dias.

É possível processar o plano por negar cirurgia?

Sim. A ação cabível é a de obrigação de fazer cumulada com pedido de dano moral. Pode tramitar no Juizado Especial Cível (até 40 salários mínimos) ou na Vara Cível comum. A faixa de dano moral praticada no TJSP em decisões 2023-2026 vai de R$ 5.000 a R$ 20.000, podendo ser significativamente maior em casos graves.

A cirurgia foi negada por estar fora do Rol da ANS. É legal?

Não é. Desde a Lei 14.454/2022, o Rol da ANS é expressamente exemplificativo. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, confirmou cinco requisitos para cobertura fora do Rol (eficácia comprovada, recomendação de órgão de avaliação, registro Anvisa, não experimental e sem alternativa equivalente coberta). As Súmulas 90 e 102 do TJSP consideram abusiva a recusa baseada em taxatividade do Rol.

A operadora pode negar material cirúrgico, prótese ou OPME?

Não, quando o material é vinculado ao ato cirúrgico de cobertura obrigatória. O art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 e a Súmula 95 do TJSP determinam a cobertura integral. O médico assistente pode prescrever marca ou modelo específico quando clinicamente justificado, conforme a Resolução CFM 2.156/2016. A imposição de “lista tríplice” sem justificativa clínica é abusiva.

A cirurgia é urgente e o plano está demorando para responder. O que fazer?

Em situações de urgência ou emergência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 obriga a cobertura imediata, com carência máxima de 24 horas. O caminho recomendado pelo escritório é combinar registro de NIP/ANS (0800 701 9656) com ajuizamento simultâneo de ação com tutela de urgência. O AgInt no AREsp 1.414.776/SP do STJ ilustra que a demora pode produzir dano irreparável e responsabilidade solidária.

É possível fazer a cirurgia particular e pedir reembolso depois?

Sim, desde que o paciente comprove urgência da situação e injustificação da recusa. É essencial guardar todas as notas fiscais, recibos, relatório médico, exames e a negativa por escrito da operadora. O reembolso costuma ser integral, com correção monetária e juros de mora. Em casos selecionados, o escritório orienta o pedido judicial de tutela de urgência para reembolso antecipado.

O plano negou a cirurgia durante o período de carência. Há direito?

Em casos de urgência ou emergência, sim — a Súmula 597 do STJ e o art. 35-C da Lei 9.656/98 limitam a carência a 24 horas. Em cirurgias eletivas, a carência pode ser oposta dentro do prazo legal (até 180 dias). Cada situação exige análise individual do contrato e do quadro clínico. O REsp 1.829.164 do STJ é referência: recusa indevida em carência, em situação emergencial, configura dano moral.

Quanto tempo demora um processo contra o plano por negar cirurgia?

A liminar (tutela de urgência) costuma sair em 24 a 72 horas em casos urgentes em São Paulo — e é ela que assegura imediatamente a cirurgia. A sentença definitiva tem prazo médio de 6 a 18 meses no Juizado Especial e de 1 a 3 anos na Vara Cível. O paciente não precisa esperar o final do processo: a liminar já resolve a questão clínica imediata.

A operadora pode escolher o hospital ou médico para a cirurgia?

A operadora pode indicar a rede credenciada, mas não pode impor médico específico. A escolha do médico assistente cabe ao paciente, dentro da rede contratada. Se o médico que acompanha o caso for credenciado, a operadora não pode redirecionar o paciente para outro profissional. A continuidade da relação médico-paciente é protegida pela jurisprudência.

O que acontece se o plano descumprir a ordem judicial que autorizou a cirurgia?

A decisão liminar tipicamente fixa multa diária (astreintes), em valores que variam entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia na prática do TJSP. O AREsp 1.429.848 do STJ reafirmou que autorização em “prestações” não equivale a cumprimento. Em caso de descumprimento, cabem penhora online de valores da operadora, comunicação à ANS e, em hipóteses extremas, configuração de crime de desobediência.

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Para quem busca informação específica conforme o tipo de cirurgia ou a doença envolvida, o escritório mantém material aprofundado em páginas temáticas. A visão geral sobre cirurgia negada por plano de saúde reúne os pontos centrais aplicáveis a qualquer especialidade. Quem precisa avaliar negativa de procedimento de coluna pode consultar a página sobre cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde, com decisões específicas de artrodese, endoscópica e prótese discal. Para casos de bariátrica, há conteúdo dedicado em cirurgia bariátrica negada.

Para o panorama mais amplo de recusas administrativas e judicialização da saúde suplementar, o material sobre negativa de plano de saúde oferece a visão geral do tema. O escritório também disponibiliza análise sobre a Lei 14.454/2022 e a natureza exemplificativa do Rol da ANS, base legal central de muitas ações de cobertura.

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