Hérnia de disco e cirurgia: o plano de saúde precisa cobrir?

Coluna · hérnia de disco

Hérnia de disco com indicação cirúrgica tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Microdiscectomia e cirurgia endoscópica de coluna lombar estão no Rol da ANS — esta última desde abril de 2026, após deliberação da DICOL. Quando o quadro evolui com déficit neurológico progressivo, configura-se urgência médica (Súmula 597 do STJ) e a operadora não pode opor carência nem alegar ausência no Rol. As decisões verificadas em 29 de abril de 2026 mostram taxa de êxito do paciente próxima de 100% no TJSP, com astreintes de até R$ 2.000 por dia de descumprimento.

Resposta direta

Sim. Quando o paciente com hérnia de disco recebe indicação cirúrgica fundamentada do médico assistente — seja microdiscectomia convencional, discectomia endoscópica percutânea ou artrodese nos quadros mais graves — o plano de saúde tem o dever de cobrir o procedimento, os honorários da equipe cirúrgica, a internação, os materiais (OPME) e a estrutura hospitalar. A cobertura é obrigatória para contratos regulamentados pela Lei 9.656/98, ou seja, todos os planos novos firmados a partir de 02 de janeiro de 1999 e os contratos antigos adaptados.

A microdiscectomia (código TUSS 30715024) sempre integrou o Rol da ANS. A grande mudança recente é a inclusão da cirurgia endoscópica de coluna lombar no Rol de Procedimentos: a Diretoria Colegiada da ANS (DICOL) deliberou pela inclusão na 2ª Reunião Extraordinária de 06 de fevereiro de 2026, com vigência a partir de 01 de abril de 2026. A partir dessa data, o argumento clássico da operadora — “a técnica endoscópica está fora do Rol” — perdeu qualquer sustentação. Antes mesmo da inclusão, o entendimento dos tribunais já era o de cobertura obrigatória, com base na Lei 14.454/22 (que tornou expresso o caráter exemplificativo do Rol) e nas Súmulas 90 e 102 do TJSP.

Há um ponto que precisa ficar claro desde o início: hérnia de disco não é, automaticamente, quadro eletivo. Quando a compressão radicular evolui para déficit motor progressivo, perda de força, parestesia incapacitante ou — no extremo — síndrome de cauda equina (com retenção urinária, anestesia em sela e perda do controle esfincteriano), o caso se torna urgência médica. Aplica-se a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a carência superior a 24 horas para urgência ou emergência. O escritório, atuando exclusivamente em Direito Médico e da Saúde, tem visto operadoras tratarem todo quadro de coluna como “eletivo” para impor carência de 180 dias — e o Judiciário tem afastado essa leitura sempre que há prova clínica do risco neurológico.

O dado mais expressivo da pesquisa jurisprudencial recente é a taxa de êxito do paciente próxima de 100% nas decisões verificadas. Em amostra de 26 acórdãos de STJ e TJSP, todos foram favoráveis ao beneficiário. As condenações incluem cobertura integral do procedimento e materiais, dano moral entre R$ 5.000 e R$ 10.000 e astreintes que chegaram a R$ 2.000 por dia em decisão de março de 2026. Notre Dame lidera as condenações entre as operadoras analisadas. Para visão geral do tema, ver cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde e negativa de cobertura.

Caminho de ação

Negativa do plano de saúde para cirurgia de hérnia de disco é situação em que tempo é literalmente coluna vertebral. Quanto mais tarde o paciente age, maior o risco de que o déficit neurológico se cronifique — mesmo após a cirurgia eventualmente realizada. O escritório recomenda o seguinte percurso, em sete etapas, separando o que pode ser feito pelo próprio paciente da etapa em que advogado especialista se torna indispensável.

1. Reunir ressonância magnética atualizada e laudo médico fundamentado

O documento mais importante é o relatório do neurocirurgião ou ortopedista de coluna. Precisa conter: (i) hipótese diagnóstica com CID — geralmente M51.1 (transtornos de discos lombares com radiculopatia); (ii) história clínica e falha do tratamento conservador (fisioterapia, medicação, infiltração) por 6 a 12 semanas, quando aplicável; (iii) nível discal acometido (L4-L5, L5-S1 são os mais frequentes); (iv) achado de imagem em ressonância magnética; (v) indicação cirúrgica específica — qual técnica, por quê e por que não cabe alternativa; (vi) caráter (eletiva, urgente ou emergencial); (vii) justificativa para os materiais prescritos; (viii) risco de evolução em caso de demora. Sem esse laudo, qualquer caminho fica frágil.

2. Solicitar a autorização administrativa por escrito

O hospital ou o próprio beneficiário envia a solicitação por canal que gere protocolo (portal do plano, e-mail corporativo, atendimento gravado). Se a operadora negar, deve emitir a recusa por escrito com fundamentação. A negativa verbal por telefone não tem valor probatório — a operadora pode alegar depois que “não houve negativa formal”. Caso a operadora se recuse a emitir a negativa por escrito, o próprio silêncio prolongado (mais de 5 dias úteis em eletivos, imediato em urgência) caracteriza recusa tácita.

3. Reclamação na ANS (NIP) — apenas em casos não-urgentes

A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é registrada no portal da ANS. O órgão regulador encaminha à operadora, que tem 5 dias úteis (NIP assistencial) para resolver. Em quadros eletivos, a NIP costuma destravar a autorização sem necessidade de processo judicial, especialmente nas operadoras com histórico de IDSS comprometido. Mas há um limite claro: em hérnia de disco com déficit motor progressivo, anestesia em sela ou síndrome de cauda equina iminente, o caminho da NIP é inadequado — o paciente não tem 5 dias úteis para esperar. A perda de função neurológica, ultrapassado um certo ponto, é irreversível.

4. Procurar advogado especializado quando o quadro é urgente

Em casos com risco neurológico, a indicação é buscar advogado especializado em Direito Médico imediatamente após a negativa — em paralelo, não depois, da NIP. O advogado avalia se o caso comporta tutela de urgência, instrui a petição com a documentação clínica e ajuíza ação. O foco do escritório, neste tipo de demanda, é dosar o pedido para que a liminar contemple não apenas a cirurgia, mas também materiais, internação em UTI quando indicada, equipe cirúrgica do médico assistente e pós-operatório. Pedido amplo evita batalhas residuais depois da liminar.

5. Ação judicial com pedido de tutela de urgência

A tutela de urgência está prevista no art. 300 do CPC e exige dois requisitos: probabilidade do direito (configurada pelo laudo médico, pelo Rol da ANS, pela Lei 14.454/22 e pelas Súmulas) e perigo de dano (configurado pelo risco de cronificação do déficit neurológico). Quando os dois estão presentes, o juízo defere a liminar, em regra inaudita altera parte (sem ouvir a operadora), com prazo de 24 a 72 horas para cumprimento — em casos críticos como paraplegia iminente, prazos de 24 horas são frequentes. A petição deve pedir, expressamente, a fixação de astreintes (multa diária por descumprimento). A pesquisa jurisprudencial mostra valores de R$ 1.000 a R$ 2.000 por dia, com limites entre R$ 30.000 e R$ 60.000.

6. Cumprimento da liminar e realização da cirurgia

Deferida a liminar, a operadora é intimada e deve emitir a autorização ao hospital e à equipe médica. Em urgência, a internação ocorre frequentemente no mesmo dia ou no dia seguinte ao cumprimento. Guardar todos os comprovantes — autorização, agendamento, internação, alta — é essencial: eles constituirão a base do pedido principal de confirmação da liminar e, eventualmente, do dano moral.

7. Execução de astreintes e dano moral em caso de descumprimento

Se a operadora descumprir a liminar — não emitir autorização, autorizar parcialmente, exigir documentação adicional indevida ou tentar substituir o procedimento prescrito —, o passo seguinte é peticionar a aplicação das astreintes e, no caso, requerer reforço da medida. Em paralelo, no mérito, o pedido de dano moral pelo sofrimento psíquico, pela angústia da espera e pelo agravamento da condição. As decisões pesquisadas em 29 de abril de 2026 fixam dano moral entre R$ 5.000 e R$ 10.000 — valor consolidado no TJSP, mas variável conforme a gravidade do caso e o histórico da operadora.

Fundamentação técnica

Tipos de cirurgia para hérnia de disco

A escolha técnica é decisão exclusiva do médico assistente, com base nas características anatômicas da hérnia, no nível discal acometido, nas comorbidades, na idade do paciente e na expectativa de retorno funcional. As três técnicas mais frequentes em hérnia de disco lombar são:

Microdiscectomia (TUSS 30715024) — incisão de 3 a 5 cm na linha média lombar, afastamento muscular, microscópio cirúrgico para visualizar e remover o fragmento herniado que comprime a raiz nervosa. Tempo cirúrgico de 60 a 90 minutos, internação de 24 a 48 horas. Padrão clássico, amplamente coberto. Custo particular estimado entre R$ 15.000 e R$ 30.000.

Discectomia endoscópica percutânea (no Rol ANS desde abril de 2026) — incisão de 0,8 a 1 cm, cânula com endoscópio e câmera, visualização direta em monitor. Vantagens documentadas: menor dano muscular, menos sangramento, alta frequente em 24 horas, retorno mais rápido. A inclusão foi deliberada na 2ª Reunião Extraordinária da DICOL/ANS em 06 de fevereiro de 2026 (UAT 172). Custo particular estimado entre R$ 20.000 e R$ 40.000.

Artrodese (fusão vertebral) — indicada quando a hérnia coexiste com instabilidade segmentar, espondilolistese, estenose com instabilidade ou recidiva no mesmo nível. Envolve fixação com parafusos pediculares, hastes de titânio e cage intersomático. Procedimento de maior porte: 2 a 4 horas, internação de 3 a 5 dias. Custo particular total entre R$ 60.000 e R$ 120.000 para um nível.

A regra que se extrai da Lei 12.842/13 (Ato Médico), do art. 20 do Código de Ética Médica (CFM 1.931/09) e da Súmula 102 do TJSP é que a técnica é decisão do médico assistente, e a operadora não tem legitimidade para substituí-la. Esse foi o fundamento exato adotado pelo TJSP no acórdão 2252587-10.2025.8.26.0000 (Des. José Joaquim dos Santos, 02 de outubro de 2025): “a escolha do procedimento cabe ao médico assistente, não podendo ser limitada pela operadora de saúde”. O caso envolvia hérnia de disco lombar recidivada com comprometimento neurológico, em que a Unimed Amparo havia tentado impor outra técnica.

Eletiva, urgência e emergência: a diferença que muda tudo

Esta distinção é central — e mal compreendida pela maioria dos beneficiários. A operadora frequentemente classifica toda cirurgia de coluna como “eletiva” para impor carência de 180 dias e ganhar tempo. O Judiciário, contudo, adota classificação clínica, não administrativa.

Eletiva. Hérnia de disco com dor controlada por medicação, sem déficit motor, sem progressão de sintomas. Paciente caminha, trabalha (com limitação), tem qualidade de vida reduzida mas estável. A cirurgia é planejada com antecedência. Aqui o caminho administrativo (autorização → NIP) costuma funcionar.

Urgência. Hérnia com déficit motor progressivo (paciente perdendo força), parestesia que piora dia a dia, dor refratária à medicação otimizada, alteração do reflexo patelar ou aquileu. Há janela terapêutica — a cirurgia precisa ocorrer em dias, não em meses. Aplica-se o art. 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ: carência superior a 24 horas é abusiva. O caminho é tutela de urgência judicial.

Emergência. Síndrome de cauda equina (anestesia em sela, retenção urinária, perda do controle esfincteriano), déficit motor agudo (pé caído surgido em horas), dor de instalação súbita com perda funcional. Janela cirúrgica de horas, não dias. Risco de sequela neurológica permanente se a cirurgia não ocorrer em até 24-48 horas a partir do início dos sintomas. Hospitalização imediata é obrigatória, mesmo em planos com carência. Não há exceção possível à cobertura.

O acórdão paradigmático mais recente desta classificação aplicada a hérnia de disco é o TJSP 2011028-23.2026.8.26.0000 (Des. Olavo Sá, 17 de março de 2026), em que o paciente apresentava hérnia toracolombar associada a mieloma, com déficit neurológico total — motor e sensitivo — e paraplegia iminente. A operadora foi compelida a custear a endoscópica em prazo curto, com astreintes fixados em R$ 2.000 por dia (limite de 30 dias). O Tribunal expressamente fundamentou: “procedimento consta do Rol ANS”, “indicação médica de urgência”, “risco de lesão irreversível”.

Base legal aplicável

A construção jurídica que sustenta a obrigação de cobertura repousa em três camadas: legislação federal, súmulas e regulação infralegal.

Lei 9.656/98 — art. 10 fixa cobertura mínima dos planos novos; art. 10 §4º determina cobertura obrigatória de OPME ligado ao ato cirúrgico (parafusos pediculares, cages, hastes); art. 35-C garante atendimento imediato em urgência e emergência.

Lei 14.454/22 — alterou o art. 10 §13 da Lei 9.656/98 e tornou expresso o caráter exemplificativo do Rol da ANS. Para procedimentos fora do Rol, exige-se: (i) eficácia comprovada; (ii) recomendação da CONITEC ou de órgão técnico internacional; (iii) registro na ANVISA quando aplicável; (iv) ausência de substituto no Rol. A discectomia endoscópica preenche os quatro requisitos e, desde abril de 2026, está formalmente no Rol.

Súmula 95 do TJSP — havendo indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico. Aplica-se a parafusos pediculares, cages, hastes, espaçadores e prótese discal — central na artrodese.

Súmula 102 do TJSP — havendo indicação médica, é abusiva a negativa por “natureza experimental” ou por “não constar no Rol da ANS”. Citada em sete das vinte decisões do TJSP analisadas. A súmula mais aplicada a casos de coluna.

Súmula 597 do STJ — carência superior a 24 horas para urgência ou emergência é abusiva. Determinante em quadros agudos de hérnia de disco.

Súmula 608 do STJ — CDC aplicável integralmente aos planos de saúde. Permite inversão do ônus da prova, interpretação favorável ao consumidor e nulidade de cláusula abusiva.

RN ANS atualizada (DICOL fev/2026, vigência 01/abr/2026) — incluiu no Rol a endoscopia de coluna vertebral para hérnia de disco lombar. A discectomia endoscópica passou a ser cobertura obrigatória direta, sem espaço para a alegação de “fora do Rol”.

Decisões verificadas — hérnia de disco e cirurgia

O escritório consolidou, a partir de pesquisa no Inspira Legal realizada em 29 de abril de 2026, um conjunto de 26 decisões verificadas envolvendo cirurgia de coluna negada por planos de saúde — dessas, sete são especificamente sobre técnicas aplicáveis a hérnia de disco. Todas favoráveis ao paciente. As seis principais para o tema desta página estão sintetizadas a seguir.

STJ — REsp 2.160.715 (Min. Antonio Carlos Ferreira, decisão monocrática, 29 de outubro de 2024). Hérnia de disco lombar com indicação de discectomia endoscópica. Rol da ANS configura cobertura mínima e tem natureza exemplificativa. A junta médica da operadora não tem prerrogativa de alterar a indicação do médico assistente. Recurso desprovido. É o paradigma do STJ em endoscópica para hérnia de disco — antes mesmo da inclusão formal no Rol em abril de 2026.

TJSP — 2011028-23.2026.8.26.0000 (Des. Olavo Sá, Núcleo 4.0-T.I, 17 de março de 2026). Hérnia de disco toracolombar associada a mieloma, com déficit neurológico total motor e sensitivo e risco de paraplegia iminente. Cirurgia endoscópica indicada. Operadora condenada a autorizar imediatamente, sob astreintes de R$ 2.000 por dia (limite de 30 dias). O Tribunal expressamente fundamentou que “o procedimento consta do Rol da ANS” e que “o valor das astreintes é proporcional ao bem da vida tutelado — movimentação e autonomia do paciente”. É a decisão pós-Rol mais recente e severa, e marca um deslocamento importante: pós-abril de 2026, o argumento “fora do Rol” deixou de existir para endoscópica.

TJSP — 2252587-10.2025.8.26.0000 (Des. José Joaquim dos Santos, 2ª Câmara de Direito Privado, 02 de outubro de 2025). Hérnia de disco lombar recidivada com comprometimento neurológico. Cirurgia endoscópica indicada após falha de microdiscectomia anterior. Unimed Amparo havia condicionado a autorização à substituição da técnica. O Tribunal afastou: “a escolha do procedimento cabe ao médico assistente, não podendo ser limitada pela operadora de saúde”. Tutela de urgência mantida com base no art. 300 do CPC.

TJSP — 2094731-17.2024.8.26.0000 (Des. Hertha Helena de Oliveira, 2ª Câmara de Direito Privado, 07 de junho de 2024). Hérnia de disco com indicação de cirurgia endoscópica. Notre Dame havia negado com base em parecer divergente da junta médica da operadora. O Tribunal aplicou a Súmula 102 do TJSP e a boa-fé contratual, fixando: “a divergência entre o médico assistente e a junta da seguradora não pode servir de óbice à cobertura, especialmente quando se trata da melhor técnica disponível”. Prazo de 3 dias para cumprimento, sob multa cominatória.

TJSP — 1009998-88.2024.8.26.0048 (Des. João Battaus Neto, Núcleo 4.0, 30 de junho de 2025). CID M51.1 e M54.1 (lumbociatalgia). Indicação de cirurgia endoscópica. Notre Dame negou após junta médica opinar pela “desnecessidade” do procedimento. O Tribunal foi categórico: “não cabe às operadoras questionar, impugnar ou condicionar procedimentos indicados pelo médico assistente”. Aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP. Junta médica da operadora não substitui a prescrição do médico assistente — uma das teses mais reiteradas pelo TJSP em coluna.

TJSP — 1004943-36.2016.8.26.0114 (Des. Rosangela Telles, 2ª Câmara de Direito Privado, 16 de outubro de 2017). Discectomia endoscópica para hérnia de disco lombar. Operadora alegou caráter “experimental” da técnica. O Tribunal aplicou a Súmula 102 do TJSP e reconheceu que técnica minimamente invasiva, com décadas de uso clínico documentado, não é experimental. É decisão antiga, mas continua sendo citada como precedente, especialmente para enfrentar o argumento de “experimentalidade” quando ainda invocado.

Há um padrão estatístico relevante: Notre Dame lidera as condenações em endoscópica — cinco das sete decisões verificadas envolvendo essa técnica são contra essa operadora. A 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP é a mais ativa no tema (cinco das vinte decisões da amostra), seguida pela 8ª Câmara (quatro decisões). Para o paciente, isso significa que existe um caminho judicial bastante consolidado.

Os argumentos típicos da operadora — e como caem

A pesquisa jurisprudencial permite mapear, com precisão, o cardápio de argumentos que as operadoras utilizam para negar cirurgia de hérnia de disco. Cinco se repetem com frequência:

Argumento 1 — “A técnica endoscópica está fora do Rol da ANS”. Este argumento, depois de 01 de abril de 2026, ficou tecnicamente impossível: a discectomia endoscópica está formalmente no Rol. Mesmo quando ainda era oposto, antes dessa data, caía com a aplicação da Lei 14.454/22 (Rol exemplificativo), da ADI 7.265 do STF e das Súmulas 90 e 102 do TJSP. As decisões TJSP 2094731-17.2024 e STJ REsp 2.160.715 ilustram bem o ponto.

Argumento 2 — “A junta médica da operadora discordou da indicação”. A junta médica é instância administrativa interna, não substitui a prescrição do médico assistente. O art. 20 do Código de Ética Médica veda interferência de terceiros na conduta médica. O acórdão TJSP 1009998-88.2024 (junho/2025) é categórico: “não cabe às operadoras questionar, impugnar ou condicionar procedimentos indicados pelo médico assistente”. Quando a junta diverge, ela pode no máximo oferecer segunda opinião — não bloquear a cirurgia.

Argumento 3 — “Existe alternativa coberta mais barata (microdiscectomia)”. A operadora pode definir as doenças cobertas, mas não pode definir a técnica de tratamento. O acórdão TJSP 0005414-36.2011 fixa essa fronteira com clareza. Em hérnia de disco recidivada, ou em casos com anatomia desfavorável à microdiscectomia, a endoscópica pode ser a indicação clínica adequada — e a substituição forçada pela técnica aberta seria, na prática, impor maior agressão tecidual e maior risco operatório.

Argumento 4 — “O paciente está em período de carência”. Em hérnia de disco eletiva, sem déficit progressivo, a carência de 180 dias para cirurgia é, em regra, oponível (com previsão contratual). Em hérnia com risco neurológico, a Súmula 597 do STJ derruba a carência: máximo de 24 horas para urgência ou emergência. O laudo médico precisa documentar o caráter urgente; a operadora, na prática, não tem como sustentar carência diante de déficit motor objetivamente progressivo.

Argumento 5 — “Doença preexistente não declarada”. Degeneração discal é processo natural do envelhecimento e a maioria dos pacientes assintomáticos sequer tem conhecimento de alterações no disco. A Súmula 609 do STJ exige prova de má-fé do beneficiário e exame prévio realizado pela operadora — sem isso, a recusa é ilícita. Mesmo quando aplicável, a Cobertura Parcial Temporária (CPT) tem prazo máximo de 24 meses, conforme o art. 11 da Lei 9.656/98. Após esse prazo, cobertura integral é obrigatória.

Custos médios para o paciente particular

Quando o paciente cogita pagar do próprio bolso enquanto disputa a cobertura, é importante dimensionar o gasto. Os valores abaixo são referências de mercado para a cidade de São Paulo em 2025, podendo variar conforme hospital, equipe, complexidade e materiais. Não são valores tabelados — funcionam apenas como ordem de grandeza:

• Microdiscectomia lombar (técnica aberta clássica): R$ 15.000 a R$ 30.000 (honorários da equipe). Custo total com hospital, materiais e anestesia: R$ 25.000 a R$ 50.000.
• Discectomia endoscópica percutânea: R$ 20.000 a R$ 40.000 (honorários da equipe). Custo total: R$ 30.000 a R$ 60.000. O endoscópio descartável e o set de cânulas representam parte significativa do custo de materiais.
• Artrodese de um nível com material de osteossíntese: R$ 40.000 a R$ 80.000 (honorários). Custo total com materiais (parafusos pediculares, cage, haste): R$ 60.000 a R$ 120.000.
• Artrodese de dois ou três níveis: R$ 80.000 a R$ 150.000 (honorários). Custo total: R$ 120.000 a R$ 200.000.

Esses números mostram a dimensão do problema: um paciente com procedimento negado que precisa custear a cirurgia sozinho frequentemente compromete o patrimônio familiar — exatamente o que a obrigatoriedade de cobertura busca evitar. Pagar e depois ressarcir é rota possível em emergência, mas o ressarcimento integral costuma exigir ação judicial de cobrança.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia para hérnia de disco?

Sim. Tanto a microdiscectomia (TUSS 30715024) quanto a discectomia endoscópica integram o Rol de Procedimentos da ANS — esta última a partir de 01 de abril de 2026, após deliberação da DICOL em 06 de fevereiro de 2026. Para contratos novos (Lei 9.656/98) ou adaptados, a cobertura é obrigatória, abrangendo o procedimento, materiais, equipe, anestesia, internação e estrutura hospitalar. A negativa só seria legítima em situações muito específicas, como falta de adesão ao tratamento conservador prévio sem justificativa clínica.

A cirurgia endoscópica de coluna é coberta mesmo sendo mais cara?

Sim. Desde 01 de abril de 2026 está expressamente no Rol da ANS. Antes disso, o entendimento dos tribunais já era de cobertura obrigatória, com fundamento na Lei 14.454/22 e na Súmula 102 do TJSP. A operadora não pode recusar com base no custo nem oferecer “alternativa coberta” quando o médico assistente fundamenta a indicação específica. O acórdão TJSP 2252587-10.2025 (Unimed Amparo) é claro: a escolha da técnica é do médico, não da operadora.

Hérnia de disco é considerada urgência ou eletiva pelo plano de saúde?

A classificação não é administrativa, é clínica. Hérnia de disco com dor controlada e sem déficit é eletiva. Quando há déficit motor progressivo, parestesia em piora, dor refratária ou alteração reflexa, configura-se urgência. Síndrome de cauda equina, déficit motor agudo (pé caído surgido em horas) ou perda esfincteriana são emergência. Em urgência e emergência, aplica-se a Súmula 597 do STJ: carência superior a 24 horas é abusiva.

A operadora pode exigir junta médica antes de autorizar a cirurgia?

Pode constituir junta médica para opinar, mas não pode condicionar a cobertura ao parecer da junta nem substituir a indicação do médico assistente. O TJSP, no acórdão 1009998-88.2024 (Núcleo 4.0, 30/06/2025), foi categórico: “não cabe às operadoras questionar, impugnar ou condicionar procedimentos indicados pelo médico assistente”. O art. 20 do Código de Ética Médica veda interferência de terceiros na conduta médica.

Quanto tempo demora para sair uma liminar para cirurgia de hérnia de disco?

Em São Paulo, com pedido bem instruído (laudo médico fundamentado, exames de imagem, negativa por escrito), liminares costumam sair em 24 a 72 horas. Em casos com risco neurológico iminente — déficit motor progressivo, paraplegia próxima, síndrome de cauda equina —, o juízo costuma deferir em 24 horas, fixando prazo de cumprimento de 3 dias para a operadora. As decisões pesquisadas mostram esse padrão.

A operadora pode alegar que a hérnia de disco é doença preexistente?

A Súmula 609 do STJ exige dois requisitos para a recusa baseada em preexistência: prova de má-fé do beneficiário e exame admissional prévio realizado pela operadora. Sem ambos, a recusa é ilícita. Degeneração discal é processo natural do envelhecimento, e muitos pacientes desenvolvem hérnia sem qualquer sinal prévio. Mesmo quando aplicável, a Cobertura Parcial Temporária tem prazo máximo de 24 meses (art. 11 da Lei 9.656/98).

O plano cobre os parafusos pediculares e o cage da artrodese?

Sim. O art. 10 §4º da Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) ligado ao ato cirúrgico. A Súmula 95 do TJSP é central: havendo indicação médica fundamentada, materiais como parafusos pediculares, cages PEEK, hastes de titânio, espaçadores e enxertos são indissociáveis do procedimento. A operadora não pode impor marca diferente da prescrita quando o médico justifica a escolha clinicamente.

Tenho carência. Posso fazer a cirurgia mesmo assim?

Depende do quadro clínico. Em hérnia de disco eletiva, a carência de 180 dias é geralmente oponível durante o período. Em hérnia com risco neurológico (déficit progressivo, síndrome de cauda equina), a carência cai por força da Súmula 597 do STJ — máximo de 24 horas para urgência ou emergência. O laudo médico precisa documentar objetivamente o caráter urgente. Operadora que opõe carência em paciente com déficit motor progressivo costuma ser condenada em juízo.

Se eu pagar a cirurgia particular, o plano é obrigado a reembolsar?

Em situação de urgência com negativa indevida, sim — pode ser pleiteado o reembolso integral em ação de repetição de indébito, fundamentada no descumprimento da obrigação contratual. O paciente deve guardar todos os documentos: negativa por escrito, comprovantes de pagamento, recibos, notas hospitalares. O reembolso costuma ser parcial pela tabela do plano, sendo complementado judicialmente quando há comprovação da emergência e da negativa abusiva. Em casos eletivos, o ideal é primeiro obter a liminar e depois realizar o procedimento, evitando gasto antecipado.

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