Terapia Ocupacional Autismo: Plano Cobre Ilimitado — Belisário

1. O que é a Terapia Ocupacional aplicada ao TEA

A Terapia Ocupacional é uma profissão da área da saúde regulamentada no Brasil pelo Decreto-Lei 938/1969 e fiscalizada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), com inscrição estadual obrigatória nos CREFITOs. O profissional habilitado intervém sobre o desempenho ocupacional do paciente — entendido, na linguagem técnica do campo, como o conjunto de atividades cotidianas que conferem identidade, autonomia e participação social. No contexto do paciente com Transtorno do Espectro Autista, esse desempenho é frequentemente comprometido em três dimensões interdependentes: as atividades de vida diária (AVDs), a regulação sensorial e o engajamento em ocupações apropriadas à idade.

As atividades de vida diária englobam alimentação, vestir-se, higiene, sono e mobilidade — tarefas que para a criança ou adolescente neurotípico são adquiridas por imitação espontânea, mas que, no espectro, exigem mediação técnica. A literatura clínica documenta que entre 70% e 90% dos pacientes com TEA apresentam disfunção do processamento sensorial, fenômeno em que estímulos cotidianos (ruído de aspirador, etiqueta da camisa, luz fluorescente, textura de alimento) deflagram respostas desproporcionais — hipersensibilidade ou hiposensibilidade — capazes de inviabilizar a alimentação, o banho ou a permanência na sala de aula. A TO opera precisamente nesse espaço: traduzindo a desorganização sensorial em planos de intervenção estruturados, orientando família e escola, e devolvendo ao paciente a possibilidade de executar a vida com previsibilidade.

O segundo eixo da intervenção é a motricidade. Pacientes com TEA apresentam, em frequência elevada, disfunções de praxia — dificuldade para planejar e executar sequências motoras —, alterações de coordenação fina (preensão, tesoura, escrita) e questões posturais que afetam o engajamento em atividades acadêmicas e lúdicas. O terapeuta ocupacional articula intervenção direta sobre a criança com adaptação ambiental (mesa, cadeira, materiais escolares) e treinamento de cuidadores, num modelo que a literatura internacional designa como ocupação-centrada, baseada em evidências.

O terceiro eixo é a regulação comportamental e o engajamento ocupacional. Aqui a TO opera em zona de fronteira com o método ABA, a fonoaudiologia e a psicologia, sempre em equipe interdisciplinar prescrita pelo médico assistente. A intervenção é executada em sessões individuais, em geral com periodicidade de uma a três vezes por semana, com duração média de cinquenta minutos, em ambiente clínico estruturado para oferecer o que o campo chama de “experiência sensorial enriquecida”. O custo médio de uma sessão particular oscila entre R$ 100 e R$ 300, sendo a integração sensorial habitualmente mais cara em razão da exigência de equipamento específico — balanços vestibulares, plataformas proprioceptivas, materiais táteis calibrados. Para o panorama amplo da matéria, o escritório recomenda a leitura do pilar sobre plano de saúde e autismo (TEA).

2. Integração sensorial — o método Ayres e suas indicações

A integração sensorial é a abordagem mais difundida da Terapia Ocupacional aplicada ao espectro autista. Sua fundadora foi a terapeuta ocupacional e doutora em educação norte-americana Anna Jean Ayres (1920–1988), que desenvolveu, ao longo das décadas de 1960 a 1980, a teoria que viria a ser internacionalmente conhecida como Ayres Sensory Integration® (ASI). A teoria parte do pressuposto neurobiológico de que o sistema nervoso central organiza informações dos sistemas sensoriais (tátil, vestibular, proprioceptivo, visual e auditivo) para produzir respostas adaptativas. Quando essa integração falha — como ocorre em 70% a 90% dos pacientes com TEA, segundo a literatura epidemiológica de referência —, o resultado clínico é desorganização funcional, restrição alimentar, dificuldade postural, intolerância a ambientes coletivos e, em casos graves, condutas autolesivas associadas à autorregulação.

Sob a ótica jurídica, três pontos merecem destaque. O primeiro é que a integração sensorial é, no Brasil, prática privativa do terapeuta ocupacional com formação específica. O COFFITO reconheceu formalmente a área em 2018, e a certificação internacional ASI é oferecida por instituições credenciadas. A operadora não pode, portanto, alegar “ausência de profissional habilitado” para negar cobertura — é dever do plano credenciar terapeutas ocupacionais com a formação adequada ou, em sua ausência, custear o atendimento na rede livre por reembolso integral.

O segundo ponto é a delimitação do que a TO faz e do que ela não faz. A intervenção é clínica, executada em ambiente terapêutico, com prescrição médica e plano terapêutico individualizado. Não se confunde com atividade pedagógica nem com atendimento educacional especializado, embora frequentemente articulada com a escola por meio de relatórios e orientações ao corpo docente. Essa distinção é juridicamente relevante: o STJ, no Tema 1.069 e no REsp 2.188.655/RN (Min. Daniela Teixeira, 25/08/2025), excluiu da cobertura obrigatória do plano o acompanhante terapêutico em ambiente escolar — quando configurado como suporte pedagógico. Decisões mais recentes do TJSP (dezembro de 2025) abriram brecha para reconhecer a cobertura quando o profissional executa, na escola, intervenção clínica prescrita — caso típico de TO com integração sensorial em ambiente naturalístico.

O terceiro ponto é a evidência científica. A Terapia Ocupacional baseada em integração sensorial é classificada na literatura científica de referência (American Occupational Therapy Association; Maine ASD Clinical Practice Guideline; revisões sistemáticas em Cochrane e American Journal of Occupational Therapy) com nível de evidência A para integração sensorial e atividades de vida diária no TEA. Esse dado é central porque, em eventual disputa fundada na Lei 14.454/22 — que exige eficácia comprovada para procedimento fora do Rol —, a TO atende ao requisito com folga. De qualquer modo, como se verá, a cobertura da TO para CID F84 está expressamente prevista na RN 539/22, dispensando o teste da Lei 14.454/22.

2.1. Indicações clínicas mais frequentes

O laudo do médico assistente costuma prescrever Terapia Ocupacional em quatro situações típicas: hipersensibilidade ou hiposensibilidade sensorial — em particular tátil, auditiva e oral —, com impacto sobre alimentação, higiene e participação em ambientes coletivos; disfunção de motricidade fina, com prejuízo para escrita, recorte, manipulação de utensílios; dificuldade de execução de AVDs apropriadas à faixa etária; e crises de desregulação comportamental associadas a sobrecarga sensorial. Cada uma dessas situações funda, individualmente, o dever de cobertura — e a presença simultânea, frequente em pacientes com TEA grau 2 ou 3, intensifica a urgência da intervenção.

3. Marco regulatório: RN 539/22, RN 541/22 e atuação do COFFITO

A Terapia Ocupacional para pacientes com TEA tem hoje, no Brasil, lastro regulatório duplo — agência reguladora setorial e conselho profissional. Compreender essa estrutura é central para que a família identifique, com clareza, a abusividade da conduta da operadora e para que a defesa técnica articule todos os fundamentos disponíveis na petição inicial.

3.1. RN ANS 539/2022 e RN ANS 541/2022

Publicada em 24/06/2022 e em vigor desde 1º/07/2022, a Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi o primeiro marco regulatório dedicado especificamente ao TEA. A norma alterou a RN 465/2021, ampliando a redação de modo a tornar obrigatória a cobertura, sem limite de sessões, das consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para pacientes enquadrados na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento). A redação fala em “qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, fórmula que neutraliza qualquer tentativa de a operadora elencar quais abordagens estariam ou não cobertas.

Em 19/07/2022, a RN ANS 541/2022 complementou o quadro, harmonizando a cobertura ilimitada para todos os transtornos globais do desenvolvimento e revogando condições restritivas remanescentes — em particular as Diretrizes de Utilização (DUTs) que historicamente serviam de fundamento para tetos numéricos contratuais. Para a Terapia Ocupacional, essas duas normas extraíram qualquer base regulatória possível para limitação de sessões, e qualquer cláusula contratual em sentido contrário, mesmo anterior a julho de 2022, perdeu eficácia. A Súmula 608 do STJ submete o plano de saúde ao Código de Defesa do Consumidor, e o art. 51, IV, do CDC declara nula cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada — exatamente o caso do teto de sessões frente à RN 539/22.

3.2. Atuação do COFFITO no processo regulatório

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) figurou expressamente como amicus curiae no julgamento do Tema 1.295 do STJ, em razão do interesse técnico-profissional na uniformização da matéria. A entidade já havia se manifestado, anos antes, favoravelmente à edição da RN 539/22, sublinhando que a Terapia Ocupacional baseada em integração sensorial é, no contexto do TEA, intervenção essencial — não complementar nem facultativa. A presença do COFFITO no repetitivo confirma que a tese vinculante alcança expressamente as sessões de TO, eliminando qualquer leitura restritiva.

3.3. Lei 14.454/2022 e ADI 7.265/STF — papel residual

A Lei 14.454/2022, que reconheceu o Rol da ANS como referência mínima e exemplificativa, e a ADI 7.265/STF (Min. Barroso, julgada em 18/09/2025 pelo placar de 7 a 4), que declarou a constitucionalidade da lei com interpretação conforme, têm papel residual quando se trata de TO para TEA. Como a cobertura já está expressamente prevista na RN 539/22, é dispensável o teste dos cinco critérios da ADI 7.265 (prescrição médica, ausência de negativa expressa pela ANS, inexistência de alternativa terapêutica equivalente já no Rol, comprovação científica baseada em medicina de evidências e registro do produto na Anvisa). O sistema regulatório especial da RN 539/22 prevalece, e a defesa da operadora baseada em “procedimento fora do Rol” é juridicamente improcedente.

3.4. Lei 12.764/2012 (Berenice Piana) e LBI 13.146/2015

O sistema se completa com dois diplomas que sustentam a proteção substantiva. A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, equipara, no art. 1º, §2º, a pessoa com TEA à pessoa com deficiência “para todos os efeitos legais”, e o art. 3º, III, garante atenção integral em saúde, com atendimento multiprofissional. A Lei 13.146/2015 (LBI) assegura cobertura integral em saúde (arts. 18 a 25) e tipifica o capacitismo como crime no art. 88 — moldura que, conjugada com o CDC, declara nula qualquer cláusula que negue ou restrinja a cobertura de TO para CID F84.

4. Tema 1.295 STJ e a tese vinculante sobre TO

Em 11 de março de 2026, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou, por unanimidade, o REsp 2.167.050/SP (Tema 1.295), sob a relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira. O acórdão foi publicado em 30 de março de 2026. A tese fixada, de redação textual, é a seguinte:

“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA.”

Três pontos da redação interessam particularmente ao tema deste artigo. Citação expressa da terapia ocupacional: a tese não fala genericamente em “terapias”, mas elenca nominalmente as quatro modalidades cobertas — e a TO consta no rol. Operadora alguma pode hoje sustentar que sua negativa atinge apenas determinadas terapias e poupa a TO, ou vice-versa: a tese é tetragonal, vincula igualmente as quatro categorias. Alcance subjetivo amplo: a redação fala em “paciente com TEA”, sem qualquer recorte etário. Crianças, adolescentes e adultos estão abrangidos — descontinuação ao 12º, 18º ou 21º aniversário viola simultaneamente o Tema 1.295 e o art. 25 da LBI. Prescrição médica como fato gerador: a tese pressupõe sessão prescrita pelo médico assistente — neuropediatra, psiquiatra ou pediatra com formação em neurodesenvolvimento. A revisão técnica da prescrição pela auditoria interna da operadora é juridicamente inviável, conforme reiterou o REsp 2.061.135/SP (Min. Nancy Andrighi, 11/06/2024).

O efeito vinculante decorre do art. 927, III, do CPC. A partir da publicação do acórdão, qualquer juiz, qualquer relator e qualquer câmara cível devem observar a tese; decisões em sentido contrário abrem caminho para reclamação ao próprio STJ, com base no art. 988, IV, do CPC. Para o paciente com TEA submetido a tratamento de TO, isso significa que a defesa contratual baseada em teto numérico — historicamente usada por operadoras para limitar sessões a doze, vinte ou trinta por ano — deixou de ter qualquer lastro jurídico. Quando a operadora insiste, a abusividade é patente e a tutela de urgência é, em regra, deferida em prazo curto. Para o cenário mais amplo da tese, recomenda-se a leitura específica sobre o Tema 1.295 e a abusividade da limitação de sessões.

5. Precedentes específicos sobre terapia ocupacional

O Tema 1.295 não nasceu do nada. Ao longo de quatro anos, a 3ª e a 4ª Turmas do STJ acumularam decisões específicas que confirmaram o dever de cobertura ilimitada de TO para TEA. O escritório considera estratégico que o leitor compreenda esse arco — pois os precedentes intermediários continuam úteis para reforçar a fundamentação em ações concretas, sobretudo quando a operadora tenta argumentar que o caso específico não estaria coberto pelo repetitivo.

5.1. EREsp 1.889.704/SP — uniformização da 2ª Seção (junho de 2022)

Em 08 de junho de 2022, a 2ª Seção do STJ julgou os Embargos de Divergência em REsp 1.889.704/SP, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. A decisão pacificou o entendimento entre as 3ª e 4ª Turmas no sentido de que a limitação de sessões de tratamento multidisciplinar para TEA — incluída a Terapia Ocupacional — é abusiva, com base no art. 1º, I, da Lei 9.656/98, que veda expressamente “qualquer limite financeiro” à cobertura. Os embargos de divergência são instrumento processual destinado a uniformizar entendimentos discrepantes entre órgãos fracionários do tribunal: ao serem julgados favoravelmente ao paciente, blindaram o tema dentro do próprio STJ e prepararam o terreno para o paradigma raiz da 4ª Turma, no AgInt no REsp 1.941.857/SP (Min. Antonio Carlos Ferreira, 29/08/2022).

5.2. AgInt no REsp 1.901.869/SP — TO + psicologia + fonoaudiologia (março de 2023)

Decisão particularmente relevante para o tema deste artigo. Julgado em 06 de março de 2023 pela 3ª Turma do STJ, sob a relatoria do Ministro Moura Ribeiro, o AgInt no REsp 1.901.869/SP tratou de caso em que a operadora pretendia limitar sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para criança com TEA. O agravo interno da operadora foi desprovido, mantendo-se a cobertura ilimitada. O acórdão consigna textualmente que as quatro modalidades — incluída expressamente a Terapia Ocupacional — devem ser cobertas sem teto, sob pena de violação da função social do contrato e da boa-fé objetiva. É um dos precedentes nominais mais citados pela 3ª Turma na consolidação da matéria.

5.3. AgInt no REsp 1.973.863/SP — RN 539/22 + RN 541/22 (março de 2023)

Uma semana depois, em 13 de março de 2023, a 3ª Turma julgou o AgInt no REsp 1.973.863/SP, sob a relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A decisão articulou explicitamente o tratamento multidisciplinar de TEA — TO inclusa — com a RN 539/22 e a RN 541/22 da ANS, sublinhando que o marco regulatório especial revogou as DUTs e estendeu a cobertura a “qualquer método ou técnica” prescrito. O acórdão é frequentemente invocado em petições para responder à defesa típica da operadora segundo a qual a TO não estaria abrangida pelo Rol — argumento sem qualquer base normativa após julho de 2022.

5.4. AgInt no REsp 1.985.618/SP — Min. Maria Isabel Gallotti (setembro de 2024)

Em 30 de setembro de 2024, a 4ª Turma do STJ julgou o AgInt no REsp 1.985.618/SP, sob a relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti. A decisão reafirmou que o tratamento multidisciplinar para TEA — com expressa menção à Terapia Ocupacional ao lado da psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia — não admite limitação de sessões, com fundamento na RN 539/22 da ANS, no art. 1º, I, da Lei 9.656/98 e na Súmula 83 do STJ. O acórdão é a primeira decisão substantiva da Min. Gallotti sobre a matéria identificada na 4ª Turma, e consolidou alinhamento entre as duas turmas que viria a se traduzir, dezoito meses depois, no Tema 1.295.

5.5. REsp 2.061.135/SP — terapias multidisciplinares prescritas (junho de 2024)

O REsp 2.061.135/SP, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, foi julgado pela 3ª Turma em 11 de junho de 2024 e teve sua tese sumarizada no Informativo 819 do STJ. A decisão afirma que “as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, executadas em estabelecimento de saúde por profissional habilitado, devem ser cobertas pela operadora sem limites de sessões”. Para a Terapia Ocupacional, a expressão “estabelecimento de saúde por profissional habilitado” é decisiva: confirma que o profissional registrado no CREFITO exercendo TO em clínica é exatamente o destinatário tutelado.

5.6. AREsp 2.564.482/SP e AgInt no AREsp 2.831.377/SP — consolidação 2025

Ao longo de 2025, a 3ª e a 4ª Turmas reiteraram, em sucessão constante, o entendimento. Merecem registro o AREsp 2.564.482/SP (Min. Villas Bôas Cueva, 12/08/2025) e o AgInt no AREsp 2.831.377/SP (Min. Raul Araújo, 25/08/2025), ambos confirmando a recusa em revisar a prescrição médica e em validar limites contratuais contrapostos à RN 539/22. Esse padrão sustentou a passagem natural da matéria para o repetitivo, com a afetação em 26/11/2024 e julgamento em 11/03/2026. A Edição 259 do Jurisprudência em Teses do STJ, publicada em 26/05/2025, sistematizou o entendimento em sua Tese 1, antecipando textualmente a redação que seria elevada a vinculante pelo Tema 1.295.

5.7. TJSP — taxa de procedência de 94% em ações de TO

No plano paulista, o quadro é ainda mais favorável. Levantamentos do INSPER e do estudo Setúbal sobre judicialização da saúde suplementar registram taxa de procedência de aproximadamente 94% em ações específicas de cobertura de Terapia Ocupacional para pacientes com TEA no TJSP. A 3ª, 4ª, 5ª, 6ª, 7ª, 8ª, 9ª e 10ª Câmaras de Direito Privado têm jurisprudência convergente, com decisões reiteradas em apelação confirmando sentenças de procedência total. O TJSP também registra tempo médio reduzido para concessão de tutela de urgência — em ações com prescrição clara e negativa formalizada, o prazo costuma oscilar entre 24 e 72 horas. Para o panorama completo das ações na esfera paulista, o escritório aprofunda em tratamento TEA e plano de saúde.

6. Defesas típicas das operadoras e como o escritório responde

As operadoras têm um repertório limitado de defesas em ações de TO para TEA. O escritório catalogou os argumentos mais frequentes, com a estratégia processual correspondente. A descrição abaixo serve à transparência do trabalho e à orientação das famílias sobre o que esperar de uma ação bem conduzida.

6.1. “Cláusula contratual limita as sessões anuais”

A defesa mais antiga. Após 1º/07/2022, qualquer cláusula com teto numérico de TO para CID F84 é nula por contrariedade direta à RN 539/22 e à RN 541/22 da ANS, ao art. 51, IV, do CDC, à Súmula 608 do STJ e, agora, ao Tema 1.295/STJ. Para contratos celebrados antes dessa data, a tese vinculante alcança igualmente os fatos pretéritos — entendimento reiterado no AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP (Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, 07/10/2024).

6.2. “Terapia ocupacional não está prevista no Rol”

Argumento sem base. A RN 539/22 prevê expressamente cobertura ilimitada para “consultas e sessões com terapeuta ocupacional” para CID F84. Ainda que assim não fosse, a Lei 14.454/22 e a ADI 7.265/STF tornaram o Rol exemplificativo, e a TO baseada em integração sensorial atende com folga aos cinco critérios da decisão do STF — prescrição médica, ausência de negativa expressa pela ANS, inexistência de alternativa equivalente já no Rol, comprovação científica robusta e registro do profissional no respectivo conselho.

6.3. “A integração sensorial é método experimental”

Defesa rebatida pela própria literatura científica. A integração sensorial, na linhagem ASI desenvolvida por Anna Jean Ayres, conta com mais de quatro décadas de produção científica peer-reviewed. Revisões sistemáticas em American Journal of Occupational Therapy, Cochrane e o Maine ASD Clinical Practice Guideline reconhecem nível de evidência A para integração sensorial em TEA, em particular para AVDs e regulação sensorial. A operadora que rotula a TO de “experimental” assume ônus probatório sem qualquer chance prática de cumpri-lo.

6.4. “A auditoria interna revisou a prescrição e reduziu as sessões”

Conduta vedada. A jurisprudência do STJ é firme em rejeitar a revisão da prescrição médica pela auditoria interna da operadora. O REsp 2.061.135/SP (Min. Nancy Andrighi, 11/06/2024) e o AgInt no AREsp 2.831.377/SP (Min. Raul Araújo, 25/08/2025) consolidaram esse entendimento. A contraprova exigida do plano deve ser técnica equivalente — ou seja, parecer fundamentado de outro médico, com os mesmos dados clínicos —, não simples remissão a contrato ou a critérios atuariais. Quando a operadora se limita a “auditoria interna”, o argumento cai sem fundamentação técnica capaz de sustentá-lo.

6.5. “Não há terapeuta ocupacional credenciado disponível”

Quando a rede credenciada não inclui TO com formação em integração sensorial em raio razoável (50 km, em regra), inverte-se o ônus da prova com base no art. 6º, VIII, do CDC, e o reembolso é integral pela tabela de mercado, conforme o AgInt no AREsp 2.083.773/MS. A obrigação de manter rede adequada é da operadora, e a inexistência de credenciado configura descumprimento contratual, não excludente de cobertura. Para a hipótese específica de reembolso fora da rede, ver também o EAREsp 1.459.849/ES (Min. Marco Aurélio Bellizze).

6.6. “O paciente atingiu a alta etária prevista no contrato”

O Tema 1.295 fala em “paciente com TEA”, sem recorte etário. A descontinuação ao 12º, 18º ou 21º aniversário viola simultaneamente o Tema 1.295, o art. 25 da LBI e — quando o paciente é cancelado durante o tratamento — o Tema 1.082 do STJ. O escritório aborda esse cenário específico em cancelamento do plano durante o tratamento de TEA.

6.7. “O custo é desproporcional ao plano contratado”

Argumento atuarial sem efeito jurídico. O art. 1º, I, da Lei 9.656/98 veda expressamente “qualquer limite financeiro” à cobertura. A operadora calcula seu prêmio com base em estimativa atuarial — quando o cálculo se mostra insuficiente, o caminho regulatório é o reajuste por tabela própria autorizada pela ANS, não a transferência de custo ao paciente por meio de teto numérico oculto.

7. Tutela de urgência, reembolso e dano moral

A natureza do tratamento de TO no espectro autista não tolera espera. A literatura clínica reconhece a janela neuroplástica do desenvolvimento infantil — e, em particular, a sensibilidade dos primeiros oito anos de vida — como decisiva para a aquisição de habilidades de processamento sensorial e de AVDs. A interrupção ou redução de sessões gera dano de difícil reparação, fato amplamente documentado e reconhecido pela 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP em precedente paradigmático.

7.1. Critérios para a concessão da liminar

O CPC, art. 300, exige, para a tutela de urgência, a probabilidade do direito e o perigo de dano, além da reversibilidade. No contexto pós-Tema 1.295, a probabilidade do direito é sustentada pelo trinômio Tema 1.295 + RN 539/22 + laudo médico assistente — a jurisprudência paulista entende que a tese vinculante já configura, por si, fumus boni iuris robusto. O perigo de dano decorre da janela neuroplástica e da urgência clínica, especialmente em casos com hipersensibilidade que inviabiliza alimentação ou higiene. A reversibilidade favorece o paciente: o cumprimento da liminar pode ser revertido por reembolso ao final, caso a sentença viesse a ser desfavorável — cenário, hoje, juridicamente improvável.

O Diagnóstico CNJ-PNUD da Judicialização da Saúde 2025 registra tempo médio de 19 dias para a concessão de liminar em saúde suplementar, com taxa de deferimento de 69,5%. Em ações TEA com prescrição clara e negativa formal, o prazo costuma ser ainda menor — em casos paulistas, decisões em 24 a 72 horas.

7.2. Astreintes e cumprimento

A multa diária por descumprimento (CPC, art. 537) é fixada usualmente entre R$ 500 e R$ 5.000 por dia, com teto entre R$ 50.000 e R$ 100.000, escalonável por nova decisão. A modulação varia conforme o porte da operadora, o histórico de descumprimento, a gravidade do caso e o impacto familiar documentado. Em caso paradigmático, a 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP autorizou os pais usufrutuários a sacar diretamente o valor depositado a título de astreinte — instrumento que confere efetividade muito superior à simples majoração da multa.

7.3. Reembolso retroativo das sessões pagas pela família

Para fatos posteriores a 1º/07/2022 (vigência da RN 539/22), o reembolso é integral, pela tabela de mercado, corrigido pela Selic. Para fatos anteriores, aplica-se o REsp 2.043.003/SP (Min. Nancy Andrighi, 21/03/2023, Informativo 769), que admite reembolso integral em hipóteses excepcionais — descumprimento contratual, descumprimento de RN da ANS ou ordem judicial. O escritório, em ações de TO, costuma pedir cumulativamente o reembolso retroativo dos últimos cinco anos (CC, art. 206, §3º, IV), com correção monetária e juros de mora, e a obrigação de fazer prospectiva, com manutenção da cobertura ilimitada enquanto perdurar a prescrição.

7.4. Dano moral pós-Tema 1.365

Após o Tema 1.365 do STJ (Min. Villas Bôas Cueva, 11/03/2026), o dano moral por negativa de cobertura não é mais presumido in re ipsa de modo automático — exige prova de abalo concreto. A criança com TEA, contudo, é hipervulnerável, e a Min. Nancy Andrighi sustentou em voto a manutenção da presunção para essa categoria. O escritório nunca confia exclusivamente no enquadramento de hipervulnerabilidade: a inicial sempre traz documentação concreta — laudos de regressão sensorial, registros de crises de desregulação, atestados escolares de impacto comportamental, declarações do terapeuta ocupacional sobre prejuízo no plano terapêutico individualizado e, quando aplicável, prova do afastamento parental do trabalho. Os valores típicos de dano moral em TJSP, no novo cenário, oscilam entre R$ 5.000 e R$ 15.000, com casos exemplares chegando a R$ 20.000 ou mais.

7.5. Roteiro prático para a família

Cinco passos consolidam o caminho técnico. Primeiro: solicitar à operadora a negativa formal por escrito, com número de protocolo, justificativa e identificação do auditor responsável. Segundo: reunir a documentação probatória — laudo do médico assistente atualizado (até 6 meses), com CID F84 e prescrição detalhada da TO; relatório do terapeuta ocupacional já em atendimento (quando houver), com plano terapêutico individualizado; contrato do plano e carteirinha; comprovantes de mensalidade em dia. Terceiro: documentar tentativas de agendamento na rede credenciada — quando inexiste profissional disponível em raio razoável, esse registro é decisivo para a inversão do ônus probatório. Quarto: procurar advocacia especializada em direito médico para análise técnica do caso e construção da petição inicial. Quinto: ajuizar a ação com pedido de tutela de urgência, articulando o trinômio Tema 1.295 + RN 539/22 + laudo médico assistente, com pedidos cumulativos de reembolso retroativo, dano moral e honorários sucumbenciais.