Reajuste Abusivo do Plano de Saúde

Marco legal dos reajustes

Os reajustes de planos de saúde no Brasil são regulados por um conjunto articulado de normas federais e infralegais. Três marcos são centrais: a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) e o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).

A Lei 9.656/98 estabelece as regras gerais de funcionamento das operadoras e, nos artigos 13 e 16, trata especificamente da renovação automática dos contratos e das hipóteses admitidas de reajuste. Determina também que qualquer reajuste em plano individual está sujeito à autorização prévia da ANS.

O Estatuto do Idoso, no art. 15 §3º, veda expressamente a discriminação por idade nos planos de saúde: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. Qualquer reajuste diferenciado aplicado após os 60 anos é nulo de pleno direito.

O CDC aplica-se integralmente aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 STJ). O art. 51 lista cláusulas consideradas abusivas — entre elas, as que estabelecem reajustes com base em critérios unilaterais ou desproporcionais. O art. 42, parágrafo único, garante a devolução em dobro de valores cobrados indevidamente.

No plano infralegal, resoluções da ANS disciplinam anualmente o teto máximo de reajuste em planos individuais (Res. CS ANS), as regras de reajuste por faixa etária (RN 309/2012) e os critérios de demonstração de sinistralidade em coletivos.

3 tipos de reajuste de plano de saúde

Todo reajuste aplicado a um plano se enquadra em um de três tipos, cada um com regras próprias:

1. Plano individual — reajuste limitado pela ANS

Planos individuais ou familiares têm o reajuste anual limitado pelo teto autorizado pela ANS. O percentual é definido pela agência e divulgado anualmente (em geral entre maio e junho). Valores recentes: 6,91% em 2024 e 6,06% em 2025.

Qualquer reajuste em plano individual acima do teto ANS é ilegal de pleno direito. Não cabe discussão de sinistralidade ou critério próprio — a operadora deve aplicar o teto e apenas o teto. A única exceção legítima adicional é o reajuste por mudança de faixa etária.

2. Plano coletivo — reajuste por sinistralidade (controlado)

Planos coletivos (empresariais ou por adesão) têm reajuste livremente negociado entre a operadora e a contratante (empresa ou associação). A principal justificativa é a sinistralidade — relação entre receitas (mensalidades) e despesas (sinistros pagos) do grupo.

Embora o teto ANS não se aplique, a liberdade não é absoluta. O STJ firmou (REsp 1.568.244) que o ônus da demonstração matemática da sinistralidade é da operadora. Reajuste alegadamente baseado em sinistralidade, mas sem memória de cálculo auditável, é presumidamente abusivo. Variações desproporcionais, mesmo com alegação de sinistralidade, podem ser anuladas pelo controle de abusividade.

3. Reajuste por mudança de faixa etária

A RN ANS 309/2012 estabelece 10 faixas etárias com direito a reajuste específico na transição entre elas. A última faixa começa aos 59+ anos. Regras:

• Reajustes devem ser definidos no contrato inicial — operadora não pode modificar depois.
• A diferença entre o valor da primeira e última faixa não pode ultrapassar determinado múltiplo definido pela ANS.
• Vedado reajuste diferenciado após os 60 anos (Estatuto do Idoso, art. 15 §3º) — nulidade de pleno direito.

A jurisprudência do TJSP é consistente em anular reajustes por faixa etária aplicados em beneficiários com 60+ anos, com restituição em dobro do cobrado a mais.

O que pedir na ação revisional

A petição inicial em ação de revisão contratual por reajuste abusivo costuma combinar pedidos cumulativos:

• Revisão da cláusula de reajuste — declaração de nulidade do reajuste aplicado por abusividade.
• Aplicação do índice ANS — em substituição ao reajuste abusivo cobrado, aplicar o índice oficial da ANS do período como parâmetro de correção.
• Devolução em dobro — restituição de valores cobrados a maior, com correção monetária e juros, dobrada na forma do art. 42 §único CDC.
• Tutela de urgência — suspender a cobrança do reajuste abusivo durante o processo, mantendo o valor anterior ou o índice ANS.
• Dano moral — em casos extremos, com efeito confiscatório ou prática reiterada da operadora. Valores típicos do TJSP: R$ 5.000 a R$ 30.000.
• Revisão retroativa — aplicação dos índices corretos aos últimos 5 anos, com restituição da diferença.

Em plano coletivo empresarial com grupo grande, é comum que várias ações individuais sejam ajuizadas — algumas vezes evoluindo para ação civil pública pelo MP ou Defensoria Pública.