Negativa de plano de saúde em urgência e emergência: o que fazer e como reverter

Quando um familiar é levado às pressas para o pronto-socorro, ninguém pensa em cláusula contratual, prazo de carência ou rol de procedimentos. A cena costuma ser a mesma: dor intensa, medo, correria, médicos tentando estabilizar o quadro e uma família inteira à espera de uma resposta. É justamente nesse momento de maior vulnerabilidade que, não raro, surge uma segunda crise – a negativa de plano de saúde em urgência e emergência, normalmente acompanhada de justificativas técnicas ou contratuais difíceis de compreender para quem está do lado de fora da UTI ou da sala de atendimento.

Do ponto de vista jurídico, essas recusas não são meros contratempos administrativos. Elas podem contrariar diretamente a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor, a própria Constituição Federal e o entendimento consolidado dos Tribunais Superiores. A legislação de saúde suplementar estabelece um regime especial para situações de urgência e emergência, inclusive com carência máxima de 24 horas para cobertura, justamente porque nesses casos o tempo de resposta faz diferença entre preservar a vida ou potencializar o risco de morte e de sequelas graves.

Quando a operadora ignora esse regime, desloca para o paciente o peso de uma escolha impossível: aguardar a liberação do plano ou custear, por conta própria, um tratamento que muitas vezes é financeiramente inviável.

A medicina, por sua vez, trabalha com critérios técnicos bastante claros para definir o que é urgência e o que é emergência. Crises asmáticas em crianças, quadros de pneumonia com dificuldade respiratória, gastroenterocolite com desidratação grave, cálculos renais com dor insuportável, infecções que exigem antibiótico venoso, cesarianas de emergência, radioterapia oncológica que precisa obedecer a uma janela terapêutica específica e cirurgias bariátricas em pacientes com risco cardiometabólico elevado não são “opções” de tratamento, mas medidas necessárias para evitar danos irreversíveis. Quando a operadora trata esses casos como se fossem atendimentos eletivos, há um claro descompasso entre o conhecimento médico e a decisão administrativa.

É nesse ponto que a jurisprudência ganha relevância prática. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e Tribunais como o TJSP vêm há anos julgando ações de beneficiários que tiveram cobertura recusada em contextos de risco concreto.

Dessas decisões surgem alguns enunciados fundamentais:

1. A carência em urgência e emergência não pode ultrapassar 24 horas;
2. É abusiva a limitação de internação às primeiras 12 horas;
3. Cláusulas que esvaziam a finalidade do contrato são nulas;
4. Uma doença preexistente não autoriza a recusa de atendimento urgente sem observância de requisitos estritos e, em muitos casos;
5. A negativa injusta gera dano moral indenizável.

Assim, não se trata de “flexibilizar” o contrato, mas de exigir que ele seja interpretado à luz da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

Ao mesmo tempo, o cenário regulatório e científico se tornou mais sofisticado. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Conselho Federal de Medicina e diversas sociedades médicas têm produzido resoluções, pareceres e diretrizes que detalham o manejo de doenças graves, o fluxo ideal na porta de emergência, o papel da rede credenciada, as indicações de cirurgias e tratamentos oncológicos e os protocolos para situações de risco iminente.

Esses parâmetros ajudam a demonstrar, em juízo, que determinado quadro clínico não é “simples”, “passageiro” ou “ambulatorial”, como muitas operadoras sustentam, mas efetivamente enquadrado em urgência ou emergência nos termos da lei.

Este artigo foi construído sobre três pilares complementares.

Primeiro, a análise de casos concretos julgados por STJ e TJSP, envolvendo crianças e adultos, doenças respiratórias e infecciosas, câncer de mama, cirurgia bariátrica, cálculos renais, cesariana de emergência, fisioterapia em caráter emergencial e discussões sobre carência, internação, reembolso e dano moral.

Segundo, a incorporação de informações científicas e médicas atuais, que ajudam a traduzir para o leitor leigo por que esses quadros clínicos são considerados graves e como a demora no atendimento pode agravar os desfechos.

Terceiro, o diálogo com normas técnicas, diretrizes regulatórias e materiais de orientação disponíveis na internet, filtrados de forma crítica e organizados para oferecer conteúdo mais profundo e útil do que o que normalmente se encontra em pesquisas rápidas no Google.

O objetivo não é apenas responder se a negativa de plano de saúde em urgência e emergência é “legal ou ilegal” em tese, mas mostrar, na prática, como identificar uma recusa abusiva, quais sinais observar ainda dentro do hospital, que documentos guardar, quando faz sentido abordar a ANS e o Procon e em que situações a judicialização, com pedido de tutela de urgência, é o caminho mais apropriado.

Ao longo do texto, as mesmas situações que aparecem nos julgados, como a limitação de internação a 12 horas, invocação de doença preexistente, discussão sobre suposta ausência de urgência, atendimento fora da rede e tentativa de empurrar o paciente para o SUS serão explicadas em linguagem acessível, sem perder a profundidade técnica necessária para quem atua profissionalmente na área.

Se você é beneficiário de um plano de saúde e já passou pela experiência de ter um procedimento urgente negado, ou se é profissional do direito, da saúde ou da gestão hospitalar e precisa compreender com precisão os limites da atuação das operadoras, este artigo foi pensado para servir como um guia.

A partir daqui, você verá como os tribunais têm enfrentado o tema, quais fundamentos jurídicos e médicos têm prevalecido e quais estratégias concretas podem ser utilizadas para reverter a recusa e, quando for o caso, buscar reparação pelos danos sofridos.

A recusa de cobertura em contexto de urgência ou emergência é considerada abusiva sempre que a operadora, amparada em cláusulas de carência ou em restrições contratuais, esvazia a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir atendimento em situações de risco relevante à integridade física ou à vida.

Na prática, o que os tribunais têm feito é confrontar a cláusula invocada pela operadora com três parâmetros: a definição médica de urgência/emergência, o regime especial de proteção da Lei 9.656/98 e o entendimento consolidado em súmulas do STJ e dos Tribunais estaduais, como o TJSP.

Quando o quadro clínico é grave e exige intervenção imediata, como crises asmáticas em crianças, pneumonia com dificuldade respiratória, gastroenterocolite com desidratação importante, cálculo ureteral com dor intensa, infecções que demandam antibiótico venoso, cesariana de emergência, radioterapia oncológica dentro de janela terapêutica crítica ou cirurgia bariátrica em paciente com risco cardiometabólico significativo, a jurisprudência tem entendido que a recusa fundada em carência contratual, limitação de tempo de internação, suposta ausência de urgência ou discussão artificial sobre doença preexistente contraria a própria razão de ser do contrato.

Nesses casos, o Judiciário tem aplicado a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição para afastar a cláusula e reconhecer a obrigação de cobertura integral do atendimento necessário, sem limitação a “primeiros cuidados” ou a 12 horas.

Além disso, a recusa em urgência/emergência costuma ser qualificada como conduta que viola a boa-fé objetiva, porque transfere ao beneficiário, em momento de máxima vulnerabilidade, o risco econômico de uma contingência justamente coberta pelo contrato. O paciente ou sua família, sob pressão de decidir entre aguardar a liberação (com risco de agravamento do quadro) ou assumir despesas que muitas vezes são impagáveis, não têm condições reais de negociar, discutir termos contratuais ou buscar alternativas. Por isso, quando a negativa não encontra respaldo na lei e no entendimento consolidado dos tribunais, ela não é vista como simples divergência contratual, mas como comportamento abusivo, passível inclusive de indenização por danos morais em muitos casos.

Conceitos médicos de urgência e emergência: o que realmente está em jogo

O ponto de partida para compreender quando a negativa é abusiva está na definição técnica de urgência e de emergência. A medicina não utiliza esses termos de forma intuitiva ou coloquial. Há parâmetros clínicos objetivos, acolhidos por resoluções do Conselho Federal de Medicina, que distinguem as situações em que o atendimento pode ser programado daquelas em que o tempo de resposta é decisivo.

De modo simplificado, urgência é o agravo súbito à saúde que demanda atendimento médico rápido para evitar complicações graves, ainda que não haja, naquele exato momento, risco iminente de morte. Emergência, por sua vez, é a situação em que já existe risco imediato de vida ou de lesão grave irreversível, ou ainda sofrimento intenso que exige intervenção imediata. Em ambos os casos, não se trata de mera conveniência do paciente, mas de necessidade clínica reconhecida pelo médico assistente, que é quem presencia o quadro e registra, em prontuário e relatórios, a gravidade da situação.

Quando uma criança chega ao hospital com crise asmática, usando musculatura acessória para respirar e apresentando queda de saturação, o protocolo médico classifica esse quadro como urgência ou mesmo emergência respiratória, dependendo da intensidade. Da mesma forma, um episódio de gastroenterocolite com vômitos incoercíveis, hipotensão e sinais de desidratação grave exige hidratação venosa e observação cuidadosa, sob risco de falência de órgãos. No cálculo ureteral sintomático, a dor muitas vezes é incapacitante, associada a náuseas, suor frio e, em alguns casos, sinais de obstrução e infecção urinária, o que transforma a situação em quadro potencialmente grave. O mesmo raciocínio vale para infecções em membros que exigem antibiótico venoso, para cesarianas em que há sofrimento fetal ou risco materno, para radioterapia oncológica que precisa ser iniciada em prazo certo e para cirurgias bariátricas indicadas em pacientes com risco significativo de complicações cardíacas, metabólicas ou respiratórias.

Nos julgados que serão analisados, os Tribunais valorizam justamente o conteúdo dos relatórios do médico assistente ao decidir se a situação é de urgência/emergência, e não a classificação que a operadora tenta atribuir a posteriori para justificar a negativa.

Em decisões relativas a crianças com quadros respiratórios ou gastrointestinais graves, pacientes oncológicos que precisavam iniciar radioterapia, pessoas com cálculos ureterais e pacientes com infecção em membro inferior, a conclusão judicial foi a mesma: se o médico que acompanhou o caso atesta risco de agravamento, necessidade de atendimento imediato ou possibilidade de dano irreversível, a operadora não pode “rebaixar” o caso a simples consulta ou atendimento ambulatorial para fugir da obrigação de cobertura.

Nesse contexto, a negativa de cobertura passa a ser abusiva quando desconsidera a avaliação técnica de quem está à beira do leito e substitui essa avaliação por critérios administrativos internos, prazos abstratos de carência ou interpretações restritivas do contrato. O Judiciário tem reconhecido que a operadora não pode reclassificar, de forma unilateral, o que o médico tratante descreve como urgência ou emergência, especialmente se não produz prova técnica idônea que demonstre erro de avaliação. A palavra do médico que atesta o quadro e indica o procedimento necessário, sobretudo em ambiente hospitalar, tem peso central na análise judicial.

O que a Lei 9.656/98 assegura nos atendimentos realizados em até 24 horas

A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, criou um regime específico de proteção para situações de urgência e emergência. O dispositivo mais citado nos julgados é o art. 12, inciso V, alínea “c”, que prevê, para os planos hospitalares, carência máxima de 24 horas para cobertura desses casos. Isso significa que, passadas 24 horas da contratação, a operadora não pode se recusar a cobrir uma internação ou procedimento emergencial sob o argumento de que ainda não se completou a carência “geral” de 180 dias para internações, muito menos impor prazos maiores por meio de cláusulas contratuais.

Outro eixo normativo fundamental é o art. 35-C, que obriga a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando caracterizados por risco imediato de vida ou de lesão irreparável, conforme declaração do médico assistente. A lei reforça que o gatilho para essa proteção não é a conveniência da operadora, nem a interpretação que ela faz do contrato, mas a constatação técnica de risco relevante.

O objetivo do legislador foi evitar que o consumidor, logo após contratar o plano, ficasse desamparado diante de uma situação grave e imprevisível.

Muitas operadoras tentam reduzir esse regime legal a uma obrigação mínima de prestar apenas “primeiros socorros” ou “atendimento inicial”, limitando a cobertura às primeiras 12 horas de permanência no hospital. Apoiam-se, para isso, em normas administrativas como a Resolução CONSU 13 e em cláusulas contratuais que reproduzem tal limitação. A jurisprudência, porém, tem reconhecido que essa leitura viola a lei e a própria lógica da cobertura de urgência/emergência. Se o quadro clínico exige internação prolongada, uso de UTI, cirurgia, radioterapia ou outras intervenções após as primeiras horas, não faz sentido permitir que a operadora pague apenas a “porta” da emergência e, em seguida, abandone o paciente em momento crítico.

Nos casos que serão analisados, isso se torna evidente. Em situações de desidratação grave, crises respiratórias, infecções que demandam antibiótico venoso e intervenções cirúrgicas urgentes, os Tribunais afirmam que a carência de 24 horas e a obrigação de cobertura em risco iminente de vida não podem ser contornadas por cláusulas que restringem o tempo de internação ou o tipo de procedimento.

Quando a operadora invoca carência de 180 dias ou limitação de 12 horas para negar o prosseguimento do tratamento, os julgados consideram que o contrato está sendo usado contra a própria proteção à saúde que deveria assegurar, o que caracteriza vantagem exagerada e desequilíbrio incompatível com o Código de Defesa do Consumidor.

Da mesma forma, a tentativa de se apoiar em normas administrativas da ANS ou do antigo CONSU para restringir o que a lei garante é, em geral, afastada pelos tribunais. A lógica é simples: resolução ou instrução normativa não podem revogar nem reduzir direitos estabelecidos em lei. Quando há conflito, prevalecem a Lei 9.656/98, o CDC e a Constituição. Nesse cenário, a negativa de cobertura em urgência ou emergência, passadas 24 horas da contratação, tende a ser vista como ilícita, ainda que o contrato traga cláusulas em sentido oposto.

Como as súmulas do STJ e do TJSP reforçam a proteção ao paciente

O entendimento de que a negativa em urgência ou emergência é abusiva não se construiu apenas caso a caso, pelo contrário, ele foi consolidado em súmulas, que funcionam como enunciados de jurisprudência e que são amplamente utilizados em petições e decisões. No tema específico, algumas súmulas se destacam.

A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar. Essa orientação atinge diretamente a prática de operadoras que, mesmo reconhecendo a necessidade de internação, pretendem custeá-la apenas por determinado número de dias ou por um período reduzido, deixando o restante ao encargo do paciente. Em contextos de urgência e emergência, essa limitação é especialmente grave, porque justamente nos dias iniciais a instabilidade clínica é maior.

Complementando essa proteção, a Súmula 597 do STJ afirma que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em casos de emergência ou de urgência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas. Em outras palavras, após esse prazo, não há espaço legítimo para a operadora invocar carência contratual como motivo para negar atendimento em situação grave. Essa súmula reproduz, em linguagem jurídica sintética, a interpretação que os Tribunais vêm dando ao art. 12, V, “c”, e ao art. 35-C da Lei 9.656/98.

No âmbito Estadual, a Súmula 103 do TJSP caminha no mesmo sentido, consolidando o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura em urgência e emergência sob alegação de carência superior a 24 horas. Os juízes paulistas fazem referência frequente a esse enunciado em casos envolvendo crianças em estado grave, pacientes oncológicos que necessitam iniciar radioterapia, pessoas com crises respiratórias, quadros infecciosos e outros exemplos de risco clínica e documentalmente demonstrado.

Outros enunciados reforçam o quadro. A Súmula 608 do STJ deixa claro que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção das operadoras de autogestão, o que permite qualificar como abusivas as cláusulas que contrariem a boa-fé, imponham desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor.

A Súmula 609, por sua vez, estabelece que a operadora não pode negar cobertura sob alegação de doença preexistente sem antes submeter o consumidor a exames médicos ou comprovar má-fé, padrão que tem sido utilizado em casos de cirurgia bariátrica e outros procedimentos em que a doença existia antes da contratação, mas a urgência se manifesta depois.

Na prática, essas súmulas transformam-se em ferramentas importantes para demonstrar ao juiz que determinado comportamento da operadora não é uma questão “controvertida”, mas algo que o próprio STJ e os Tribunais locais já enfrentaram reiteradas vezes.

Muitas decisões de segundo grau e de Tribunais Superiores, ao julgar recursos interpostos pelas operadoras, rejeitam o inconformismo justamente com base na Súmula 83 do STJ, que impede o conhecimento de recurso especial quando a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência pacífica do Tribunal. Isso significa que o entendimento protetivo em urgência e emergência não é apenas majoritário: ele é estável a ponto de bloquear recursos das operadoras!

Quando a negativa do plano de saúde se choca com esse conjunto de súmulas e com o regime legal de urgência e emergência, sua abusividade fica evidenciada. O advogado que atua na área costuma articular, em petição inicial e em pedidos de tutela de urgência, os conceitos médicos do caso concreto, os dispositivos da Lei 9.656/98 e os enunciados sumulados, demonstrando que, naquele quadro clínico específico, a recusa da operadora não é apenas juridicamente errada — ela contraria um padrão de proteção já sedimentado pelos Tribunais. E é essa convergência entre medicina, lei e jurisprudência que transforma a negativa em urgência e emergência em algo que o Judiciário tem sido firme em coibir.

O que a jurisprudência recente revela sobre as estratégias de recusa das operadoras

Quando se observam, lado a lado, as decisões recentes do STJ e de Tribunais Estaduais sobre negativa de cobertura em urgência e emergência, fica claro que as operadoras não negam por “motivos variados e imprevisíveis”. Há um conjunto bem definido de estratégias que se repete, quais sejam, a invocação de carência geral de 180 dias mesmo após as primeiras 24 horas, o uso de limitações contratuais de internação às primeiras 12 horas ou ao chamado “atendimento inicial”, a alegação de doença preexistente como escudo para afastar a cobertura, a tentativa de descaracterizar quadros gravíssimos como se fossem meros atendimentos ambulatoriais e, por fim, resistência em reembolsar despesas quando o atendimento se dá fora da rede em situação de emergência.

As negativas dos planos de saúde são organizadas de forma padronizada em pareceres internos das operadoras ou em respostas automáticas a solicitações de internação, bastando ao funcionário selecionar o motivo – “carência”, “ausência de urgência”, “doença preexistente”, “fora da rede” – sem que haja verdadeira análise do quadro clínico. Isso explica por que, nas ações judiciais, a argumentação das operadoras se repete quase mecanicamente de um processo para outro, enquanto os relatórios médicos descrevem, com riqueza de detalhes, situações de risco concreto. A jurisprudência recente, ao confrontar essas duas narrativas, a administrativa, padronizada, e a clínica, particularizada, vem delimitando com maior precisão quais dessas justificativas são juridicamente legítimas e quais configuram abuso.

Negativa por carência contratual acima de 24 horas

A estratégia mais frequente talvez seja a invocação de carência contratual de 180 dias para internações, mesmo quando já transcorridas mais de 24 horas da contratação do plano e mesmo diante de quadro clínico evidentemente grave. É o que se vê, por exemplo, em muitas decisões do TJSP em que crianças e idosos são levados a hospitais credenciados com quadros de gastroenterocolite infecciosa aguda, desidratação importante, hipotensão arterial, leucocitose intensa e necessidade de hidratação parenteral e antibiótico venoso. Nesses casos, a operadora sustenta, de modo literal, que “o contrato está em carência para internações” e, portanto, não seria obrigada a custear a internação solicitada pelo médico assistente.

Portanto, o raciocínio das operadoras dos planos de saúde é sempre o mesmo: a cláusula que prevê carência de 180 dias não é, em si, ilegal para procedimentos eletivos, mas ela não pode ser aplicada cegamente a casos de urgência e emergência. A Lei 9.656/98, ao estabelecer carência máxima de 24 horas para essas situações, cria uma espécie de “camada de proteção” ao consumidor que se sobrepõe à regra geral de carência. A partir desse marco temporal, qualquer negativa fundada exclusivamente no prazo contratual é considerada abusiva, porque o contrato estaria esvaziando exatamente a cobertura para a qual o plano foi contratado.

Os Tribunais deixam claro que não basta a operadora invocar a carência em contestação, mas ela precisa demonstrar que a situação não se enquadra em urgência ou emergência, o que raramente ocorre. Em grande parte dos processos, a prova documental mostra relatórios médicos enfatizando risco de desfecho desfavorável, necessidade de internação imediata e, às vezes, até a impossibilidade de alta sem risco de agravamento. Nessas hipóteses, os juízos de primeiro grau e as Cortes Superiores têm aplicado de forma firme o art. 12, V, “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98, além da Súmula que considera abusiva a carência superior a 24 horas em urgência e emergência, para afastar a carência contratual de 180 dias e impor a cobertura integral.

Restrição abusiva da internação às primeiras 12 horas ou apenas ao “atendimento inicial”

Outra estratégia recorrente consiste em reconhecer, em tese, a obrigação de prestar atendimento de urgência ou emergência, mas limitar a cobertura às primeiras 12 horas de permanência ou apenas ao chamado “atendimento inicial” no pronto-socorro. Em um caso concreto, a paciente portadora de úlcera em membro inferior com sinais de infecção e necessidade de antibiótico venoso teve a cobertura negada para permanência hospitalar além das primeiras 12 horas de internação. A operadora apoiou-se em cláusulas contratuais que reproduzem o texto da Resolução CONSU 13/98 e sustentou que, em caso de urgência em período de carência, sua obrigação se limitaria ao atendimento ambulatorial.

O STJ, porém, tem afastado de forma reiterada essa interpretação restritiva. O entendimento que prevalece é que essa resolução e demais normas administrativas não podem reduzir o núcleo de proteção conferido pela Lei 9.656/98, que fala em carência máxima de 24 horas e em cobertura efetiva dos casos de urgência e emergência caracterizados por risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Em várias decisões, a Corte reforça que é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação, especialmente quando o médico assistente indica, por escrito, a necessidade de continuidade do tratamento hospitalar para controle de infecção, monitoramento clínico ou conclusão de protocolo terapêutico.

Na prática, a jurisprudência enxerga essa limitação às primeiras 12 horas como uma forma indireta de negar cobertura em momentos cruciais do tratamento. Se a própria lei reconhece que a urgência pode demandar internação, não é coerente autorizar apenas a admissão e as primeiras condutas e, em seguida, transferir ao paciente o custo de permanecer internado quando ainda há risco relevante. A expressão “atendimento inicial”, que muitas operadoras usam para encerrar sua obrigação, tem sido reinterpretada pelos Tribunais como obrigação mínima, não máxima; a partir dela, o contrato deve garantir tudo o que for clinicamente necessário para estabilizar o quadro, o que frequentemente significa mais do que 12 horas.

Doença preexistente, cobertura parcial temporária e urgência comprovada

O argumento da doença preexistente e da cobertura parcial temporária é utilizado, em especial, em procedimentos de maior custo, como cirurgias de grande porte e tratamentos de longo prazo. A discussão aparece com nitidez em casos sobre cirurgia bariátrica em paciente portadora de obesidade mórbida, bem como na negativa de cobertura para procedimento urológico de urgência em paciente com cálculo ureteral. Em ambos, a operadora sustenta que a patologia já existia à época da contratação e que, por isso, estaria sujeita a carência ou cobertura parcial temporária.

A jurisprudência, entretanto, vem colocando balizas claras para esse tipo de argumento. Em primeiro lugar, os Tribunais lembram que a operadora só pode invocar doença ou lesão preexistente quando tiver submetido o consumidor a exames médicos prévios à contratação ou quando comprovar, de forma robusta, que o beneficiário agiu com má-fé ao omitir informação relevante. Sem esses elementos, a simples constatação de que a doença “já existia” não é suficiente para afastar a cobertura, sobretudo em situações de urgência e emergência.

Em segundo lugar, mesmo que se admita a preexistência, as decisões ressaltam que o art. 35-C da Lei 9.656/98 garante a cobertura dos atendimentos que envolvam risco iminente de vida ou de lesão irreparável, ainda que relacionados a doença preexistente. Em um caso de cirurgia bariátrica, por exemplo, o Tribunal de origem reconheceu que, diante de obesidade mórbida com comorbidades e risco cardiometabólico relevante, a cirurgia deixou de ser mera intervenção eletiva para se tornar medida urgente de controle de risco. O STJ, ao examinar o recurso da operadora, apoiou-se nos relatórios médicos para afirmar que, em contexto de urgência, a carência não poderia ser oposta.

Em um caso de cálculo ureteral, a discussão sobre preexistência também foi confrontada com a necessidade de intervenção cirúrgica urgente, caracterizada em relatório médico que descreve dor intensa, risco de complicações renais e indicação de ureterolitotripsia e colocação de cateter duplo J. A tentativa da operadora de classificar a situação como não urgente e ainda de atribuir a responsabilidade ao paciente por suposta omissão de informação foi considerada incompatível com o conjunto probatório. É nesse ponto que a jurisprudência dialoga diretamente com a Súmula que restringe o uso da doença preexistente como fundamento de negativa e reforça a exigência de boa-fé recíproca.

Discussão artificial sobre ausência de urgência em quadros graves

As operadoras de plano de saúde frequentemente tentam descaracterizar a urgência ou a emergência em quadros clínicos manifestamente graves. Em decisões do TJSP envolvendo pacientes com gastroenterocolite infecciosa aguda, desidratação, hipotensão arterial e necessidade de hidratação parenteral, por exemplo, as operadoras chegaram a alegar que o caso não configuraria urgência/emergência, tentando encaixá-lo em carência contratual de internação. Em outro processo, a operadora afirmou, de forma genérica, que quadro de infecção de membro inferior com necessidade de antibiótico venoso poderia ser tratado em regime ambulatorial, desconsiderando a indicação de internação feita pelo médico.

A jurisprudência tem reagido com severidade a esse tipo de “reclassificação” administrativa do quadro clínico. Os juízes e tribunais partem de um ponto de partida claro: quem está em melhor posição para avaliar a gravidade da situação é o médico assistente, que examina o paciente, interpreta exames laboratoriais e de imagem e acompanha a evolução do quadro. Por isso, relatórios médicos detalhados, com descrição de sintomas, sinais vitais, risco de agravamento e indicação objetiva de internação ou procedimento, costumam ser valorizados como prova central.

Quando a operadora alega que não havia urgência, espera-se que apresente algum tipo de prova técnica que contraponha o laudo do médico assistente, como parecer de auditor médico com base em prontuário, protocolos clínicos ou diretrizes reconhecidas. O que se observa, no entanto, é que, na maioria dos casos, a contestação da operadora se limita a afirmações genéricas, sem documentos clínicos que sustentem a tese de ausência de urgência. Diante disso, os Tribunais têm considerado tais alegações insuficientes para afastar o que foi atestado pelo médico que estava junto ao leito, aplicando, inclusive, a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.

Esse tipo de discussão artificial – que tenta reduzir quadros de descompensação respiratória, infecção sistêmica ou desidratação grave a simples desconfortos tratáveis em casa – costuma ser especialmente malvisto quando se trata de crianças ou idosos. Em julgados envolvendo menores com bronquiolite, pneumonia e asma, a gravidade da dificuldade respiratória foi enfatizada como elemento decisivo para caracterizar a urgência, e a tentativa da operadora de relativizar esse risco foi considerada incompatível com a boa-fé e com o dever de cooperação contratual.

Atendimentos fora da rede e o direito ao reembolso em situações de emergência

Por fim, a jurisprudência recente também ilumina as estratégias utilizadas pelas operadoras quando o atendimento de urgência ou emergência ocorre fora da rede credenciada. Em um caso de cesariana de emergência e reembolso de honorários médicos em hospital vinculado à rede do plano, operadora tentou reduzir sua responsabilidade alegando que o parto, embora realizado em hospital credenciado, não teria sido totalmente coberto porque o profissional escolhido não integrava o corpo médico do plano ou porque não teria havido prévia autorização dentro dos fluxos internos.

O STJ, ao examinar a questão, remeteu ao precedente repetitivo sobre reembolso em situações de urgência e emergência, no qual ficou fixado que, estando caracterizada a situação emergencial e inviabilizada, pelas circunstâncias, a utilização regular da rede própria ou contratada, cabe à operadora reembolsar as despesas médicas do beneficiário, ao menos até os limites da tabela do próprio plano. Esse entendimento foi construído justamente para evitar que o consumidor seja punido por ter buscado o atendimento mais rápido e seguro disponível quando a vida ou a integridade física estavam em risco.

Na prática, isso significa que, em um quadro de emergência obstétrica, por exemplo, não se pode exigir da gestante que, em meio a contrações e risco fetal, interrompa o fluxo de atendimento para verificar qual médico está, naquele plantão, vinculado à operadora, ou se determinado profissional será ou não reembolsado. O critério que prevalece é o do atendimento adequado no menor tempo possível, sobretudo se a unidade hospitalar integra a rede do plano. Nessa linha, os julgados têm reconhecido o direito ao reembolso integral ou, pelo menos, ao reembolso nos valores praticados pelo plano à época do evento.

O mesmo raciocínio é utilizado em situações em que o paciente, diante de emergência, procura hospital não credenciado porque não consegue, em tempo razoável, acesso à rede própria ou porque não há vaga disponível. A jurisprudência, apoiada em precedentes da Segunda Seção do STJ, admite que, nessas circunstâncias, a operadora seja obrigada a reembolsar o beneficiário, de modo a evitar que a proteção contratual à saúde se torne meramente formal. A estratégia de negar qualquer reembolso com base em cláusulas rígidas de rede credenciada perde força quando confrontada com o valor maior da saúde e da vida.

Ao identificar esse conjunto de estratégias – carências alongadas, limitação de tempo de internação, uso indevido de doença preexistente, desqualificação artificial da urgência e resistência ao reembolso em emergências fora da rede –, a jurisprudência recente cumpre um papel que vai além do caso concreto. Ela sinaliza às operadoras quais práticas são incompatíveis com a legislação e com a boa-fé objetiva, dá previsibilidade a pacientes e profissionais e fornece um roteiro argumentativo para quem precisa levar ao Judiciário a discussão sobre uma negativa abusiva.

1) Crianças com pneumonia, bronquiolite e crises de asma: por que sempre há alto risco

Em diversos julgados que envolvem crianças em matéria de urgência e emergência, o critério decisivo não é apenas o nome da doença, mas o risco concreto à vida e à integridade respiratória.

Em um caso, uma criança em tenra idade deu entrada em hospital com diagnóstico de pneumonia viral aguda associada à asma, necessitando de oferta de oxigênio, quadro que o Tribunal expressamente reconheceu como de urgência, justamente porque o tratamento era indispensável para evitar intenso sofrimento respiratório.

Em outro caso, o acórdão registra bronquiolite, pneumonia e asma em menor, destacando que o plano negou o atendimento de emergência sob alegação de carência contratual, o que foi considerado indevido e ensejador de dano moral, porque o inadimplemento atingiu diretamente um bem de personalidade em situação de grande vulnerabilidade.

Do ponto de vista médico, não há dúvida de que crises moderadas ou graves de asma e quadros de bronquiolite em lactentes são situações típicas de emergência respiratória.

Diretrizes contemporâneas indicam que exacerbações de asma em crianças que cursam com dificuldade para falar, uso de musculatura acessória, hipoxemia ou necessidade de broncodilatadores repetidos devem ser manejadas em ambiente de pronto-socorro, com monitorização contínua, oxigênio e, frequentemente, corticosteroides sistêmicos. Já a bronquiolite em lactentes é hoje reconhecida como uma das principais causas de internação pediátrica, justamente por associar inflamação de vias aéreas pequenas, obstrução e queda de saturação, podendo levar inclusive a apneia em crianças muito pequenas.

Quando a jurisprudência reconhece que pneumonia, bronquiolite e crises asmáticas em crianças configuram urgência, ela espelha exatamente esse saber médico: a instabilidade respiratória é imprevisível, pode se agravar em minutos e, muitas vezes, não há margem para “esperar passar a carência”. A negativa fundada em prazos contratuais, nesses casos, não é tratada como um simples conflito patrimonial, mas como violação a direito fundamental à saúde de paciente em idade extremamente vulnerável, motivo pelo qual os Tribunais afastam a carência e, em geral, reconhecem dano moral pela recusa injusta em momento de sofrimento intenso.

2) Gastroenterocolite aguda, desidratação e internações por diarreia ou vômitos intensos

Outro quadro clínico típico de urgência, e que aparece de forma bem detalhada em uma das decisões, é a gastroenterocolite aguda com desidratação significativa. Em processo no qual uma paciente idosa buscou atendimento em hospital credenciado após quadro intenso de diarreia e vômitos, os exames apontaram gastroenterocolite infecciosa aguda bacteriana, leucocitose importante, desidratação, hipotensão arterial e necessidade de hidratação parenteral e antibiótico venoso, com indicação expressa de internação urgente. Apesar disso, a operadora negou a internação alegando que ainda corria prazo de carência, e a família precisou arcar com valores elevados a título de caução.

Na sentença, o juízo afirma de forma categórica que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência — entendidos como aqueles que implicam risco à vida do paciente — é de vinte e quatro horas, aplicando os artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, I, da Lei 9.656/98, além da Súmula 103 do TJSP e da Súmula 597 do STJ. A própria descrição clínica do quadro — desidratação intensa, hipotensão, necessidade de hidratação venosa e antibiótico endovenoso, foi considerada suficiente para caracterizar a urgência e afastar a narrativa genérica do plano, que sequer produziu prova em sentido contrário.

A medicina corrobora essa leitura. Diretrizes recentes sobre manejo de gastroenterite aguda enfatizam que desidratação moderada a grave, sinais de choque incipiente, hipotensão e incapacidade de manter hidratação oral segura são indicações claras de terapia venosa e, não raro, de internação hospitalar em regime de urgência, especialmente em extremos de idade. A persistência de vômitos, somada a distúrbios hidroeletrolíticos, aumenta o risco de complicações graves, o que reforça a necessidade de intervenção rápida, com monitorização hemodinâmica.

Ao reconhecer que a gastroenterocolite com desidratação e hipotensão se enquadra em “urgência” para fins de cobertura, o Tribunal traduz em linguagem jurídica o mesmo raciocínio médico, qual seja, quando há risco real à estabilidade circulatória e ao equilíbrio hídrico, o atendimento não pode ser condicionado a carências extensas, tampouco limitado às primeiras horas de observação. A recusa, além de abusiva, é vista como violação à boa-fé contratual e à função social do contrato de plano de saúde, tornando legítima a condenação à cobertura integral, ao reembolso de valores já despendidos e à eventual indenização por dano moral.

3) Cálculo ureteral, dor intensa e necessidade de ureterolitotripsia em caráter urgente

Em caso envolvendo cálculo ureteral, ligado à dor intensa e ao risco de dano renal, foi indicado ao beneficiário um procedimento cirúrgico de ureterolitotripsia flexível com colocação de cateter duplo J, em caráter de urgência. A operadora, entretanto, negou a cobertura sob o argumento de que ainda havia carência a cumprir e de que se trataria de doença preexistente. O Tribunal de Justiça de São Paulo rechaçou essa tese, destacando a ausência de exigência de exames prévios na contratação, a inexistência de prova de má-fé do consumidor e a confirmação pericial da urgência e adequação do procedimento.

Do ponto de vista técnico, cálculos ureterais podem provocar cólicas renais de alta intensidade, obstrução do fluxo urinário, hidronefrose, infecção urinária associada e, em situações mais graves, perda de função renal ou sepse. Estudos e diretrizes em urologia ressaltam que, quando há obstrução com dor refratária, sinais de comprometimento da função renal ou infecção associada, o manejo deixa de ser eletivo e passa a exigir intervenção rápida, incluindo procedimentos endoscópicos de desobstrução como a ureterolitotripsia e a colocação de cateter duplo J.

O Acórdão, ao aplicar a Súmula 609 do STJ e o art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, reconhece que quadros de dor intensa associada a risco de lesão renal definitiva se enquadram como urgência, o que impõe a redução da carência a vinte e quatro horas e torna abusiva qualquer cláusula que limite a cobertura a apenas doze horas de internação ou aos “primeiros cuidados” do pronto-atendimento. A partir daí, a narrativa contratual de doença preexistente sem comprovação específica perde relevância diante da necessidade de preservar a integridade física do paciente, prevalecendo o valor da vida sobre o interesse patrimonial da operadora.

4) Os tratamentos oncológicos de urgência envolvem cirurgias, sessões de radioterapia e o aproveitamento de janelas terapêuticas essenciais

O direito à cobertura de tratamentos oncológicos em cenário de urgência não se limita ao momento exato da internação, mas se estende às etapas subsequentes consideradas indissociáveis do protocolo terapêutico. Em caso julgado recentemente, a beneficiária foi diagnosticada com câncer de mama poucos dias após a contratação do plano, submetendo-se a cirurgia de quadrantectomia em caráter de urgência e, por indicação médica, deveria iniciar radioterapia adjuvante com dezenove sessões dentro de três meses após o ato cirúrgico. A operadora negou cobertura da radioterapia alegando carência contratual ainda em curso.

O tribunal de origem, confirmado pelo STJ, interpretou a recusa como abusiva, aplicando a Súmula 103 do TJSP e os artigos 12, V, c, e 35-C da Lei 9.656/98, que impõem a carência máxima de vinte e quatro horas para situações de urgência e de emergência e determinam a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos cujo adiamento implique risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis.

Em complemento, decisão do TJSP reforça que a recusa de cobertura para tratamento oncológico de urgência com base em carência superior a vinte e quatro horas gera dever de custeio integral, reembolso, dano moral e astreintes.

A literatura oncológica sustenta esse entendimento ao demonstrar que a sincronização entre cirurgia, quimioterapia e radioterapia não é mera conveniência, mas fator determinante de sobrevida e controle local da doença. Estudos sobre o timing da radioterapia adjuvante em câncer de mama mostram associação entre atrasos além da janela recomendada e pior desfecho oncológico, seja em recidiva local, seja em mortalidade específica, motivo pelo qual diretrizes sugerem que a radioterapia seja iniciada em prazo relativamente curto após a cirurgia, ajustado à necessidade de quimioterapia, mas sem retardos excessivos. Em termos clínicos, portanto, negar a etapa radioterápica após quadrantectomia sob o pretexto de carência é, na prática, frustrar o tratamento oncológico como um todo.

Daí a relevância do raciocínio jurídico adotado nos precedentes, qual seja, se o plano cobre a cirurgia de urgência e reconhece a neoplasia como doença abrangida pelo contrato, não pode excluir a radioterapia adjuvante que integra o mesmo protocolo terapêutico, sob pena de esvaziar a finalidade do plano de saúde e violar a boa-fé objetiva. Essa lógica conduz não apenas ao afastamento da carência, mas também à condenação por danos morais diante da frustração, em cenário de doença grave, da legítima expectativa de proteção da saúde.

5) Cirurgia bariátrica na obesidade mórbida: quando o risco clínico se torna uma urgência

Entre os casos mais interessantes, do ponto de vista da fronteira entre o eletivo e o emergencial, está a cirurgia bariátrica em pacientes com obesidade mórbida (para saber mais sobre esse tema, clique aqui: Plano de saúde negou cirurgia reparadora após bariátrica? Saiba quando a Justiça obriga a cobertura – Belisario Maciel Advogados em Direito da Saúde).

Em um caso julgado pelo STJ, a operadora reconheceu a existência de doença preexistente e estabeleceu cobertura parcial temporária para certos procedimentos, negando a cirurgia bariátrica durante o período de carência e insistindo na tese de que não haveria urgência. O Tribunal, porém, com base em relatórios médicos, reconheceu a urgência da gastroplastia por videolaparoscopia, entendendo que o procedimento era imprescindível para o tratamento da paciente e afastando a carência contratual.

A decisão enfatiza que, em contexto de obesidade mórbida com comorbidades relevantes, a cirurgia bariátrica não se qualifica como procedimento estético ou meramente eletivo, mas como medida necessária à sobrevida, devendo prevalecer a proteção da vida sobre qualquer discussão patrimonial. O STJ, ao manter o Acórdão, reforça que contratos de plano de saúde devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor, o que impede que cláusulas restritivas inviabilizem o tratamento integral da patologia e, em situações de urgência, autoriza o afastamento da carência à luz do art. 35-C da Lei 9.656/98.

Do ponto de vista científico, a visão da obesidade mórbida como doença grave e potencialmente letal está plenamente alinhada com as diretrizes internacionais mais recentes. As sociedades de cirurgia metabólica e bariátrica atualizadas em 2022 e 2024 passaram a recomendar a cirurgia para indivíduos com IMC a partir de 35 kg/m², independentemente da presença ou gravidade de comorbidades, reconhecendo seu papel na redução de mortalidade global, eventos cardiovasculares, diabetes e outras complicações graves. A partir desse panorama, a classificação de certas indicações bariátricas como “urgentes” é compatível com o risco significativo de descompensação clínica e morte prematura que esses pacientes enfrentam se o tratamento cirúrgico é indefinidamente postergado.

Em síntese, quando há demonstração técnica de que a obesidade mórbida expõe o paciente a risco real à vida ou a deterioração rápida de seu estado de saúde, a cirurgia deixa de ser um ato opcional e passa a integrar o núcleo mínimo de proteção da saúde assegurado pelo contrato, estando a operadora impedida de escudar-se em prazos de carência desproporcionais.

6) Cesariana de emergência e tratamentos de suporte, como fisioterapia, feitos de forma imediata

Os Tribunais examinam situações em que o risco imediato se concretiza no contexto obstétrico e em terapias de suporte associadas.

No caso da cesariana de emergência, o STJ tem o entendimento de que, configurada situação excepcional de urgência, a operadora é obrigada a reembolsar o beneficiário pelas despesas médicas, inclusive honorários, sempre que as circunstâncias inviabilizarem o uso regular da rede própria ou, mesmo dentro da rede, a negativa contrariar a natureza emergencial do ato cirúrgico. No caso, a paciente foi submetida a cesárea de caráter emergencial em hospital credenciado, por médicos integrantes do corpo clínico, e o Tribunal afirmou o dever de reembolso integral dos honorários.

Do ponto de vista médico, não há dúvida de que a cesariana de emergência é um procedimento destinado a proteger, simultaneamente, a vida materna e fetal. Estudos e revisões em obstetrícia descrevem que suas principais indicações são sofrimento fetal agudo, hemorragias graves, ruptura uterina iminente, prolapso de cordão umbilical e outras condições em que, a partir da decisão pela cirurgia, o tempo recomendado para o parto é extremamente curto, sob pena de danos irreversíveis. Essa perspectiva reforça a tese, acolhida pelos Tribunais, de que não é juridicamente aceitável subordinar o parto de emergência a disputas contratuais sobre carência ou forma de reembolso em momento crítico.

Já em relação à fisioterapia, os precedentes mostram que ela também pode ser enquadrada como tratamento de urgência, a depender do quadro clínico. Em um agravo interno recente, o STJ discutiu justamente a obrigatoriedade de custeio, pelo plano, de sessões de fisioterapia prescritas em caráter emergencial durante o período de carência. A Corte reafirmou que é abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial com base em cláusula de carência quando se está diante de situação de emergência, destacando que o valor “vida humana” se sobrepõe a qualquer interesse meramente patrimonial e reconhecendo o cabimento de indenização por dano moral pela recusa indevida.

No campo científico, a fisioterapia tem assumido papel cada vez mais relevante em pronto-atendimentos e unidades de emergência, especialmente em quadros musculoesqueléticos agudos, síndromes dolorosas intensas, reabilitação precoce pós-trauma e suporte respiratório em pacientes com doenças graves. Estudos indicam que a intervenção fisioterapêutica precoce em contextos agudos pode reduzir dor, melhorar a função, abreviar tempo de internação e facilitar a transição segura do paciente para casa. Quando o médico assistente, diante de quadro agudo, prescreve fisioterapia com caráter emergencial, o tratamento passa a compor o pacote de medidas indispensáveis à estabilização do paciente, não podendo ser tratado como acessório ou supérfluo para fins de cobertura.

Conclui-se que o conceito jurídico de urgência e emergência é funcional e aberto, capaz de abarcar tanto um parto cesariano de risco iminente quanto sessões de fisioterapia respira­tória ou musculoesquelética quando prescritas para evitar agravamento imediato do quadro clínico. Em todos esses cenários, o elemento central é o mesmo: o tempo é fator crítico, e a negativa de cobertura, amparada em carência ou formalismos contratuais, afronta não apenas a legislação de saúde suplementar, mas também a própria lógica do cuidado em situações-limite.

Base legal para contestar a recusa de cobertura em casos de urgência e emergência

Os Tribunais têm aplicado de maneira bastante consistente um arco normativo que vai da Constituição Federal à Lei 9.656/98, passando pelo Código de Defesa do Consumidor e por súmulas. Esse arcabouço jurídico é que transforma a negativa em urgência ou emergência, amparada em carência alongada, limitação de 12 horas, invocação genérica de doença preexistente ou restrição de rede, em conduta ilícita e abusiva, apta a ser revertida liminarmente e, muitas vezes, a gerar dano moral.

Nos casos concretos de crianças com bronquiolite, pneumonia e asma, idosos com gastroenterocolite e desidratação grave, pacientes com cálculo ureteral, pessoas submetidas a quadrantectomia oncológica, obesos mórbidos com indicação de bariátrica e gestantes em cesariana de emergência, os juízos de primeiro grau, o TJSP e o STJ aplicam repetidamente os mesmos fundamentos: proteção constitucional à saúde, aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, carência máxima de 24 horas em urgência/emergência, obrigatoriedade de cobertura integral do atendimento nesses casos, nulidade de cláusulas que limitem o tempo de internação e vedação de recusa com base em doença preexistente sem exames prévios ou prova de má-fé. É a partir desse “esqueleto normativo” que se estruturam as decisões que você quer refletir no artigo.

A Constituição, a Lei 9.656/98 e a aplicação obrigatória do Código de Defesa do Consumidor

O ponto de partida é constitucional. A saúde é direito social e direito de todos, consagrado nos artigos 6º e 196 da Constituição como dever do Estado, mas também como valor que irradia para as relações privadas, inclusive contratos de plano de saúde. Os Tribunais têm lido a Lei 9.656/98 e o CDC à luz desses dispositivos, de modo que a interpretação de cláusulas restritivas não pode contrariar a dignidade da pessoa humana nem esvaziar a proteção mínima à saúde em situações de risco.

A própria Lei 9.656/98 deixa claro, logo no art. 1º, que os contratos de planos privados de assistência à saúde se submetem simultaneamente à legislação específica e ao Código de Defesa do Consumidor. Essa porta de entrada é reforçada pela Súmula 608 do STJ, segundo a qual o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A partir daí, abrem-se dois caminhos relevantes para quem combate negativa de cobertura em urgência e emergência.

O primeiro é o controle de abusividade das cláusulas: o art. 51 do CDC considera nulas, entre outras, as disposições contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que contrariem a boa-fé. Em demandas envolvendo urgência, os Tribunais vêm qualificando como abusivas as cláusulas que, na prática, transformam o plano em “seguro de nada” justamente quando o beneficiário mais precisa — por exemplo, as que limitam internação a 12 horas em casos de risco vital ou prorrogam carências muito além das 24 horas legais.

O segundo caminho é o reforço da vulnerabilidade e da hipossuficiência do consumidor, que legitima a inversão do ônus da prova na forma do art. 6º, VIII, do CDC. Esse dispositivo assegura ao consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive mediante inversão probatória quando verossímeis suas alegações ou quando ele for hipossuficiente. Em ações de urgência/emergência, isso significa que não basta a operadora dizer “não era urgente” ou “era caso ambulatorial”, haja vista que é ela que deve produzir prova técnica consistente para desconstituir relatórios médicos que descrevem risco imediato de vida ou de lesão irreparável.

Na prática, portanto, Constituição, Lei 9.656/98 e CDC se articulam para impedir que o contrato seja lido como instrumento de exclusão em situações-limite. Em momento de urgência, a presunção joga a favor da efetividade do atendimento. Quem pretende afastar essa proteção é que precisa, excepcionalmente, demonstrar que não se tratava de urgência nem de emergência.

Art. 12, inciso V, alínea “c”, e art. 35-C da Lei 9.656/98: prazo de carência de 24 horas e definição legal de situações de urgência e emergência.

Do ponto de vista específico da saúde suplementar, os dois dispositivos mais importantes para derrubar negativas em urgência/emergência são o art. 12, V, “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98.

O art. 12, V, “c”, ao disciplinar as exigências mínimas dos contratos, estabelece que o prazo máximo de carência, para atendimento de urgência e emergência, é de 24 horas contadas da vigência do contrato. A consequência é direta, pois, passadas 24 horas da contratação, o beneficiário já tem direito a atendimento de urgência/emergência, e qualquer cláusula que imponha carência superior para esses casos é, em princípio, incompatível com a lei.

Já o art. 35-C traz a definição legal de emergência e urgência e torna obrigatória a cobertura nesses casos. A norma dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento, pelos planos de saúde, nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Ao enfrentar negativas fundadas em carência de 180 dias para internação, limitação a 12 horas de permanência no pronto-socorro, discussão artificial sobre inexistência de urgência em casos de desidratação grave, crise respiratória infantil, infecção com antibiótico venoso, cálculo ureteral com dor intensa ou parto cesariano emergencial, os Tribunais citam o art. 12, V, “c”, e o art. 35-C como base para afastar a cláusula e impor a cobertura integral.

Ademais, o papel dos relatórios médicos é decisivo nesse contexto. Como a própria lei diz que a caracterização de emergência se dá pela declaração do médico assistente, os juízos tendem a privilegiar o que está documentado em prontuário e laudos hospitalares. Se o relatório descreve risco de morte, de lesão irreversível, de deterioração rápida do quadro ou necessidade imediata de internação, a tentativa da operadora de “rebaixar” a situação para atendimento ambulatorial é, em regra, vista como incompatível com o art. 35-C.

Em síntese, qualquer negativa de cobertura em quadro de urgência ou emergência, após 24 horas de vigência do plano, contraria frontalmente os arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98, de modo que a cláusula contratual que lhe dá suporte deve ser afastada.

Súmulas 302 e 597 do STJ e Súmula 103 do TJSP: a reafirmação da tese contra prazos de carência abusivos e restrições indevidas de tempo

Se a Lei 9.656/98 é a base normativa, as súmulas do STJ e do TJSP são o “atalho” jurisprudencial que permite mostrar, em poucas linhas, que o entendimento dos tribunais sobre o tema é estável. Três delas são centrais para as ações de urgência/emergência.

A Súmula 302 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Na prática, esse enunciado derruba de forma direta as tentativas das operadoras de restringir a cobertura a poucos dias ou a 12 horas de internação, exatamente como se viu em um dos casos em que paciente com infecção em membro inferior precisava de antibiótico venoso e observação hospitalar, mas o plano aceitava apenas as primeiras horas de atendimento. Esse entendimento sumulado dialoga com os julgados que afastam limitações temporais em internações de urgência, afirmando que o consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação.

A Súmula 597 do STJ, por sua vez, estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência é abusiva se ultrapassar o prazo máximo de 24 horas contado da contratação. Esse enunciado sintetiza, em uma frase, o raciocínio que os Tribunais vêm aplicando justamente nos casos de crianças em crise respiratória, idosos com desidratação por gastroenterocolite, pacientes com cálculo ureteral, radioterapia pós-quadrantectomia e sessões de fisioterapia emergencial, dentre outros. Portanto, passado o primeiro dia de vigência, não há carência legítima para urgência/emergência.

No plano Estadual, a Súmula 103 do TJSP caminha na mesma direção ao afirmar que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência/emergência sob a alegação de estar em curso período de carência diverso das 24 horas previstas na Lei 9.656/98. Essa súmula aparece com frequência principalmente situações nas quais menores ou idosos foram impedidos de permanecer internados ou de iniciar tratamento emergencial sob o argumento de carência de 180 dias ou mais.

Ao lado dessas, outras súmulas complementam o quadro. A Súmula 608 do STJ reafirma a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão, reforçando o controle de cláusulas abusivas. A Súmula 609 do STJ, embora mais ligada a seguros, tem sido utilizada por analogia para afastar negativas baseadas em doença preexistente sem exames prévios ou prova de má-fé.

O efeito prático dessa constelação de súmulas é duplo. De um lado, elas facilitam a obtenção de tutela de urgência, porque demonstram, já na inicial, que a tese jurídica do autor coincide com jurisprudência consolidada de Cortes Superiores. De outro, elas reduzem o espaço de manobra recursal da operadora. Não é raro que recursos especiais sejam inadmitidos ou não providos justamente porque a decisão recorrida se alinhou às súmulas 302, 597, 608, 609 do STJ e 103 do TJSP.

Resolução CONSU 13/98, normas da ANS e o limite da regulamentação administrativa

Um dos pontos mais sensíveis nos litígios de urgência/emergência é o uso, pelas operadoras, da Resolução CONSU 13/98 e de normas da ANS para justificar a limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento. Essa resolução, ao disciplinar a cobertura em urgência e emergência, previu que planos exclusivamente ambulatoriais garantiriam cobertura limitada às primeiras 12 horas de atendimento, transferindo ao beneficiário, depois desse prazo, a responsabilidade por custos de internação quando o contrato não contemplasse esse segmento.

O problema é que, na prática, muitas operadoras passaram a utilizar essa limitação de 12 horas mesmo em contratos com cobertura hospitalar ou em situações nas quais, segundo a Lei 9.656/98, já havia transcorrido a carência máxima de 24 horas para urgência/emergência. Diversos artigos e decisões mais recentes do Tribunais têm apontado que essa leitura é incompatível com os arts. 12, V, “c”, e 35-C da lei, que asseguram cobertura efetiva e não a mera prestação dos “primeiros socorros”, bem como com a jurisprudência sumulada do STJ.

Essa discussão aparece com nitidez em casos em que o plano até autoriza a admissão hospitalar, mas se recusa a custear a continuidade da internação, apoiando-se em cláusula que replica a CONSU 13/98. Os Tribunais, porém, têm sido firmes em afirmar que resolução administrativa não pode reduzir direito previsto em lei, e que a limitação de 12 horas deve ser interpretada estritamente em relação a planos puramente ambulatoriais, não podendo ser invocada para planos hospitalares em que o próprio contrato prevê internação.

Em termos de técnica jurídica, a tese é simples, de modo que normas infralegais não revogam nem restringem lei ordinária. Se a Lei 9.656/98 garante atendimento de urgência/emergência com carência máxima de 24 horas e não impõe limite de tempo à internação em tais casos, qualquer resolução que pretenda limitar esse atendimento em planos hospitalares estará extrapolando sua função regulamentar. Em muitas decisões, os juízes qualificam o uso da CONSU 13/98, para negar internação em urgência como conduta abusiva, incompatível com a boa-fé contratual e com a função social do contrato de plano de saúde.

Boa-fé objetiva, cooperação mútua e inversão do ônus da prova em benefício do paciente.

Por trás de todos esses dispositivos e súmulas, há uma categoria transversal que aparece, com maior ou menor ênfase, na maior parte das decisões: a boa-fé objetiva. Em contratos de plano de saúde, ela se concretiza em deveres de lealdade, informação clara, cooperação e proteção à confiança legítima do beneficiário. Negar cobertura em urgência/emergência usando fórmulas padronizadas, sem análise cuidadosa do quadro clínico e, muitas vezes, sem sequer considerar o relatório do médico assistente, tem sido interpretado como violação frontal a esses deveres.

A boa-fé se conecta diretamente com a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC. Em relações assimétricas, como a que existe entre operadora e paciente, o legislador autorizou o juiz a deslocar para o fornecedor o encargo de provar que a negativa foi lícita, desde que verossímeis as alegações do consumidor ou caracterizada sua hipossuficiência técnica e econômica. Essa inversão é particularmente importante porque o paciente, em geral, só tem acesso à sua própria versão clínica (que aparece em relatórios e prontuários), enquanto a operadora detém protocolos internos, pareceres de auditoria, normas de rede e demais documentos que justificariam, em tese, a recusa.

Quando o juiz inverte o ônus da prova e exige que a operadora demonstre, com base em evidências técnicas, que o caso não era de urgência/emergência, que a carência era válida naquele contexto ou que a limitação de 12 horas não foi abusiva, o discurso genérico das negativas perde força. Na ausência de prova robusta, relatórios médicos que descrevem, por exemplo, risco de morte, dor intensa, desidratação grave, comprometimento respiratório, infecção sistêmica, necessidade de radioterapia em janela específica ou risco cardiometabólico importante em obesos mórbidos, acabam prevalecendo.

É desse diálogo entre boa-fé objetiva e inversão do ônus da prova que emerge, inclusive, o reconhecimento do dano moral. Os Tribunais ressaltam que não se trata apenas de descumprimento contratual, mas de conduta que, em momento de extrema vulnerabilidade, agrava sofrimento físico e emocional do paciente e de sua família, produzindo angústia, sensação de desamparo, constrangimento na busca de recursos próprios ou recurso forçado ao SUS. Nessas hipóteses, a recusa é vista como afronta a direitos de personalidade, justificando a condenação em indenização.

No geral, portanto, os fundamentos jurídicos para contestar a negativa de cobertura em casos de urgência e emergência são consistentes e bem estruturados:

1) Constituição Federal de 1988 e dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc. III);
2) Lei 9.656/98 com carência máxima de 24 horas e definição legal de urgência/emergência;
3) Aplicação do CDC e controle de cláusulas abusivas;
4) Súmulas do STJ e do TJSP que consolidam a tese contra carências alongadas e limitações temporais;
5) Recuo da CONSU 13/98 frente à lei e à jurisprudência;
6) Uso da boa-fé e da inversão do ônus da prova para responsabilizar a operadora que, sem base técnica idônea, coloca o paciente em risco.

É sobre esse alicerce que se constroem as estratégias processuais para reverter a recusa, garantir o atendimento rápido e, quando cabível, buscar a reparação pelos danos causados.

Quando a negativa acontece em plena situação de urgência ou emergência, a primeira reação do paciente e da família costuma ser de choque e indignação.

Do ponto de vista jurídico, porém, esse é justamente o momento em que algumas atitudes muito concretas fazem diferença entre uma discussão abstrata, meses depois, e uma atuação tecnicamente bem estruturada, capaz de reverter rapidamente a recusa no Judiciário ou, ao menos, minimizar os danos.

Em muitos casos, percebe-se que a versão do paciente raramente é contestada com provas robustas pela operadora. O que pesa é a documentação produzida no calor dos fatos: relatório do médico assistente, protocolos de atendimento, registros de negativa e comprovantes de que a família tentou resolver o problema pelos canais da operadora antes de partir para a via judicial ou regulatória.

Ao mesmo tempo, o próprio sistema regulatório pressupõe que o consumidor, sempre que possível, acione inicialmente a operadora, obtenha número de protocolo e só então leve o caso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS, por sua vez, dispõe de canais oficiais de reclamação, inclusive por meio da plataforma gov.br e do programa de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), exigindo que o usuário informe o protocolo da operadora para que a reclamação seja processada dentro dos prazos previstos na Resolução Normativa nº 566/2022.

Tudo isso convive com a possibilidade, muitas vezes necessária, de ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência para obrigar o plano a autorizar imediatamente a internação ou o procedimento, conforme detalham diversos guias práticos e artigos especializados sobre negativas em urgência e emergência.

O que fazer no hospital quando a operadora nega a autorização

A experiência dos casos concretos mostra que o campo de prova se constrói dentro do hospital. Quando a negativa ocorre na porta da emergência, antes da internação, ou já com o paciente em leito e o médico aguardando liberação, a primeira providência é solicitar, com calma, que a recusa seja formalizada. Isso pode se dar por e-mail, mensagem no próprio sistema do hospital, documento escrito, justificativa impressa ou, ao menos, número de protocolo do atendimento na central do plano. Em vários Acórdãos, o número de protocolo é citado como elemento que comprova não apenas a existência da negativa, mas também a tentativa prévia de solução administrativa, o que reforça a boa-fé do consumidor.

Ao mesmo tempo, é essencial que o médico assistente descreva, de maneira objetiva, a gravidade do quadro. Na prática, isso significa pedir que o relatório médico indique diagnóstico, sintomas principais, riscos em caso de demora ou interrupção do tratamento, necessidade de internação ou de procedimento específico e, se for o caso, referência expressa a “risco de vida”, “risco de dano irreversível” ou “necessidade de intervenção imediata”. Esses termos não são meros detalhes, uma vez que eles dialogam diretamente com os conceitos de urgência e emergência previstos na Lei 9.656/98 e nas resoluções médicas, e são exatamente o tipo de linguagem que os juízes encontram nos processos em que afastam a carência de 180 dias e reconhecem a abusividade da recusa.

Se o hospital se recusa a internar por falta de autorização, algumas famílias optam por assinar termo de responsabilidade e realizar o atendimento mesmo assim, arcando com caução ou com parte das despesas. Em muitos dos julgados de reembolso, essa postura foi compreendida pelos Tribunais como legítima reação de quem se vê diante de risco concreto e não tem outra alternativa senão autorizar a internação, para depois discutir o custeio em juízo.

Nesses casos, quanto mais bem documentada estiver a sequência dos fatos — horário da chegada, tentativas de contato com o plano, comunicações entre hospital e operadora, conteúdo da negativa e decisões clínicas do médico assistente — maior a chance de demonstrar, posteriormente, que não se tratava de escolha “confortável” do paciente, mas de necessidade imposta pela urgência.

Documentos importantes que o paciente e seus familiares precisam manter guardados

A análise de decisões e de guias práticos sobre negativa de plano de saúde revela um consenso. Em litígios dessa natureza, quem tem a melhor documentação costuma estar em posição mais confortável, seja perante a ANS, seja perante o Judiciário. No contexto de urgência, isso significa guardar, já a partir do primeiro atendimento, todo documento que ajude a reconstruir o quadro clínico e o comportamento da operadora.

Os relatórios médicos e os exames são o coração da prova. Eles demonstram que, ao contrário do que muitas operadoras alegam em contestação, não se tratava de um resfriado simples, de uma dor inespecífica ou de um mal-estar que poderia ser tratado em casa, mas, por exemplo, de uma crise respiratória com dessaturação, de uma desidratação com hipotensão, de uma dor lombar insuportável associada a cálculo ureteral, de uma infecção com necessidade de antibiótico venoso, de uma indicação de radioterapia em janela oncológica crítica ou de um quadro de obesidade mórbida com risco cardiometabólico importante em que a cirurgia passou a ser medida de contenção de danos.

Além do conteúdo clínico, é importante guardar o registro de toda interação com a operadora. Isso inclui números de protocolo de ligações, e-mails de negativa, mensagens encaminhadas pelo hospital, prints de aplicativo ou área do cliente em que a recusa aparece, bem como qualquer anotação sobre nomes de atendentes e horários de contato. A própria ANS orienta que o beneficiário registre a solicitação primeiro junto ao plano, obtenha protocolo e só então, se houver negativa, encaminhe reclamação à agência, justamente para que se possa verificar o cumprimento ou não dos prazos da regulamentação vigente.

Comprovantes de pagamento, notas fiscais, recibos e contratos também têm papel central quando o paciente se vê obrigado a pagar por internação, procedimentos, honorários médicos ou sessões terapêuticas em razão da negativa. São esses documentos que, mais tarde, permitirão a diversos autores obter reembolso integral ou parcial dos valores despendidos, seja com base na tese de urgência e impossibilidade de uso da rede credenciada, seja com apoio em precedentes judiciais.

Reclamações na ANS, no Procon e na Ouvidoria da operadora: quando resolvem e quando não são suficientes

No plano regulatório, a ANS atua como órgão fiscalizador e canal institucional de intermediação de conflitos entre consumidores e operadoras. A própria página oficial do governo federal sobre “Reclamar sobre plano de saúde” explica que, após registrar a solicitação e obter o protocolo na operadora, o beneficiário pode apresentar reclamação à agência, que passa a acompanhar o caso dentro dos prazos máximos definidos na RN nº 566/2022, podendo exigir esclarecimentos e, em alguns casos, induzir a solução administrativa.

Em situações de urgência e emergência, porém, há um limite evidente para o alcance dessas vias. A mediação administrativa raramente consegue produzir uma resposta em tempo compatível com o risco clínico, sobretudo quando se trata de internações graves, cirurgias emergenciais, partos cesáreos de urgência, radioterapias que dependem de janela terapêutica e manejos de crises respiratórias em crianças. Isso não significa que a reclamação deixe de ser útil, ao contrário, ela registra de forma oficial a conduta da operadora, reforça a tese de descumprimento da legislação setorial e pode gerar sanções administrativas. Mas, como reconhecem a doutrina e a prática forense, em contextos críticos sua função é muito mais de provar e disciplinar do que de resolver.

Os mesmos limites se verificam em órgãos como Procon e nas ouvidorias das próprias operadoras. Esses canais são importantes para registrar a reclamação do consumidor, encaminhar orientações e, eventualmente, intermediar acordos em questões menos urgentes, como reajustes, coparticipações ou pequenas questões. Em cenário de urgência/emergência, porém, o que se observa é que, salvo situações pontuais, o paciente não dispõe do tempo necessário para aguardar uma solução consensual. Quando há risco real de dano irreversível, a atuação administrativa e de defesa do consumidor funciona como complemento à via judicial, e não como substituta dela.

Tutela de urgência no Judiciário: como funciona na prática e em quais situações costuma ter efeito

Diante da urgência clínica e da insuficiência das vias administrativas, a ferramenta processual que mais aparece nos casos de negativa em urgência/emergência é a tutela de urgência de natureza antecipada, popularmente conhecida como liminar. Em linhas gerais, o advogado, munido de relatórios médicos, exames, comprovante de negativa e documentos contratuais básicos, ajuíza ação pedindo que o juiz determine, em caráter provisório, que o plano autorize, por exemplo, a internação, o procedimento, a radioterapia, a cirurgia ou as sessões de fisioterapia emergencial, sob pena de multa diária.

Diversos artigos de referência sobre negativa de cobertura em urgência e emergência reforçam esse caminho e destacam que a decisão liminar costuma ser analisada com prioridade pelos juízes, justamente porque o perigo de dano é elevado e a demora pode tornar irreversível o prejuízo à saúde do paciente. Em ações fundadas na Lei 9.656/98, no Código de Defesa do Consumidor e nas súmulas do STJ e do TJSP, a argumentação recai sobre dois pontos centrais, que são a probabilidade do direito, evidenciada por relatórios médicos e dispositivos legais que limitam a carência a 24 horas e vedam a limitação do tempo de internação, e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, demonstrado pelo risco de morte, de lesão irreparável ou de agravamento grave do quadro clínico.

Do ponto de vista prático, essa tutela de urgência não substitui a discussão do mérito, que seguirá seu curso com perícia, contestação e demais provas, mas ela se mostra decisiva para evitar que o paciente fique desassistido. Em várias situações, a internação, a cirurgia ou o tratamento foram viabilizados graças a decisões liminares proferidas em plantão judiciário ou em regime de urgência, e, mais tarde, confirmados por sentenças que reconheceram a abusividade da negativa, a obrigação de custeio e, em muitos casos, o dever de indenizar.

Reembolso de despesas quando o paciente arca com os custos por conta própria para não interromper o tratamento

Em inúmeras situações de urgência e emergência, especialmente quando há forte resistência da operadora ou impossibilidade de acesso rápido à rede credenciada, o paciente ou a família acabam autorizando o atendimento e assumindo o pagamento das despesas, seja em hospital não credenciado, seja com equipe médica de confiança em hospital credenciado, seja com internações e procedimentos realizados sem autorização prévia, para só depois buscar ressarcimento.

Essa dinâmica aparece com clareza em decisões sobre cesarianas de emergência, internações por infecção grave, procedimentos urológicos de urgência e tratamentos oncológicos em que a operadora negou cobertura sob alegação de carência ou ausência de previsão contratual.

Do ponto de vista jurídico, a tese que tem prevalecido é a de que, estando configurada a urgência ou emergência, e tendo o paciente agido de forma razoável para salvar a própria vida ou preservar sua integridade, o plano de saúde deve arcar com os custos do atendimento, seja diretamente, seja por meio de reembolso. Precedentes repetitivos do STJ afirmam que, se a situação de emergência inviabiliza o uso regular da rede credenciada, o consumidor tem direito ao reembolso das despesas médicas, ao menos nos limites da tabela do próprio plano, sob pena de completa frustração da cobertura contratada.

Em um caso envolvendo, por exemplo, cesariana de emergência realizada em hospital credenciado, o STJ reconheceu o direito da paciente ao reembolso de honorários médicos integrais, afastando a tentativa da operadora de imputar à beneficiária a escolha de profissionais “não credenciados” em momento de risco obstétrico agudo. Em outros casos, pacientes que anteciparam o pagamento de internações por infecção, tratamentos oncológicos e procedimentos de desobstrução ureteral conseguiram, posteriormente, o reembolso total ou parcial das quantias, com base na demonstração de que não havia alternativa segura, em tempo hábil, dentro da rede do plano.

O elemento comum a esses casos é a demonstração de que o pagamento direto não foi fruto de simples preferência, mas de necessidade. Quando o relatório médico, os prontuários e a cronologia dos fatos mostram que a família se viu diante da escolha trágica entre pagar ou arriscar a vida do paciente, a interpretação do contrato costuma se deslocar em favor da preservação da saúde.

Nessas hipóteses, o reembolso deixa de ser um “benefício opcional” e passa a ser instrumento de recomposição do equilíbrio contratual, evitando que o consumidor seja punido por ter agido corretamente diante da omissão da operadora em contexto emergencial.

Contratos, períodos de carência e doenças preexistentes: questões delicadas que podem influenciar o desfecho do caso

Quando se discute negativa de cobertura em urgência e emergência, a impressão inicial é de que tudo se resume à “carência de 24 horas”. Mas, na prática, o resultado do caso passa também por outros fatores contratuais: se o plano é novo, adaptado ou antigo; qual é o segmento de cobertura; se é individual, coletivo ou de autogestão; quais carências foram previstas para parto e internação; como a operadora tratou doenças ou lesões preexistentes; e de que maneira estão redigidas as cláusulas de rede credenciada, coparticipação e reembolso. Em muitos casos que chegam ao Judiciário, o núcleo da controvérsia não estava apenas no quadro clínico, mas justamente nesses detalhes contratuais, que a operadora tentava usar para justificar a recusa.

Os Tribunais, por sua vez, têm respondido com um movimento duplo. De um lado, reconhecem que o contrato continua sendo importante, especialmente para definir segmentos de cobertura (ambulatorial, hospitalar, obstétrico) e parâmetros de reembolso. De outro, afirmam que, em urgência e emergência, esse contrato precisa ser interpretado à luz da Lei 9.656/98, do Código de Defesa do Consumidor e da própria Constituição Federal de 1988, de modo que carências, exclusões e limitações não podem transformar o plano em algo inútil no exato momento em que a saúde e a vida estão em risco. É nesse “jogo de forças” que ganham relevância os pontos sensíveis que vamos detalhar a seguir.

Diferença entre planos novos, adaptados e antigos e impacto nas carências

A própria ANS recomenda que o consumidor, ao ler o contrato, comece se perguntando se está diante de um plano novo, adaptado ou antigo, porque isso influencia a aplicação direta da Lei 9.656/98. Planos novos são aqueles contratados a partir de 2/1/1999, já estruturados de acordo com a lei e obrigados a seguir, sem rodeios, os prazos máximos de carência, as regras de cobertura em urgência/emergência e o regime de doenças e lesões preexistentes. Planos adaptados são contratos antigos (firmados antes da lei) que foram posteriormente ajustados para se alinhar às suas regras, passando a garantir ao consumidor praticamente as mesmas proteções dos planos novos. Já os planos antigos não adaptados permanecem fora de parte da disciplina específica da lei, embora continuem sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor.

Essa classificação não é meramente teórica. Em casos de negativa por carência em urgência/emergência, operadoras frequentemente tentam sustentar que se trata de “plano antigo”, para defender a aplicação de carências mais extensas ou exclusões de cobertura que seriam vedadas em planos novos. A jurisprudência, no entanto, tem colocado limites a esse argumento. Mesmo quando o contrato é anterior à lei e não foi adaptado, os Tribunais aplicam o CDC para examinar se a cláusula invocada não é abusiva, se não desequilibra de forma exagerada a relação e se não frustra a expectativa legítima do consumidor de receber atendimento em situações graves.

Além disso, muitos dos casos concretos que envolvem urgência e emergência dizem respeito a planos novos ou adaptados, nos quais não há dúvida sobre a incidência integral da Lei 9.656/98. Nessas hipóteses, discussões sobre “legado contratual” perdem força, e o ponto central passa a ser a compatibilidade entre o comportamento da operadora e os artigos 12, V, “c”, e 35-C da lei, que limitam a carência a 24 horas e definem a obrigação de cobertura em situações de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Em resumo, a classificação do plano como novo, adaptado ou antigo pode influenciar a linha de defesa da operadora, mas dificilmente afastará, por completo, a incidência combinada da legislação de saúde suplementar e do CDC em urgência/emergência. Mesmo para contratos antigos, a cláusula que pretende impedir totalmente a cobertura de um quadro grave logo após a contratação tende a ser examinada sob a ótica do art. 51 do CDC, que declara nulas as disposições que impliquem renúncia de direitos básicos e desvantagem exagerada para o consumidor.

Carência para parto, carência geral e carência de 24 horas: como cada uma se aplica em casos de urgência

Outro foco de confusão e de uso estratégico por parte das operadoras é a multiplicidade de carências no mesmo contrato. Em um plano típico, é comum encontrar carência geral para internações e procedimentos de alta complexidade (que pode chegar a 180 dias), carência específica para parto a termo (em regra até 300 dias) e carência reduzida de 24 horas para urgências e emergências. A ANS, em materiais voltados ao público, costuma sintetizar esses marcos: 24 horas para urgência/emergência, 180 dias para internações eletivas e partos prematuros, 300 dias para parto a termo, além de prazos menores para consultas, exames simples e outros serviços.

Nos litígios, muitas operadoras tentam “contaminar” o regime de urgência/emergência com essas carências mais longas. Por exemplo, em situações de gastroenterocolite infecciosa com desidratação grave, crises respiratórias intensas em crianças, infecções com necessidade de antibiótico venoso, cálculos ureterais dolorosos e partos de emergência, a negativa costuma vir sob a forma de afirmações do tipo “o contrato ainda está em carência para internação” ou “o parto está dentro da carência obstétrica de 300 dias”. A jurisprudência, entretanto, tem sido enfática ao afirmar que, uma vez preenchido o requisito de 24 horas de vigência, não é lícito aplicar essas carências mais longas para afastar a cobertura de quadros que se enquadram em urgência ou emergência.

É fundamental, portanto, separar mentalmente as categorias. A carência geral de 180 dias continua válida para internações eletivas, como cirurgias programadas sem risco imediato, tratamentos que podem ser agendados sem prejuízo clínico e partos a termo em gestações saudáveis, desde que o contrato respeite os limites da Lei 9.656/98. A carência de parto, por sua vez, regula situações em que não há urgência obstétrica, mas apenas a expectativa de nascimento em data previsível. Já a carência de 24 horas tem função protetiva específica, qual seja, a de evitar que, na janela inicial do contrato, o beneficiário fique completamente desamparado diante de eventos agudos e imprevisíveis.

Em casos que envolvem cesarianas de emergência, por exemplo, não é incomum que a operadora tente invocar a carência de parto. O Judiciário, porém, distingue com clareza: parto realizado para salvar mãe e feto em quadro de sofrimento agudo não é mero evento obstétrico programável, mas emergência médica, submetida à carência de 24 horas e à obrigação de cobertura integral prevista no art. 35-C. Da mesma forma, em tratamentos oncológicos e cirurgias bariátricas indicadas em contexto de alto risco, a tentativa de enquadrar o procedimento como “eletivo” ou “de rotina” para aplicar carências extensas tem sido rechaçada quando o conjunto de relatórios e exames revela urgência terapêutica.

Em síntese, carência de parto e carência geral não desaparecem, mas cedem lugar à carência especial de 24 horas sempre que o caso concreto transborda a esfera do planejamento previsível e ingressa na zona do risco imediato à saúde ou à vida.

Doença ou lesão preexistente, exames prévios e boa-fé do consumidor

A discussão sobre doenças ou lesões preexistentes é outro ponto em que o texto contratual costuma ser explorado para justificar negativas em urgência e emergência, em especial para procedimentos de maior custo como cirurgias bariátricas, tratamentos oncológicos complexos e intervenções urológicas. As operadoras utilizam sempre a mesma lógica, qual seja, se a doença já existia à época da contratação, seria legítimo impor cobertura parcial temporária (CPT) por até vinte e quatro meses para procedimentos de alta complexidade relacionados àquela patologia, o que incluiria a própria cirurgia de urgência.

A legislação e a regulamentação, contudo, colocam vários freios a esse raciocínio. Em primeiro lugar, a própria Lei 9.656/98 determina que as operadoras só podem alegar doença preexistente se tiverem dado ao consumidor oportunidade real de informar seu estado de saúde, por meio de formulário específico ou exame médico na contratação, e se houverem agido com boa-fé na avaliação dessas informações. Em segundo lugar, a jurisprudência consolidou o entendimento de que, sem exame prévio ou sem prova robusta de má-fé do beneficiário, a simples descoberta posterior de que a doença “já existia” não autoriza negar cobertura ou impor CPT de forma indiscriminada.

Nos casos de cirurgia bariátrica por obesidade mórbida e de ureterolitotripsia para cálculo ureteral, exatamente esse cenário se repete: a operadora tenta transformar o histórico clínico do paciente em argumento para afastar a cobertura do procedimento emergencial, sem ter documentado, na fase pré-contratual, qualquer investigação séria sobre o quadro. Os Tribunais, diante disso, têm aplicado o que se poderia chamar de “tripla filtragem”. Eles analisam se houve exame prévio ou formulário claro, verificam se há prova de má-fé do consumidor e avaliam se o procedimento negado se insere em situação de urgência/emergência, na qual o art. 35-C assegura cobertura mesmo diante de doença preexistente.

A boa-fé do consumidor, por sua vez, é presumida. O ônus de demonstrar que houve omissão dolosa, com o propósito de ludibriar a operadora, recai sobre o plano de saúde, que raramente consegue produzir essa prova em processos de urgência, exatamente porque a contratação, na prática, costuma ocorrer por adesão, sem exame médico detalhado e com formulários genéricos. Quando essa prova não é produzida, cláusulas que tentam transformar qualquer patologia prévia em motivo automático para negar cobertura em contexto emergencial têm sido declaradas nulas com base no art. 51 do CDC e em precedentes do STJ sobre doença preexistente.

Em resumo, doença preexistente pode justificar maior rigor contratual em cenários específicos, mas não funciona como “coringa” para negar cobertura de internações e procedimentos urgentes, muito menos quando a própria operadora não cumpriu, na origem, seu dever de avaliar seriamente a saúde do beneficiário.

Planos individuais, coletivos empresariais, coletivos por adesão e planos de autogestão

A forma de contratação — individual/familiar, coletivo empresarial, coletivo por adesão ou autogestão — também influencia a discussão sobre negativas, embora mais fortemente em temas como reajuste e rescisão unilateral. Em urgência e emergência, contudo, alguns efeitos práticos aparecem. Planos individuais e coletivos, em geral, estão submetidos simultaneamente à Lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, como reconhece expressamente o art. 1º da lei ao remeter à aplicação conjunta do CDC. Isso significa que, salvo situações específicas, cláusulas abusivas podem ser controladas da mesma forma, independentemente de o contrato ser individual ou coletivo.

Nos planos coletivos por adesão e empresariais, a complexidade costuma aumentar porque há um terceiro ator — a pessoa jurídica contratante — e, às vezes, interpostas administradoras de benefícios. Ainda assim, a posição dominante da jurisprudência é a de que, para o beneficiário que está na porta da emergência, essa estrutura interna pouco importa, vez que ele continua sendo consumidor final de serviços de saúde e, portanto, titular da proteção do CDC, inclusive em relação a cláusulas de carência, doença preexistente e limitações de internação.

A exceção mais relevante são os planos de autogestão, normalmente operados por entidades que administram benefícios de saúde para seus próprios empregados e dependentes. Nesses casos, o STJ firmou entendimento de que o CDC não se aplica, conforme a Súmula 608, embora a Lei 9.656/98 e a Constituição continuem incidindo. Mesmo aí, porém, a ausência de CDC não autoriza a autogestora a ignorar o regime de urgência/emergência já que ela continua sendo obrigada a respeitar os artigos 12, V, “c”, e 35-C, bem como o direito fundamental à saúde e os critérios médicos de risco, sob pena de a negativa ser reconhecida como ilícita e gerar dever de custeio e, eventualmente, de indenizar.

Na prática, portanto, a natureza do plano influencia a discussão sobre qual legislação consumerista aplicar, mas não muda o núcleo duro de proteção em urgência e emergência. Seja em contrato individual, seja em coletivo empresarial, seja em autogestão, negar internação, cirurgia ou tratamento essencial em quadro de risco imediato, passadas 24 horas da contratação, continua sendo comportamento passível de censura judicial.

Como interpretar cláusulas de rede credenciada, coparticipação e reembolso em emergências

Por fim, um conjunto de cláusulas que frequentemente aparece nos processos, e é manipulado por operadoras para tentar legitimar negativas, diz respeito à rede credenciada, à coparticipação e ao reembolso. Em condições normais, essas disposições organizam o uso do plano, pois elas definem quais hospitais, laboratórios e médicos estão cobertos diretamente, em que situações há necessidade de autorização prévia, qual percentual de coparticipação será cobrado do beneficiário e como funcionará o reembolso quando ele optar por prestadores fora da rede.

Em urgência e emergência, porém, o Judiciário tem interpretado essas cláusulas com lentes mais protetivas. Quando a situação é efetivamente emergencial — como em cesariana de risco, infecção com sepse iminente, crise respiratória grave ou necessidade de intervenção cirúrgica urgente — não se pode exigir do paciente que percorra o “labirinto burocrático” da rede para identificar, em minutos, qual profissional está credenciado, se há leito disponível no hospital X ou Y ou se o médico de confiança integra a lista do plano. Precedentes da Segunda Seção do STJ, inclusive em julgamento repetitivo, consolidaram a tese de que, se a emergência inviabiliza o uso regular da rede credenciada, a operadora deve reembolsar o beneficiário pelas despesas realizadas, ao menos nos limites da tabela contratual, sob pena de transformar a proteção em promessa vazia.

Em casos envolvendo cesarianas de emergência, a paciente que escolheu um obstetra de confiança, integrante do corpo clínico do hospital credenciado, não pode ser penalizada, em pleno momento de risco obstétrico, por não ter “consultado previamente” a operadora sobre honorários. O mesmo raciocínio vale para pacientes que, diante de negativa ou demora injustificável, buscam atendimento fora da rede, pagando por internações ou procedimentos que depois são reconhecidos como urgentes pelos Tribunais. Nesses casos, a cláusula de reembolso não é lida como benefício facultativo, mas como mecanismo de recomposição do equilíbrio contratual.

Em relação à coparticipação, o foco não é tanto a sua existência, mas o modo como é usada. A jurisprudência tende a considerar legítimos modelos de coparticipação razoável, desde que informados com clareza e compatíveis com o equilíbrio econômico do contrato. Em urgência e emergência, porém, não é incomum que a discussão sobre coparticipação sirva de “cortina de fumaça” para uma recusa mais grave, por exemplo, o plano negar integralmente a internação e sugerir que o paciente assuma tudo como se fosse mera coparticipação. Em situações assim, os Tribunais costumam distinguir entre a cobrança de coparticipação contratualmente prevista e a transferência completa do custo do atendimento urgente ao beneficiário, sob pretexto de coparticipação, a qual pode ser tratada como negativa abusiva disfarçada.

Em síntese, cláusulas sobre rede, coparticipação e reembolso continuam válidas, mas sofrem um “filtro” robusto quando se chocam com o dever de garantir atendimento efetivo em urgência/emergência. A regra é simples. O contrato pode organizar a forma como o serviço será prestado, mas o que ele não pode é se transformar em instrumento para negar, retardar ou inviabilizar o atendimento em momentos de risco real, sob pena de afronta direta à Lei 9.656/98, ao CDC e à própria lógica da saúde suplementar.

Dano moral e reembolso: até que ponto vai a responsabilidade da operadora em casos de urgência e emergência

Quando a recusa em situação de urgência deixa de ser um simples inadimplemento e passa a causar dano moral

A primeira questão é separar o que os Tribunais consideram “mero descumprimento contratual” – que, em regra, não gera dano moral – da recusa de cobertura em urgência ou emergência, que tem sido vista como lesão direta a direitos de personalidade.

O STJ, em decisão paradigmática, deixou expresso que o inadimplemento, isoladamente, não basta para justificar indenização moral. Porém, quando há recusa de cobertura para internação ou tratamento em situação de urgência ou emergência, entende-se que isso configura dano moral indenizável. Nesse precedente específico, a Corte cita, como exemplo, recusa de internação em UTI neonatal durante período de carência, reconhecendo que a negativa, em cenário de emergência, ultrapassa o campo patrimonial e atinge a esfera psíquica da família em grau relevante.

Em outro julgado recente, também do STJ, o relator destaca que o inadimplemento da obrigação de permitir o acesso do consumidor ao tratamento adequado pode gerar danos materiais e morais, dependendo do interesse juridicamente protegido, e conclui que, na hipótese concreta, a negativa em contexto de atendimento urgente vulnerou a integridade psicofísica do autor, gerando sofrimento apreciável e ultrapassando os meros aborrecimentos da vida comum. O Acórdão enfatiza que a recusa injustificada de cobertura, em momento no qual o segurado já se encontra com sua higidez física e emocional comprometida pela enfermidade, agrava o estado de aflição e angústia e, por isso, enseja dano moral.

A jurisprudência Estadual acompanha essa linha. Em decisão do TJSP envolvendo negativa de cobertura em urgência médica, o Tribunal sintetiza a tese de modo direto, deixando claro que a relação entre as partes é de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor e a recusa em situação de urgência é abusiva. Também, que a recusa injustificada de cobertura em urgência médica configura dano moral indenizável. Em outro precedente, relativo a tratamento oncológico de urgência, o próprio TJSP formula tese vinculante no âmbito da Câmara, qual seja, a recusa de cobertura em cenário oncológico urgente, sob alegação de carência ou ausência de credenciamento de hospital indicado pela própria operadora, é abusiva e gera obrigação de custeio integral, reembolso de despesas e indenização por dano moral, além de astreintes em caso de descumprimento da ordem judicial.

Em síntese, a recusa em urgência/emergência passa a ser tratada como dano moral quando ocorre em momento de risco efetivo à saúde ou à vida; frustra a legítima expectativa de proteção construída pelo contrato e/ou obriga o paciente e sua família a enfrentar, além da doença, a angústia de se verem desamparados em situação-limite. A agressão não é apenas financeira, é também existencial. Por isso, nesses casos, o dano moral é visto como consequência “quase natural” da conduta abusiva, e não como algo excepcional que o autor precise demonstrar de forma minuciosa.

Critérios adotados pelos Tribunais para determinar o valor da indenização por dano moral

Uma vez reconhecida a existência do dano moral, surge a questão prática: quanto a operadora deve pagar? Não existe tabela legal, e os Tribunais costumam afirmar que a quantificação do dano moral se encontra em contínua evolução, cabendo ao magistrado arbitrá-lo com base em critérios de equidade, gravidade do fato, capacidade econômica das partes e padrão adotado pela própria corte e pelo STJ em casos semelhantes.

O TJSP– ecoando a orientação do STJ – ressalta que, na fixação do quantum, é preciso buscar um ponto de equilíbrio entre a quantia, que não pode ser tão baixa a ponto de estimular a reiteração da conduta ilícita, mas também não pode ser tão elevada a ponto de gerar enriquecimento sem causa do consumidor. Em uma das hipóteses concretas, envolvendo negativa de cobertura integral em momento de grande fragilidade da paciente, o dano moral foi mantido em R$ 8.000,00, com atualização desde o arbitramento e juros a partir da citação, justamente para refletir, de um lado, a gravidade do sofrimento e, de outro, a necessidade de observância de patamares adotados pela própria Câmara e pelo STJ.

Nos casos de urgência/emergência que chegam ao STJ, os parâmetros vêm oscilando, em regra, em faixas que variam conforme a intensidade da recusa, o tempo de exposição da família à situação de desamparo, a presença de sequelas e a condição do paciente (criança, idoso, paciente oncológico, gestante em cesariana emergencial, entre outros). Precedentes sobre negativa de internação em UTI neonatal, por exemplo, costumam apontar valores superiores aos fixados em situações nas quais o atendimento acabou sendo prestado a tempo, embora após resistência da operadora, exatamente porque a exposição ao risco e à angústia foi maior.

Em termos práticos, o que se extrai dos julgados é que, na petição inicial, faz sentido demonstrar com riqueza de detalhes como a recusa agravou o sofrimento psíquico do paciente e de sua família, destacando episódios concretos, como a necessidade de recorrer ao SUS em estado grave, exigência de caução elevada para permitir internação, horas de espera por autorização sob risco clínico, adiamento de radioterapia ou cirurgia crucial, entre outros. Quanto mais evidente o nexo entre a negativa e a intensificação da aflição, mais coerente se torna o pedido de um valor indenizatório significativo.

Obrigação de reembolsar gastos médicos arcados pelo paciente em situação de emergência

A responsabilidade da operadora em urgência/emergência não se esgota na condenação por danos morais. Um ponto central, especialmente em casos em que a família se vê obrigada a pagar por internação, procedimentos ou honorários, é o dever de reembolso das despesas médicas. A Segunda Seção do STJ, em julgamento de embargos de divergência que passaram a servir de referência para todo o país, consolidou a tese de que, configurada a situação excepcional de emergência ou urgência, sempre que as circunstâncias inviabilizarem o uso da rede própria ou contratada, cabe à operadora reembolsar o beneficiário, ao menos nos valores da própria tabela do plano, pelas despesas realizadas.

Em um caso envolvendo cesariana de emergência, essa orientação é reproduzida de forma quase literal, sendo que a Corte afirma que, tendo a segurada sido submetida a procedimento cirúrgico de caráter emergencial dentro da rede credenciada e por médicos integrantes do corpo clínico do hospital, é devido o reembolso integral dos honorários médicos. A negativa de custeio em situação desse tipo não pode ser legitimada por cláusulas de livre escolha ou por formalismos de credenciamento de profissional, porque, na prática, o que está em jogo é a própria possibilidade de realização do parto em condições seguras.

O TJSP, em linha semelhante, tem reconhecido o dever de devolução integral de valores pagos a título de caução em internações de urgência, especialmente quando o hospital é credenciado e a recusa se deu sob o argumento de carência. Em um caso de paciente idosa com gastroenterocolite infecciosa aguda, desidratação e hipotensão arterial, a sentença condenou a operadora a custear integralmente as despesas médico-hospitalares decorrentes da internação de urgência, independentemente de carência contratual, e a devolver integralmente o valor de R$ 30.000,00 pago pela família como caução, importância que havia sido exigida justamente em razão da negativa.

Esse caso revela bem a lógica subjacente à responsabilidade pelo reembolso. Se o plano, ilicitamente, se recusa a autorizar internação em hospital da própria rede, é ele quem cria o cenário em que o paciente só consegue ser atendido assumindo despesas que não deveria suportar. A restituição não é um “favor”, mas uma consequência natural da declaração de abusividade da negativa. No plano teórico, pode-se dizer que o reembolso recompõe o equilíbrio econômico do contrato, enquanto a indenização por dano moral busca compensar a dimensão extrapatrimonial do prejuízo.

Limites da indenização: quando a Justiça nega dano moral ou reduz o valor do reembolso

Embora o eixo central da jurisprudência seja protetivo em urgência/emergência, há decisões que delimitam o alcance da responsabilidade da operadora, afastando o dano moral em hipóteses nas quais o inadimplemento não repercutiu de forma relevante no quadro clínico ou no sofrimento do paciente. Por exemplo, em um caso de cesariana de emergência, ao mesmo tempo em que reconhece o direito ao reembolso integral dos honorários, o Tribunal registrou que a negativa de cobertura desses honorários, naquele contexto específico, não teria, por si só, configurado dano moral, porque não ficou demonstrada ofensa efetiva a direitos da personalidade da paciente.

O STJ reforça essa distinção ao relembrar, em diversos julgados, que o mero descumprimento contratual não enseja automaticamente dano moral. O que transforma o inadimplemento em lesão extrapatrimonial é o impacto qualitativo sobre a dignidade, a integridade psicofísica e a esfera existencial do beneficiário. Em outras palavras, se a recusa é pontual, não impede o atendimento, não gera atraso significativo nem exposição concreta a risco grave, é possível que o Judiciário reconheça apenas o dever de custear o procedimento ou de devolver valores pagos, sem condenar a operadora em dano moral.

A mesma lógica se aplica à extensão do reembolso. Em precedentes sobre reembolso em emergências fora da rede, a Segunda Seção deixa claro que a operadora deve reembolsar “observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento”, o que abre espaço para discussões técnicas sobre limites contratuais, tabelas de honorários e eventuais diferenças entre o que o paciente pagou e o que o plano usualmente desembolsa. Em muitas ações, o Judiciário admite que o reembolso seja limitado ao teto contratual, especialmente quando o consumidor opta por prestadores significativamente mais caros do que aqueles disponíveis na rede, desde que isso não decorra de culpa da operadora em viabilizar o atendimento adequado em tempo hábil.

Esses nuances são importantes porque mostram que a responsabilidade da operadora é ampla, mas não ilimitada. Em urgência/emergência, a recusa injusta costuma atrair, por exemplo, a obrigação de autorizar o tratamento, o dever de reembolsar despesas que o paciente assumiu para não perder o atendimento e, quando o comportamento viola de forma sensível a esfera psíquica do beneficiário, dever de indenizar por danos morais. Já em casos de discussões pontuais sobre reembolso de parcelas específicas ou divergências burocráticas que não comprometem o tratamento, é possível que o Judiciário reconheça apenas o inadimplemento contratual, sem dano moral.

Astreintes, descumprimento de liminar e responsabilidade ampliada

Outro aspecto relevante da responsabilidade das operadoras, especialmente em litígios de urgência, é a incidência de astreintes – multas diárias fixadas pelo juiz para compelir o cumprimento de uma ordem judicial, como a determinação de custeio de internação, cirurgia ou tratamento emergencial. Em decisões recentes do TJSP, o descumprimento, ainda que parcial, da liminar que obrigava o plano a custear a internação e a devolver valores de caução levou a condenações adicionais, com fixação de multa diária até que a operadora comprovasse o reembolso integral.

Em casos sobre tratamento oncológico de urgência, o TJSP formulou a tese de que a recusa de cobertura em contexto oncológico urgente gera não apenas dever de custeio e de indenização por dano moral, mas também responsabilidade pelo pagamento de astreintes pelo descumprimento de ordem judicial. Esse tipo de sanção tem função dupla. A primeira é a coerção, para que a ordem seja cumprida em tempo útil, e a segunda é a pedagógica, para desencorajar condutas reiteradas de desobediência a decisões que envolvem risco à saúde e à vida.

Do ponto de vista da estratégia processual, isso significa que, ao obter uma tutela de urgência determinando a cobertura, é recomendável que o advogado requeira, desde logo, a fixação de multa em valor compatível com a gravidade do caso e com a capacidade econômica da operadora, de modo a tornar o descumprimento economicamente desvantajoso. Se, ainda assim, a operadora insistir em negar ou atrasar o atendimento, a soma das astreintes se converterá em mais um componente da responsabilidade financeira, ao lado do reembolso de despesas e da indenização por danos morais.

No conjunto, portanto, a responsabilidade da operadora em urgência/emergência se desdobra em três planos, que são os seguintes: o plano da obrigação principal de fazer (autorizar e custear o tratamento adequado), o plano da recomposição patrimonial (reembolso de despesas que o paciente teve de assumir em razão da recusa), e o plano da reparação extrapatrimonial (dano moral) e coercitiva (astreintes) quando a conduta abusiva agrava de forma sensível o sofrimento ou desafia ordens judiciais. Entender como esses planos se articulam, à luz da jurisprudência e dos fatos clínicos, é essencial para desenhar pedidos bem estruturados e compatíveis com aquilo que os Tribunais efetivamente vêm reconhecendo.

Resumo prático para quem enfrenta recusa de cobertura pelo plano de saúde em casos de urgência ou emergência

Principais aprendizados jurídicos e médicos que o leitor deve levar consigo

Ao final de toda essa análise, a primeira lição que precisa ficar clara é que, em matéria de urgência e emergência, o contrato do plano de saúde não é um “universo fechado” que pode ser interpretado isoladamente. Ele está submetido à Constituição Federal de 1988, à Lei 9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e a uma jurisprudência consolidada que coloca a proteção da vida e da integridade física à frente de cláusulas de carência e limitações de tempo de internação.

Isso significa que, se o quadro clínico é grave, exige resposta imediata e já transcorreram 24 horas da contratação, a negativa de cobertura em regra terá forte presunção de abusividade, ainda que o contrato fale em 180 dias de carência para internações ou em limitação às primeiras 12 horas de atendimento.

A segunda lição é que a discussão não se faz sobre rótulos abstratos (“é urgência”, “não é urgência”), mas sobre fatos clínicos concretos. Crises respiratórias em crianças, pneumonia com necessidade de oxigênio, gastroenterocolite com desidratação e hipotensão, cálculo ureteral com dor incapacitante e risco de complicação renal, infecções graves que exigem antibiótico venoso, cesarianas de emergência, radioterapia oncológica dentro de janela terapêutica e cirurgias bariátricas em obesos mórbidos com alto risco cardiometabólico são exemplos de situações em que a medicina reconhece a urgência e a própria jurisprudência já qualificou como tais. O que o juiz enxerga, nesses casos, não é apenas a doença em si, mas a combinação de diagnóstico, sintomas, risco de agravamento e necessidade de intervenção imediata atestada pelo médico assistente.

A terceira lição é a importância dos relatórios médicos e do prontuário. Em praticamente todos os casos isso faz a diferença entre a tese da operadora — em geral genérica, baseada em carência ou em suposta ausência de urgência — e a narrativa clínica concreta. Quando o relatório descreve, com linguagem técnica e clara, por que aquele paciente corre risco se o tratamento não for iniciado ou mantido, ele se conecta diretamente ao art. 35-C da Lei 9.656/98, que fala em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e às resoluções médicas que distinguem urgência de emergência. A palavra do médico assistente, documentada, tende a prevalecer sobre a classificação administrativa do plano, principalmente se a operadora não produz prova técnica em sentido contrário.

A quarta lição é que o regime jurídico das carências é mais sofisticado do que a prática das operadoras leva a crer. A carência de 24 horas para urgência e emergência não elimina a carência geral para internações eletivas nem a carência de parto em gestações fisiológicas, mas se sobrepõe a elas quando o caso abandona o campo do previsível e se torna um evento agudo com risco real à saúde ou à vida. Em outras palavras, não faz sentido aplicar a mesma lógica a uma cesariana programada em gestação de baixo risco e a uma cesariana de emergência para evitar sofrimento fetal agudo, nem a uma gastroplastia bariátrica eletiva por conveniência estética e a uma cirurgia indicada para controlar risco cardiometabólico grave em obeso mórbido. A jurisprudência tem feito essa distinção e afastado a carência longa quando a urgência está bem demonstrada.

A quinta lição é que doença preexistente, por si só, não é salvo-conduto para negar cobertura em urgência. Sem exame médico prévio na contratação e sem prova de má-fé do beneficiário, a simples descoberta posterior de que a doença já existia não autoriza a operadora a se eximir do atendimento urgente. E mesmo quando há cobertura parcial temporária, o próprio art. 35-C garante a obrigatoriedade de cobertura em situações de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, de modo que a urgência recorta, novamente, um núcleo de proteção mínima que não pode ser esvaziado.

Por fim, a sexta lição é que a responsabilidade da operadora em urgência/emergência é multifacetada. Ela envolve, ao mesmo tempo, a obrigação de autorizar e custear o tratamento adequado, o dever de reembolsar despesas que o paciente assumiu para não perder o atendimento, o risco de condenação em danos morais quando a recusa agrava o sofrimento psíquico e a possibilidade de imposição de multas diárias em caso de descumprimento de ordem judicial. Em muitas decisões, especialmente quando há exposição prolongada do paciente a risco, exigência de caução elevada ou ofensa evidente à dignidade, os Tribunais não hesitam em impor condenações expressivas, tanto patrimoniais quanto extrapatrimoniais.

O quadro que emerge de tudo isso é claro. O beneficiário não está desarmado diante da negativa. Ao contrário, há um conjunto coerente de normas e precedentes que, se bem articulados com os dados clínicos e a prova documental, permite reverter recusa abusiva, garantir o tratamento em tempo hábil e, quando necessário, buscar reparação pelos danos sofridos.

Lista mental para o próximo atendimento de urgência ou emergência

Transformar esse conhecimento em ação concreta significa ter, antes de qualquer coisa, um roteiro interno, uma espécie de mapa mental para orientar decisões num momento naturalmente tenso.

Esse “checklist” não precisa aparecer em papel ou em listas formais. Ele pode funcionar como uma sequência de perguntas e reflexões que o paciente, a família e o profissional do direito mantêm em mente sempre que se deparam com um quadro grave e com a intervenção de um plano de saúde.

A primeira pergunta é sempre clínica. O que o médico assistente está dizendo sobre o risco? Se o relatório ou a fala do profissional apontam para perigo de agravamento rápido, risco de morte, possibilidade de sequela irreversível, necessidade de internação, cirurgia, radioterapia ou outro procedimento imediato, a situação, em termos jurídicos, caminha com força para a zona de urgência ou emergência. Esse é o gatilho para, ainda dentro do hospital, solicitar que o médico registre de forma escrita esses elementos, utilizando, sempre que compatível com o caso, expressões que dialogam com a lei, como “risco de vida”, “risco de dano irreversível” e “necessidade de intervenção imediata”.

Em seguida, vem a dimensão administrativa. Foi obtido número de protocolo junto à operadora? Houve registro da negativa por escrito, por e-mail, mensagem ou sistema interno do hospital? Esses elementos simples, muitas vezes ignorados no calor do momento, aparecem com enorme relevância nos processos analisados, porque demonstram a tentativa legítima do consumidor de resolver a situação pelos canais habituais antes de recorrer a ANS ou ao Judiciário. Mesmo que a urgência não permita aguardar desfecho administrativo, ter o protocolo e a resposta formal da operadora facilita imensamente a demonstração da recusa injustificada.

A terceira reflexão é sobre documentação. Estão sendo guardados relatórios médicos, exames, prontuários essenciais, comprovantes de pagamento, notas fiscais, recibos de caução e qualquer documento que mostre a cronologia dos fatos? Em vários julgados, o êxito na ação de reembolso ou na indenização por dano moral decorreu justamente da possibilidade de reconstruir, com precisão, o que aconteceu na porta da emergência, quanto tempo se esperou por autorização, qual valor foi exigido para internação e em que termos a operadora recusou o atendimento. Esse cuidado documental, ainda que simples, é decisivo.

Ao lado disso, é importante manter em mente que a reclamação à ANS e ao Procon tem papel complementar. Não substitui a tutela judicial, especialmente em situações de risco imediato, mas ajuda a criar um rastro regulatório da conduta da operadora, reforça a tese de descumprimento da legislação e pode gerar consequências administrativas. Sempre que o tempo permitir, registrar a reclamação, com o número de protocolo em mãos, reforça a posição do consumidor.

Num quarto plano, entra a avaliação jurídica. O quadro descrito preenche, em tese, os requisitos para uma tutela de urgência no Judiciário ? Se há relatório médico consistente, prova de negativa ou demora injustificada e perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, a resposta tende a ser positiva. Nesse cenário, faz sentido acionar um advogado de confiança para ajuizar ação com pedido de liminar, formulando de maneira clara os pedidos principais, que são os seguintes: autorização imediata do tratamento, custeio integral, reembolso de despesas já efetuadas e, conforme o caso, indenização por danos morais e fixação de multa diária em caso de descumprimento.

Por fim, é útil que o próprio paciente ou a família tenham uma compreensão mínima das estratégias mais comuns das operadoras, justamente para não se deixarem paralisar por elas. Saber que alegações genéricas de carência acima de 24 horas, de limitação a 12 horas de internação, de doença preexistente não examinada na contratação, de ausência de urgência em quadros manifestamente graves ou de impossibilidade de reembolso em emergências fora da rede são teses frequentemente afastadas pelos Tribunais dá mais segurança para resistir à primeira negativa e buscar orientação qualificada. Em outras palavras, o conhecimento jurídico e médico não transforma o beneficiário em especialista, mas o tira da posição de completa vulnerabilidade em que muitos se encontram ao chegar à emergência.

Quando essas dimensões se articulam — compreensão básica dos critérios médicos de urgência, clareza quanto à carência de 24 horas e às limitações das demais carências, atenção à documentação, uso adequado dos canais administrativos e, sobretudo, pronta reação judicial quando necessário — o cenário muda de forma sensível.

A recusa do plano deixa de ser um veredito silencioso e passa a ser uma ação aberta a controle, contestação e correção. E é exatamente essa mudança de perspectiva que, na prática, faz a diferença entre a história de quem foi obrigado a se conformar com a negativa da operadora do plano de saúde e a trajetória de quem conseguiu, com apoio técnico adequado, reverter a recusa, garantir o tratamento e, quando cabível, obter reparação pelos danos sofridos (para saber mais sobre o tema do ajuizamento de ações contra o plano de saúde, clique aqui: Ação contra plano de saúde).