Introdução
Descobrir que o plano Amil negou sua cirurgia de coluna é um choque que mistura indignação, medo e insegurança. Para quem convive diariamente com dores intensas, formigamento nos membros ou até risco de perda de movimentos, a cirurgia não é uma escolha de conveniência: é uma necessidade urgente. Ainda assim, muitos beneficiários da Amil relatam a mesma frustração — a recusa do plano em custear o procedimento indicado pelo médico, geralmente com justificativas que soam burocráticas e distantes da realidade do paciente.
As razões apresentadas pela Amil costumam variar: “o procedimento não está no rol da ANS”, “existem alternativas mais baratas, como fisioterapia”, “o hospital ou o médico não são credenciados”, ou até mesmo “você ainda está em período de carência contratual”. Para o paciente, todas essas explicações têm o mesmo efeito: a porta da sala de cirurgia fechada, e a saúde colocada em segundo plano.
O que poucos sabem é que, na maioria dos casos, essas negativas são consideradas abusivas e ilegais pela Justiça. A legislação brasileira (Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor) é clara: se a doença tem cobertura, o plano deve custear o tratamento necessário, ainda que a técnica escolhida não esteja listada no rol da ANS. Além disso, decisões recentes do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça reforçaram que o rol é apenas referência mínima, não um limite absoluto.
Na prática, isso significa que, se a Amil negou sua cirurgia de coluna, você não precisa aceitar a recusa como definitiva. A Justiça tem garantido liminares em prazos de 24 a 72 horas, obrigando o plano a autorizar imediatamente procedimentos como microdiscectomia, artrodese ou cirurgia endoscópica de coluna. Em muitos casos, além da cobertura integral, os tribunais têm condenado a operadora a indenizar os pacientes pelos danos morais sofridos diante da recusa injusta.
Este guia foi elaborado para esclarecer, de forma simples e completa, por que a Amil costuma negar cirurgias de coluna, o que a lei e a jurisprudência dizem sobre essas negativas, quais os passos que você pode tomar e como agir para garantir seu direito à saúde sem demora.
Por que a Amil costuma negar cirurgias de coluna?
É frustrante para qualquer paciente ouvir de seu médico que precisa de uma cirurgia de coluna — como uma microdiscectomia, artrodese ou cirurgia endoscópica — e, ao solicitar a autorização, receber do plano Amil a resposta: “não está coberto”. A sensação é de abandono, especialmente quando a dor é insuportável ou existe risco de agravamento da saúde.
A verdade é que a Amil, assim como outras operadoras, utiliza justificativas recorrentes para negar a cobertura. Algumas podem até parecer plausíveis à primeira vista, mas em grande parte dos casos são consideradas abusivas e ilegais pela Justiça. Vamos analisar as principais:
Alegação de ausência no Rol da ANS
Uma das negativas mais frequentes da Amil é dizer que a cirurgia solicitada “não está no rol da ANS”. Isso acontece, por exemplo, em casos de cirurgia endoscópica de coluna, técnica minimamente invasiva que não aparece de forma específica na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
No entanto, a lei já deixou claro que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não um limite. A Lei 14.454/2022 determinou que, se houver indicação médica fundamentada e eficácia comprovada, o plano deve custear o procedimento. Ou seja, essa negativa não se sustenta juridicamente.
Alternativas mais baratas oferecidas pelo plano
Um dos pontos mais delicados nas cirurgias de coluna envolve o uso de materiais especiais, conhecidos como OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais). São eles que dão estabilidade à coluna após o procedimento, como os parafusos pediculares, hastes, cages e bloqueadores. Sem esses itens, muitas vezes a cirurgia não pode ser realizada com segurança.
Na prática, existem situações em que o paciente consegue a autorização da cirurgia, mas enfrenta dificuldades quanto aos materiais solicitados pelo médico. Em alguns casos, a operadora aprova apenas parte dos itens ou tenta substituir os componentes recomendados por alternativas diferentes, geralmente mais simples.
Essa substituição, entretanto, pode comprometer a eficácia da cirurgia. Imagine, por exemplo, uma artrodese de coluna em que o cirurgião solicita parafusos pediculares canulados para garantir a fixação adequada. Se esses materiais não forem utilizados, a cirurgia perde sua função estabilizadora e o risco de insucesso aumenta significativamente.
Há decisões judiciais recentes que mostram essa realidade. Em uma delas, mesmo após determinação judicial para custear integralmente a cirurgia com os materiais indicados pelo médico, a operadora insistiu em não autorizar itens essenciais — como justamente os parafusos pediculares canulados. O juiz então reconheceu que não cabe ao plano de saúde substituir a indicação médica por outra opção unilateral, impondo multa diária em caso de descumprimento da ordem.
O entendimento dos tribunais é firme:
Somente o médico assistente tem a competência de definir os materiais necessários, considerando as especificidades do paciente.
A imposição de pacotes padronizados ou a tentativa de troca de itens prescritos é vista como uma prática abusiva.
Quando há negativa ou substituição injustificada, a Justiça tem assegurado a cobertura integral dos materiais e, em alguns casos, fixado indenização pelos prejuízos ao paciente.
Em outras palavras: se a cirurgia foi indicada com determinados materiais, eles devem ser respeitados. O paciente não pode ser exposto a riscos por razões administrativas ou financeiras.
Alternativas mais baratas oferecidas pelo plano
Outro argumento usado pela Amil é afirmar que existem “opções conservadoras” ou “menos custosas”, como fisioterapia, medicamentos, infiltrações ou até técnicas cirúrgicas mais antigas. O problema é que, quando o médico especialista indica a cirurgia, isso significa que essas alternativas já foram tentadas sem sucesso ou não são adequadas ao caso.
Em um dos casos que acompanhamos, uma beneficiária do plano Amil recebeu indicação médica para realizar uma cirurgia minimamente invasiva de coluna, por ser a técnica mais segura e eficaz para seu quadro clínico. O plano, no entanto, se negou a autorizar o procedimento e tentou impor uma cirurgia aberta tradicional, muito mais agressiva, dolorosa e com tempo de recuperação maior. A justificativa foi de que a técnica minimamente invasiva não estava no rol da ANS.
Esse fundamento, contudo, não prosperou. A Justiça reconheceu que a operadora não pode interferir na prescrição médica nem substituir o tratamento indicado por outro mais barato ou mais invasivo. A decisão obrigou a Amil a custear a cirurgia minimamente invasiva, garantindo à paciente o direito de ser tratada com a técnica mais adequada ao seu caso.
Esse exemplo mostra como a Amil, em diversas situações, busca reduzir custos à custa da saúde e da dignidade do paciente. Não cabe ao plano escolher qual cirurgia o beneficiário deve fazer — essa decisão é exclusiva do médico assistente.
Por que os Planos Negam a Cirurgia de Coluna?
Um dos pontos mais delicados nas cirurgias de coluna envolve o uso de materiais especiais, conhecidos como OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais). São eles que dão estabilidade à coluna após o procedimento, como os parafusos pediculares, hastes, cages e bloqueadores. Sem esses itens, muitas vezes a cirurgia não pode ser realizada com segurança.
Na prática, existem situações em que o paciente consegue a autorização da cirurgia, mas enfrenta dificuldades quanto aos materiais solicitados pelo médico. Em alguns casos, a operadora aprova apenas parte dos itens ou tenta substituir os componentes recomendados por alternativas diferentes, geralmente mais simples.
Essa substituição, entretanto, pode comprometer a eficácia da cirurgia. Imagine, por exemplo, uma artrodese de coluna em que o cirurgião solicita parafusos pediculares canulados para garantir a fixação adequada. Se esses materiais não forem utilizados, a cirurgia perde sua função estabilizadora e o risco de insucesso aumenta significativamente.
Há decisões judiciais recentes que mostram essa realidade. Em uma delas, mesmo após determinação judicial para custear integralmente a cirurgia com os materiais indicados pelo médico, a operadora insistiu em não autorizar itens essenciais — como justamente os parafusos pediculares canulados. O juiz então reconheceu que não cabe ao plano de saúde substituir a indicação médica por outra opção unilateral, impondo multa diária em caso de descumprimento da ordem.
O entendimento dos tribunais é firme:
Somente o médico assistente tem a competência de definir os materiais necessários, considerando as especificidades do paciente.
A imposição de pacotes padronizados ou a tentativa de troca de itens prescritos é vista como uma prática abusiva.
Quando há negativa ou substituição injustificada, a Justiça tem assegurado a cobertura integral dos materiais e, em alguns casos, fixado indenização pelos prejuízos ao paciente.
Em outras palavras: se a cirurgia foi indicada com determinados materiais, eles devem ser respeitados. O paciente não pode ser exposto a riscos por razões administrativas ou financeiras.
O que Diz a Lei e a Justiça
A negativa de cobertura de cirurgias de coluna pelos planos de saúde, embora comum, é considerada abusiva e ilegal na maioria dos casos. A legislação e a jurisprudência brasileira têm protegido os pacientes, reconhecendo que a saúde não pode ser limitada por cláusulas contratuais ou restrições administrativas.
O que diz a Lei
Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde)
Se a doença é coberta pelo plano, todos os tratamentos necessários também devem ser custeados, ainda que não estejam expressamente listados no rol da ANS.Código de Defesa do Consumidor (CDC)Aplica-se às relações entre paciente e operadora. Cláusulas que limitam direitos essenciais são consideradas nulas.
RN 424/2017 da ANSReforça que o médico assistente tem a prerrogativa de definir os materiais e técnicas necessárias ao paciente, não podendo o plano impor “pacotes” padronizados.
O que dizem os Tribunais
Súmula 102 do TJSP
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS.”STF – Tema 1.234 – Decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, havendo indicação médica fundamentada, o plano deve custear mesmo procedimentos não listados.
STJ – REsp 1.933.552 – Reconheceu o dever de ressarcimento ao paciente que precisou arcar com cirurgia após recusa do plano, além de indenização por danos morais.
TJSP – casos de microdiscectomia – Planos foram condenados a custear integralmente o procedimento e pagar indenização, reafirmando a ilegalidade da recusa.
Tempo do Processo e Possibilidade de Reembolso
Uma das maiores preocupações de quem teve a cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde é: quanto tempo vou esperar até conseguir fazer o procedimento?
A boa notícia é que, em situações de urgência, a Justiça costuma agir de forma rápida e eficiente.
Quanto tempo leva para conseguir a cirurgia?
Quando há prescrição médica clara e risco de agravamento da saúde, o advogado pode ingressar com uma ação judicial acompanhada de pedido de liminar.
Na prática, muitos juízes concedem a decisão em 24 a 72 horas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia imediatamente. Isso significa que o paciente não precisa aguardar todo o trâmite do processo para ter acesso ao tratamento.
E se o paciente já pagou pela cirurgia?
Infelizmente, há casos em que, diante da urgência, a família decide custear a cirurgia por conta própria. Nesses casos, é possível buscar na Justiça o reembolso dos valores gastos, acrescidos de correção monetária e juros.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu esse direito, mas com um detalhe importante: em algumas decisões, o ressarcimento foi limitado ao valor da tabela do plano contratado, para evitar enriquecimento sem causa.
Mesmo assim, a indenização por danos morais pode ser cumulada, quando a recusa gera sofrimento, angústia e atraso no tratamento.
Indenização por Danos Morais
Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia de coluna indicada por médico especialista, o impacto na vida do paciente vai muito além do atraso do procedimento.
A recusa gera dor prolongada, angústia, insegurança e medo de complicações irreversíveis. Em alguns casos, a demora pode levar ao agravamento do quadro clínico ou até deixar sequelas permanentes.
A Justiça reconhece que essa situação causa sofrimento que merece reparação financeira. Por isso, além de obrigar o plano a autorizar a cirurgia ou a reembolsar os custos, os tribunais frequentemente condenam as operadoras a pagar indenização por danos morais.
Exemplos de decisões:
O Tribunal de Justiça de São Paulo já fixou indenização em R$ 10 mil a paciente que teve a cirurgia de microdiscectomia negada indevidamente.
Em outro caso, a recusa agravou a dor e o sofrimento do paciente, resultando em condenação de R$ 20 mil a título de danos morais.
O STJ também tem consolidado o entendimento de que a negativa abusiva viola a boa-fé contratual e gera abalo psicológico indenizável.
O valor da indenização varia conforme a gravidade da situação e as consequências enfrentadas pelo paciente, mas a lógica é clara: ninguém deve ser deixado desamparado por um contrato que deveria proteger sua saúde.