O serviço de home care — ou internação domiciliar — é indicado quando o paciente necessita de cuidados contínuos, equipe multidisciplinar e suporte terapêutico estruturado, mas pode ser adequadamente tratado em ambiente residencial, sem prejuízo à segurança clínica. Mesmo em situações em que há indicação expressa do médico assistente, muitos pacientes enfrentam recusas de cobertura por parte dos planos de saúde, que alegam ausência de previsão contratual, falta de obrigatoriedade no rol da ANS ou suposta incompatibilidade do tratamento com a modalidade domiciliar.
A recusa, no entanto, nem sempre é compatível com a legislação da saúde suplementar. A Lei nº 9.656/1998, as resoluções da ANS e a jurisprudência consolidada exigem que a negativa seja devidamente fundamentada, transparente e baseada em critérios técnicos objetivos. Quando o médico indica a continuidade do tratamento fora do ambiente hospitalar — especialmente nos casos de pacientes com doenças crônicas, limitações funcionais, dependência de ventilação mecânica, risco elevado de infecção hospitalar ou necessidade de cuidados integrais — a recusa pode configurar limitação indevida da cobertura.
Este material reúne informações técnicas essenciais para que o paciente e sua família compreendam quando o home care é indicado, em quais hipóteses a recusa pode ser ilegal, quais documentos são necessários e como funciona a análise jurídica das negativas. O objetivo é oferecer um panorama claro, preciso e confiável sobre o tema, permitindo que o usuário entenda seus direitos e as etapas envolvidas na contestação de uma negativa de home care.
Fale com um advogado
O que é Home Care e Quando Ele é Indicado?
O home care, ou internação domiciliar, é uma modalidade de atenção à saúde que leva para o ambiente residencial serviços semelhantes aos prestados em regime hospitalar, garantindo ao paciente cuidados contínuos e monitorização adequada sem a necessidade de permanência em um leito hospitalar. Diferentemente do acompanhamento por um cuidador, o home care é estruturado, envolve equipe multiprofissional e segue plano terapêutico formal elaborado pelo médico responsável.
A indicação para home care depende de critérios clínicos objetivos. Em geral, o serviço é recomendado quando o paciente apresenta limitações funcionais significativas, necessita de cuidados diários especializados ou demanda suporte terapêutico que não pode ser realizado apenas por familiares ou cuidadores. Entre as situações mais comuns estão a dependência de ventilação mecânica, sequelas neurológicas, dificuldade de mobilidade, risco elevado de infecção hospitalar, necessidade de curativos complexos ou acompanhamento multiprofissional intensivo.
Embora o atendimento ocorra no ambiente domiciliar, o home care não é sinônimo de tratamento simplificado. Ele deve reproduzir, na medida do possível, o cuidado hospitalar, envolvendo enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, médicos, nutricionistas e outros profissionais, conforme o quadro clínico. Por isso, quando há indicação expressa do médico assistente e condições que justificam a continuidade do tratamento em casa, o plano de saúde deve apresentar justificativa técnica consistente para eventual recusa, conforme as normas da ANS e os parâmetros da saúde suplementar.
Por que os Planos de Saúde Negam Home Care?
Embora o home care seja frequentemente indicado por razões clínicas relevantes, muitos pacientes enfrentam a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. Em grande parte das situações, a recusa se baseia em critérios administrativos, interpretações restritivas de contrato ou justificativas que não refletem a real necessidade do paciente. É fundamental compreender os principais argumentos utilizados pelas operadoras para avaliar se a negativa é compatível com a regulamentação da saúde suplementar.
Uma das justificativas mais recorrentes é a alegação de que o home care não está previsto no contrato ou de que não existe obrigatoriedade expressa no rol de procedimentos da ANS. Essa leitura, contudo, nem sempre é adequada. O rol estabelece cobertura mínima e não impede que o tratamento indicado pelo médico seja garantido quando necessário para assegurar a eficácia terapêutica ou a continuidade da internação já autorizada. Assim, a ausência de previsão expressa não pode, por si só, justificar a recusa em situações de necessidade comprovada.
Outro fundamento frequentemente apresentado é a suposta incompatibilidade entre o quadro clínico e a modalidade domiciliar, argumento que exige atenção. Em alguns casos, pode haver de fato indicação de manutenção do paciente em ambiente hospitalar; em outros, trata-se de uma negativa genérica, sem base técnica suficiente. Há, ainda, operadoras que rejeitam o pedido sob a justificativa de que a assistência domiciliar implicaria substituição inadequada da internação hospitalar, mesmo quando o médico assistente confirma que o tratamento pode ser realizado com segurança no domicílio.
Também são comuns negativas relacionadas a custos, à escassez de rede credenciada ou à ausência de equipe disponível, motivos que, em regra, não configuram fundamentos legítimos para restringir o tratamento. A operadora deve apresentar justificativa formal, clara e fundamentada, conforme determina a RN 395/2016 da ANS. Negativas genéricas ou baseadas apenas em critérios internos tendem a ser consideradas abusivas.
Entender esses mecanismos é essencial para identificar quando a recusa está alinhada às normas regulatórias ou quando representa limitação indevida à continuidade do cuidado.
Quem Tem Direito ao Home Care Segundo as Normas da Saúde Suplementar?
O direito ao home care não depende apenas da vontade do paciente ou da família, mas de critérios clínicos e normativos que orientam quando a internação domiciliar é necessária e adequada. A legislação e a jurisprudência são claras ao afirmar que a indicação médica é elemento central na análise, e que o plano de saúde não pode substituir a avaliação do profissional que acompanha o paciente.
Em linhas gerais, têm direito ao home care os pacientes cuja condição clínica exige cuidados contínuos, monitorização periódica ou acompanhamento multiprofissional, mas que não necessitam permanecer exclusivamente em ambiente hospitalar. O serviço é especialmente indicado quando o tratamento domiciliar reduz riscos, melhora o bem-estar e facilita a evolução terapêutica.
Abaixo, estão os critérios mais reconhecidos para indicação de home care:
Pacientes com limitações funcionais importantes
Os tratamentos mais modernos para câncer frequentemente envolvem terapias alvo e imunoterápicos, que são de alto custo. Entre os maiPacientes que apresentam limitações motoras ou neurológicas graves têm direito ao home care quando dependem de assistência contínua para atividades básicas, como alimentação, higiene, locomoção ou mobilidade dentro do ambiente residencial.
São exemplos comuns:
- sequelas de AVC (Acidente Vascular Cerebral);
- esclerose múltipla;
- doença de Parkinson em estágio avançado;
- doenças neuromusculares (ELA, distrofias musculares);
- sequelas de traumatismo craniano;
- paraplegia ou tetraplegia.
Esses pacientes geralmente não conseguem ser tratados apenas por cuidadores informais e exigem equipe especializada para garantir estabilidade clínica e prevenir complicações.
Necessidade de cuidados contínuos ou procedimentos complexos em domicílio
O home care é indicado quando o paciente necessita de intervenções que exigem técnica profissional e monitoramento frequente.
Entre os procedimentos mais comuns estão:
- administração de antibióticos intravenosos;
- controle de glicemia e insulina em quadros instáveis;
- curativos avançados para feridas complexas ou úlceras extensas;
- aplicação de medicamentos controlados;
- monitoramento de sinais vitais em intervalos regulares;
- reabilitação intensiva com fisioterapia motora e respiratória;
- manejo de dispositivos como sonda gástrica, sonda vesical, PICC, colostomia ou traqueostomia.
Esses cuidados demandam equipe treinada, protocolos clínicos e supervisão periódica, o que ultrapassa a atuação de um cuidador particular.
Dependência de ventilação mecânica ou suporte respiratório
PPacientes com insuficiência respiratória ou doenças pulmonares graves frequentemente dependem de:
- ventilação mecânica invasiva ou não invasiva;
- CPAP/BiPAP;
- aspiração frequente de vias aéreas;
- fisioterapia respiratória diária;
- oxigenoterapia contínua.
Quando o paciente está estável, mas continua necessitando desses suportes, a internação domiciliar é considerada continuidade da internação hospitalar, e não uma escolha facultativa.
A recusa do plano nessas hipóteses costuma ser considerada incompatível com o risco clínico.
Pacientes com risco elevado de infecções hospitalares
Os tAmbientes hospitalares aumentam a exposição a agentes infecciosos, especialmente para:
- idosos;
- imunossuprimidos;
- pacientes oncológicos em quimioterapia;
- pessoas com doenças autoimunes;
- pacientes com múltiplas comorbidades;
- crianças com condições crônicas.
Nesses casos, o home care pode reduzir significativamente o risco de infecção, sendo clinicamente mais seguro e recomendado.
Esse elemento é altamente relevante, pois a redução do risco infeccioso é um dos fundamentos mais aceitos pelos tribunais para justificar a necessidade de home care.
Critérios médicos que indicam continuidade da internação hospitalar em ambiente residencial
OO home care é uma modalidade que substitui a internação hospitalar, e não um atendimento avulso.
Por isso, é indicado quando:
- o paciente ainda necessita do mesmo tratamento iniciado no hospital;
- existe estabilidade clínica suficiente para o transporte;
- a continuidade da internação em casa não compromete a segurança;
- a equipe multidisciplinar pode acompanhar a evolução médica no domicílio.
Isso ocorre, por exemplo, em casos de:
doenças degenerativas que impedem deslocamento.
pós-operatórios prolongados;
recuperação neurológica;
condições crônicas que exigem monitoramento contínuo;
Pacientes em cuidados paliativos ou com doenças crônicas que demandam suporte multidisciplinar
Os traPacientes em cuidados paliativos ou com doenças crônicas complexas se beneficiam de um ambiente menos agressivo que o hospitalar.
O home care permite:
- controle rigoroso de sintomas;
- manejo da dor;
- reavaliações frequentes;
- apoio psicológico e social;
- preservação da qualidade de vida;
- participação ativa da família.
A assistência domiciliar melhora o conforto e reduz o risco de complicações.
Quando a Recusa do Plano de Saúde Pode Ser Considerada Abusiva no Home Care?
A negativa de home care pode ser considerada abusiva quando contraria a legislação da saúde suplementar, ignora a indicação médica ou impõe limitações que comprometem a continuidade do tratamento. Embora existam hipóteses específicas em que a recusa pode ser legítima, grande parte das negativas ocorre por motivos administrativos, interpretações restritivas do contrato ou ausência de análise individualizada do quadro clínico.
Nos termos da Lei nº 9.656/1998, da RN 465/2021 e da RN 395/2016 da ANS, bem como da jurisprudência consolidada, a operadora deve fundamentar a negativa com clareza, apresentar justificativa técnica formal e garantir que a decisão seja compatível com as necessidades do paciente. Quando isso não ocorre, a recusa pode ser incompatível com as normas regulatórias.
A seguir, estão as principais situações em que a negativa tende a ser considerada abusiva:
Quando há indicação médica expressa e fundamentada para internação domiciliar
Se o médico assistente descreve critérios clínicos que justificam o home care — como dependência funcional, suporte ventilatório, risco infeccioso ou necessidade de cuidados contínuos — a recusa sem contralaudo fundamentado pode configurar abusividade.
A operadora não pode substituir a avaliação do profissional responsável pelo tratamento.
Quando o home care configura continuidade da internação já autorizada
Se o paciente está internado e o home care é indicado como extensão do tratamento, a recusa costuma ser incompatível com a legislação.
O plano não pode autorizar a internação hospitalar e negar sua continuidade em ambiente domiciliar, quando clinicamente adequada.
Quando a recusa é genérica, sem justificativa técnica ou sem negativa formal
A RN 395/2016 da ANS exige:
- negativa por escrito;
- indicação do responsável técnico;
- motivo claro e específico;
- número do protocolo.
Sem isso, a recusa pode ser considerada irregular.
Quando a justificativa é apenas contratual (“não previsto no contrato”)
A ausência de previsão expressa não autoriza automaticamente a negativa quando o home care é necessário como desdobramento do tratamento já coberto.
A jurisprudência tem entendido que:
“O rol da ANS é cobertura mínima, não máxima.”
E que o plano deve assegurar a efetividade do tratamento prescrito.
Compatibilidade com normas da ANS e ausência de risco imediato
Quando a recusa ocorre dentro dos parâmetros regulatórios e sem colocar o paciente em risco, ela pode ser considerada válida.
No entanto, qualquer sinal de urgência altera completamente essa avaliação.
Quando a negativa se baseia em contradições do próprio plano
Exemplo:
- operadora autoriza profissionais isolados (fisioterapia, enfermagem), mas nega a estruturação completa do home care;
- plano financia cuidador, mas nega internação domiciliar necessária;
- admite parte do tratamento, mas não o formato adequado.
Essas incongruências costumam configurar limitação indevida.
Quando há risco de agravamento do quadro em razão da recusa
Se a não implementação do home care coloca o paciente em risco — seja por infecção hospitalar, falta de suporte respiratório ou impossibilidade de deslocamento — a recusa tende a ser ainda mais incompatível com a legislação e com a boa prática assistencial.
A Importância de Uma Avaliação Técnica da Negativa de Home Care
A recusa do home care exige uma análise cuidadosa e individualizada. Cada caso depende do quadro clínico do paciente, da indicação médica, da documentação disponível e da compatibilidade entre o que foi solicitado e as normas que regem a saúde suplementar. O home care não é um serviço destinado apenas ao conforto, mas uma modalidade estruturada de internação domiciliar, indicada quando a continuidade terapêutica pode ser mantida com segurança fora do ambiente hospitalar.
A legislação, as resoluções da ANS e a jurisprudência brasileira reforçam que a operadora deve apresentar justificativa técnica clara, específica e baseada nas necessidades do paciente. Negativas genéricas, fundamentadas apenas em critérios administrativos ou em interpretações amplas de contrato, muitas vezes não refletem o que é permitido pelas regras que regulam a assistência à saúde.
Em situações de dúvida, falta de clareza ou recusa que aparenta contrariar a indicação médica, é essencial reunir a documentação necessária e avaliar tecnicamente a decisão do plano. O foco deve ser sempre a segurança do paciente, a continuidade do cuidado e o cumprimento dos critérios legais aplicáveis à cobertura assistencial.
Direito médico
Atuação especializada em diversas frentes da saúde
Sabemos que cada situação envolve dúvidas e necessidades específicas. Por isso, reunimos abaixo outros serviços em Direito Médico que podem ajudar você ou sua família em diferentes etapas do atendimento em saúde.
Direito médico
Ação contra plano de saúde
Quando o plano nega exames, cirurgias, medicamentos ou internações, o paciente pode contestar judicialmente. Na maioria dos casos, essas negativas são ilegais e podem ser revertidas com urgência.
Direito médico
Cirurgias negadas pelo plano de saúde
Negativas de cirurgia acontecem mesmo com indicação médica expressa. A Justiça costuma garantir a autorização rápida — especialmente em casos urgentes ou quando o procedimento é essencial ao tratamento.
Direito médico
Medicamentos de alto custo / off-label
Planos frequentemente recusam remédios caros, contínuos ou off-label. A legislação e decisões recentes asseguram o fornecimento quando há recomendação médica e necessidade comprovada.
Direito médico
Internações / UTI negada
Recusar internação, leito de UTI ou continuidade do tratamento coloca o paciente em risco e, na maioria dos casos, é ilegal. A Justiça determina a cobertura com rapidez diante de situações graves.
Direito médico
Home Care negado (internação domiciliar)
Mesmo indicado pelo médico, muitos planos recusam o home care. A Justiça reconhece o direito quando o atendimento domiciliar é essencial para evitar agravamentos e garantir segurança ao paciente.
Direito médico
Erro médico / indenização por falha médica
Falhas em diagnóstico, cirurgia, medicação ou atendimento podem gerar danos físicos ou emocionais. O paciente tem direito à reparação e à responsabilização do profissional ou da instituição de saúde.
“A recusa injustificada de um tratamento não é apenas um descumprimento contratual, mas uma violação ao direito fundamental à saúde. Nosso papel é orientar o paciente com clareza e fundamento técnico.”
Luiggi Maciel – Sócio
Precisa de ajuda com cirurgia negada pelo plano?
A análise jurídica pode esclarecer se a recusa foi abusiva e indicar o caminho mais rápido e seguro para obter o tratamento que você precisa. Envie seus documentos e receba uma avaliação objetiva do seu caso.