Negativa de cobertura? Se o seu plano recusou exames, cirurgias, internações, home care ou medicamentos, você pode questionar judicialmente com uma ação contra plano de saúde e buscar a autorização rápida quando houver urgência.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento indicado pelo médico — como exames, cirurgias, internações, terapias, medicamentos ou home care — o paciente tem o direito de solicitar a justificativa formal da recusa e avaliar se a negativa está de acordo com a legislação.
Em grande parte das situações, especialmente quando há risco à saúde ou quando a doença é coberta pelo contrato, a recusa pode ser considerada abusiva. Nessas hipóteses, é possível buscar o Poder Judiciário para obter a autorização do procedimento, muitas vezes por meio de decisão liminar, assegurando o acesso rápido ao tratamento. A via judicial funciona como uma proteção ao consumidor diante de negativas indevidas, garantindo que o paciente não fique desassistido em momentos de necessidade.
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Quando a ação contra o plano de saúde é necessária?
A ação contra o plano de saúde é cabível quando a operadora recusa a cobertura de um tratamento que foi indicado pelo médico responsável pelo paciente. A recusa pode envolver desde procedimentos simples até tratamentos complexos, e costuma ocorrer sob justificativas como “não está no rol da ANS”, “carência”, “procedimento experimental”, “ausência de cobertura contratual” ou “rede indisponível”. Em muitas dessas situações, a negativa pode ser considerada abusiva pela legislação de proteção ao consumidor.
A seguir, estão as situações mais comuns em que a ação judicial se torna necessária:
Exames e procedimentos diagnósticos negados
Ressonância magnética, tomografia, PET-CT, exames laboratoriais especializados, testes genéticos e outros procedimentos essenciais para definição de diagnóstico
Cirurgias recusadas ou adiadas
Cirurgias cardíacas, ortopédicas, de coluna, bariátricas, reparadoras, oncológicas ou robóticas, entre outras recomendadas pelo médico assistente.
Internação, UTI e procedimentos hospitalares
Negativas por suposta carência, limitação de dias de internação, recusa de leito, transferência ou continuidade de tratamento.
Home care
Substituição da internação hospitalar pelo atendimento domiciliar quando indicado pela equipe médica, especialmente em casos de longa permanência ou pacientes dependentes.
Terapias essenciais negadas ou limitadas
Fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia e terapias para pessoas com TEA, quando há limitação arbitrária de sessões.
Urgência e emergência negadas
Atendimentos que exigem rápida intervenção médica e que não podem ser recusados após 24 horas da contratação.
Descredenciamento de médicos e hospitais
Quando o paciente é prejudicado por mudanças repentinas na rede credenciada sem comunicação adequada ou alternativa equivalente.
Quais são os seus direitos quando o plano de saúde nega cobertura
A legislação brasileira oferece diversas formas de proteção ao consumidor quando há recusa na cobertura de tratamentos indicados pelo médico. Em muitos casos, a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente quando compromete a continuidade ou a eficácia do tratamento. A seguir, estão os principais fundamentos legais que amparam o paciente.
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
Os contratos de plano de saúde são regidos pelo CDC, que proíbe cláusulas abusivas e determina que o serviço contratado deve ser prestado de forma adequada, segura e contínua. Assim, limitações que inviabilizam o tratamento ou colocam o paciente em risco podem ser consideradas inválidas.
Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
A lei estabelece as coberturas mínimas obrigatórias, regras de carência, diretrizes para atendimentos de urgência e emergência e limitações contratuais válidas. Mesmo assim, a operadora deve observar critérios técnicos e médicos ao analisar solicitações de procedimentos.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
O Rol funciona como uma referência mínima de cobertura. Mesmo quando o tratamento não está expressamente previsto, é possível discutir judicialmente a necessidade de cobertura quando houver:
- inexistência de alternativa terapêutica adequada.
- indicação médica fundamentada,
- eficácia comprovada,
Entendimento predominante dos tribunais
A jurisprudência tende a considerar abusiva a negativa quando:
- há risco à vida ou agravamento do quadro clínico.
- a doença é coberta pelo contrato,
- o procedimento é essencial para o tratamento,
Principais negativas do plano de saúde e como cada situação é tratada
As negativas de cobertura podem ocorrer por diferentes motivos, e cada tipo de recusa exige uma análise jurídica específica. A seguir estão as situações mais recorrentes enfrentadas pelos pacientes e como elas costumam ser avaliadas no contexto legal.
Exames e procedimentos diagnósticos negados
Ressonância magnética, tomografia, PET-CT, exames genéticos, biópsias e procedimentos laboratoriais especializados podem ser recusados sob justificativas como “não consta no Rol da ANS” ou “não há indicação”. Quando o exame é essencial para diagnóstico ou acompanhamento clínico, a negativa tende a ser considerada abusiva.
Cirurgias recusadas ou adiadas
Cirurgias cardíacas, ortopédicas, de coluna, bariátricas, reparadoras, oncológicas ou robóticas, entre outras recomendadas pelo médico assistente.
Internação, UTI e procedimentos hospitalares
Negativas por suposta carência, limitação de dias de internação, recusa de leito, transferência ou continuidade de tratamento.
Home care
Substituição da internação hospitalar pelo atendimento domiciliar quando indicado pela equipe médica, especialmente em casos de longa permanência ou pacientes dependentes.
Terapias essenciais negadas ou limitadas
Fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia e terapias para pessoas com TEA, quando há limitação arbitrária de sessões.
Urgência e emergência negadas
Atendimentos que exigem rápida intervenção médica e que não podem ser recusados após 24 horas da contratação.
Descredenciamento de médicos e hospitais
Quando o paciente é prejudicado por mudanças repentinas na rede credenciada sem comunicação adequada ou alternativa equivalente.
“A recusa injustificada de um tratamento não é apenas um descumprimento contratual, mas uma violação ao direito fundamental à saúde. Nosso papel é orientar o paciente com clareza e fundamento técnico.”
Luiggi Maciel – Sócio