Negativa de plano de saúde por endometriose: quando a recusa é ilegal e como reagir

Introdução

A primeira coisa que costuma aparecer não é o nome da doença, mas a recusa: “procedimento não coberto”, “fora do rol da ANS”, “técnica experimental”. Só depois, em meio à dor, à culpa e à frustração, muitas pacientes descobrem que por trás da negativa de plano de saúde por endometriose existe um emaranhado de leis, resoluções, pareceres técnicos e decisões judiciais — e que, dependendo dos detalhes do caso, a recusa pode ser claramente ilegal ou perfeitamente amparada pelo Direito.

A endometriose é uma doença inflamatória crônica, muitas vezes silenciosa nos exames, mas devastadora no dia a dia: dor pélvica incapacitante, menstruações intensas, fadiga, repercussões intestinais e urinárias, dificuldades para engravidar. Não raro, o diagnóstico vem tarde, em um contexto já marcado por cirurgias sucessivas, tentativas de controle da dor e, em alguns casos, pela notícia de infertilidade. Nesse cenário, o plano de saúde deveria funcionar como rede de proteção — mas, na prática, é justamente aí que muitos conflitos começam.

Nos tribunais, os casos se repetem com nuances importantes. Em algumas situações, o Judiciário reconhece a abusividade da recusa e obriga a operadora a custear a laparoscopia indicada pelo médico, mesmo quando a ressonância magnética aparece “normal”, porque as diretrizes médicas deixam claro que o quadro clínico deve prevalecer sobre a imagem em casos de forte suspeita de endometriose. Em outras, o mesmo Judiciário admite que o plano negue a cirurgia robótica, entendendo que, se existe videolaparoscopia convencional eficaz e já coberta, a técnica robótica — mais cara e sem superioridade comprovada — não é obrigatória, principalmente após o STF endurecer os critérios para tratamentos fora do rol da ANS e após pareceres técnicos do NAT‑JUS apontarem ausência de benefício adicional relevante.

Há ainda um capítulo delicado: a fertilidade. Para muitas mulheres, a endometriose não significa apenas dor, mas o risco concreto ou já instalado de não conseguir engravidar. Em um julgamento paradigmático, o STJ afirmou que o plano de saúde não é obrigado a custear fertilização in vitro em caso de infertilidade coexistente à endometriose e baixa reserva ovariana — isto é, quando a FIV é tratamento direto da infertilidade, e não medida para prevenir um dano causado pelo próprio tratamento da doença. Por outro lado, decisões mais recentes vêm reconhecendo a obrigação de cobertura do congelamento de óvulos quando ele é indicado justamente para evitar a infertilidade como efeito previsível de cirurgia ou de estratégia terapêutica para tratar a endometriose, aproximando esse tipo de pedido da lógica de “prevenção de sequela” já acolhida pelo STJ em pacientes oncológicas.

Ao mesmo tempo, nem toda insatisfação do paciente vira direito ao reembolso integral. Há julgados em que o plano é autorizado a limitar o reembolso à tabela contratual quando a beneficiária escolhe, por vontade própria, um hospital ou uma equipe não credenciados, sem urgência extrema ou demonstração de que a rede credenciada não teria profissionais aptos a tratar a endometriose. Nesses casos, os juízes têm equilibrado o princípio da proteção do consumidor com a necessidade de preservar o modelo econômico dos planos de saúde, que se estrutura justamente em torno da rede referenciada.

O resultado é um cenário complexo, em que a mesma doença — endometriose — pode gerar decisões totalmente diferentes a depender de variáveis finas: qual procedimento foi pedido (laparoscopia, robótica, FIV, criopreservação), em que contexto clínico (dor refratária, risco de lesão em órgão vital, ameaça à fertilidade), como está redigido o contrato e se há ou não alternativa terapêutica adequada já coberta no rol da ANS. A Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor, a RN 465/2021 da ANS, a Lei 14.454/2022 e as recentes teses do STF e do STJ criam um “tabuleiro” com regras próprias, mas quem está sofrendo com dor e incerteza geralmente não tem tempo, nem energia, para decifrá-las sozinho.

Este artigo foi pensado justamente para isso: traduzir, em linguagem clara, o que a jurisprudência concreta tem decidido sobre negativa de plano de saúde por endometriose, sem perder a profundidade jurídica e técnica. Vamos percorrer, passo a passo, como a medicina enxerga a doença, o que a legislação e as normas regulatórias realmente garantem, quais são os padrões mais comuns de recusa das operadoras e de que forma os tribunais têm respondido a cada um deles — da cirurgia laparoscópica e robótica ao reembolso fora da rede, passando por FIV e criopreservação de óvulos.

Se você recebeu uma negativa recentemente, se teme que isso aconteça ou se atua profissionalmente nessa área, a ideia é que, ao final da leitura, você consiga enxergar o próprio caso com mais precisão: identificar se a recusa parece lícita ou abusiva, entender quais provas médicas fazem diferença no processo, saber quando vale insistir na via administrativa e quando partir para a via judicial com pedido de urgência. A endometriose já é, por si só, uma batalha dura. A intenção aqui é que o aspecto jurídico deixe de ser mais um peso e passe a ser uma ferramenta de proteção real da saúde, da dignidade e do projeto de vida de quem convive com a doença.

O que é endometriose e por que ela costuma ser invisível para o plano de saúde

Conceito médico de endometriose, tipos de doença e estágios

Do ponto de vista médico, a endometriose é uma doença inflamatória crônica em que tecido semelhante ao endométrio (revestimento interno do útero) cresce fora da cavidade uterina – principalmente em ovários, peritônio pélvico, ligamentos uterinos, intestino, bexiga e, em casos mais graves, até diafragma e cavidade torácica.

A Organização Mundial da Saúde estima que a endometriose afete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva no mundo (algo em torno de 190 milhões de pessoas), sendo reconhecida como doença crônica, com impacto na fertilidade, na dor e na qualidade de vida.

Os principais tipos (formas anatômicas) descritos nas diretrizes internacionais (como a ESHRE, de 2022) e no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) brasileiro de endometriose são:

• Endometriose peritoneal superficial – pequenos implantes na superfície do peritônio (a “pele” que reveste a cavidade abdominal e pélvica);
• Endometrioma ovariano – cistos de ovário preenchidos por conteúdo “achocolatado” (sangue velho), que podem chegar a vários centímetros e causar dor intensa;
• Endometriose profunda (DIE – deep infiltrating endometriosis) – lesões que penetram mais de 5 mm abaixo da superfície peritoneal e podem acometer intestino, vagina, septo retovaginal, bexiga, ureteres, ligamentos uterossacros e outros órgãos.

Além do tipo anatômico, muitos serviços utilizam sistemas de estadiamento (como o rASRM ou o ENZIAN) para graduar a doença em estágios de I a IV, indo de mínima a severa, de acordo com extensão, aderências e acometimento de órgãos. Esses estágios importam tanto para o tratamento quanto para a discussão sobre complexidade cirúrgica – tema que aparece claramente nos casos judiciais em que há endometriose profunda intestinal ou ureteral.

Do ponto de vista jurídico, compreender esses tipos não é mero detalhe técnico: a presença de endometriose profunda com comprometimento intestinal ou de ureter, por exemplo, costuma justificar cirurgias mais complexas, equipes multidisciplinares e, às vezes, técnicas específicas (como robótica). É nessa zona de maior custo e maior complexidade que surgem muitas negativas de plano.

Sintomas mais comuns: dor pélvica, sangramento, fadiga e impacto na vida cotidiana

Embora a doença seja “visível” ao microscópio, na prática ela costuma ser invisível por muito tempo:

• os sintomas se confundem com “cólica normal”;
• exames simples podem vir normais;
• a queixa da paciente é relativizada.

Segundo a OMS e diversos estudos recentes, os sintomas mais frequentes incluem:

• Dismenorreia intensa (cólicas muito fortes, que incapacitam);
• Dor pélvica crônica (dor que persiste mesmo fora do período menstrual);
• Dor na relação sexual (dispareunia);
• Sangramento menstrual intenso ou irregular;
• Sintomas intestinais cíclicos (dor para evacuar, diarreia/constipação que pioram no período menstrual, às vezes sangramento pelo reto);
• Sintomas urinários cíclicos (dor ao urinar, urgência, sangue na urina na época da menstruação, quando há acometimento de bexiga/ureter);
• Fadiga, distensão abdominal (“endo belly”), náuseas, impacto no sono e na saúde mental.

Estudos mostram que essas queixas estão associadas a queda relevante na qualidade de vida, afastamento do trabalho, prejuízo em relacionamentos e sofrimento psicológico.

Do ponto de vista da relação com o plano de saúde, essa “invisibilidade” aparece de pelo menos três formas:

1. Sintomas minimizados – a paciente é tratada como alguém com “cólica forte”, sem investigação adequada;
2. Exames de imagem iniciais normais – ultrassom pélvico sem preparo específico, exames feitos por profissionais sem experiência em endometriose, ou ressonância sem protocolo direcionado podem não identificar lesões;
3. Uso defensivo dos laudos pela operadora – a operadora se apoia em um exame “normal” para negar procedimentos mais complexos, mesmo diante de um quadro clínico típico.

O caso Aline x Notre Dame é um exemplo concreto disso: apesar da ressonância de pelve não apontar endometriose, o médico assistente descreveu dor pélvica crônica, dismenorreia intensa e irregularidade menstrual, e explicou que os guidelines indicam laparoscopia diagnóstica e terapêutica quando a suspeita clínica é forte, mesmo com imagem negativa. O juiz acolheu essa visão e considerou indevida a recusa da laparoscopia com base apenas no exame normal.

Ou seja: a dor é real, mas muitas vezes não aparece no exame que a operadora escolhe enxergar – e aí a negativa nasce.

Endometriose profunda e acometimento de intestino, ureteres, diafragma e outros órgãos

A endometriose profunda é justamente a forma que mais costuma aparecer nos processos judiciais, porque:

• gera sintomas mais graves (dor intensa, distúrbios intestinais/urinários, risco de obstrução);
• exige cirurgias mais complexas, muitas vezes com participação de coloproctologista, urologista, cirurgião torácico etc.;
• quase sempre envolve custos mais altos para o plano.

O PCDT brasileiro de endometriose e as diretrizes internacionais apontam que, nos casos de endometriose profunda com comprometimento de intestino ou de ureteres, a abordagem cirúrgica costuma ser videolaparoscópica, com equipe experiente e, muitas vezes, em centros de referência.

Isso aparece de forma muito clara em dois casos:

• Em Gleyce x Medical/Hapvida, a paciente tinha endometriose profunda de grau avançado, com comprometimento intestinal, miomas, pólipos e quadro clínico complexo, e foi indicada cirurgia com técnica laparoscópica assistida por robô e equipe multidisciplinar (ginecologia, coloproctologia, gastro).
• Em Diane x Bradesco, a autora tinha endometriose persistente em cúpula vaginal e ligamentos uterossacros, com lesão a 2 mm do ureter direito, após três laparoscopias prévias sem melhora adequada – cenário típico de endometriose profunda difícil, com risco de acometer o ureter.

Nesses contextos, a cirurgia não é apenas “tirar um cisto”: envolve dissecar aderências, preservar nervos, proteger intestino e ureteres, evitar fístulas, lesões urinárias e estenoses. Daí surgem discussões como:

• necessidade de equipe multidisciplinar de alto volume;
• uso de hospital de maior complexidade;
• indicação (ou não) de técnicas como a robótica.

Do ponto de vista médico, não é controverso que quanto mais profunda e extensa a doença, maior a chance de necessidade de um time especializado e estrutura complexa. O que se discute juridicamente é até onde vai a obrigação da operadora: ela deve pagar a cirurgia em si? Deve aceitar hospital e equipe fora da rede? Precisa custear uma técnica mais cara (robótica) se a videolaparoscopia é reconhecida como padrão-ouro eficiente? Essas respostas variam de acordo com o caso concreto e serão exploradas mais a frente.

Mas aqui interessa notar que, quanto mais grave e “profunda” a doença, mais cara a solução – e isso tende a tornar a endometriose ainda mais “invisível” para a operadora, que passa a procurar qualquer argumento técnico (rol da ANS, ausência de previsão da técnica, suposta falta de urgência) para negar ou restringir a cobertura.

Relação entre endometriose e infertilidade: o que a ciência já demonstrou

A relação entre endometriose e infertilidade é amplamente reconhecida em diretrizes e estudos: estima-se que 30% a 50% das mulheres com endometriose apresentem dificuldade para engravidar, e que a doença esteja presente em até 50% das mulheres investigadas por infertilidade.

Os mecanismos pelos quais a endometriose prejudica a fertilidade incluem, entre outros:

• Aderências pélvicas que distorcem a anatomia, aproximam ou colam órgãos (trompas, ovário, intestino), dificultando o encontro entre óvulo e espermatozoide;
• Inflamação crônica na cavidade pélvica, com alterações no líquido peritoneal, que podem afetar a função tubária e a qualidade dos gametas;
• Endometriomas ovarianos que, além de ocuparem espaço, podem reduzir reserva ovariana e exigir cirurgias que retiram parte do tecido saudável;
• Endometriose profunda com acometimento de útero, ligamentos e estruturas pélvicas que interferem na implantação embrionária.

As diretrizes da ESHRE e os PCDT brasileiros tratam de forma específica da infertilidade associada à endometriose, recomendando em alguns cenários:

• cirurgia prévia em casos de dor intensa e doença avançada, especialmente quando há endometriomas grandes ou endometriose profunda com impacto anatômico importante;
• uso de técnicas de reprodução assistida (como fertilização in vitro) em situações em que a cirurgia não resolve ou não é a melhor primeira opção, a depender da idade da paciente, reserva ovariana e tempo de infertilidade.

É justamente aqui que o Direito entra com força:

• No REsp 1.859.606/SP, o STJ analisou o caso de paciente com endometriose profunda e baixa reserva ovariana, para quem foi indicada fertilização in vitro. A Corte reconheceu a obrigação de cobertura do tratamento da endometriose, mas concluiu que a FIV, naquele caso, não era medida para prevenir infertilidade causada pelo tratamento da doença, e sim tratamento da infertilidade coexistente, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória.
• Já em Thauani x Sul América (TJSP), a criopreservação de óvulos foi entendida como medida de preservação da fertilidade frente à endometriose pélvica e ovariana com baixa reserva, em contexto de cirurgia e risco iminente de perda da capacidade reprodutiva, aproximando-se da lógica de prevenção de sequela (infertilidade) aceita pelo STJ em pacientes oncológicas.

Perceba o ponto-chave: doença e infertilidade se misturam clinicamente, mas são separadas juridicamente. Para o plano de saúde, essa distinção interessa (e muito):

• quando a infertilidade é vista como “coexistente” (a paciente já é infértil e a FIV é o tratamento da infertilidade), as operadoras invocam o art. 10, III, da Lei 9.656/98 (exclusão de inseminação artificial) e o Tema 1.067 do STJ para negar cobertura;
• quando a infertilidade é tratada como sequela previsível do tratamento de uma doença coberta (por exemplo, cirurgia de endometriose que pode destruir o tecido ovariano), abre-se espaço para enquadrar o congelamento de óvulos como medida de prevenção de doença (infertilidade – CID N97), amparada pelo art. 35‑F da Lei 9.656/98.

Do lado da paciente, a experiência é outra: ela sente dor, vê a fertilidade escorrendo pelas mãos e, muitas vezes, recebe uma negativa genérica dizendo que “é planejamento familiar” ou “é inseminação artificial”, sem que a nuance clínica seja considerada. É por isso que, neste artigo, a endometriose é tratada não só como diagnóstico médico, mas como um encontro difícil entre ciência, direitos reprodutivos e limites contratuais.

Como a lei e as normas regulam a cobertura da endometriose nos planos de saúde

Lei 9.656/98, Código de Defesa do Consumidor e o direito à cobertura da doença

Do ponto de vista jurídico, a primeira base para discutir negativa de plano de saúde em casos de endometriose é a Lei 9.656/98, que regula os planos privados, combinada com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Alguns pontos são essenciais:

• O art. 10 da Lei 9.656/98 diz que o plano‑referência deve cobrir todas as doenças listadas na CID‑10 da OMS, salvo um pequeno grupo de exclusões expressas, como inseminação artificial.
• A endometriose é doença catalogada na CID‑10 (N80), logo não pode ser excluída da cobertura: o que a operadora pode discutir é o modo de tratar (procedimento, técnica, local, profissional), não a própria doença.
• O art. 35‑C trata da cobertura de atendimentos de urgência/emergência e planejamento familiar; e o art. 35‑F é explícito ao afirmar que a cobertura abrange também prevenção de doenças.

Já o CDC entra em cena porque, via de regra, a relação plano–beneficiário é de consumo. O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 608 (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). Isso aparece, por exemplo:

• no caso da Thauani x Sul América, em que o juízo aplica expressamente a lógica consumerista (vulnerabilidade da paciente, interpretação pró‑consumidor) para analisar a negativa de criopreservação de óvulos indicada por endometriose e baixa reserva ovariana;
• na sentença da Diane x Bradesco Saúde, que parte da premissa de que o contrato de plano de saúde é regido pela Lei 9.656/98 e pelas normas do CDC.

Na prática, isso gera três consequências importantes para a paciente com endometriose:

1. Se a doença está na CID‑10 (está), não pode haver exclusão da doença – cláusula que tente excluir “tratamento de endometriose” em si tende a ser considerada nula.
2. A operadora até pode limitar procedimentos (por exemplo, excluir FIV, que é técnica de reprodução assistida), desde que isso esteja de acordo com a lei e com o rol da ANS.
3. Qualquer cláusula que esvazie o objeto do contrato (plano de saúde que não dá acesso efetivo ao tratamento da doença coberta) é vista com desconfiança à luz do art. 51 do CDC (cláusulas abusivas).

O STJ deixou essa distinção muito clara no REsp 1.859.606/SP, sobre paciente com endometriose profunda e baixa reserva ovariana:

• a operadora foi obrigada a custear o tratamento da endometriose (doença coberta);
• mas não foi obrigada a pagar a fertilização in vitro (FIV), por entendê‑la como tratamento da infertilidade coexistente – tipo de procedimento que a lei permite excluir (art. 10, III, Lei 9.656/98, combinado com o Tema 1.067/STJ).

Já em Thauani x Sul América, o raciocínio foi outro: o congelamento de óvulos foi enquadrado como medida de prevenção de infertilidade decorrente do tratamento da endometriose (doença coberta), trazendo à tona o art. 35‑F da Lei 9.656/98 – ou seja, foco na prevenção de uma sequela previsível (infertilidade – CID N97), e não em “planejamento familiar” lato sensu.

Perceba a sutileza: a mesma tecnologia (manipulação e congelamento de óvulos) pode ser vista como:

• reprodução assistida pura (em regra, cobertura não obrigatória); ou
• prevenção de sequela de um tratamento coberto (quando ligada diretamente à endometriose e seu manejo cirúrgico).

É essa leitura combinada de Lei 9.656/98 mais o CDC que abre caminho para decisões tão diferentes diante de pedidos aparentemente parecidos.

Rol da ANS (RN 465/2021) e PCDT de endometriose: qual é o mínimo que deve ser coberto

O segundo pilar normativo é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, hoje disciplinado pela Resolução Normativa 465/2021, que define tudo aquilo que constitui a cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados.

A RN 465/2021:

• lista, em anexo, os procedimentos (consultas, exames, cirurgias) que os planos são obrigados a cobrir;
• traz Diretrizes de Utilização (DUT) para limitar algumas coberturas a determinados critérios clínicos;
• expressa que, para fins de cobertura, o rol é considerado taxativo – embora as operadoras possam oferecer coberturas superiores por contrato.

Em relação à endometriose, o rol – junto com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Endometriose do Ministério da Saúde – parte da lógica de que:

• o padrão ouro cirúrgico é a videolaparoscopia (diagnóstica e terapêutica);
• o tratamento pode envolver combinações de medicação hormonal, analgésicos, procedimentos ambulatoriais e cirurgias, a depender do estágio e da forma da doença;
• a cirurgia de endometriose (inclusive profunda, com comprometimento intestinal ou ureteral) faz parte da cobertura obrigatória, desde que dentro das condições da DUT específica.

Essa visão aparece de forma explícita em decisões judiciais:

• em Thauani x Sul América, o juiz destaca que o tratamento cirúrgico da endometriose está descrito no Anexo I da RN 465/2021, deixando claro que a parte “básica” (cirurgia em si) não pode ser negada; a discussão ali é sobre criocongelamento de óvulos, que não está no rol, mas foi reconhecido como medida de prevenção de infertilidade decorrente desse tratamento.
• em Gleyce x Medical/Hapvida, a operadora admite a cirurgia, mas nega a técnica robótica, alegando ausência no rol; o juízo, porém, enfatiza que, uma vez admitida a necessidade cirúrgica, o rol não autoriza restringir arbitrariamente o material (“kit robótico”) ou a técnica indicada, desde que haja respaldo médico e científico.

O que é importante para a paciente entender?

1. Há um “núcleo duro” de cobertura obrigatória para a endometriose, que inclui: consultas ginecológicas, exames básicos de imagem, videolaparoscopia e internação hospitalar associada a esse tratamento – tudo isso é rol puro.
2. Muitas negativas surgem não em cima desse núcleo, mas de elementos “de borda”:
   • técnica específica (ex.: robótica);
   • materiais (kits, grampeadores, energia avançada);
   • modo de organizar o cuidado (equipe multidisciplinar, hospital específico, cirurgião de confiança da paciente);
3. A pergunta central passa a ser: isso é um “luxo” ou realmente faz diferença na segurança e eficácia do tratamento? É nessa resposta que os tribunais divergem, como veremos a seguir.

Lei 14.454/2022 e o rol como “referência básica”: tratamentos fora da lista da ANS

Até 2022, o grande debate no STJ era: o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? Em 2022, a Segunda Seção decidiu, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que o rol é taxativo, mas com possibilidade de mitigação em hipóteses excepcionais.

Pouco depois, veio a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/98 para:

• estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui “referência básica” para cobertura;
• definir critérios para obrigar o plano a cobrir tratamentos não incluídos no rol, desde que:
  • haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
  • haja recomendação de órgão de Avaliação de Tecnologias em Saúde (como a Conitec) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de renome internacional.

Na prática, a lei cristalizou em texto legal o que o STJ vinha construindo: o plano não é obrigado a pagar “qualquer coisa” que o médico peça, mas também não pode usar o rol como escudo absoluto quando:

• não há substituto terapêutico adequado no rol, e
• o que se pede tem evidência de eficácia e segurança.

Os juízes têm aplicado essa lógica em casos de endometriose:

• em Gleyce x Medical/Hapvida, a sentença menciona a RN 465/2021, o entendimento do STJ sobre o rol de taxatividade mitigada e a Lei 14.454/2022 – que agora fala no rol como “referência básica”. Conclui que, havendo quadro de endometriose profunda avançada com comprometimento intestinal, e indicação médica fundamentada para uso de técnica robótica, a negativa do “kit robótico” é abusiva.
• em Thauani x Sul América, a juíza usa diretamente o novo §12 e §13 do art. 10 para afirmar que o rol é referência básica e que, na ausência de exclusão legal e diante da comprovação de eficácia da criopreservação de óvulos para preservação da fertilidade em pacientes com endometriose avançada, o plano deve cobrir o procedimento.

Perceba que, aqui, a discussão já não é “rol taxativo x rol exemplificativo”, mas:

“tem alternativa equivalente já coberta?”
“há evidência consistente de que esse procedimento é eficaz e seguro?”

Quando a resposta a essas duas perguntas é “não há alternativa” e “há boa evidência”, cresce a chance de o Judiciário obrigar a operadora a custear a tecnologia pedida – mesmo fora do rol.

O que é o rol “taxativo mitigado” e como isso aparece nos casos de endometriose

O rótulo “taxativo mitigado” vem justamente dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em que o STJ fixou a seguinte tese (resumindo):

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo.
2. A operadora não é obrigada a custear tratamento fora do rol se existir, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado.
3. É possível contratar cobertura ampliada por vontade das partes.
4. Excepcionalmente, é possível obrigar o plano a cobrir procedimento fora do rol quando:
   • não há substituto terapêutico no rol, ou os procedimentos do rol já se esgotaram;
   • não houve negativa expressa da ANS à incorporação daquela tecnologia;
   • há comprovação de eficácia com base em medicina baseada em evidências;
   • há recomendações de órgãos técnicos de renome (como Conitec e NAT‑JUS);
   • e o juiz dialoga, quando possível, com esses órgãos técnicos.

A Lei 14.454/2022 entrou na mesma direção, reforçando e detalhando esses critérios.

Na endometriose, isso aparece de forma muito nítida quando se discute cirurgia robótica:

• no caso Gleyce x Medical/Hapvida, ainda sob o paradigma da “taxatividade mitigada”, o juízo entendeu que:
  • a autora tinha endometriose profunda avançada com comprometimento intestinal, miomas, pólipos e risco de confusão diagnóstica com neoplasia de apêndice;
  • havia indicação de equipe multidisciplinar e de técnica laparoscópica assistida por robô, com justificativa clínica;
  • a negativa baseada apenas na ausência da robótica no rol e na RN 465/21 seria abusiva, porque, diante daquele quadro específico, a tecnologia não era mero “upgrade”, mas parte do plano terapêutico adequado.

Já no caso Diane x Bradesco Saúde, decidido em 2025 e expressamente alinhado ao novo entendimento do STF (falaremos dele no próximo tópico), o resultado foi o inverso:

• o juízo reconheceu que a autora tem endometriose persistente, já passou por três laparoscopias e foi indicada cirurgia robótica por especialista não credenciado;
• mas, após consultar o NAT‑JUS, concluiu que não há evidência de superioridade da robótica sobre a videolaparoscopia convencional em desfechos relevantes, citando meta‑análises recentes que mostram, inclusive, tendência a mais complicações com robô em alguns cenários;
• como a videolaparoscopia está no rol, é padrão‑ouro para endometriose e é oferecida pela rede credenciada, o juiz entendeu que há alternativa eficaz no rol – logo, não se preenche o requisito para cobrir a técnica robótica extrarrol.

Ou seja, o debater não é “robótica sempre sim” ou “robótica sempre não”. O que define o resultado é:

• se existe outra técnica eficaz já coberta;
• se a técnica pedida traz vantagem clínica comprovada (não só teórica ou de preferência do cirurgião);
• se o contexto do caso (risco, comorbidades, histórico cirúrgico) justifica excepcionalidade.

Essa lógica também impacta outros pedidos ligados à endometriose:

• criopreservação de óvulos – vista como prevenção de infertilidade (sequela de tratamento de doença coberta) no caso Thauani;
• FIV – tratada como procedimento de reprodução assistida voltado à infertilidade coexistente (e, portanto, não de cobertura obrigatória) no REsp 1.859.606/SP.

STF, NAT‑JUS e a nova etapa do debate: o caso Diane x Bradesco

A sentença da Diane x Bradesco Saúde registra uma mudança importante: segundo o juiz, em setembro de 2025 o Supremo Tribunal Federal, ao julgar tema de repercussão geral sobre o art. 10 da Lei 9.656/98, estabeleceu parâmetros vinculantes para decisões sobre procedimentos fora do rol da ANS.

Pelo que consta da decisão (resumindo a partir da própria sentença):

• o STF reconheceu que é possível obrigar a cobertura de procedimento fora do rol, mas somente se preenchidos cumulativamente alguns requisitos, como:
  • prescrição por médico habilitado;
  • inexistência de negativa expressa da ANS;
  • ausência de alternativa terapêutica adequada já incluída no rol;
  • comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
  • existência de registro na Anvisa.
• o STF também determinou que, para deferir tratamento extrarrol, o juiz deve:
  • verificar se houve prévio requerimento à operadora e respectiva negativa ou mora injustificada;
  • analisar o ato administrativo de não incorporação à luz da legislação (sem substituir a avaliação técnica da ANS);
  • consultar o NAT‑JUS ou outro órgão técnico, não podendo decidir só com base no relatório do médico assistente;
  • comunicar a ANS quando deferir, para eventual avaliação de inclusão no rol.

No caso concreto da Diane:

• todos esses passos foram seguidos: houve negativa, houve consulta ao NAT‑JUS, foi analisada a existência de alternativa (videolaparoscopia), e o juiz verificou a literatura médica apontada pelo parecer.
• o NAT‑JUS citou meta‑análises publicadas entre 2020 e 2024 mostrando ausência de benefício da robótica sobre a laparoscopia em endometriose profunda (Pavone et al., Song et al., Csirzó et al., Restaino et al.).
• com isso, o juiz concluiu que não se preencheu o requisito de “ausência de alternativa adequada”, nem o de “superioridade científica” – e julgou improcedente o pedido de cirurgia robótica custeada pelo plano, mantendo apenas a obrigação de oferecer a laparoscopia convencional.

Do ponto de vista do paciente, isso muda bastante a pratica:

• antes, bastava muitas vezes um relatório categórico do médico para convencer o juiz;
• agora, quanto mais o pedido se afastar do rol “básico”, maior o peso de provas técnicas externas (NAT‑JUS, diretrizes internacionais, estudos comparativos) e da existência ou não de alternativa eficaz já coberta.

Em termos práticos, quem enfrenta endometriose e quer discutir um procedimento fora do rol (como robótica, congelamento de óvulos, protocolos muito específicos) precisa, cada vez mais:

• de laudos que dialoguem com evidências científicas, e não só com a opinião individual do médico;
• de demonstração concreta de que não há alternativa equivalente disponibilizada pelo plano;
• de documentação organizada sobre as negativas, prazos e respostas da operadora.

Negativas de cobertura em cirurgias de endometriose: laparoscopia, robótica e urgência

Quando o plano nega laparoscopia porque a ressonância está “normal”: o caso Aline x Notre Dame

No processo Aline x Notre Dame, a paciente tinha quadro clássico de endometriose: dor pélvica frequente, dismenorreia intensa e irregularidade menstrual. O médico indicou dois procedimentos laparoscópicos:

• laparoscopia para tratamento de endometriose peritoneal;
• laparoscopia para lise de aderências pélvicas, com CID de endometriose peritoneal e aderências pélvicas.

O plano negou parte dos procedimentos com um argumento muito comum:

a ressonância magnética de pelve estava “normal”, logo não haveria justificativa para a laparoscopia.

Diante da negativa, o médico emitiu novo relatório explicando algo fundamental: o quadro clínico da paciente era altamente sugestivo de endometriose, apesar da ressonância negativa, e os próprios guidelines indicam laparoscopia diagnóstica e terapêutica nesses casos.

A juíza acolheu essa visão por dois motivos centrais:

1. Laparoscopia é padrão‑ouro para diagnóstico e tratamento – especialmente quando há dor pélvica crônica e falha do tratamento clínico.
2. O plano não pode usar exame de imagem isolado para anular a conduta do médico assistente em uma doença que, sabidamente, pode escapar à RM e ao ultrassom.

O resultado foi que a Notre Dame foi condenada a autorizar e custear a laparoscopia (diagnóstica e terapêutica) em hospital da rede (BP Mirante), afastando a negativa baseada no laudo “normal”.

Prevalência do quadro clínico sobre o exame de imagem nas diretrizes médicas

O que o médico da Aline fez não foi “criatividade”; foi seguir diretrizes.

O PCDT de Endometriose do Ministério da Saúde e consensos internacionais deixam claro que:

• não há correlação perfeita entre intensidade dos sintomas e gravidade das lesões;
• muitos casos são diagnosticados apenas na laparoscopia, porque exames de imagem podem falhar, sobretudo em lesões pequenas, superficiais ou em locais difíceis.

O NICE (Reino Unido), por exemplo, recomenda expressamente:

considerar laparoscopia para diagnosticar endometriose mesmo quando ultrassom ou ressonância forem normais, se os sintomas forem compatíveis. NICE

Revisões recentes em português e em inglês reforçam o mesmo raciocínio:

• a laparoscopia continua sendo o padrão para confirmação diagnóstica em pacientes com quadro típico e exames inconclusivos;
• o fluxo recomendado é: história clínica detalhada → exame físico → imagem com protocolo adequado → laparoscopia quando a suspeita persiste.

Por isso, quando a operadora se agarra ao laudo de RM normal para negar laparoscopia em paciente com dor pélvica crônica e dismenorreia intensa, ela está:

• indo contra as próprias diretrizes médicas;
• e tentando substituir o critério técnico do especialista por uma leitura burocrática do exame.

Por que o TJSP considerou abusiva a recusa da laparoscopia nesse contexto

No caso Aline, o raciocínio do TJSP foi, em resumo:

• há relação de consumo (CDC se aplica);
• a paciente tem contrato ativo e doença coberta (endometriose – CID N80);
• existe pedido formal de laparoscopia, com justificativa detalhada do médico;
• a negativa baseia‑se apenas em exame de imagem, contra a literatura e os guidelines que dizem que a laparoscopia pode ser necessária mesmo com RM normal.

Daí a conclusão:

• a recusa de autorizar a laparoscopia é indevida;
• não cabe ao plano ditar que “não precisa operar” porque a RM está normal, quando o quadro clínico e as diretrizes apontam o contrário.

Ao mesmo tempo, o juízo não concedeu reembolso ampliado fora da rede, porque o contrato só admitia reembolso em hipóteses específicas (indisponibilidade de credenciado etc.), que não foram comprovadas. Ou seja:

obrigação de custear a laparoscopia, sim; obrigação de pagar equipe particular escolhida livremente, não.

Cirurgia robótica para endometriose: duas respostas opostas do TJSP

A discussão sobre robótica é onde a jurisprudência fica mais tensa. Com a mesma doença (endometriose profunda), o TJSP tem casos emblemáticos com resultados opostos.

A decisão que obrigou o plano a custear o kit robótico (Gleyce x Medical/Hapvida)

Na ação proposta por Gleyce, a autora apresentava:

• endometriose profunda de grau avançado, com comprometimento intestinal;
• dor pélvica crônica, menorragia e comorbidades cardiovasculares;
• lesão em apêndice cecal que exigia diagnóstico diferencial com câncer;
• indicação de cirurgia por técnica laparoscópica assistida por robô, com equipe multidisciplinar (ginecologia, coloprocto, gastro).

O plano:

• autorizou a cirurgia, mas
• negou o “kit robótico”, alegando que a via robótica não estava no rol da ANS (RN 465/2021).

A juíza destacou que:

• a doença (endometriose CID N80) é coberta;
• o contrato não excluía esse tipo de cirurgia;
• a recusa apoiava‑se apenas na ausência da técnica no rol.

Com base no CDC, na então vigente Súmula 102 do TJSP (que considerava abusiva a negativa sob o argumento de “experimental” ou “fora do rol” quando havia indicação médica) e na doutrina do rol taxativo mitigado do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), o juízo concluiu que:

• para aquele quadro específico (endometriose profunda avançada com comprometimento intestinal, suspeita oncológica e necessidade de equipe altamente especializada), a robótica não era mero “luxo”;
• a negativa de custear o kit robótico, mantendo apenas a cirurgia “pelada”, esvaziava o tratamento prescrito.

Resultado: a Medical/Hapvida foi condenada a custear integralmente a cirurgia com técnica robótica, reembolsando inclusive valores já pagos pela paciente.

A decisão que admitiu a negativa da técnica robótica com base em NAT‑JUS e STF (Diane x Bradesco Saúde)

No caso Diane x Bradesco, o quadro também era delicado:

• endometriose persistente em cúpula vaginal e ligamentos uterossacros, com lesão a 2 mm do ureter;
• três cirurgias laparoscópicas prévias sem resolução satisfatória (2020, 2022, 2023);
• indicação de cirurgia robótica por especialista não credenciado, pedindo autorização do plano.

A Bradesco alegou:

• ausência de pedido administrativo completo;
• e, principalmente, que cirurgia robótica para endometriose não consta no rol da ANS e seria “experimental”.

Aqui, porém, o contexto já era outro:

• o STF, em 2025, havia julgado tema de repercussão geral sobre tratamentos fora do rol da ANS, fixando critérios rigorosos de cobertura extrarrol;
• a Súmula 102 do TJSP foi cancelada justamente por incompatibilidade com essa nova orientação.

O juiz, seguindo o STF, fez o “checklist”:

1. Prescrição por médico habilitado? Sim.
2. Negativa expressa da ANS? Não havia negativa formal.
3. Existe alternativa terapêutica adequada no rol?
   • Sim: a videolaparoscopia convencional é padrão‑ouro para endometriose e está no rol.
4. Há evidência científica robusta de superioridade da robótica?
   • Não, segundo a Nota Técnica 0435/2025 do NAT‑JUS, que concluiu pela ausência de superioridade clínica da robótica sobre a laparoscopia, apontando:
     • tempo cirúrgico e de internação, em geral, menores na laparoscopia;
     • ausência de diferenças significativas em “desfechos duros”;
     • tendência a mais sangramento, reinternação e complicações com robô, além de custo muito maior.

Com base nisso, o juízo entendeu que:

• existe técnica adequada já coberta (videolaparoscopia);
• não há evidência de que a robótica traga benefício adicional que justifique impor o custo ao plano;
• não se preenchem os requisitos do STF para afastar o rol.

Logo o pedido de custeio da cirurgia robótica foi julgado improcedente; a Bradesco deve garantir a cirurgia laparoscópica, mas não a técnica robótica em si.

O que mostram as pesquisas científicas sobre robótica x videolaparoscopia na endometriose

A divergência entre os dois casos não é só “jurídica”; ela reflete um debate real na literatura.

Em linhas gerais, o que os estudos comparativos e meta‑análises mais recentes indicam:

• Robótica x videolaparoscopia em endometriose profunda
  • estudos e revisões sistemáticas mostram que ambas as técnicas são seguras e eficazes;
  • não há prova consistente de superioridade clínica clara da robótica em desfechos como controle da dor, melhora da qualidade de vida ou redução de recidiva;
  • alguns trabalhos relatam:
    • menos dor pós‑operatória e menor tempo de internação com robótica em determinados grupos;
    • porém maior tempo operatório e custos significativamente mais altos.
• Robótica como “não inferior”, não como “milagre”
  • uma meta‑análise recente sobre endometriose profunda concluiu que a robótica é não inferior à laparoscopia, com resultados semelhantes e sem aumento de complicações graves;
  • outra revisão, que embasou parecer do NAT‑JUS, enfatiza que não há evidência de superioridade em desfechos duros e que o ganho de ergonomia e visão 3D favorece o cirurgião, mas não se traduziu claramente em melhor evolução para a paciente.
• Diretrizes e posicionamentos recentes
  • consensos internacionais reconhecem a robótica como alternativa possível, especialmente em centros de alto volume, mas reforçam que a laparoscopia convencional continua sendo o padrão e que faltam dados robustos de custo‑efetividade;
  • no Brasil, pareceres do NAT‑JUS vêm reiterando que, enquanto não houver demonstração clara de benefício adicional, não se justifica obrigar planos a custear sistematicamente a via robótica para endometriose.

O que isso significa, na prática jurídica?

• Quando a paciente pede cirurgia robótica em vez da laparoscopia coberta, o juiz tende a perguntar:
  1. Há alternativa laparoscópica adequada na rede do plano?
  2. A robótica é realmente necessária para evitar um risco concreto (por exemplo, pela anatomia específica, comorbidades, complexidade extrema)?
  3. Há evidências científicas sólidas de que, naquele cenário, a robótica traz vantagem material para a paciente?

Se a resposta a essas perguntas é “sim, há alternativa” e “não, não há superioridade comprovada”, aumenta a chance de a negativa ser considerada lícita, como em Diane x Bradesco. Se, ao contrário, o contexto clínico é extremo, a justificativa médica é muito bem construída e o juiz enxerga a robótica como parte indissociável do plano terapêutico, há espaço para decisões como a de Gleyce x Medical/Hapvida.

Urgência, rede credenciada e reembolso em cirurgias de endometriose

Além da discussão “laparo x robô”, há outro ponto sensível: quem vai operar e onde. É aí que entram as negativas ligadas a urgência, rede credenciada e reembolso.

Cirurgia fora da rede e pedido de reembolso integral: o que aconteceu nos casos Chimeny x Unimed Jaú e Juliana x Unimed FESP

Nos dois casos abaixo, o foco não era se a cirurgia era necessária – isso ninguém discutia – mas se o plano deveria reembolsar integralmente uma escolha fora da rede.

a) Chimeny x Unimed Jaú

• A autora, em férias em São Paulo, apresentou dor pélvica intensa e foi operada no Hospital Albert Einstein, com diagnóstico de endometriose estromal/glandular e endometrioma de cerca de 10 cm, por videolaparoscopia.
• A conta hospitalar passou de R$ 56 mil; a Unimed reembolsou cerca de R$ 12 mil, com base na sua tabela.
• A autora alegou urgência e pediu o reembolso integral.

O juízo reconheceu a gravidade da doença, mas entendeu que:

• não ficou comprovada urgência/excepcionalidade suficiente para afastar as regras contratuais de reembolso;
• o contrato previa preferência pela rede credenciada e reembolso limitado à tabela quando o paciente escolhe outro hospital;
• não havia prova de negativa de atendimento adequado na rede ou de impossibilidade de acesso.

Resultado: ação improcedente, mantido apenas o reembolso já feito pela tabela da operadora.

b) Juliana x Unimed FESP

• Juliana tinha endometriose grau IV, dor crônica, histórico de tratamentos mal sucedidos e acabou optando por uma equipe superespecializada em endometriose (Clínica Endomater) no Hospital São Luiz, em São Paulo, fora da rede.
• A Unimed custeou a internação hospitalar, mas não reembolsou os honorários da equipe não credenciada (cerca de R$ 30 mil).
• A autora alegou urgência, risco de morte e ausência de especialistas adequados na rede.

O juiz, porém, observou que:

• não havia relatório médico comprovando que não seria possível operar com profissionais credenciados;
• o plano demonstrou possuir rede com ginecologistas e cirurgiões habilitados para endometriose;
• a escolha por equipe particular fora da rede decorreu de conveniência da paciente, não de impossibilidade de uso da rede.

A autora até tem direito a reembolso nos limites da tabela da Unimed, mas não ao custeio integral dos honorários da equipe particular.

Critérios objetivos usados pelos tribunais para aceitar ou recusar reembolso além da tabela

Reunindo esses casos (e outros semelhantes), dá pra enxergar alguns critérios práticos que os juízes vêm usando quando o tema é reembolso por cirurgia de endometriose fora da rede:

1. Urgência/emergência real x urgência “sentida”
   • Dor intensa e sofrimento existem – e são levados em consideração –, mas para afastar o contrato geralmente se exige prova de risco concreto imediato (óbito, perda de órgão, obstrução intestinal grave, sangramento intenso etc.).
   • Sem laudo que indique esse tipo de risco, o juiz tende a entender que havia tempo para buscar a rede credenciada.
2. Inexistência ou inadequação da rede credenciada
   • Se a paciente prova que não há centro ou equipe capacitada na rede (por exemplo, endometriose diafragmática rara, necessidade de centro de alta complexidade que o plano não oferece), cresce a chance de impor reembolso ampliado.
   • Se o plano mostra que tem ginecologistas e cirurgiões experientes e hospitais de boa complexidade, o Judiciário costuma enxergar a opção por equipe particular como escolha pessoal, e não como necessidade clínica inevitável.
3. Negativa ou falha concreta do plano
   • Quando o plano nega a autorização de cirurgia indispensável na rede, ou dificulta indevidamente o acesso (demora, exige coisas descabidas), isso pesa a favor do paciente.
   • Já quando o plano autoriza a internação e os materiais na rede e apenas não assume o extra (médico particular, “hospital de luxo”), o juiz tende a preservar o equilíbrio econômico do contrato.
4. Clareza das cláusulas contratuais de reembolso
   • Os contratos geralmente preveem reembolso limitado à tabela quando o paciente escolhe profissional ou hospital fora da rede;
   • os juízes têm mantido essa limitação, desde que:
     • ela esteja clareada ao consumidor;
     • não haja prova de que isso, no caso concreto, torna inviável o tratamento adequado.

Endometriose, infertilidade e preservação da fertilidade: até onde vai a obrigação do plano

Como a endometriose pode levar à infertilidade: o que dizem as diretrizes médicas

Do ponto de vista médico, já não há muita discussão: endometriose e infertilidade caminham juntas em uma parcela importante das pacientes.

Estudos e diretrizes recentes indicam que:

• cerca de 30% a 50% das mulheres com endometriose apresentam dificuldade para engravidar;
• entre mulheres investigadas especificamente por infertilidade, a presença de endometriose pode chegar a 35–50%.

Os mecanismos são múltiplos e se somam:

• alterações anatômicas – aderências pélvicas, distorção de trompas e ovários, endometriomas grandes que “roubam espaço” do ovário;
• inflamação crônica na pelve – com aumento de citocinas inflamatórias e alterações do líquido peritoneal, que podem prejudicar óvulo, espermatozoide e embrião;
• comprometimento direto do ovário – endometriomas e cirurgias repetidas podem reduzir a reserva ovariana (queda de AMH, perda de folículos) e antecipar menopausa;
• fatores imunológicos e endócrinos – alterações hormonais e imunes que atrapalham ovulação, fertilização e implantação embrionária.

As diretrizes da ESHRE (2022) sobre endometriose e infertilidade seguem uma lógica que é importante para o debate jurídico:

• endometriose é doença crônica que pode afetar dor e fertilidade ao mesmo tempo;
• o manejo da infertilidade associada à endometriose pode envolver:
  • cirurgia (especialmente em doença avançada, endometriomas volumosos, endometriose profunda);
  • técnicas de reprodução assistida, como fertilização in vitro (FIV), em cenários de idade avançada, baixa reserva ou fator tubário;
  • em alguns casos selecionados, preservação de fertilidade (como criopreservação de óvulos) antes de intervenções que possam comprometer ainda mais a reserva ovariana.

Note como isso conversa diretamente com a realidade dos processos judiciais:

• no REsp 1.859.606/SP, a paciente tinha endometriose profunda e baixa reserva ovariana, e o médico indicou FIV;
• no caso Thauani x Sul América, havia endometriose pélvica e ovariana, cirurgia prévia com perda de tecido ovariano e baixa resposta a um primeiro ciclo de coleta, levando o médico a indicar novo ciclo de criopreservação de óvulos com urgência.

Do ponto de vista clínico, nos dois casos falamos de risco concreto à fertilidade. Mas o Direito tratou cada um de maneira diferente – e é aí que entra a distinção crucial do STJ.

STJ e fertilização in vitro em mulheres com endometriose (REsp 1.859.606/SP e Tema 1.067)

No REsp 1.859.606/SP, o STJ enfrentou exatamente a pergunta que muita paciente com endometriose faz:

“Se o plano cobre a minha doença (endometriose profunda), ele é obrigado a cobrir a fertilização in vitro indicada pelo médico?”

A resposta da Terceira Turma foi não, naquele caso concreto. A Corte fez questão de separar duas coisas:

1. Tratamento da infertilidade (quando a pessoa já é infértil e a FIV é a forma de tentar engravidar);
2. Prevenção da infertilidade como sequela de um tratamento (por exemplo, congelar óvulos antes de uma quimioterapia que certamente destrói a função ovariana).

O próprio acórdão de 1.859.606/SP lembra que, em julgamento anterior (REsp 1.815.796/RJ, caso oncológico), o STJ admitiu cobertura de criopreservação para prevenir infertilidade decorrente da quimioterapia, com base no art. 35‑F da Lei 9.656/98 (cobertura de prevenção de doenças).

Mas no caso da paciente com endometriose profunda e baixa reserva ovariana, o Tribunal concluiu que:

• a infertilidade já existia, era associada à endometriose e à baixa reserva;
• a FIV foi prescrita como tratamento dessa infertilidade coexistente, e não como medida para evitar um dano iatrogênico (ou seja, causado pelo próprio tratamento da endometriose);
• logo, o procedimento se enquadra nos tratamentos de reprodução assistida, cujo custeio pode ser excluído pelo art. 10, III, da Lei 9.656/98 e pelo Tema Repetitivo 1.067 (“salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear fertilização in vitro”).

Em termos simples:

• endometriose → doença coberta, plano deve custear o tratamento da doença (cirurgias, medicamentos, exames, etc.);
• FIV como tratamento da infertilidade que anda junto com a endometriose → em regra, plano não é obrigado a cobrir, a menos que o contrato diga o contrário.

Diferença entre tratar a infertilidade e prevenir a infertilidade como sequela de tratamento

Essa distinção é o coração do debate:

• Tratar infertilidade
  • exemplo: mulher com endometriose profunda e anos de dificuldade para engravidar; FIV é indicada porque a reserva está baixa e a idade está avançada;
  • aqui, o que se está tratando é a doença infertilidade (CID N97), que existe independentemente do plano oferecer ou não determinado tratamento para a endometriose;
  • nessa hipótese, o STJ entende que o plano pode excluir a FIV, de forma expressa, com base no art. 10, III, da Lei 9.656/98 e no Tema 1.067.
• Prevenir infertilidade como sequela previsível do tratamento de uma doença coberta
  • exemplo clássico: mulher jovem com câncer de mama, fértil, que fará quimioterapia com alto risco de falência ovariana → o STJ, no REsp 1.815.796/RJ (caso citado no acórdão e na sentença de Thauani), admitiu a cobertura da criopreservação de óvulos como medida de prevenção de doença (infertilidade) causada pelo tratamento oncológico;
  • o fundamento central é o art. 35‑F da Lei 9.656/98, segundo o qual o plano não cobre só “cura”, mas também prevenção de doenças.

Portanto, não basta a paciente dizer que “se não fizer FIV vai ficar infértil”:

• quando o risco de infertilidade decorre da evolução natural da endometriose e da idade, os tribunais tendem a ver isso como infertilidade coexistente;
• quando o risco é efeito previsível de um tratamento que o próprio plano está obrigando a fazer (por exemplo, cirurgias agressivas de ovário, quimioterapia, radioterapia), há espaço para aplicar a lógica da prevenção de sequela.

Direitos reprodutivos, planejamento familiar e os limites fixados pelos tribunais

Nada disso significa que o Judiciário esteja “ignorando” os direitos reprodutivos. A Constituição (art. 226, §7º) garante o planejamento familiar como livre decisão do casal e obriga o Estado a fornecer meios educacionais e científicos para o exercício desse direito. A Lei 9.263/96 reforça que o SUS deve oferecer métodos e técnicas de concepção e contracepção, inclusive tratamentos para infertilidade.

Mas plano de saúde não é SUS, e a Lei 9.656/98 faz um recorte:

• o art. 35‑C, III, obriga a cobertura de atendimentos em planejamento familiar (consultas, exames, alguns procedimentos);
• o art. 10, III, permite excluir a “inseminação artificial”, categoria na qual a ANS inclui a FIV e demais técnicas de reprodução assistida.

O que o STJ vem dizendo, especialmente após o REsp 1.859.606/SP e o Tema 1.067, é:

• direitos reprodutivos continuam existindo, mas o dever de custeá‑los não recai integralmente sobre o plano privado;
• a operadora é obrigada a cobrir tratamento da doença (endometriose, infertilidade quando inserida em contexto de prevenção de sequela), não todo projeto reprodutivo do casal;
• qualquer ampliação além disso depende ou de:
  • lei nova (como foi o caso da Lei 14.454/2022 em relação ao rol); ou
  • contrato mais generoso, no qual a própria operadora aceite cobrir FIV ou outros procedimentos de reprodução assistida.

Essa é a moldura em que se insere o próximo ponto: o congelamento de óvulos em pacientes com endometriose.

Criopreservação de óvulos em endometriose: quando o congelamento entra na cobertura obrigatória

A distinção do STJ no REsp 1.815.796/RJ e sua “tradução” no caso Thauani x Sul América

No caso Thauani Franco de Carvalho x Sul América, julgado no Juizado Especial, o pedido não era de FIV, mas de criopreservação de óvulos em paciente com:

• endometriose profunda com acometimento de ovários;
• cirurgia prévia (2018) que já havia causado perda de tecido ovariano;
• histórico familiar de câncer de ovário associado a focos de endometriose;
• baixa reserva ovariana e primeiro ciclo de coleta com resultado insuficiente, levando o médico a recomendar um segundo ciclo com urgência.

A operadora negou, alegando:

• ausência de cobertura obrigatória no rol da ANS;
• exclusão legal de inseminação artificial;
• Tema 1.067/STJ (sem obrigação de custear FIV ou similares).

O juiz, porém, fez um caminho diferente:

1. Aplicou a Lei 14.454/2022
   • reconheceu que o rol da ANS é “referência básica”, não muro intransponível;
   • ressaltou que a cobertura de procedimentos fora do rol depende de evidência de eficácia e ausência de exclusão legal específica.
2. Incorporou a distinção do REsp 1.815.796/RJ (caso oncológico)
   • citou expressamente o precedente em que o STJ obrigou plano a custear criopreservação de óvulos como forma de prevenir infertilidade causada pela quimioterapia;
   • lembrou que o próprio STJ diferenciou:
     • casos em que a paciente já é infértil (reprodução assistida → cobertura não obrigatória);
     • casos em que a paciente é fértil, e a criopreservação serve para evitar que o tratamento provoque infertilidade definitiva.
3. Enquadrou o caso da Thauani como prevenção de sequela da endometriose
   • destacou que o tratamento cirúrgico da endometriose está no rol da ANS (RN 465/21);
   • ressaltou que a paciente já havia perdido parte da função ovariana por conta de cirurgia anterior e tinha baixa reserva;
   • apontou que o novo ciclo de criopreservação fora indicado para preservar fertilidade frente à evolução e ao tratamento da endometriose, e não como luxo reprodutivo.

Resultado:

• o juiz entendeu que o congelamento de óvulos, naquele contexto, se encaixava na regra do art. 35‑F da Lei 9.656/98 (cobertura de prevenção de doenças), sendo a doença a infertilidade feminina (CID N97) como sequela previsível do tratamento da endometriose;
• e condenou a Sul América a custear o procedimento de criopreservação de óvulos.

Em outras palavras:

FIV para tratar infertilidade coexistente → em regra, não obrigatória (REsp 1.859.606/SP, Tema 1.067).
Criopreservação de óvulos para prevenir infertilidade como sequela da endometriose/tratamento → pode ser obrigatória, se bem fundamentada (REsp 1.815.796/RJ + raciocínio aplicado em Thauani x Sul América).

Como comprovar o nexo entre o tratamento da endometriose e o risco concreto de perda da fertilidade

Do ponto de vista prático, o que faz diferença entre um pedido de criopreservação ser visto como “mera reprodução assistida” ou como prevenção de sequela?

A experiência dos casos e as diretrizes médicas sugerem alguns elementos chave:

1. Situação atual da fertilidade
   • Paciente ainda é potencialmente fértil, embora com riscos (endometriose, cirurgias, idade).
   • Exames como AMH, contagem de folículos antrais e ultrassom transvaginal ajudam a mostrar a reserva ovariana e o impacto da doença ou de cirurgias anteriores.
2. Conexão direta com o tratamento proposto
   • O relatório médico deve explicar, de forma explícita, que o procedimento indicado (ex.: nova cirurgia para endometriose, uso de drogas que suprimem ovulação por longo período) pode agravar de modo relevante a perda de óvulos;
   • Nos últimos anos, estudos mostram que mulheres com endometriose – especialmente com endometriomas e cirurgias repetidas – apresentam:
     • queda maior de AMH ao longo do tempo;
     • maior risco de menopausa precoce ou cirúrgica (remoção de ovários).
3. Justificativa de timing (urgência biológica)
   • Tanto em Thauani quanto nos casos oncológicos, o médico deixa claro que adiar o congelamento pode tornar o procedimento ineficaz, porque a quantidade e a qualidade dos óvulos caem rapidamente com o tempo.
   • As diretrizes da ESHRE 2022 vêm discutindo justamente esse dilema: até que ponto faz sentido propor preservação de fertilidade em mulheres com endometriose com reserva já comprometida e previsão de novas cirurgias.
4. Uso da linguagem jurídica certa no laudo médico
   • Em vez de falar genericamente em “planejamento familiar” ou “desejo de ser mãe”, é mais eficaz que o laudo descreva:
     • que a paciente é portadora de doença crônica avançada (endometriose);
     • que o tratamento indicado tem como efeito previsível a redução ainda maior da reserva ovariana;
     • que a criopreservação de óvulos é indicada como medida de prevenção de infertilidade (CID N97), não como técnica eletiva de reprodução.

Essa forma de organizar a prova médica aproxima o caso de Thauani do paradigma aceito no STJ (oncofertilidade) e se afasta daquela situação tratada no REsp 1.859.606/SP, em que a FIV foi entendida como tratamento da infertilidade já instalada.

Estratégias probatórias em pedidos de FIV, congelamento de óvulos e outros procedimentos ligados à fertilidade

Quando o tema é endometriose + fertilidade e o conflito chega ao plano de saúde, a diferença entre ganhar e perder a causa costuma estar menos no discurso abstrato (“direito à maternidade”) e mais na estruturação das provas.

Algumas estratégias práticas:

1. Documentar a linha do tempo clínica
   • idade da paciente, tempo de tentativa de engravidar, número de gestações prévias;
   • histórico de cirurgias para endometriose, presença de endometriomas, episódios de dor grave, alterações intestinais/urinárias;
   • evolução da reserva ovariana (AMH, eco de contagem de folículos antrais) antes e depois de cirurgias.
2. Separar claramente o que é tratamento da doença e o que é reprodução assistida
   • no caso de FIV, o laudo deve dizer, com todas as letras, se ela está sendo indicada para:
     • tratar infertilidade já presente (posição em que o plano tem ampla margem para negar); ou
     • evitar nova cirurgia agressiva, em que a gestação é vista como “estratégia terapêutica” para conter a progressão da doença (tese usada pela autora no REsp 1.859.606/SP, mas que não convenceu o STJ).
   • no caso de criopreservação, o laudo deve detalhar qual tratamento (cirúrgico ou medicamentoso) ameaça a fertilidade e por quê.
3. Apoiar o relatório médico em diretrizes e evidências
   • sempre que possível, o médico deve citar ou ao menos alinhar suas recomendações às diretrizes ESHRE 2022 e a revisões recentes sobre endometriose e infertilidade;
   • isso pesa muito perante o Judiciário, especialmente depois que STF e tribunais passaram a exigir diálogo com NAT‑JUS e órgãos técnicos em temas complexos (como se viu no caso Diane x Bradesco para cirurgia robótica).
4. Mostrar que não há alternativa menos onerosa já coberta
   • o precedente do STF e os julgados mais recentes insistem: se existir alternativa terapêutica adequada já disponível no rol e na rede do plano, a tendência é negar a cobertura de técnicas mais caras;
   • em FIV ou criopreservação, é importante demonstrar por que:
     • o tratamento cirúrgico isolado não resolve;
     • ou por que adiar a preservação até depois de outras tentativas tornaria o procedimento inócuo.
5. Registrar adequadamente as negativas do plano
   • guardar protocolos, e‑mails, telas de aplicativo, cartas de recusa – tanto para FIV quanto para criopreservação;
   • se possível, enviar ao plano relatório médico completo (com CID, justificativa clínica, riscos, menção expressa ao caráter preventivo ou terapêutico), para que a negativa venha com motivação clara.

Em síntese:

• FIV pós‑endometriose + baixa reserva → hoje, a jurisprudência majoritária caminha na direção de não obrigar o plano a cobrir, salvo previsão contratual específica.
• Criopreservação de óvulos em paciente com endometriose, ainda fértil, mas sob risco objetivo de perda da fertilidade pelo tratamento → há espaço real para tese de cobertura, desde que o caso seja bem enquadrado como prevenção de sequela, à luz do art. 35‑F da Lei 9.656/98 e da linha adotada em Thauani x Sul América.

Padrões de negativa de plano de saúde em casos de endometriose (e como combatê-los)

1. Primeiro passo: entender o que exatamente foi negado

Antes de pensar em processo, é fundamental traduzir a negativa do plano em termos bem concretos. Em quase todos os casos julgados que analisamos, o resultado do processo dependeu de detalhes como:

• se a negativa era do tratamento em si ou só da técnica
  • Aline x Notre Dame: negativa era da laparoscopia (parte do pacote cirúrgico), com base em ressonância “normal”.
  • Gleyce x Medical/Hapvida: a cirurgia foi autorizada, mas o plano negou o kit robótico.
  • Diane x Bradesco: a operadora cobria a videolaparoscopia, mas negou a técnica robótica.
• se a negativa era de um procedimento de fertilidade
  • REsp 1.859.606/STJ: discussão sobre FIV em paciente com endometriose profunda e baixa reserva.
  • Thauani x Sul América: negativa dizia respeito à criopreservação de óvulos.
• se o conflito era sobre reembolso fora da rede
  • Chimeny x Unimed Jaú: pedido de reembolso integral de cirurgia feita no Einstein, fora da rede.TJSP
  • Juliana x Unimed FESP: reembolso de honorários de equipe particular em hospital credenciado.

Por isso, ao receber uma negativa, tente identificar e anotar:

1. O que o médico pediu (exatos nomes dos procedimentos, códigos TUSS, CID).
2. O que o plano negou (procedimento todo, técnica específica, material, médico/hospital, reembolso?).
3. Qual o motivo alegado:
   • “não está no rol da ANS”;
   • “técnica experimental/robótica”;
   • “FIV/reprodução assistida não tem cobertura”;
   • “não há urgência”;
   • “há rede credenciada apta, mas você escolheu fora da rede”;
   • “exame não mostra doença”, como na Aline.

Esse diagnóstico jurídico inicial é o que vai orientar o caminho.

2. Passos imediatos após a negativa: documentação é tudo

Em praticamente todos os processos que resultaram favoravelmente (ou mesmo nos que foram julgados improcedentes), um ponto comum aparece: quem documentou melhor, saiu na frente.

O que, na prática, vale muito:

1. Pedir a negativa por escrito, com justificativa clara
   • E-mail, carta, protocolo do aplicativo ou do site do plano – o importante é guardar algo que mostre:
     • o que foi pedido;
     • o que foi negado;
     • o motivo.
   • Em Aline x Notre Dame, a juíza valorizou o fato de que havia duas negativas formais, sempre baseadas na ressonância “normal”, mesmo após o médico insistir na necessidade de laparoscopia.
2. Guardar todos os relatórios médicos
   • Relatório detalhado com:
     • diagnóstico (CID da endometriose e de comorbidades);
     • sintomas (dor, dispareunia, alterações intestinais/urinárias, infertilidade, etc.);
     • tratamentos já tentados e resultados;
     • procedimento indicado e por quê;
     • riscos de não tratar (dor, obstrução, risco de infertilidade, perda de órgão etc.).
   • Exemplo: no caso Diane x Bradesco, o laudo descrevia endometriose persistente já operada três vezes, com lesão a 2 mm do ureter direito – isso contextualiza a complexidade do quadro, ainda que, no fim, a robótica tenha sido negada.
3. Organizar exames importantes em ordem cronológica
   • Ressonâncias, ultrassons específicos para endometriose, histerossalpingografia, laboratoriais, AMH, espermograma do parceiro, laudos de cirurgias anteriores.
   • Em Thauani x Sul América, o histórico de cirurgia prévia, recidiva e baixa reserva ovariana foi determinante para enquadrar a criopreservação como prevenção de infertilidade.
4. Registrar prazos e protocolos
   • Número de protocolo da ligação/chat;
   • horário da solicitação;
   • prazo que o plano deu (ou não deu) para resposta;
   • datas em que você voltou a cobrar.
   • Isso ganha peso em tempos de STF exigindo comprovação de prévio requerimento e negativa para autorizar procedimentos fora do rol.

Essa organização faz diferença tanto na reclamação administrativa quanto na ação judicial.

3. Caminhos administrativos: discutir com o plano, reclamar à ANS e ao Procon

Nem toda negativa precisa ir direto para o Judiciário. Em muitos casos, é possível:

a) Fazer uma nova rodada de análise no próprio plano

Vale a pena:

• Enviar relatório médico mais detalhado, se o primeiro foi muito genérico;
• Citar, no próprio relatório, diretrizes médicas (por exemplo, que a laparoscopia é indicada mesmo com RM negativa em suspeita forte de endometriose – como fez o médico da Aline).
• Explicar se:
  • a cirurgia é padrão-ouro (videolaparoscopia para endometriose);
  • o procedimento está no rol (caso do tratamento cirúrgico da endometriose);
  • ou se é algo fora do rol, mas com evidência de eficácia (caso típico de criopreservação como prevenção de infertilidade).

Em alguns planos, essa reanálise interna evita processo. Mesmo que não evite, melhora o histórico de prova mostrando boa-fé da paciente.

b) Reclamar na ANS

A ANS recebe reclamações de beneficiários (a famosa “NIP” – Notificação de Intermediação Preliminar). Isso costuma ser útil especialmente quando:

• a negativa é frontalmente contra o rol (por exemplo, recusa de videolaparoscopia para endometriose coberta);
• ou quando o plano simplesmente não responde ou fica pedindo documentos em círculo.

Na prática, a NIP:

• obriga o plano a responder formalmente em prazo curto;
• muitas vezes leva a operadora a rever a negativa por medo de sanção administrativa;
• gera um número de protocolo e um relatório que podem ser anexados ao processo judicial, se necessário.

c) Reclamar no Procon ou em órgãos de defesa do consumidor

Esses órgãos não resolvem tudo, mas:

• servem para pressionar a operadora;
• ajudam a documentar a má prestação do serviço;
• em alguns casos, levam a termos de ajuste de conduta ou acordos individuais.

Na linha dos julgados analisados, é comum o juiz mencionar que a relação é de consumo e que as normas do CDC se aplicam – então ter um histórico de tentativa de solução em órgãos de defesa do consumidor reforça a narrativa de que a paciente não judicializou de imediato por capricho.

4. Quando faz sentido partir para a via judicial: sinais práticos

Nem toda negativa justifica ação; mas, em endometriose, existem alguns sinais claros de que vale seriamente considerar o processo, muitas vezes com pedido de liminar:

1. Recusa de cirurgia necessária para dor intensa ou risco orgânico
   • Ex.: negativa de laparoscopia em paciente com dor incapacitante e quadro típico, com base apenas em RM “normal”, como no caso da Aline.
2. Recusa de procedimento que consta no rol da ANS
   • Cirurgia de endometriose (videolaparoscopia e correlatos) está no rol e no PCDT. Recusa total costuma ser vista como abusiva, salvo situações muito específicas.
3. Negativa que esvazia o tratamento indicado
   • Ex.: autorizar “cirurgia” mas negar o kit robótico indicado por equipe multidisciplinar em caso de doença avançada e complexa, como na Gleyce – onde o TJSP entendeu que, naquele quadro, a robótica não era mero luxo.
4. Negativa de criopreservação com risco concreto de infertilidade como sequela de tratamento
   • Ex.: paciente com endometriose ovariana, reserva baixa, cirurgia prévia com perda de tecido e indicação de novo ciclo de congelamento “o quanto antes”: esse foi o cenário em Thauani, em que o Judiciário reconheceu a cobertura como prevenção de infertilidade (CID N97) nos termos do art. 35‑F da Lei 9.656/98.
5. Negativas baseadas apenas em “não está no rol”, sem diálogo com evidência científica
   • Depois da Lei 14.454/2022 e das decisões do STF/STJ, o simples argumento “não está no rol” não basta; é preciso discutir se há alternativa eficaz e se há evidência científica. Negativas genéricas são bem mal vistas.

Por outro lado, há situações em que a chance de êxito é menor:

• pedido de FIV como tratamento da infertilidade coexistente à endometriose e baixa reserva, sem enquadrar o caso como prevenção de sequela – aqui o STJ já foi bem claro ao dizer que a operadora não é obrigada a custear, salvo previsão contratual.
• reembolso integral de equipe particular quando há rede credenciada apta, como decidiram os juízes em Chimeny x Unimed Jaú e em Juliana x Unimed FESP.

5. O que pedir na Justiça e quais provas levar

Quando a via judicial se mostra necessária, alguns pedidos e documentos aparecem, com variações, em praticamente todas as sentenças:

a) Tutela de urgência (liminar)

Especialmente em:

• cirurgias com dor intensa, risco de obstrução, acometimento de ureter/intestino;
• criopreservação de óvulos com urgência biológica (risco de perder reserva ovariana em curto prazo).

Para isso, pesam muito:

• relatório médico claro sobre risco e urgência;
• explicação dos prejuízos caso o procedimento seja adiado (dor, perda de órgão, infertilidade definitiva etc.);
• negativas por escrito do plano.

b) Obrigação de fazer x reembolso

• Obrigação de fazer (autorizar e custear na rede)
  • mais forte quando a discussão é:
    • negativa de tratamento padronizado (laparoscopia, cirurgia da endometriose etc.);
    • negativa de técnica ou material necessário, mas com execução dentro da rede.
• Reembolso
  • faz sentido quando:
    • o paciente pagou do próprio bolso por cirurgia ou procedimento necessário em razão de negativa abusiva;
    • ou em hipóteses excepcionais em que a rede não oferecia alternativa minimamente equivalente (por ex., inexistência de centro apto para endometriose avançada – o que precisa ser provado).
  • Os casos Chimeny e Juliana mostram que, quando o problema é apenas a preferência por hospital/equipe específicos, o Judiciário costuma limitar o reembolso à tabela contratual, sem custeio integral.

c) Documentos essenciais

• Contrato ou carteirinha do plano;
• Relatórios médicos completos (de preferência, mais de um, se a situação evoluiu);
• Exames (imagem, lab, laudos cirúrgicos anteriores);
• Comprovantes de pagamento de despesas médicas (notas fiscais, boletos, comprovantes bancários);
• Negativas do plano (protocolos, e‑mails, cartas, prints).

6. Danos morais e materiais: o que tem aparecido nas decisões

Os julgados que analisamos sobre endometriose mostram uma tendência:

• Danos materiais
  • geralmente reconhecidos quando:
    • houve gasto comprovado com procedimento que deveria ter sido custeado (como na Gleyce, em relação ao kit robótico);
    • ou quando o plano é condenado a reembolsar dentro da tabela contratual (como em Juliana x Unimed FESP, ainda que de forma limitada).
• Danos morais
  • mais discutíveis: alguns juízes entendem que a simples negativa, ainda que abusiva, é “mero aborrecimento”;
  • outros reconhecem dano quando:
    • há risco grave à saúde por atraso do tratamento;
    • a recusa é manifestamente infundada ou desrespeitosa;
    • a paciente passa por longo período de dor e insegurança por falha clara do plano.

Ainda que nossos arquivos foquem mais em obrigação de fazer e reembolso, a prática forense mostra que pedidos de danos morais têm maior chance quando há evidência de agravamento concreto do sofrimento pela recusa, e não apenas frustração abstrata.

7. Erros que enfraquecem a ação (e como evitá-los)

Aprendendo com os casos em que a paciente perdeu (parcial ou totalmente), dá pra listar alguns erros comuns:

1. Tentar obrigar o plano a custear FIV como se fosse extensão natural do tratamento da endometriose, sem ajustar a tese ao que o STJ decidiu no REsp 1.859.606/SP: a Corte separou claramente infertilidade coexistente (cobertura não obrigatória) de prevenção de infertilidade como sequela de tratamento.
2. Pedir cobertura de técnica extrarrol (como robótica) sem demonstrar ausência de alternativa adequada e superioridade clínica real, o que vai de encontro ao que foi decidido no caso Diane x Bradesco, amparado em parecer técnico do NAT‑JUS e nos critérios do STF para tratamentos fora do rol.
3. Buscar reembolso integral de equipe particular sem comprovar urgência real ou falta de rede apta, como em Chimeny e Juliana, em que o Judiciário entendeu que a escolha por determinados profissionais/hospitais foi mais conveniência do que necessidade clínica inevitável.
4. Processo mal documentado, em que:
   • não há negativa por escrito;
   • os relatórios médicos são lacônicos (“necessita cirurgia” sem explicar o porquê);
   • não se demonstra a linha do tempo (desde sintomas, evolução, tratamentos, até a recusa).

Ao evitar esses erros e alinhar a tese com a jurisprudência recente, a ação deixa de ser uma aposta genérica e passa a ser uma estratégia consistente.

Síntese prática para quem enfrenta negativa do plano de saúde por endometriose

Conviver com endometriose já é pesado o suficiente. Quando o plano de saúde entra na equação, o medo é sempre o mesmo: “vão negar meu tratamento?”. Para fechar tudo o que vimos até aqui, vale organizar em pontos bem concretos o que, na prática, faz diferença.

1. O que você realmente precisa ter claro sobre seus direitos

1. A doença é coberta.
   Endometriose (CID N80) é doença listada na CID‑10. Pela Lei 9.656/98, o plano não pode excluir a doença em si – só discutir formato de tratamento (técnica, local, equipe, reembolso etc.).
2. Rol da ANS é piso, não teto absoluto.
   Depois dos julgados do STJ sobre “rol taxativo mitigado” e da Lei 14.454/2022, o rol da ANS virou referência básica: o plano precisa cobrir aquilo que está ali; e pode ser obrigado a cobrir algo fora dele se:
   • não houver alternativa adequada já no rol;
   • houver boa evidência científica de eficácia e segurança.
3. Nem tudo que o médico pede é automaticamente obrigação do plano.
   • Cirurgias “clássicas” de endometriose (videolaparoscopia, internação, materiais usuais) tendem a ser de cobertura obrigatória.
   • Tecnologias mais caras ou específicas (robótica, determinados kits, protocolos especiais, reprodução assistida) vão ser filtradas pelos critérios do STJ/STF e, em muitos casos, por pareceres do NAT‑JUS.
4. Infertilidade e fertilidade são capítulos à parte.
   • Fertilização in vitro, mesmo em mulher com endometriose profunda e baixa reserva ovariana, é vista como tratamento da infertilidade coexistente e, em regra, não é de cobertura obrigatória (REsp 1.859.606/SP).
   • Já o congelamento de óvulos pode ser coberto quando for medida de prevenção de infertilidade como sequela do tratamento da endometriose – como reconheceu o TJSP no caso Thauani x Sul América, aplicando a lógica do art. 35‑F da Lei 9.656/98.
5. Nem toda recusa é abusiva – mas muitas são.
   • É abusiva a negativa de laparoscopia para endometriose apenas porque a ressonância veio “normal”, quando o quadro clínico é típico e não responde a tratamento clínico (caso Aline x Notre Dame).
   • Pode ser lícita a negativa de técnica robótica quando existe videolaparoscopia convencional disponível, eficaz e segura na rede, e a literatura não demonstra superioridade da robótica (caso Diane x Bradesco, à luz dos critérios do STF e do parecer NAT‑JUS).
6. Plano não é cheque em branco para qualquer médico/equipe/hospital.
   • Em regra, o plano pode restringir atendimento à rede credenciada e limitar reembolso a valores de tabela quando você opta por profissionais ou hospitais de fora, salvo se provar urgência real ou inexistência de rede apta (casos Chimeny x Unimed Jaú e Juliana x Unimed FESP).

2. Como se organizar na prática diante de uma negativa

Um dos grandes “segredos” dos processos que dão certo é menos a indignação e mais a organização. Em termos práticos:

a) Traduza a negativa em termos simples

Tente responder, no papel ou no e‑mail mesmo:

• O que foi negado exatamente?
  • a cirurgia inteira?
  • só a técnica (robótica), material (kit), ou equipe/hospital específicos?
• Qual o motivo alegado?
  • “não está no rol”;
  • “técnica experimental”;
  • “FIV/reprodução assistida não tem cobertura”;
  • “não há urgência”;
  • “exame de imagem normal” etc.

Esse recorte foi decisivo, por exemplo, para diferenciar:

• o caso Aline (negativa do próprio acesso à laparoscopia, revertida pelo TJSP),
• dos casos em que o plano aceita a laparoscopia, mas recusa apenas a robótica ou o hospital/equipe fora da rede (Diane, Gleyce, Chimeny, Juliana).

b) Fortaleça o relatório médico

Relatório médico raso (“necessita cirurgia”) enfraquece o caso. O que tem peso mesmo é um documento que traga:

• quadro clínico (dor, dispareunia, sintomas intestinais/urinários, infertilidade);
• histórico de tratamentos e cirurgias;
• exame físico e exames de imagem relevantes;
• explicação por que aquele procedimento (laparoscopia, robô, criopreservação) é indicado;
• riscos concretos de adiar ou não fazer (dor incapacitante, obstrução, perda de órgão, infertilidade definitiva).

Foi justamente a explicação técnica do médico – de que, em endometriose, o quadro clínico pode prevalecer sobre RM normal – que permitiu a Aline reverter a negativa de laparoscopia.

No caso Thauani, o laudo que detalha a baixa reserva, a cirurgia prévia com perda ovariana e a urgência de novo ciclo de congelamento foi essencial para que a criopreservação fosse vista como prevenção de infertilidade, e não apenas como reprodução assistida.

c) Guarde tudo: negativas, protocolos, exames, notas fiscais

Se um dia você precisar ir à Justiça, o juiz não esteve na sua consulta nem na ligação com a central do plano. Ele vai olhar:

• protocolos de atendimento, e‑mails e cartas de recusa;
• relatórios médicos e exames;
• comprovantes de gastos (se você pagou algo do próprio bolso);
• eventuais reclamações na ANS ou no Procon.

Nos casos em que houve reembolso ou custeio reconhecido, como o da Gleyce (kit robótico) e de parte das despesas na rede no caso Juliana, esse conjunto de provas documentais teve papel central.

3. Quando vale insistir administrativamente e quando faz sentido acionar a Justiça

Nem tudo precisa virar processo – mas, em endometriose, há situações em que a via judicial acaba sendo o caminho mais realista.

Vale insistir administrativamente quando:

• a negativa é mal fundamentada (“não está no rol”, sem explicar nada);
• faltou ao plano informação clínica que o seu médico pode complementar;
• há margem para reanálise (por exemplo, em criopreservação ou em cirurgias complexas em que o médico consegue mostrar respaldo em diretrizes e literatura).

Reforçar o pedido com laudo mais completo, reclamar à ANS (NIP) e ao Procon muitas vezes resolve, ou ao menos cria um histórico favorável.

A via judicial costuma ser mais indicada quando:

• há recusa de procedimento essencial, como laparoscopia para quadro de dor incapacitante e suspeita forte de endometriose (caso Aline);
• o plano está claramente na contramão da lei/rol (p. ex., nega tratamento cirúrgico que a própria RN 465/2021 já contempla para endometriose);
• você corre risco concreto de perda de fertilidade como sequela do tratamento e o plano recusa criopreservação mesmo com laudo bem fundamentado (linha de raciocínio de Thauani);
• há urgência real (dor insuportável, risco de obstrução intestinal, acometimento de ureter) e o plano está demorando ou negando sem justificativa técnica.

Em pedidos de tecnologias extrarrol (robótica, por exemplo), ficou mais claro depois do caso Diane e do julgamento do STF que:

• se houver videolaparoscopia disponível, eficaz e segura na rede, a chance de o Judiciário obrigar o plano a bancar a robótica diminui bastante;
• pareceres do NAT‑JUS e evidências científicas pesam tanto quanto (ou mais que) o relatório individual do médico.

4. O que não perder de vista, como paciente, ao final de tudo isso

No meio de tantas siglas (CID, ANS, NAT‑JUS, REsp, RN, STF, STJ), é fácil esquecer o essencial. Então, fechando em linguagem bem direta:

• Você não é obrigada a aceitar calada que “a doença é psicológica” ou “é só cólica”. Endometriose é doença crônica séria, com protocolo clínico, diretrizes e reconhecimento judicial.
• O plano não pode fingir que você não tem endometriose só porque a ressonância veio normal. A medicina reconhece que exame de imagem pode falhar, e a Justiça já deixou claro que, nesses casos, o quadro clínico e as diretrizes precisam ser considerados (Aline x Notre Dame).
• Você tem direito a tratamento adequado dentro do que o contrato e a lei garantem. Isso inclui consultas, exames, medicamentos e cirurgias previstos no rol da ANS e no PCDT de endometriose, com base na Lei 9.656/98 e no CDC.
• Nem tudo que é tecnicamente possível será automaticamente pago pelo plano. A Justiça vem desenhando limites:
  • FIV para tratar infertilidade associada à endometriose → em regra, não obrigatória.
  • Criopreservação de óvulos para preservar fertilidade diante de risco concreto de perda causado pelo tratamento → pode ser obrigatória, se bem enquadrada (Thauani).
  • Cirurgia robótica → depende de provar que não há alternativa equivalente no rol e que a robótica traz benefício clínico real acima da laparoscopia; em Diane, essa prova não se confirmou.
• Escolher equipe e hospital fora da rede é um direito seu, mas não significa reembolso integral automático. A tendência dos tribunais é preservar o modelo de rede credenciada, garantindo reembolso dentro da tabela quando não há urgência extrema ou falta de rede apta (Chimeny, Juliana).

Por fim, um ponto humano: endometriose não é só uma discussão técnica sobre rol, DUT e custeio; é dor, cansaço, frustração com a fertilidade, medo de cirurgias, impacto na vida afetiva e profissional. Entender o “jogo jurídico” não resolve tudo, mas ajuda a tirar você do lugar de culpa e desinformação.

Se você está no meio de uma negativa, o caminho costuma ser:

1. Conversar francamente com o seu médico sobre alternativas e riscos.
2. Organizar laudos, exames e negativas do plano.
3. Buscar orientação jurídica especializada em saúde, se fizer sentido para o seu caso – especialmente quando há urgência ou alto risco de perda da fertilidade ou de órgãos.

O objetivo, no fim das contas, não é ganhar “uma briga” com o plano, mas garantir que o tratamento da endometriose – com toda a complexidade que ela tem – seja decidido com base em ciência, em lei e em respeito à sua dignidade, não em automatismo de sistema ou em leitura apressada de um laudo de imagem.