Cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde: entenda por que a recusa é abusiva e como conseguir autorização rapidamente

A obrigação de fornecimento de medicamentos de alto custo ou terapias off-label decorre de um conjunto de fatores jurídicos, médicos e científicos. O ponto central é a indicação clínica fundamentada, que deve ser avaliada à luz das regras da saúde suplementar e dos princípios constitucionais de proteção à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. Por isso, a negativa do plano não pode se sobrepor ao julgamento técnico do médico assistente, responsável direto pelo acompanhamento do paciente.

Quando um plano de saúde nega a cirurgia de coluna indicada pelo médico, não é apenas uma divergência técnica: trata-se, na maioria das vezes, de uma prática considerada abusiva pelos tribunais brasileiros. Nos últimos anos, decisões de diversos Tribunais de Justiça — inclusive TJSP, TJMT, TJMS, TJBA e TJPB — consolidaram entendimento firme no sentido de que a operadora não pode interferir na conduta médica, tampouco impor limitações administrativas que coloquem o paciente em risco.

O ponto central reconhecido pela jurisprudência é simples: quem define a necessidade da cirurgia é o médico assistente, não a auditoria interna da operadora. Se há laudo fundamentado indicando a cirurgia como o tratamento adequado, a negativa sem justificativa técnica consistente viola a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor.

Em diversas decisões recentes, os tribunais afirmaram que:

• O rol da ANS é referência mínima, não limite máximo de cobertura;
• A operadora não pode obrigar o paciente a tentar tratamentos “mais baratos” quando há risco de agravamento;
• A recusa sob argumento de “médico ou hospital fora da rede” é inválida quando a rede credenciada não oferece estrutura adequada;
• A demora injustificada na análise da autorização configura negativa tácita, permitindo pedido de liminar.

Esses entendimentos refletem uma diretriz comum: toda recusa que coloque em risco a saúde, mobilidade, integridade neurológica ou qualidade de vida do paciente é abusiva.

1. Indicação médica prevalece sobre o interesse econômico da operadora (TJSP)

Em julgamentos recentes, o Tribunal de Justiça de São Paulo deixou claro que a operadora não pode se sobrepor à indicação do médico assistente. Havendo relatório técnico demonstrando dor incapacitante, risco de déficit neurológico ou falha de tratamento conservador, a recusa de cirurgia é ilegal e abusiva. Em alguns casos, o TJSP determinou inclusive autorização em 24 horas, sob pena de multa diária.

2. Ausência de estrutura na rede credenciada autoriza realização fora da rede (TJMT / TJMS)

Os tribunais têm reconhecido que, quando o convênio não oferece hospital ou profissional habilitado para determinada técnica cirúrgica da coluna, o paciente pode realizar o procedimento fora da rede, com custeio integral pelo plano. É entendimento reiterado que a falha na prestação do serviço não pode ser transferida ao consumidor.

3. Rol da ANS não impede cobertura quando há indicação fundamentada (TJBA / TJPB)

Mesmo em cirurgias de coluna não expressamente listadas no rol da ANS — como técnicas minimamente invasivas ou instrumentações específicas — os tribunais determinaram a cobertura quando o procedimento encontra respaldo científico e é indicado pelo médico que acompanha o paciente. Em várias decisões, os planos foram condenados por se apoiarem indevidamente no rol para justificar a negativa.

4. Negativa em situação de urgência viola o dever de cobertura imediata

Em situações de risco neurológico, dor intratável ou mobilidade severamente comprometida, a Justiça tem sido firme: o plano de saúde não pode adiar ou retardar a cirurgia por questões administrativas. A demora caracteriza abuso e autoriza liminar para garantir o procedimento de forma imediata.

O entendimento jurídico majoritário é claro: a negativa de cirurgia de coluna quase nunca resiste à análise judicial, sobretudo quando existe indicação médica clara e risco de agravamento. Se o plano de saúde negar o procedimento, o paciente pode — e deve — buscar orientação jurídica para tentar uma liminar rápida, muitas vezes concedida em 24 a 72 horas.

Receber uma negativa quando a cirurgia de coluna já foi indicada pelo médico é frustrante e, muitas vezes, assustador. Além da dor e das limitações, surge o medo real de que o quadro piore enquanto o plano de saúde discute questões administrativas. A boa notícia é que existe um caminho claro para agir — e, quando bem orientado, o paciente consegue reverter a situação rapidamente, inclusive por meio de liminar.

A seguir, saiba quais são os passos mais importantes logo após a recusa.

1. Solicite a negativa por escrito

Muitos pacientes não sabem, mas o plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa completa e a norma utilizada como fundamento.
Essa prova é útil porque mostra exatamente:

• qual foi o motivo da recusa;
• se houve erro de interpretação;
• se a operadora tentou impor limitações que a Justiça considera ilegais.

Quando o plano se recusa a entregar a negativa por escrito — o que também é comum — isso já caracteriza indício de abuso, e o Judiciário costuma observar esse comportamento com atenção.

2. Organize os documentos médicos

Os documentos médicos são a alma do processo. Eles mostram ao juiz a realidade clínica do paciente — algo que as operadoras frequentemente ignoram. Tenha à mão:

• Relatório do médico assistente explicando por que a cirurgia é necessária;
• Exames recentes (ressonância, tomografia, raios-x);
• Evolução do quadro: dor, perda de força, risco neurológico;
• Histórico de tratamentos conservadores que falharam;
• Carta ou laudo que descreva a urgência.

Relatórios bem elaborados fazem com que muitas liminares sejam concedidas em 24 a 72 horas.

3. Não adie: a demora pode agravar o quadro clínico

Cirurgias de coluna raramente são “banalidades”. Em situações como hérnia extrusa, compressão nervosa, estenose ou mielopatia, o tempo importa.
Quanto maior a espera, maior o risco de:

• dano neurológico permanente;
• progressão para fraqueza muscular;
• perda de sensibilidade;
• necessidade de cirurgias mais invasivas no futuro.

A jurisprudência reconhece que a demora causada pelo plano é um dos motivos mais frequentes para o deferimento de liminares.

4. Procure um advogado especializado em Direito da Saúde

Casos de cirurgia de coluna envolvem:

• urgência,
• risco de dano irreversível,
• complexidade técnica,
• e documentação detalhada.

Por isso, profissionais especializados costumam saber exatamente quais provas apresentar, qual jurisprudência utilizar e como demonstrar a urgência ao juiz.

A experiência prática mostra que isso reduz drasticamente o tempo entre o pedido e a decisão judicial.

5. É possível conseguir uma liminar? Sim — e muitas saem em menos de 48 horas

Com a documentação correta, a Justiça tem entendido que a recusa é abusiva e que o paciente não pode ficar desassistido. Em situações envolvendo forte dor, limitação funcional ou risco neurológico, liminares costumam ser deferidas de forma rápida, às vezes no mesmo dia.

A liminar é uma ferramenta que serve para:

• autorizar imediatamente a cirurgia;
• impedir agravamento clínico;
• garantir que o plano cubra hospital, equipe, materiais e próteses necessárias.

Quando o plano de saúde nega a cirurgia, agir rápido e reunir a documentação correta é essencial. O caminho jurídico existe, funciona e é amplamente reconhecido pelos tribunais — e, quando bem conduzido, garante que o paciente receba o tratamento de forma segura e em tempo adequado.

Quando a cirurgia de coluna é negada, a dúvida que mais angustia o paciente é sempre a mesma: “Quanto tempo isso vai demorar?”
A boa notícia é que, quando há indicação médica clara e risco de agravamento, a Justiça costuma agir com rapidez. Em diversos casos analisados em tribunais de todo o país, liminares foram concedidas entre 24 e 72 horas, justamente porque o Judiciário reconhece que atrasos podem resultar em danos neurológicos irreversíveis.

A análise do juiz não se baseia no interesse econômico da operadora, mas na combinação de três elementos: documentação médica consistente, risco real para o paciente e abuso na negativa do plano. Quando esses fatores estão presentes, a liminar é praticamente uma consequência natural da proteção à saúde e à dignidade do paciente.

Quando a liminar costuma ser concedida rapidamente?

1. Quando há risco neurológico ou agravamento iminente

Quadros como compressão nervosa avançada, perda de força, déficits sensoriais, estenose de canal ou sinais de mielopatia são considerados urgências médicas. Nessas hipóteses, a demora pode causar lesões permanentes — e os tribunais sabem disso.

Em decisões recentes, juízes têm afirmado que negar cirurgia de coluna em casos assim “compromete a integridade física do paciente”, o que torna a intervenção judicial necessária e urgente.

2. Quando o relatório médico é detalhado e explícito

Relatórios que descrevem:

• falha de tratamentos conservadores;
• evolução progressiva dos sintomas;
• dor incapacitante;
• risco de dano neurológico;
• urgência cirúrgica reconhecida pela literatura médica;

tendem a levar a decisões rápidas.
O juiz precisa visualizar o quadro clínico — e o relatório é o fio condutor para isso.

3. Quando o plano usa justificativas genéricas para negar

Negativas que alegam apenas:

• “não está no rol da ANS”,
• “necessidade de auditoria”,
• “a técnica é experimental”,
• “médico fora da rede”,

sem apresentar fundamento técnico-científico, são entendidas como abusivas.
E quando a recusa é abusiva, a liminar é o mecanismo adequado para impedir que o paciente seja prejudicado pela burocracia.

4. Quando a rede credenciada não tem estrutura para realizar a cirurgia

Os tribunais têm determinado a liberação imediata mesmo fora da rede, quando:

• não há hospital com estrutura adequada,
• não há especialista na rede,
• o procedimento exige tecnologia não disponível,
• a fila de espera compromete a urgência.

Nesse cenário, a liminar costuma sair ainda mais rápido.

Quanto tempo leva para sair a liminar?

Embora cada juiz tenha seu ritmo, os casos envolvendo coluna costumam receber atenção especial pela gravidade dos riscos. A média observada em decisões recentes é:

• 24 horas em casos de risco neurológico evidente
• 24–48 horas em casos com dor incapacitante + exames recentes
• 48–72 horas em pedidos gerais com documentação completa

Quando falta documentação básica, pode levar mais tempo — o que reforça a importância do relatório médico bem elaborado.

O que a liminar garante na prática?

Uma vez deferida, a liminar determina que o plano:

• autorize a cirurgia imediatamente;
• cubra hospital, materiais, próteses e honorários;
• respeite a técnica indicada pelo médico;
• não imponha restrições baseadas no rol da ANS;
• realize o procedimento na rede ou fora dela, conforme necessidade.

A decisão judicial serve para afastar o obstáculo criado pela operadora e assegurar que o paciente receba o tratamento adequado sem risco adicional.

As liminares em casos de cirurgia de coluna não são exceções: são a regra quando o paciente apresenta quadro clínico bem documentado e a negativa do plano carece de fundamento. A velocidade com que o Judiciário atua reflete a gravidade desses casos e a necessidade de prevenir danos irreversíveis.

Além de colocar em risco a saúde do paciente, a negativa injustificada de cirurgia de coluna gera consequências emocionais e físicas que não podem ser ignoradas. Dor intensa, perda de mobilidade, incapacidade para atividades básicas e a sensação de abandono em um momento de fragilidade criam um cenário que ultrapassa o mero “aborrecimento”. Por isso, os tribunais brasileiros têm reconhecido, com frequência, o dano moral indenizável nesses casos.

A recusa de um procedimento essencial — especialmente quando indicado com urgência por médico especialista — é entendida como falha grave na prestação do serviço, violando o Código de Defesa do Consumidor e o próprio dever contratual de proteção à saúde do beneficiário. Na prática, em vez de oferecer segurança, o plano acaba agravando a situação do paciente ou prolongando seu sofrimento sem justificativa técnica adequada.

Quando os tribunais reconhecem o dano moral?

1. Quando a recusa coloca o paciente em risco de agravamento

Se a cirurgia foi indicada para evitar dano neurológico, perda funcional, paralisia ou dor incapacitante, a negativa é visto como conduta que expõe o paciente a risco desnecessário. Nessas situações, a jurisprudência entende que o dano moral é presumido, justamente pelo potencial de agravamento do quadro.

2. Quando a operadora apresenta justificativas genéricas ou burocráticas

Frases como:

• “falta de cobertura”;
• “não está no rol da ANS”;
• “não há previsão contratual”;
• “aguarde auditoria”;

sem análise individualizada do caso, demonstram desrespeito e negligência.
Esse tipo de conduta tem sido interpretado como abuso, fortalecendo o pedido de indenização.

3. Quando há demora injustificada na autorização

Mesmo sem negar expressamente, alguns planos demoram dias ou semanas analisando pedidos, repetindo exigências documentais ou impondo obstáculos administrativos. Essa demora indevida é equiparada à negativa, e muitos juízes reconhecem que ela causa dano moral pela angústia, dor prolongada e insegurança gerada.

4. Quando a recusa obriga o paciente a buscar tutela de urgência

A necessidade de ingressar na Justiça para obter cirurgia considerada urgente pelo médico já demonstra falha na prestação do serviço. Quando o juiz concede liminar em poucas horas, isso reforça que a negativa era indevida — e, por consequência, que o dano moral é aplicável.

Quais são os valores de indenização praticados pelos tribunais?

Os valores variam conforme:

• gravidade do quadro clínico;
• tempo de espera;
• intensidade da dor;
• justificativa do plano;
• consequências causadas ao paciente;
• comportamento da operadora durante o processo.

A média observada nas Turmas Recursais e Tribunais de Justiça gira entre:

• R$ 5.000,00 (casos de negativa simples, revertida rapidamente)
• R$ 10.000,00 a R$ 20.000,00 (dor incapacitante + demora ou agravamento)
• Valores maiores em situações de dano neurológico, perda funcional ou conduta extremamente abusiva.

Embora a indenização não elimine o sofrimento, ela reconhece que o paciente foi exposto a risco e violação de sua dignidade.

Quando a indenização pode não ser concedida?

Há raras situações em que a Justiça entende que o dano moral não ficou configurado, como:

• quando a controvérsia é genuinamente técnica (e não administrativa);
• quando o plano autoriza rapidamente após esclarecimento;
• quando não há urgência e a recusa não causa prejuízo concreto.

Mesmo assim, em casos envolvendo coluna, essa é uma exceção — pela gravidade e pelo risco envolvido.

A negativa indevida de cirurgia de coluna não é apenas uma falha contratual: é uma conduta que expõe o paciente à dor, insegurança e risco real de agravamento. Por isso, a Justiça reconhece o direito à indenização moral na maior parte dos casos, especialmente quando a recusa é infundada, burocrática ou coloca a saúde do beneficiário em perigo.o. A velocidade com que o Judiciário atua reflete a gravidade desses casos e a necessidade de prevenir danos irreversíveis.

A negativa de cirurgia de coluna não é um simples impasse administrativo. Para quem convive com dor intensa, perda de mobilidade e risco de agravamento neurológico, a recusa do plano representa um obstáculo que compromete a própria continuidade do tratamento. Por isso, a legislação e a jurisprudência brasileira evoluíram no sentido de proteger o paciente e impedir que decisões médicas sejam substituídas por critérios meramente financeiros.

Quando há indicação fundamentada do médico assistente, exames que comprovam a necessidade do procedimento e risco clínico relevante, a recusa do plano de saúde costuma ser considerada abusiva. Na prática, isso significa que o paciente não precisa — e não deve — aguardar indefinidamente. A Justiça tem reconhecido, de forma cada vez mais consistente, que a autorização para a cirurgia deve ser garantida de maneira rápida, sobretudo por meio de liminar, justamente para evitar danos irreversíveis.

Se o plano negou a cirurgia de coluna, o caminho é claro: documentar bem o caso, exigir a negativa por escrito e buscar orientação jurídica especializada. Com esses elementos, é possível reverter a recusa e garantir que o tratamento seja realizado no tempo adequado, preservando a saúde, a integridade física e a dignidade do paciente.