O plano de saúde pode negar uma cirurgia de coluna indicada pelo médico?

A resposta jurídica consolidada no Tribunal de Justiça de São Paulo e no Superior Tribunal de Justiça é direta: não pode. Quando há indicação fundamentada do médico assistente, o plano de saúde deve custear integralmente a cirurgia de coluna prescrita, com todos os materiais necessários ao ato cirúrgico, na técnica eleita pelo cirurgião responsável e pelo tempo de internação que o caso clínico exigir. A escolha da via cirúrgica não é uma faculdade comercial da operadora, mas uma decisão técnica protegida pela Lei do Ato Médico (Lei 12.842/2013) e pelo Código de Ética Médica (Resolução CFM 1.931/2009, art. 20).

O escritório consolida 26 decisões verificadas no Inspira Legal entre 2014 e março de 2026, todas favoráveis ao beneficiário. A taxa de êxito de 100% dessa amostra reflete tendência real do tribunal paulista: quem chega ao agravo com prescrição médica fundamentada e diagnóstico documentado obtém liminar, em regra, no prazo de três dias úteis, com astreintes que oscilam entre R$ 1.000 e R$ 2.000 por dia de descumprimento. As operadoras mais condenadas na amostra são Notre Dame (cinco decisões), Bradesco (três) e Unimed (duas), seguidas de Sul América, Porto Seguro, Prevent Sênior e Amil.

A base legal da cobertura obrigatória parte da Lei 9.656/1998. O artigo 10 fixa o piso mínimo de cobertura para todo plano novo (firmado a partir de 02 de janeiro de 1999) ou adaptado, e o §4º do mesmo artigo determina expressamente que próteses, órteses e materiais ligados ao ato cirúrgico integram a cobertura. A Lei 14.454/2022 alterou o §13 do art. 10 e consolidou que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é apenas referência mínima, não taxativa, encerrando o debate sobre técnicas que ainda não tinham sido incorporadas formalmente. O Supremo Tribunal Federal confirmou essa leitura na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, fixando cinco requisitos cumulativos para a cobertura de procedimentos fora do Rol: eficácia comprovada cientificamente, recomendação do Conselho Federal de Medicina ou de órgão avaliador, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou inexistência de substituto, uso não experimental e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) integra esse conjunto. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça confirma que o CDC se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde, e o art. 47 do diploma consumerista determina que a interpretação contratual seja sempre favorável ao consumidor. Na prática, qualquer cláusula que restrinja a técnica cirúrgica, exclua materiais inerentes ao ato ou imponha limitação de tempo de internação é considerada abusiva por força do art. 51, IV, do CDC. A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo é a espinha dorsal das decisões em coluna: prótese, órtese e materiais vinculados ao ato cirúrgico coberto integram, obrigatoriamente, a cobertura. A Súmula 102 do mesmo tribunal complementa: havendo indicação médica, é abusiva a recusa fundada em ausência no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou em alegação de natureza experimental do procedimento.

A urgência médica abre uma porta paralela e poderosa. Hérnia de disco com síndrome da cauda equina, déficit motor progressivo ou compressão medular grave configuram emergência neurocirúrgica, com risco de lesão irreversível ou paraplegia caso a cirurgia não seja realizada em tempo curto. Nesses casos, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça invalida qualquer prazo de carência superior a 24 horas, e o art. 35-C da Lei 9.656/1998 impõe cobertura imediata. A demora injustificada da operadora, em quadros assim, foi reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça como defeito na prestação do serviço, com responsabilidade solidária entre operadora e hospital, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 1.414.776/SP, da relatoria do Ministro Raul Araújo, julgado em 11 de fevereiro de 2020.

O caminho de ação que o escritório aplica nesses casos parte sempre do esgotamento da via administrativa documentada — pedido formal de autorização, negativa por escrito ou número do protocolo de recusa — para então requerer a tutela de urgência prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. A jurisprudência paulista trata essa via como a regra geral em coluna: liminar deferida em três dias úteis, astreintes proporcionais ao bem da vida e cobertura integral da cirurgia mais materiais. O paciente segue para o procedimento cirúrgico antes mesmo do trânsito em julgado da ação principal, e a operadora arca, na maior parte dos casos, com indenização por dano moral fixada entre R$ 5.000 e R$ 10.000.

Há ainda um conjunto de teses subsidiárias que reforçam o pedido. A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar 08, do antigo CONSU, veda a junta médica unilateral da operadora como fundamento de recusa — entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo nos processos 2294995-84.2023 e 2031255-05.2024. A Súmula 96 do tribunal paulista, complementar à Súmula 102, classifica como abusiva a recusa quando há divergência entre o médico assistente e a auditoria do plano. E o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (Recurso Especial 1.870.834/SP) consolidou que tratamento complementar necessário, ainda que não previsto expressamente, integra a obrigação contratual quando há indicação fundamentada — entendimento aplicado por analogia a técnicas e materiais de coluna.

O quadro ganhou camada adicional em 2024, com o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, que confirmou a constitucionalidade da Lei 14.454/2022 e fixou os cinco requisitos cumulativos. As técnicas modernas de coluna — endoscópica lombar, prótese discal cervical, MISS — preenchem todos eles. Há eficácia comprovada em literatura médica indexada por mais de duas décadas. Há recomendação do Conselho Federal de Medicina e de sociedades especializadas (Sociedade Brasileira de Coluna, Sociedade Brasileira de Neurocirurgia). Há recomendação CONITEC ou inexistência de substituto equivalente. Não são procedimentos experimentais. E os materiais utilizados têm registro na ANVISA. Em síntese: mesmo antes da inclusão formal no Rol em abril de 2026, o conjunto Lei 14.454 mais ADI 7.265 já era suficiente para sustentar a cobertura.

O que mudou no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar em abril de 2026

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar deliberou, na 2ª Reunião Extraordinária de 06 de fevereiro de 2026 (UAT 172), pela inclusão de duas técnicas que historicamente concentravam negativas: a cirurgia endoscópica de coluna vertebral para hérnia de disco lombar e a artroplastia discal de coluna cervical, conhecida como prótese discal cervical. A deliberação entrou em vigor em 01 de abril de 2026 e alcança planos novos firmados a partir de 02 de janeiro de 1999 e planos adaptados.

Antes dessa inclusão, a operadora costumava negar essas duas técnicas com o argumento de que não constavam expressamente do Rol — argumento já fragilizado pela Lei 14.454/2022 e pelas Súmulas 90 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, mas reciclado constantemente. A inclusão formal encerra esse debate. A partir de 01 de abril de 2026, qualquer recusa baseada em “fora do Rol” para endoscópica lombar ou prótese discal cervical é manifestamente abusiva e gera dever de indenizar.

A primeira decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo a refletir o novo Rol foi proferida em 17 de março de 2026, no Agravo de Instrumento 2011028-23.2026, sob relatoria do Desembargador Olavo Sá. O caso envolvia hérnia de disco toracolombar com mieloma múltiplo, déficit neurológico total motor e sensitivo e risco iminente de paraplegia. A decisão consignou expressamente que o procedimento endoscópico já constava do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e fixou astreintes de R$ 2.000 por dia, limitadas a trinta dias, com prazo de cumprimento de três dias úteis. O paciente foi operado dentro do prazo da liminar.

Essa atualização normativa não retira a relevância do precedente anterior. Para cirurgias realizadas antes de abril de 2026, ou para casos em que a recusa é fundamentada em outros argumentos — material específico, número de níveis, técnica MISS, doença preexistente — o repertório jurisprudencial mantém pleno vigor. O escritório aplica as duas camadas de proteção em paralelo: a cobertura obrigatória direta pelo Rol atualizado, quando aplicável, e o conjunto de súmulas paulistas e teses do Superior Tribunal de Justiça para os flancos remanescentes.

Outro ponto de atenção: a inclusão de uma técnica no Rol não significa que a operadora pode impor restrição arbitrária à indicação clínica. Mesmo após abril de 2026, há registros de operadoras que tentam condicionar a cobertura da endoscópica à apresentação de Diretriz de Utilização (DUT), à passagem por junta médica ou à análise prévia de auditoria — manobras que, na prática, devolvem o caso à fila do Judiciário. A jurisprudência paulista é uniforme: junta médica unilateral viola a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar 08; a DUT não pode reduzir a cobertura para hipóteses inferiores ao protocolo médico; e a auditoria interna não tem poder de substituir a indicação do cirurgião. O Tribunal de Justiça de São Paulo, no processo 1012290-24.2023, foi expresso ao consignar que a Diretriz de Utilização 133 não limita o número de níveis em cirurgia de coluna.

Vale registrar, ainda, que o Rol atualizado convive com os planos antigos não-adaptados (firmados antes de 02 de janeiro de 1999). Para esses contratos, a Lei 9.656/1998 não se aplica integralmente — mas a jurisprudência consolidada estende a cobertura mínima por força do Código de Defesa do Consumidor e da função social do contrato. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 990 (Recurso Especial 1.733.013/PR), reforçou a leitura de que o Rol é referência básica, e o entendimento se aplica também aos contratos pré-1999. Em casos assim, o escritório fundamenta o pedido em CDC art. 47, princípio da função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e analogia com a Lei 9.656/1998.

Tabela consolidada: procedimento, base legal, tese e decisão

A tabela abaixo consolida o panorama completo da cobertura obrigatória em cirurgia de coluna. Para cada categoria de procedimento, traz a súmula ou tese paulista correspondente, o argumento típico da operadora, o contra-argumento jurídico vencedor e uma decisão verificada com número, data e operadora envolvida. É a referência prática que o escritório utiliza para preparar peças judiciais e para explicar ao paciente o cenário consolidado.

A leitura horizontal da tabela revela um padrão jurídico estável: independentemente da técnica e do argumento da operadora, há sempre uma combinação de súmula ou lei e uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo ou do Superior Tribunal de Justiça que sustenta o pedido do paciente. Esse repertório é a base material da liminar e da ação principal que o escritório ajuíza nesses casos.

Vale destacar dois recortes complementares à tabela. O primeiro: a 2ª Câmara de Direito Privado e a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo concentram, juntas, mais de um terço das decisões da amostra (cinco e quatro decisões respectivamente). A Desembargadora Hertha Helena de Oliveira, integrante da 2ª Câmara, aparece como relatora em três das vinte decisões paulistas analisadas, com tese consistente em favor do beneficiário. Esse padrão é relevante para a estratégia processual: peças endereçadas a essas câmaras encontram terreno jurisprudencial fértil. O segundo recorte: a evolução temporal das decisões é monotonamente favorável ao paciente. A decisão mais antiga da amostra (TJSP 0005414-36.2011, de 2014) já consolidava a tese de que o plano não pode definir o tipo de tratamento. A decisão mais recente (TJSP 2011028-23.2026, de março de 2026) apenas refina o entendimento à luz do Rol atualizado. Doze anos depois, a tese permanece — o que reforça a previsibilidade do resultado em juízo.