Quando o plano de saúde recusa uma internação hospitalar ou a transferência para a UTI, o paciente tem o direito de receber justificativa formal e avaliar se a negativa está de acordo com a legislação da saúde suplementar, especialmente nos casos de urgência e emergência.
A recusa de internação ou de acesso à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma das situações mais delicadas na relação entre pacientes e operadoras de saúde. Em muitos casos, o médico assistente identifica risco imediato à vida ou agravamento do quadro clínico, mas a operadora nega a autorização com base em critérios administrativos, auditorias internas ou alegações de ausência de cobertura. Esse cenário exige atenção técnica, pois envolve diretamente a proteção da saúde e da integridade do paciente.
O ordenamento jurídico brasileiro estabelece que internações hospitalares, atendimentos de urgência e tratamentos em UTI fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde, observadas as regras contratuais e regulatórias. A negativa só é considerada legítima em situações muito específicas, e a recusa injustificada pode configurar prática abusiva, especialmente quando contraria a indicação clínica do médico responsável pelo atendimento.
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Quando o plano é obrigado a autorizar internação ou UTI?
O plano de saúde é obrigado a autorizar internações hospitalares e o acesso à UTI sempre que houver indicação médica fundamentada, especialmente em situações classificadas como urgência ou emergência. Nessas circunstâncias, a legislação e as normas da ANS determinam que a operadora priorize a continuidade do atendimento, evitando qualquer atraso que coloque em risco a vida ou a integridade do paciente.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos devem garantir cobertura para atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, complicações gestacionais e situações em que há risco imediato de vida ou lesão irreparável. A transferência para a UTI também é obrigatória sempre que o médico assistente comprovar que o paciente necessita de monitorização intensiva, suporte ventilatório, hemodinâmico ou outros cuidados especializados.
Em internações eletivas — aquelas previamente programadas — o plano também deve autorizar o procedimento quando este estiver dentro da cobertura contratada, respeitando apenas eventuais períodos de carência. Entretanto, em urgências e emergências, mesmo durante a carência, a operadora não pode recusar o atendimento inicial e, quando houver risco à vida, a recusa de UTI tende a ser considerada abusiva.
Por fim, o dever de autorização se estende à internação psiquiátrica, clínica, cirúrgica ou terapêutica, desde que vinculada à cobertura do contrato e à indicação médica. A operadora não pode substituir a avaliação do médico assistente por auditorias internas infundadas, nem impor limitações que comprometam a continuidade do tratamento.
Por que os planos de saúde negam internações e UTI?
As negativas de internação ou de transferência para a UTI geralmente decorrem de critérios administrativos estabelecidos pelas próprias operadoras, que nem sempre se alinham com a avaliação clínica do médico assistente. Em muitos casos, auditorias internas contestam a necessidade imediata da internação, alegando ausência de critérios técnicos, possibilidade de tratamento ambulatorial ou falta de indicação formal para cuidados intensivos. Esse conflito entre avaliação assistencial e análise administrativa é um dos principais motivos de recusa.
Outro fundamento comum é a alegação de carência contratual. Embora o contrato possa prever carência para internações eletivas, a legislação determina que, em casos de urgência ou emergência, o plano deve garantir o atendimento imediato. Por isso, a recusa sob alegação genérica de carência, quando há risco à vida, costuma ser juridicamente inadequada. Ainda assim, muitas operadoras utilizam esse argumento sem considerar a presença de sinais clínicos que demandam observação intensiva ou intervenção hospitalar urgente.
Também são frequentes as negativas baseadas na suposta inexistência de cobertura para determinado procedimento, falta de vaga em hospital conveniado ou necessidade de transferência para unidade própria da operadora. Contudo, a operadora deve garantir a continuidade do cuidado sempre que a rede contratada não estiver disponível. A negativa injustificada nesses casos pode comprometer a segurança do paciente, especialmente quando a transferência para a UTI é classificada como medida indispensável para preservar funções vitais.
Por que muitas negativas são consideradas abusivas?
Grande parte das negativas de internação e de transferência para a UTI é considerada abusiva porque contraria a legislação da saúde suplementar e desrespeita a indicação do médico assistente, que é o profissional habilitado para avaliar o risco clínico e a necessidade de cuidados intensivos. Quando a operadora substitui essa avaliação por critérios administrativos ou auditorias internas sem respaldo técnico suficiente, há violação do dever de garantir atendimento adequado e contínuo ao beneficiário.
A Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS determinam que situações classificadas como urgência ou emergência devem receber cobertura imediata, independentemente de carência contratual. Assim, quando o paciente apresenta risco de morte, insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica ou qualquer condição que exija monitoramento intensivo, a recusa é, em regra, incompatível com as obrigações impostas às operadoras. Nesses casos, a negativa compromete a integridade física do paciente e pode gerar responsabilização civil.
Outro ponto frequente diz respeito à imposição de condições não previstas em contrato ou regulamentação, como exigência de que o paciente permaneça em observação prolongada antes da transferência para a UTI, negativa por ausência de vaga em hospital conveniado ou condução inadequada da regulação interna. Quando o contrato prevê cobertura hospitalar e o plano não oferece meios adequados para o atendimento, a recusa é analisada como prática abusiva, especialmente quando impede o acesso aos cuidados intensivos necessários para evitar agravamento do quadro clínico.
Documentos Essenciais para Contestar a Negativa de Internação ou UTI
A análise adequada de uma negativa de internação ou de transferência para a UTI depende da organização de documentos que comprovam a situação clínica do paciente, a urgência do atendimento e os fundamentos utilizados pela operadora para recusar a cobertura. A seguir, estão os principais documentos que devem ser reunidos para avaliar se a recusa é compatível com a legislação e com as normas da ANS.
Relatório médico detalhado (documento central do caso)
Os tratamentos mais modernos para câncer frequentemente envolvem terapias alvo e imunoterápicos, que são de alto custo. Entre os mais O relatório deve conter:
- diagnóstico completo (CID);
- descrição da gravidade do quadro;
- justificativa para a internação ou para a transferência à UTI;
- riscos da não admissão imediata;
- informações sobre instabilidade, sinais vitais e necessidade de monitorização intensiva.
Esse documento é determinante para demonstrar a necessidade clínica.
Prontuário médico e registros do atendimento
Planos de saúde frequentemente negam medicamentos biológicos utilizados em doenças como artrite reumatoide, Crohn, retocolite, psItens como evolução clínica, prescrições, exames e notas de enfermagem ajudam a comprovar a urgência e o estado de saúde do paciente.
São documentos altamente relevantes para verificar tempo de agravamento, intervenções realizadas e indicação de cuidados intensivos.
Exames e laudos que comprovem a necessidade de internação ou UTI
Planos frequentemente negam fármacos destinados a doenças raras ou medicamentos prescritos fora da bula (off-label), mesmo quanPodem incluir:
- exames laboratoriais;
- tomografia, raio-X, ressonância;
- eletrocardiograma (ECG);
- gasometria arterial;
- laudos de especialistas.
Esses documentos evidenciam a necessidade de suporte hospitalar imediato.
Negativa formal do plano de saúde (obrigatória por lei)
Os tratamentos mais modernos para câncer frequentemente envolvem terapias alvo e imunoterápicos, que são de alto custo. Entre os mais OA operadora deve apresentar a justificativa por escrito, conforme RN 395/2016 da ANS.
A negativa deve conter:
- motivo técnico ou contratual;
- profissional responsável pela decisão;
- data e protocolo do atendimento;
- fundamentação objetiva.
A ausência de negativa formal pode caracterizar irregularidade da operadora.
Prova da urgência ou emergência
Os tratamentos mais modernos para câncer frequentemente envolvem terapias alvo e imunoterápicos, que são de alto custo. Entre os mPode ser demonstrada por:
- classificação de risco;
- ficha de triagem;
- parecer do médico assistente;
- exames que indiquem risco imediato.
Esses documentos mostram que a situação exigia atendimento imediato.
Protocolos e registros de contato com o plano de saúde
Os tratamentos mais modernos para câncer frequentemente envolvem terapias alvo e imunoterápicos, que são de alto custo. Entre os maInclui:
- mensagens;
- e-mails;
- gravações;
- número de protocolos;
- tempo de espera para atendimento.
São importantes para avaliar eventuais atrasos ou condutas inadequadas do plano.
Documentos do contrato do plano e comprovantes de pagamento
Os tratamentos mais modernos para câncer frequentemente envolvem terapias alvo e imunoterápicos, que são de alto custo. Entre os mais O rePermitem verificar:
- o tipo de cobertura contratada;
- a rede credenciada prevista;
- eventuais cláusulas de limitação;
- regularidade do beneficiário.
Diferença entre internação de urgência, internação eletiva e UTI
Internação de urgência
Exemplos comuns incluem:
crises respiratórias;
dor torácica súbita;
crises convulsivas;
sangramentos intensos;
complicações infecciosas.
Em casos de urgência, o plano é obrigado a garantir atendimento, mesmo durante carência contratual, conforme determina a Lei nº 9.656/1998.
Internação eletiva
Inclui:
cirurgias agendadas;
exames de maior complexidade;
tratamentos clínicos planejados.
Nessas situações, o plano deve autorizar a internação desde que o período de carência tenha sido cumprido e a cobertura esteja prevista no contrato.
Internação eletiva
ventilação mecânica;
monitorização hemodinâmica;
controle intensivo de infecções;
suporte neurológico;
estabilização após cirurgia de alto risco.
A transferência para a UTI não depende da vontade do plano, mas da avaliação do médico assistente. Quando há risco imediato, a recusa é, em regra, incompatível com as normas da saúde suplementar e pode ser considerada abusiva.
Quando a Recusa de Internação ou de UTI Pode Ser Considerada Legal
Apesar de muitas negativas de internação e de UTI serem avaliadas como abusivas, existem situações específicas em que a recusa pode ser considerada compatível com a legislação e com as normas da ANS. Essas hipóteses são excepcionais e dependem de análise objetiva da documentação médica, das condições contratuais e da natureza da cobertura contratada.
Internações eletivas dentro do período de carência contratual
Nos casos em que a internação é eletiva — ou seja, previamente programada — e ainda existe carência prevista no contrato, o plano pode negar a autorização desde que:
- o período de carência esteja claramente previsto;
- o beneficiário tenha sido informado previamente dessa condição;
- não haja qualquer elemento de urgência ou risco imediato.
No entanto, se houver qualquer sinal de agravamento, a carência deixa de ser fundamento válido.
Procedimentos excluídos de forma expressa e permitida pela legislação
Há procedimentos que a legislação autoriza serem limitados ou excluídos do contrato, como:
- cirurgias puramente estéticas;
- tratamentos não reconhecidos pela medicina;
- procedimentos sem respaldo científico.
Nesses casos, a recusa pode ser legítima desde que a cláusula seja clara, específica e não contradiga normas da saúde suplementar.
Situações em que a UTI não é clinicamente indicada
Se o médico assistente ou a equipe responsável atesta que o paciente não apresenta critérios clínicos para cuidados intensivos, a não transferência para a UTI pode ser adequada. Isso ocorre quando:
- o paciente está estável;
- não necessita de suporte avançado de vida;
- há leitos clínicos apropriados;
- o quadro não indica risco imediato.
Essa hipótese deve ser sempre fundamentada em laudo e avaliação técnica.
Ausência de cobertura contratada em planos ambulatoriais
Planos exclusivamente ambulatoriais não incluem cobertura hospitalar.
Nesses casos, quando o contrato não abrange internação, a recusa pode ser legal — embora, em urgência, o plano ainda deva garantir o atendimento inicial para estabilização.
Compatibilidade com normas da ANS e ausência de risco imediato
Quando a recusa ocorre dentro dos parâmetros regulatórios e sem colocar o paciente em risco, ela pode ser considerada válida.
No entanto, qualquer sinal de urgência altera completamente essa avaliação.
Como Funciona a Análise Jurídica e o Pedido de Autorização em Casos de Internação ou UTI Negada
A análise jurídica de uma negativa de internação ou de UTI começa pela avaliação técnica dos documentos médicos, da justificativa apresentada pela operadora e do contexto clínico que motivou a decisão do médico assistente. O objetivo é verificar se a recusa respeitou as normas da ANS, as condições contratuais e os requisitos legais aplicáveis aos atendimentos de urgência e emergência. Essa etapa é fundamental para identificar se a negativa possui fundamento legítimo ou se representa limitação indevida à cobertura contratual.
O primeiro passo consiste em reunir relatórios médicos, prontuário, exames e a negativa formal do plano. Com base nesses documentos, é possível avaliar a gravidade do quadro clínico, a indicação para internação ou cuidados intensivos e os riscos associados ao atraso no atendimento. Casos que envolvem instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, necessidade de suporte avançado ou risco iminente costumam exigir análise prioritária, pois qualquer demora pode comprometer a segurança do paciente.
Quando há elementos que indicam possível abuso na recusa, o pedido de autorização pode ser formalizado por meio de contestação administrativa, registro de reclamação perante a ANS ou, quando necessário, por meio de pedido judicial. Nessa via, o magistrado avalia se estão presentes os requisitos de urgência e a probabilidade de que a recusa seja inadequada. O foco do procedimento é garantir a continuidade do cuidado e evitar agravamento do quadro, sempre com base em evidências clínicas e na documentação apresentada.
Direito médico
Atuação especializada em diversas frentes da saúde
Sabemos que cada situação envolve dúvidas e necessidades específicas. Por isso, reunimos abaixo outros serviços em Direito Médico que podem ajudar você ou sua família em diferentes etapas do atendimento em saúde.
Direito médico
Ação contra plano de saúde
Quando o plano nega exames, cirurgias, medicamentos ou internações, o paciente pode contestar judicialmente. Na maioria dos casos, essas negativas são ilegais e podem ser revertidas com urgência.
Direito médico
Cirurgias negadas pelo plano de saúde
Negativas de cirurgia acontecem mesmo com indicação médica expressa. A Justiça costuma garantir a autorização rápida — especialmente em casos urgentes ou quando o procedimento é essencial ao tratamento.
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Medicamentos de alto custo / off-label
Planos frequentemente recusam remédios caros, contínuos ou off-label. A legislação e decisões recentes asseguram o fornecimento quando há recomendação médica e necessidade comprovada.
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Internações / UTI negada
Recusar internação, leito de UTI ou continuidade do tratamento coloca o paciente em risco e, na maioria dos casos, é ilegal. A Justiça determina a cobertura com rapidez diante de situações graves.
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Home Care negado (internação domiciliar)
Mesmo indicado pelo médico, muitos planos recusam o home care. A Justiça reconhece o direito quando o atendimento domiciliar é essencial para evitar agravamentos e garantir segurança ao paciente.
Direito médico
Erro médico / indenização por falha médica
Falhas em diagnóstico, cirurgia, medicação ou atendimento podem gerar danos físicos ou emocionais. O paciente tem direito à reparação e à responsabilização do profissional ou da instituição de saúde.
“A recusa injustificada de um tratamento não é apenas um descumprimento contratual, mas uma violação ao direito fundamental à saúde. Nosso papel é orientar o paciente com clareza e fundamento técnico.”
Luiggi Maciel – Sócio
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