Introdução
Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia de coluna é uma situação angustiante e, muitas vezes, perigosa. Pacientes que sofrem com hérnia de disco, estenose do canal vertebral, fraturas ou deformidades costumam depender da cirurgia para recuperar a mobilidade, aliviar dores intensas e evitar complicações neurológicas. Ainda assim, operadoras de saúde frequentemente tentam se esquivar da cobertura com justificativas como “o procedimento não está no rol da ANS”, “existem alternativas mais baratas, como fisioterapia”, ou até recusando o fornecimento de materiais essenciais, como próteses e parafusos.
O que muitos beneficiários não sabem é que tais recusas são, na maioria das vezes, abusivas e ilegais. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina que, se a doença é coberta – como no caso da hérnia de disco –, todos os tratamentos indicados para ela também devem ser custeados. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os Tribunais Estaduais têm decidido repetidamente que a recusa de cirurgia de coluna viola os direitos do consumidor e pode, inclusive, gerar indenização por danos morais.
Além disso, a Justiça brasileira tem agido com rapidez nesses casos. Em situações de urgência, é comum que os juízes concedam uma liminar em 24 a 72 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente. Ou seja: não é preciso esperar meses por uma decisão – a saúde não pode aguardar.
Se o seu plano de saúde negou a cirurgia de coluna, saiba que é possível reverter a recusa e garantir a cobertura integral do tratamento, incluindo materiais, internação e honorários médicos. E, se você já precisou pagar do próprio bolso, ainda pode buscar o reembolso das despesas e uma compensação pelos transtornos sofridos
O que é a Cirurgia de Coluna e Quando é Indicada
As cirurgias de coluna estão entre os procedimentos mais importantes da ortopedia e da neurocirurgia, pois tratam diretamente problemas que afetam a mobilidade, a autonomia e a qualidade de vida do paciente. Elas costumam ser recomendadas quando o tratamento conservador — como fisioterapia, medicamentos e infiltrações — não apresenta resultado satisfatório, ou quando há risco de agravamento do quadro clínico.
Na prática, o médico só indica uma cirurgia de coluna quando ela se torna realmente necessária, seja para evitar a progressão da doença, reduzir dores incapacitantes ou até prevenir complicações neurológicas graves, como a perda de sensibilidade ou de movimentos.
Entre as principais situações em que a cirurgia de coluna é indicada, estão:
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Hérnia de disco: quando o disco intervertebral pressiona a raiz nervosa, causando dores intensas, formigamento e limitação de movimentos. Em casos persistentes, pode ser necessário remover a parte herniada (cirurgia de microdiscectomia).
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Estenose do canal vertebral: ocorre quando há estreitamento do canal por onde passam os nervos da coluna, gerando dores e dificuldade para andar. A cirurgia de descompressão é indicada para liberar o espaço e aliviar os sintomas.
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Fraturas e traumas: acidentes podem causar instabilidade na coluna e, nesses casos, cirurgias com fixação por parafusos e placas (artrodese) são fundamentais para garantir suporte e evitar danos à medula.
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Escoliose e deformidades: em crianças, adolescentes ou adultos, quando a curvatura da coluna é acentuada e prejudica funções vitais, a cirurgia busca corrigir o alinhamento.
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Doenças degenerativas ou tumores: em quadros mais graves, a cirurgia pode ser necessária para retirar lesões ou estabilizar a coluna.
Cada procedimento exige não apenas a habilidade do cirurgião, mas também o uso de materiais específicos — próteses, órteses e outros dispositivos médicos — escolhidos conforme as necessidades individuais de cada paciente. Por isso, somente o médico tem a competência de definir a técnica mais adequada e os materiais indispensáveis para a segurança da cirurgia.
O ponto crucial é que, ao negar esse tipo de tratamento, os planos de saúde acabam desrespeitando a autonomia médica e colocando o paciente em risco. O resultado pode ser a manutenção da dor, a piora do quadro clínico e até sequelas permanentes.
Principais Tipos de Cirurgias de Coluna Negadas pelos Planos de Saúde
Embora as cirurgias de coluna sejam muitas vezes a única alternativa para devolver qualidade de vida ao paciente, não é raro que os planos de saúde se recusem a custear o procedimento. Essa prática, além de cruel, é considerada abusiva e ilegal pela Justiça, já que apenas o médico tem autoridade para definir a técnica adequada.
Entre as cirurgias de coluna mais comumente negadas pelas operadoras, destacam-se:
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Microdiscectomia
Indicada principalmente em casos de hérnia de disco, consiste na remoção da parte do disco que comprime a raiz nervosa. É um procedimento minimamente invasivo, que traz grande alívio para dores incapacitantes. Muitos planos alegam que a microdiscectomia não consta no rol da ANS, mas os tribunais já consolidaram o entendimento de que essa justificativa não se sustenta. -
Artrodese da coluna
Utilizada em casos de fraturas, instabilidade vertebral ou deformidades, a artrodese fixa segmentos da coluna com parafusos, placas e enxertos ósseos. Além de ser uma cirurgia complexa e de alto custo, envolve o uso de materiais específicos (OPME), que os planos frequentemente se recusam a cobrir integralmente, oferecendo “pacotes” padronizados que não atendem às necessidades reais do paciente. -
Cirurgia endoscópica de coluna
Técnica moderna, minimamente invasiva, que reduz o tempo de internação e recuperação. Costuma ser negada sob o argumento de que existe alternativa convencional, mais barata. No entanto, tanto o STJ quanto o STF já reconheceram que o rol da ANS não pode ser usado como barreira absoluta e que a escolha do procedimento cabe ao médico. -
Cirurgia para escoliose
Em crianças, adolescentes ou adultos com deformidades graves da coluna, é comum a recusa dos planos, que alegam custos elevados ou ausência de cobertura. Ocorre que tais procedimentos são essenciais para preservar funções vitais, como a respiração e a mobilidade. -
Cirurgia para colocação de prótese de disco
Indicada em alguns casos de degeneração discal, a recusa normalmente é fundamentada na alegação de experimentalismo. Porém, desde que haja respaldo médico e evidência científica, a Justiça entende que a cobertura é obrigatória. -
Cirurgias de descompressão medular (estenose do canal)
Negadas sob a justificativa de alternativas conservadoras, embora sejam imprescindíveis em casos de compressão severa, risco de perda de movimentos ou dor intensa.
Por que os Planos Negam a Cirurgia de Coluna?
Negar a cobertura de cirurgias de coluna é uma prática cada vez mais comum entre os planos de saúde. Normalmente, as operadoras usam argumentos administrativos ou financeiros, que em nada consideram a gravidade do quadro clínico do paciente. Na prática, a recusa ignora a prescrição médica e coloca em risco a saúde e a dignidade do beneficiário.
As justificativas mais usadas são:
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Ausência no rol da ANS
É, provavelmente, o argumento mais frequente. Os planos alegam que a cirurgia não consta na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ocorre que o rol é apenas uma referência mínima, e tanto o STJ quanto o STF já reconheceram que ele não pode ser interpretado de forma restritiva quando o tratamento tem respaldo médico e científico. -
Imposição de “pacotes” de materiais
Em cirurgias que exigem órteses, próteses e outros materiais especiais (OPME), muitos planos oferecem apenas “pacotes padronizados”, limitando a escolha do médico. Essa prática desrespeita a individualidade do paciente, compromete o sucesso da cirurgia e viola a autonomia médica. -
Alternativas mais baratas
Outro argumento comum é dizer que existem opções menos invasivas, como fisioterapia, analgésicos ou infiltrações. Contudo, quando o médico prescreve a cirurgia, significa que tais alternativas já foram tentadas ou não são eficazes para o caso específico. -
Carência contratual
Alguns planos alegam que o paciente ainda não cumpriu o prazo de carência. Mas, em situações de urgência e emergência, essa justificativa não se sustenta. A própria ANS prevê exceção para casos em que há risco imediato de vida ou de lesão irreparável. -
Rede credenciada indisponível
Há situações em que o plano nega a cirurgia porque o hospital ou médico indicado não pertence à rede credenciada. Nesses casos, a Justiça tem decidido que o paciente não pode ser prejudicado pela falta de estrutura da operadora. Quando não há alternativa adequada na rede, o plano deve custear o procedimento em hospital de livre escolha.
O que Diz a Lei e a Justiça
A negativa de cobertura de cirurgias de coluna pelos planos de saúde, embora comum, é considerada abusiva e ilegal na maioria dos casos. A legislação e a jurisprudência brasileira têm protegido os pacientes, reconhecendo que a saúde não pode ser limitada por cláusulas contratuais ou restrições administrativas.
📌 O que diz a Lei
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Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde)
Se a doença é coberta pelo plano, todos os tratamentos necessários também devem ser custeados, ainda que não estejam expressamente listados no rol da ANS. -
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
Aplica-se às relações entre paciente e operadora. Cláusulas que limitam direitos essenciais são consideradas nulas. -
RN 424/2017 da ANS
Reforça que o médico assistente tem a prerrogativa de definir os materiais e técnicas necessárias ao paciente, não podendo o plano impor “pacotes” padronizados.
📌 O que dizem os Tribunais
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Súmula 102 do TJSP
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS.” -
STF – Tema 1.234
Decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, havendo indicação médica fundamentada, o plano deve custear mesmo procedimentos não listados. -
STJ – REsp 1.933.552
Reconheceu o dever de ressarcimento ao paciente que precisou arcar com cirurgia após recusa do plano, além de indenização por danos morais. -
TJSP – casos de microdiscectomia
Planos foram condenados a custear integralmente o procedimento e pagar indenização, reafirmando a ilegalidade da recusa.
Tempo do Processo e Possibilidade de Reembolso
Uma das maiores preocupações de quem teve a cirurgia de coluna negada pelo plano de saúde é: quanto tempo vou esperar até conseguir fazer o procedimento?
A boa notícia é que, em situações de urgência, a Justiça costuma agir de forma rápida e eficiente.
⏱️ Quanto tempo leva para conseguir a cirurgia?
Quando há prescrição médica clara e risco de agravamento da saúde, o advogado pode ingressar com uma ação judicial acompanhada de pedido de liminar.
Na prática, muitos juízes concedem a decisão em 24 a 72 horas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia imediatamente. Isso significa que o paciente não precisa aguardar todo o trâmite do processo para ter acesso ao tratamento.
E se o paciente já pagou pela cirurgia?
Infelizmente, há casos em que, diante da urgência, a família decide custear a cirurgia por conta própria. Nesses casos, é possível buscar na Justiça o reembolso dos valores gastos, acrescidos de correção monetária e juros.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu esse direito, mas com um detalhe importante: em algumas decisões, o ressarcimento foi limitado ao valor da tabela do plano contratado, para evitar enriquecimento sem causa.
Mesmo assim, a indenização por danos morais pode ser cumulada, quando a recusa gera sofrimento, angústia e atraso no tratamento.
